Ruptura prematura de membranas: diagnóstico y tratamiento

TANYA M. MEDINA, MD, y D. Ashley Hill, MD, Florida Family Hospital Práctica Programa de Residencia, Orlando, Florida
Ruptura prematura de membranas es la rotura de membranas durante el embarazo antes de 37 semanas de gestación. Se presenta en un 3 por ciento de los embarazos y es la causa de aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Puede conducir a la morbilidad perinatal significativa, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de placenta, y la muerte fetal. Evaluación y manejo adecuados son importantes para mejorar los resultados neonatales. Examen con espéculo para determinar la dilatación cervical es preferible porque el tacto rectal se asocia con una disminución del período de latencia y con la posibilidad de secuelas adversas. El tratamiento varía dependiendo de la edad gestacional e incluye la consideración de entrega cuando la ruptura de membranas ocurre en o después de 34 semanas de gestación. Los corticosteroides pueden reducir muchas complicaciones neonatales, hemorragia intraventricular, y en particular el síndrome de dificultad respiratoria, y los antibióticos son eficaces para aumentar el periodo de latencia. La rotura prematura de membranas (RPM) es la ruptura de las membranas fetales antes del inicio del trabajo. En la mayoría de los casos, esto ocurre a corto plazo, pero cuando se produce la ruptura de membranas antes de 37 semanas de gestación, lo que se conoce como la RPM pretérmino. RPM pretérmino complica aproximadamente el 3 por ciento de los embarazos y conduce a un tercio de los nacimientos prematuros. 1 y aumenta el riesgo de prematuridad y conduce a una serie de otras complicaciones perinatales y neonatales, incluyendo un riesgo de 1 por ciento a 2 de la muerte del feto. 2 médicos que atienden para las pacientes embarazadas deben ser versados en el manejo de la RPM pretérmino, porque el diagnóstico rápido y un manejo adecuado puede dar lugar a mejores resultados. Figura 1 es un algoritmo para el manejo de la RPM pretérmino. SORT: PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Pruebas Recomendación clínica calificación Los antibióticos deben ser administrados a pacientes con RPM, ya que prolongar el A período de latencia y mejorar los resultados. Los corticosteroides deben administrarse a pacientes con RPM pretérmino con edad A gestacional entre 24 y 32 semanas para disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, síndrome de dificultad respiratoria, y enterocolitis necrotizante. Los médicos no deben realizar exámenes digitales cervical en pacientes con RPM, ya A que disminuye el período de latencia. Examen con espéculo se prefiere. A largo plazo tocólisis no está indicado para pacientes con RPM, aunque a corto plazo C tocólisis puede ser considerado para facilitar el transporte materna y la administración de corticosteroides y antibióticos. Múltiples cursos de corticoides y el uso de corticosteroides después de 34 semanas de B gestación no se recomiendan.

Referencias 2 , 24 , 25 21

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PROM = ruptura prematura de membranas. A = constante, de buena calidad orientada al paciente pruebas; B = inconsistente o limitada calidad orientada al paciente pruebas; C = consenso, orientada a la enfermedad las pruebas, la práctica habitual, opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de valoración Ordenar pruebas, consulte la página 573 o http://www.aafp.org/afpsort.xml . 1

y 22 por ciento tenía un periodo de latencia de cuatro semanas. Por ejemplo. los recién nacidos supervivientes pueden desarrollar secuelas como mala presentación. 5 . un estudio grande 3 de los pacientes a largo plazo reveló que el 95 por ciento de los pacientes entregados dentro de aproximadamente un día de la RPM. por lo general es inversamente proporcional a la edad gestacional en la que RPM se produce. deterioro neurológico. Complicaciones Una de las complicaciones más comunes de la RPM pretérmino es el parto prematuro. que es el momento de la rotura de membranas hasta el parto. hemorragia intraventricular. Algoritmo para el manejo de pacientes con RPM. (PROM = rotura prematura de membranas). 2 .10 2 . y síndrome de dificultad respiratoria. oligohidramnios. El período de latencia. Las complicaciones de la RPM pretérmino se enumeran en la Tabla 1 . Cuando la RPM ocurre demasiado temprano. mientras que un análisis de estudios de cuatro evaluar a los pacientes con RPM entre 16 y 26 semanas de gestación determinó que el 57 por ciento de los pacientes entregados dentro de una semana.Gestión de la RPM pretérmino Figura 1. enterocolitis necrotizante. compresión de la médula.

la ayuda se determinará PROM. 11 Otros pacientes con mayor riesgo son aquellos que tienen un nivel socioeconómico bajo. sangre. con un pH de 7. Coriodecidual infección o inflamación puede causar la RPM pretérmino. Papel de nitrazina se vuelve azul cuando el pH está por encima de 6. 14 . Los médicos deben preguntar si el paciente se está contrayendo. ha tenido relaciones sexuales recientemente. o fuga del orificio cervical cuando el paciente tose o cuando la presión del fondo uterino se aplica. tiene sangrado vaginal. Una vez que el líquido se ha 3 . tienen un historial de infecciones de transmisión sexual. Factores de riesgo y fisiopatología Incidencia (%) 50 a 75 35 32 a 76 13 a 60 4-12 1a2 1 Numerosos factores de riesgo están asociados con RPM. sangrado vaginal. La vaginosis bacteriana puede producir un resultado similar.5 y 6. Algunos médicos están preocupados de que no realizar un examen digital puede llevar al diagnóstico erróneo de trabajo de parto avanzado prematuros con parto inminente. Los médicos deben estar seguros de que una cuidadosa inspección visual a través de un examen con espéculo es el método más seguro para determinar si la dilatación se ha producido después de la RPM pretérmino. 15 exámenes cervicales Digital también causan un promedio de nueve días de descenso en el período de latencia. 18 El pH vaginal normal es entre 4. embarazo multifetal). 13 Es probable que múltiples factores predisponen a ciertos pacientes a la RPM pretérmino. es importante evitar la realización de un examen cervical digital.TABLA Las complicaciones de la RPM pretérmino Complicaciones Entrega en una semana Síndrome de dificultad respiratoria Compresión de la médula Corioamnionitis Desprendimiento prematuro de placenta La muerte fetal antes del parto PROM = ruptura prematura de membranas. Un hisopo debe ser utilizado para obtener el líquido desde el fondo de saco posterior o en las paredes vaginales. antisépticos alcalinos) también puede hacer que el papel nitrazina de color azul. la presencia de sustancias contaminantes (por ejemplo. una comparación prospectiva 17 encontró que la diferencia entre lo digital y los exámenes con espéculo no fue clínicamente significativo. polihidramnios.3. estos exámenes han demostrado que aumenta la morbilidad y mortalidad. mientras que el líquido amniótico es más alcalino. Los pacientes a menudo informan un chorro repentino de líquido con goteo continuo.0. El médico debe realizar un examen con espéculo para evaluar si la dilatación cervical y borramiento están presentes. sin embargo.0. son fumadores. Diagnóstico El diagnóstico de la RPM se requiere una historia completa. o tiene fiebre.1 a 7. han tenido un parto prematuro. examen físico y estudios de laboratorio seleccionado. sin embargo. Evidencia de líquido se acumule en la vagina. Información de las referencias 2 y 5 a través de 10 . o distensión del útero (por ejemplo. dando un resultado falso-positivo. 5 Procedimientos que pueden resultar en la RPM pretérmino son el cerclaje y la amniocentesis. Es importante verificar que el paciente fecha probable de parto ya que esta información vaya a dirigir el tratamiento posterior. Los métodos de diagnóstico utilizando papel de nitrazina y la determinación de helecho tiene una sensibilidad cercana al 90 por ciento. Cuando la RPM pretérmino se sospecha. Pacientes negro tienen un mayor riesgo de RPM pretérmino en comparación con pacientes blancos. 16 El acortamiento de el período de latencia puede conducir a un aumento de la morbilidad infecciosa y las secuelas de un parto prematuro. Parece que no hay una sola etiología de la RPM pretérmino. 12 Una disminución en el contenido de colágeno de las membranas se ha sugerido que predispongan al paciente a la RPM pretérmino. semen. lo cual tiene implicaciones importantes para los pacientes que requieren transferencia a un centro de tercer nivel de atención.

Un meta-análisis de dos mostraron que los pacientes tratados con antibióticos después de la RPM pretérmino. 22 Los Institutos Nacionales de la Salud recomienda la administración de corticosteroides antes del 30 de 32 semanas de gestación. Durante el examen con espéculo. o la dexametasona intramuscular (Decadron) 6 mg cada 12 horas durante dos días. 23 ANTIBIÓTICOS Dar antibióticos a los pacientes con RPM puede reducir las infecciones neonatales y prolongar el período de latencia. versus la no administración. y la hemorragia intraventricular. la neumonía neonatal. Ocasionalmente. la ecografía puede ser útil. Múltiples cursos no son recomendables porque los estudios han demostrado que dos o más cursos pueden resultar en una disminución del peso del recién nacido. Los regímenes más utilizados y recomendados incluyen betametasona intramuscular (Celestone) 12 mg cada 24 horas durante dos días. En los casos excepcionales en las que el historial del paciente sugiere la RPM pretérmino. Medicamentos CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides reducen la morbilidad perinatal y la mortalidad después de la RPM pretérmino. el médico puede comprobar helecho (arborización) bajo un microscopio de baja potencia. El médico debe inculcar 1 ml de índigo carmín colorante mezclada en 9 ml de solución salina estéril. una sonda de ADN o cultivo cervical para detectar la clamidia y la gonorrea se debe realizar. en comparación con los antibióticos que no recibieron experimentaron una reducción en la endometritis posparto. y que el moco cervical puede dar lugar a un resultado falso-positivo si el orificio cervical externo se ha limpió. pero hallazgos del examen físico no para confirmar el diagnóstico. la amniocentesis puede ayudar a determinar si las membranas se rompen. todos los médicos que atienden a las mujeres embarazadas deben entender la dosificación y las indicaciones para la administración de corticosteroides durante el embarazo. cuando se contempla el transporte a un centro de tercer nivel de atención). y la longitud del cuerpo. circunferencia de la cabeza. sepsis corioamnionitis.9 por ciento ). un vaginal y perianal (o anal) para el algodón estreptococo del grupo B la cultura debe ser obtenida. y enterocolitis necrotizante (0.5 frente a 15. el peso fetal estimado. puede ayudar a determinar la posición del feto. Otro metaanálisis de 24 encontraron una disminución en la hemorragia intraventricular neonatal y sepsis. una historia altamente sospechosas de rotura de membranas con una prueba normal de helechos.6 por ciento) sin un aumento en el riesgo de infección materna o neonatal. hemorragia intraventricular (7. ya que se ha asociado con hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en los niños. 19 Tras Se retira el espéculo. localización de la placenta.8 frente a 4. Las mujeres que recibieron la combinación tuvieron más probabilidades de quedarse embarazada durante tres semanas a pesar de la interrupción de los antibióticos 4 . seguido de 250 mg de amoxicilina y 333 mg de eritromicina cada ocho horas durante cinco días. el colorante azul debe pasar a un tampón vaginal en un lapso de 30 minutos de la instilación.secado en la diapositiva. redujo el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (20 por ciento frente a 35. El uso de corticosteroides entre 32 y 34 semanas es objeto de controversia. porque las mujeres con estas infecciones son siete veces más probabilidades de tener PROM.4). los pacientes presentan antecedentes contradictorios y hallazgos del examen físico (por ejemplo. Es importante tener en cuenta que la sangre vaginal puede ocultar la presencia de helechos. El régimen de estudio por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de prueba 25 utiliza una combinación intravenosa de 2 gramos de ampicilina y 250 mg de eritromicina cada seis horas durante 48 horas. La administración de corticosteroides después de 34 semanas de gestación no es recomendable a menos que exista evidencia de inmadurez pulmonar fetal por amniocentesis. Una serie de regímenes de antibióticos son recomendados para uso después de la RPM pretérmino. 21 Un reciente meta-análisis de 21 encontraron que la administración de corticosteroides después de la RPM pretérmino. 20 Aun cuando la ecografía no es necesaria para confirmar PROM. Cuando la ecografía no es concluyente y la situación clínica depende de un diagnóstico preciso (por ejemplo. La presencia de helecho indica PROM. neonatal. pero la prueba nitrazina positivo). Methylin colorante azul no debe ser utilizado. Debido a que los corticosteroides son efectivos para disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. y la presencia de cualquier anomalía. asumiendo que la viabilidad fetal y no hay evidencia de infección intraamniótica. Si las membranas se rompen.

después de siete días. como se describió anteriormente. y la infección neonatal. Tratamiento tocolítico puede prolongar el período de latencia durante un corto tiempo. 30 La prolongación del embarazo después de la documentación de la madurez pulmonar aumenta innecesariamente el riesgo de amnionitis materna. 32 a 33 semanas Para los pacientes con RPM de gestación de 32 o 33 semanas con madurez pulmonar documentada. la hospitalización prolongada. pero no parece mejorar los resultados neonatales. los médicos deben evitar la tentación de prolongar el embarazo. y entregar a las 34 semanas. Los pacientes con amnionitis requieren tratamiento antibiótico de amplio espectro. la inducción del parto y el transporte a una instalación que puede realizar la amniocentesis y el cuidado de recién nacidos prematuros deberían ser considerados. Tocolítico TERAPIA Existen datos limitados disponibles para ayudar a determinar si el tratamiento tocolítico se indica después de la RPM pretérmino. pero ningún estudio de estas terapias combinadas con tocólisis están disponibles. incluso si estos pacientes han recibido previamente un tratamiento con antibióticos después de la RPM pretérmino. Otro estudio 29 de 430 mujeres con RPM reveló que no hubo mejoría en la morbilidad neonatal mayor o menor después de 34 semanas de gestación. Como se describió anteriormente. 24 a 31 semanas Entrega antes de 32 semanas de gestación puede dar lugar a una grave morbilidad y mortalidad neonatal. Los médicos deben administrar un curso de corticosteroides y antibióticos a los pacientes sin madurez pulmonar fetal documentada y considerar la entrega 48 horas después. el médico debe tratar de prolongar el embarazo hasta 34 semanas de 5 . A largo plazo el tratamiento tocolítico en pacientes con RPM no se recomienda la consideración de este debería esperar nuevas investigaciones. si está indicado. tales como la sepsis neonatal y accidentes del cordón umbilical. Gestión basada en la edad gestacional 34 a 36 semanas Cuando la RPM pretérmino ocurre en la gestación 34 a 36 semanas. En ausencia de infección intraamniótica. la compresión del cordón umbilical. Un estudio 28 mostró que el tratamiento conservador de edad entre 34 y 36 semanas de gestación dio lugar a un mayor riesgo de corioamnionitis y un menor promedio de pH del cordón umbilical. Si bien los corticosteroides no están indicados después de 34 semanas de gestación. RPM pretérmino no es una contraindicación para el parto vaginal. y el transporte de la madre. los médicos deben prescribir antibióticos apropiados para estreptococos del grupo B y la profilaxis debe considerar el transporte materno a un centro experto en el cuidado de recién nacidos prematuros. 26 En ausencia de datos. si es posible. Los médicos deben sopesar el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y otras secuelas de un parto prematuro. la administración de corticosteroides. o realizar una cuidadosa evaluación de bienestar fetal. 27 aunque esto es controversial. como los corticosteroides y antibióticos. No hay estudios que comparen la entrega con la conducta expectante cuando los pacientes reciben terapias basadas en la evidencia. Es aconsejable administrar antibióticos apropiados para la profilaxis intraparto estreptococos del grupo B a las mujeres que son portadoras. Los estudios han mostrado que la inducción del parto es claramente beneficioso en o después de 34 semanas de gestación. 6 Existen pocos datos para orientar la atención de los pacientes sin madurez pulmonar documentada. no es razonable para administrar un curso corto de la tocólisis después de la RPM pretérmino para permitir el inicio de los antibióticos. los corticoides y los antibióticos son beneficiosos cuando se administra a pacientes con RPM. para observar la infección intraamniótica. y todos los pacientes deben recibir adecuada durante el parto estreptococos del grupo B la profilaxis. Consulta con un médico neonatólogo y experiencia en el manejo de la RPM pretérmino puede ser beneficioso. con el riesgo de prolongación del embarazo.

6 . La evidencia sugiere que la latencia prolongado puede aumentar el riesgo de infección intraamniótica. mientras que el 25 por ciento nació a las 22 semanas y 10 por ciento después de 26 semanas de gestación se ven afectados. evidencia de infección intraamniótica. Considere la posibilidad de readmisión al hospital para estos pacientes después de 24 semanas de gestación para permitir una estrecha vigilancia fetal y materna.gestación. sensibilidad uterina. que son posibles indicadores de amnionitis. aproximadamente 24 semanas de gestación) puede ser aceptable para los pacientes sin evidencia de infección o de la mano de obra activa. La administración de corticosteroides puede dar lugar a un recuento elevado de leucocitos si se les da un plazo de cinco a siete días de la RPM. la amniocentesis se realiza para detectar un nivel de disminución de la glucosa o una gram-positivas contar las manchas y diferencial se puede realizar. o en 34 semanas de gestación debe ser considerado. que no puede seguir el tiempo suficiente para entregar a un bebé que sobrevivir con normalidad. se ven afectados por el síndrome de Potter. que se traduce en deformidades de presión de las extremidades y la cara e hipoplasia pulmonar. Un análisis retrospectivo de 31 de 134 mujeres con RPM de gestación 24 a 32 semanas que recibieron esteroides y antibióticos se encontró una tendencia no significativa a la inflamación intrauterina en pacientes con un período de latencia más de una semana. Después de transporte a una instalación capaz de atender a los pacientes con RPM antes de 32 semanas de gestación. Compresión del cordón umbilical es común (32 a 76 por ciento) 7 con RPM antes de 32 semanas de gestación. la amniocentesis para madurez pulmonar fetal y parto después de la documentación de la madurez pulmonar. al menos en el monitoreo fetal diario se indica. o leucocitosis. muchos pacientes entregar dentro de una semana de la RPM pretérmino. los pacientes deben recibir todos los días (o continua. La incidencia de este síndrome se relaciona con la edad gestacional en que se produce la ruptura y el nivel de oligohidramnios. y los médicos deben considerar la consulta con expertos conocedores con la administración del hogar de la RPM pretérmino. La entrega es necesaria para los pacientes con evidencia de amnionitis. Además. Los médicos deben aconsejar a los pacientes y familiares que. anormalidades en el desarrollo y neurológicos. se pueden beneficiar de transporte a un centro terciario. a pesar de estos esfuerzos. a pesar de que tiene que recibir la educación precisa sobre los síntomas de la infección y parto prematuro. Los médicos deben administrar un curso de corticosteroides y antibióticos y realizar una evaluación del bienestar fetal mediante el monitoreo fetal o la ecografía. 32 Los pacientes deben ser asesorados acerca de los resultados y los beneficios y riesgos de la conducta expectante. Antes de 24 semanas La mayoría de los pacientes se entregan dentro de una semana. Si el diagnóstico de una infección intrauterina se sospecha pero no establecidos. con un período de latencia promedio de seis días. cuando la RPM pretérmino se produce antes de 24 semanas de gestación. 6 Para los pacientes que llegan a la gestación 32 a 33 semanas. Estos pacientes. el médico debe observar de cerca para la taquicardia fetal o maternal. las contracciones regulares. Tratamiento domiciliario de pacientes con RPM es controvertido. si son estables.4 ° F (38 ° C). hidrocefalia y parálisis cerebral. 15 Muchos bebés que nacen después de la rotura previable de las membranas fetales sufren de numerosos problemas a largo plazo como crónica enfermedad pulmonar. El reposo en cama en su casa antes de la viabilidad (es decir. la temperatura oral superior a 100. Un estudio de 33 de los pacientes con RPM asignados al azar a su casa frente a la gestión del hospital reveló que sólo el 18 por ciento de los pacientes cumplían los criterios para la administración del hogar seguro. y la prueba fetal anormal. desprendimiento prematuro de placenta. El cincuenta por ciento de los bebés con la rotura a las 19 semanas de gestación o antes. si se indica) monitoreo fetal a las contracciones y el bienestar fetal. Los médicos que atienden a pacientes con RPM antes de la viabilidad lo deseen podrán obtener consulta con un perinatólogo o neonatólogo. 4 Las contraindicaciones para la terapia conservadora incluyen corioamnionitis. por lo tanto. Ruptura de membranas previable también puede conducir al síndrome de Potter.

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