TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER GSTRICO

DR. RICARDO OLIVEROS WILCHES

Mdico Cirujano, Gastrointestinal y Endoscopista. Coordinador Grupo de Gastroenterologa, Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot, DC.

na, el signo de Blumer, las metstasis a nivel umbilical (signo de la hermana Mara Jos) y la condicin mdica del paciente. Una vez realizada la laparotoma y antes de la manipulacin del tumor, deber realizarse un lavado de la cavidad plvica con 250 mL de solucin salina tibia, para estudio citolgico. Este resultado define el pronstico, del paciente y explica cmo en ocasiones cuando es realizada una ciruga con muy buena intencin curativa, la sobrevida no sobrepasa los 4 a 5 meses. Por ello, una citologa positiva en el lquido de lavado plvico, es indicadora de baja supervivencia y de compromiso peritoneal, con una sobrevida a pesar de la reseccin realizada, no mayor a cuatro meses. Para otros autores la citologa de la cavidad plvica es rutinaria en el estudio laparoscpico del paciente con cncer gstrico, cuando es utilizada como mtodo de estadiaje. Luego de lo anterior, debe realizarse un examen cuidadoso de la cavidad abdominal. Sumado a valoracin del hgado, del peritoneo, del mesenterio y su raz, del estmago y su serosa, de las cadenas ganglionares y biopsia de cualquier rea sospechosa. En este momento de la laparotoma, el cirujano deber decidir entre las siguientes opciones: - Gastrectoma total o subtotal. - Esplenectoma o preservacin del bazo. - Pancreatectoma distal o preservacin del pncreas. - Diseccin ganglionar limitada (D1) o extendida (D2). - Reseccin gstrica o slo derivacin.

El cncer gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo y la primera causa de mortalidad por cncer en nuestro pas. Hasta ahora la nica modalidad de tratamiento potencialmente curativo es la ciruga radical. Los resultados de sta, dependen principalmente de la radicabilidad de la ciruga, del estado clnico de tumor, de la inmunidad del paciente y de otras caractersticas biolgicas del tumor. La sobrevida a cinco aos de los pacientes con cncer gstrico ha mejorado en los ltimos aos, llegando a ser cercana al 50%. En nuestro medio esta cifra no sobrepasa el 20% al 25%. Para la mayora de los autores la deteccin temprana y la ciruga radical, incluyendo la diseccin ganglionar extendida, contribuyen a dar la diferencia en los resultados de los trabajos. A pesar de todo, existe controversia acerca del papel de la radicabilidad, de la extensin de la reseccin gstrica, incluyendo la diseccin ganglionar y de la terapia adyuvante. Las condiciones generales del paciente, deben ser consideradas cuando se piensa en ciruga. El estado cardiovascular, pulmonar, heptico, renal y nutricional deben ser revisados de forma cuidadosa. Las contraindicaciones para la intervencin quirrgica incluyen el ganglio de Virchow, la ascitis malig-

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Es por ello que la condicin clnica del paciente y el estadiaje preoperatorio, son muy tiles para el cirujano, a la hora de planear o decidir la ciruga y su extensin. Variables como la localizacin del tumor, el tipo histolgico, si es incipiente o avanzado, la edad del paciente, la sobrevida esperada, la calidad de vida a ofrecer y el estado nutricional, son importantes para definir el tipo de ciruga a realizar.

GASTRECTOMA TOTAL VS. SUBTOTAL

La gastrectoma total para el cncer gstrico avanzado, es la ciruga preferida por muchos cirujanos porque se elimina la posibilidad de recurrencia del mun gstrico y de los grupos ganglionares paracardiales derechos e izquierdos, que pueden ser dejados despus de una gastrectoma subtotal. Existe consenso que los tumores de la regin proximal y del tercio medio del estmago, deben ser manejados con gastrectoma total. Para los tumores distales se ha planteado una controversia. Varios cirujanos consideran que la gastrectoma subtotal, es un procedimiento suficiente, basados en los estudios clnicos controlados en los cuales, teniendo en cuenta el margen proximal adecuado, no existen diferencias significativas desde el punto de vista epidemiolgico en la sobrevida a los 5 aos, cuando los pacientes son tratados con gastrectoma subtotal o con gastrectoma total.

tasis ganglionar hiliar, vara de 0% a 2% para el cncer gstrico distal o del tercio medio, de 15% para lesiones del tercio proximal y de 21% para tumores que comprometen la totalidad del estmago. En otros estudios, la metstasis ganglionar hiliar, fue encontrada solamente en pacientes con tumores T3 y T4, de la regin proximal. Esto permite deducir que para lesiones tempranas o del tercio distal, la esplenectoma no es necesaria. Se pudiera decir que el estado del tumor y su localizacin, deben ser utilizados como predictores de la enfermedad metastsica ganglionar hiliar esplnica. La reseccin combinada del bazo y de la porcin distal del pncreas, en bloque con el estmago, ha sido propuesta por varios cirujanos como un procedimiento radical, para la remocin completa de los ganglios linfticos, a lo largo de la arteria esplnica. Sin embargo, la reseccin del pncreas en su porcin distal, ha probado tener riesgos en estudios clnicos controlados. En el trabajo de los ingleses, la morbilidad y la mortalidad se incrementaron cuando la pancreatoesplenectoma era parte de la diseccin ganglionar extendida (D2). Esta forma de manejo estuvo asociada, no solamente con incremento en la morbilidad y mortalidad sino tambin con mayor riesgo de recada. Maruyama y colaboradores, encontraron en estudios retrospectivos que los pacientes con tumores proximales tenan una sobrevida significativamente mayor, despus de gastrectoma total con esplenectoma y preservacin del pncreas, comparado con aquellos a los cuales se les realiz pancreatoesplenectoma. Los ganglios de la arteria esplnica pueden ser resecados, preservando el pncreas, despus de una gastrectoma total ms esplenectoma. Por ello, la pancreatectoma distal est indicada solamente cuando existe infiltracin directa del pncreas por el tumor.

PANCREATO-ESPLENECTOMA VS. PRESERVACIN DEL BAZO Y DEL PNCREAS

No es claro si los pacientes con cncer gstrico avanzado, se benefician de la preservacin del bazo o de la esplenectoma. Consecuencias como el riesgo de enfermedad ganglionar del hilio esplines, cuando el bazo es preservado o el efecto de la esplenectoma en trminos de morbilidad, mortalidad y el impacto en la sobrevida a largo plazo deben ser consideradas. El drenaje linftico a los ganglios del hilio esplnico, est relacionado con la localizacin del tumor (T) y con su profundidad. De los estudios japoneses con esplenectoma, la incidencia de mets-

EXTENSIN DE LA DISECCIN GANGLIONAR

La extensin de la diseccin ganglionar es el tpico de mayor controversia en el manejo quirrgico del

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cncer gstrico. En los estudios retrospectivos del Japn, donde se ha logrado una mejora notable en la sobrevida, la diseccin ganglionar extendida es la operacin estndar para el cncer gstrico. Igualmente, para los japoneses la diseccin D1 no es aceptada, y es considerada insuficiente y poco tica. Sin embargo, en el mundo los estudios clnicos controlados con la diseccin ganglionar extendida no han demostrado beneficio en la sobrevida. Un nmero de estudios de carcter observacional ha mostrado la significancia pronstica del nmero de ganglios positivos y por ello se ha propuesto una nueva clasificacin basada en el nmero de ganglios positivos, con unos puntos de corte que varan de 2 a 16 ganglios comprometidos. La nueva clasificacin de la UICC /AJCC est basada en el nmero de ganglios positivos: pN1:1 a 6; pN2:7 a 15 ganglios; pN3: 16 ganglios o ms. Varios estudios han mostrado que este tipo de clasificacin puede ser aplicada sin problemas metodolgicos y parece ser ms reproducible que el sistema N de la clasificacin de los japoneses. La hiptesis de que la mejora en la sobrevida y el control local despus de una D2, est soportada por una serie de trabajos japoneses, los cuales son de tipo retrospectivo, con controles histricos. Los estudios clnicos controlados no han demostrado mejora en la sobrevida y s incremento de la morbilidad y mortalidad con la prctica de la diseccin D2. Por ello, los autores no recomiendan la diseccin ganglionar extendida (D2). Muchas crticas se han hecho a estos estudios clnicos controlados, especialmente en la indicacin de la pancreatoesplenectoma, la cual al parecer, fue la causante del incremento de la morbilidad y la mortalidad. Se menciona que la pancreatoesplenectoma fue inapropiadamente realizada en el grupo de pacientes con D2, como los mismos autores lo aceptan en reportes posteriores. Tambin el estudio incluy cirujanos, que no estaban familiarizados con la tcnica de la diseccin ganglionar extendida. Estos dos factores probablemente explican las cifras altas de complicaciones, ms que la linfadenectoma por s misma. Otros trabajos como el de los alemanes y el nuestro, han mostrado

beneficio en la sobrevida en pacientes con estados clnicos II y IIIA. Para algunos autores el beneficio de la D2, en la sobrevida parece ser pequeo y est limitado a un subgrupo de pacientes seleccionados, indicando la necesidad de realizar mayores estudios clnicos controlados si la pregunta debe ser contestada de forma absoluta. Estudios prospectivos han mostrado que el 50% de los pacientes con ganglios positivos que fueron llevados a una D2, tenan ganglios extragstricos positivos. Tambin se ha establecido que el riesgo de enfermedad residual en aquellos pacientes a los cuales se les ha realizado una D1 con intencin curativa, es tan alta como del 50%. En conclusin, los estudios clnicos controlados, han demostrado que la diseccin ganglionar D2, no mejora la sobrevida, comparado a la diseccin ganglionar D1. Los estudios retrospectivos demuestran que los pacientes con cncer gstrico resecable, estados clnicos II y IIA a quienes se les practic la diseccin ganglionar D2, tienen mejor sobrevida a los 5 aos, cuando es comparada a la diseccin ganglionar D1. Adems, existe consenso de que a todo paciente con cncer gstrico resecable, se le debe realizar una diseccin ganglionar D2, de forma rutinaria. Pero si el cirujano no est familiarizado con esta tcnica, debe realizar una diseccin D1.
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