Ruptura prematura de membranas: diagnstico y tratamiento

TANYA M. MEDINA, MD, y D. Ashley Hill, MD, Florida Family Hospital Prctica Programa de Residencia, Orlando, Florida
Ruptura prematura de membranas es la rotura de membranas durante el embarazo antes de 37 semanas de gestacin. Se presenta en un 3 por ciento de los embarazos y es la causa de aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Puede conducir a la morbilidad perinatal significativa, incluyendo el sndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, prolapso del cordn umbilical, desprendimiento de placenta, y la muerte fetal. Evaluacin y manejo adecuados son importantes para mejorar los resultados neonatales. Examen con espculo para determinar la dilatacin cervical es preferible porque el tacto rectal se asocia con una disminucin del perodo de latencia y con la posibilidad de secuelas adversas. El tratamiento vara dependiendo de la edad gestacional e incluye la consideracin de entrega cuando la ruptura de membranas ocurre en o despus de 34 semanas de gestacin. Los corticosteroides pueden reducir muchas complicaciones neonatales, hemorragia intraventricular, y en particular el sndrome de dificultad respiratoria, y los antibiticos son eficaces para aumentar el periodo de latencia. La rotura prematura de membranas (RPM) es la ruptura de las membranas fetales antes del inicio del trabajo. En la mayora de los casos, esto ocurre a corto plazo, pero cuando se produce la ruptura de membranas antes de 37 semanas de gestacin, lo que se conoce como la RPM pretrmino. RPM pretrmino complica aproximadamente el 3 por ciento de los embarazos y conduce a un tercio de los nacimientos prematuros. 1 y aumenta el riesgo de prematuridad y conduce a una serie de otras complicaciones perinatales y neonatales, incluyendo un riesgo de 1 por ciento a 2 de la muerte del feto. 2 mdicos que atienden para las pacientes embarazadas deben ser versados en el manejo de la RPM pretrmino, porque el diagnstico rpido y un manejo adecuado puede dar lugar a mejores resultados. Figura 1 es un algoritmo para el manejo de la RPM pretrmino. SORT: PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA Pruebas Recomendacin clnica calificacin Los antibiticos deben ser administrados a pacientes con RPM, ya que prolongar el A perodo de latencia y mejorar los resultados. Los corticosteroides deben administrarse a pacientes con RPM pretrmino con edad A gestacional entre 24 y 32 semanas para disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, sndrome de dificultad respiratoria, y enterocolitis necrotizante. Los mdicos no deben realizar exmenes digitales cervical en pacientes con RPM, ya A que disminuye el perodo de latencia. Examen con espculo se prefiere. A largo plazo toclisis no est indicado para pacientes con RPM, aunque a corto plazo C toclisis puede ser considerado para facilitar el transporte materna y la administracin de corticosteroides y antibiticos. Mltiples cursos de corticoides y el uso de corticosteroides despus de 34 semanas de B gestacin no se recomiendan.

Referencias 2 , 24 , 25 21

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22 , 23

PROM = ruptura prematura de membranas. A = constante, de buena calidad orientada al paciente pruebas; B = inconsistente o limitada calidad orientada al paciente pruebas; C = consenso, orientada a la enfermedad las pruebas, la prctica habitual, opinin de expertos, o series de casos. Para obtener informacin sobre el sistema de valoracin Ordenar pruebas, consulte la pgina 573 o http://www.aafp.org/afpsort.xml . 1

Gestin de la RPM pretrmino

Figura 1. Algoritmo para el manejo de pacientes con RPM. (PROM = rotura prematura de membranas). Complicaciones Una de las complicaciones ms comunes de la RPM pretrmino es el parto prematuro. El perodo de latencia, que es el momento de la rotura de membranas hasta el parto, por lo general es inversamente proporcional a la edad gestacional en la que RPM se produce. Por ejemplo, un estudio grande 3 de los pacientes a largo plazo revel que el 95 por ciento de los pacientes entregados dentro de aproximadamente un da de la RPM, mientras que un anlisis de estudios de cuatro evaluar a los pacientes con RPM entre 16 y 26 semanas de gestacin determin que el 57 por ciento de los pacientes entregados dentro de una semana, y 22 por ciento tena un periodo de latencia de cuatro semanas. Cuando la RPM ocurre demasiado temprano, los recin nacidos supervivientes pueden desarrollar secuelas como mala presentacin, compresin de la mdula, oligohidramnios, enterocolitis necrotizante, deterioro neurolgico, hemorragia intraventricular, y sndrome de dificultad respiratoria. Las complicaciones de la RPM pretrmino se enumeran en la Tabla 1 . 2 , 5 - 10 2

TABLA Las complicaciones de la RPM pretrmino Complicaciones Entrega en una semana Sndrome de dificultad respiratoria Compresin de la mdula Corioamnionitis Desprendimiento prematuro de placenta La muerte fetal antes del parto PROM = ruptura prematura de membranas. Informacin de las referencias 2 y 5 a travs de 10 . Factores de riesgo y fisiopatologa Incidencia (%) 50 a 75 35 32 a 76 13 a 60 4-12 1a2

Numerosos factores de riesgo estn asociados con RPM. Pacientes negro tienen un mayor riesgo de RPM pretrmino en comparacin con pacientes blancos. 11 Otros pacientes con mayor riesgo son aquellos que tienen un nivel socioeconmico bajo, son fumadores, tienen un historial de infecciones de transmisin sexual, han tenido un parto prematuro, tiene sangrado vaginal, o distensin del tero (por ejemplo, polihidramnios, embarazo multifetal). 5 Procedimientos que pueden resultar en la RPM pretrmino son el cerclaje y la amniocentesis. Parece que no hay una sola etiologa de la RPM pretrmino. Coriodecidual infeccin o inflamacin puede causar la RPM pretrmino. 12 Una disminucin en el contenido de colgeno de las membranas se ha sugerido que predispongan al paciente a la RPM pretrmino. 13 Es probable que mltiples factores predisponen a ciertos pacientes a la RPM pretrmino. Diagnstico El diagnstico de la RPM se requiere una historia completa, examen fsico y estudios de laboratorio seleccionado. Los pacientes a menudo informan un chorro repentino de lquido con goteo continuo. Los mdicos deben preguntar si el paciente se est contrayendo, sangrado vaginal, ha tenido relaciones sexuales recientemente, o tiene fiebre. Es importante verificar que el paciente fecha probable de parto ya que esta informacin vaya a dirigir el tratamiento posterior. El mdico debe realizar un examen con espculo para evaluar si la dilatacin cervical y borramiento estn presentes. Cuando la RPM pretrmino se sospecha, es importante evitar la realizacin de un examen cervical digital, estos exmenes han demostrado que aumenta la morbilidad y mortalidad. 14 , 15 exmenes cervicales Digital tambin causan un promedio de nueve das de descenso en el perodo de latencia. 16 El acortamiento de el perodo de latencia puede conducir a un aumento de la morbilidad infecciosa y las secuelas de un parto prematuro. Algunos mdicos estn preocupados de que no realizar un examen digital puede llevar al diagnstico errneo de trabajo de parto avanzado prematuros con parto inminente, lo cual tiene implicaciones importantes para los pacientes que requieren transferencia a un centro de tercer nivel de atencin, sin embargo, una comparacin prospectiva 17 encontr que la diferencia entre lo digital y los exmenes con espculo no fue clnicamente significativo. Los mdicos deben estar seguros de que una cuidadosa inspeccin visual a travs de un examen con espculo es el mtodo ms seguro para determinar si la dilatacin se ha producido despus de la RPM pretrmino. Evidencia de lquido se acumule en la vagina, o fuga del orificio cervical cuando el paciente tose o cuando la presin del fondo uterino se aplica, la ayuda se determinar PROM. Los mtodos de diagnstico utilizando papel de nitrazina y la determinacin de helecho tiene una sensibilidad cercana al 90 por ciento. 18 El pH vaginal normal es entre 4,5 y 6,0, mientras que el lquido amnitico es ms alcalino, con un pH de 7.1 a 7.3. Papel de nitrazina se vuelve azul cuando el pH est por encima de 6,0, sin embargo, la presencia de sustancias contaminantes (por ejemplo, sangre, semen, antispticos alcalinos) tambin puede hacer que el papel nitrazina de color azul, dando un resultado falso-positivo. La vaginosis bacteriana puede producir un resultado similar. Un hisopo debe ser utilizado para obtener el lquido desde el fondo de saco posterior o en las paredes vaginales. Una vez que el lquido se ha 3

secado en la diapositiva, el mdico puede comprobar helecho (arborizacin) bajo un microscopio de baja potencia. La presencia de helecho indica PROM. Es importante tener en cuenta que la sangre vaginal puede ocultar la presencia de helechos, y que el moco cervical puede dar lugar a un resultado falso-positivo si el orificio cervical externo se ha limpi. Durante el examen con espculo, una sonda de ADN o cultivo cervical para detectar la clamidia y la gonorrea se debe realizar, porque las mujeres con estas infecciones son siete veces ms probabilidades de tener PROM. 19 Tras Se retira el espculo, un vaginal y perianal (o anal) para el algodn estreptococo del grupo B la cultura debe ser obtenida. En los casos excepcionales en las que el historial del paciente sugiere la RPM pretrmino, pero hallazgos del examen fsico no para confirmar el diagnstico, la ecografa puede ser til. Ocasionalmente, los pacientes presentan antecedentes contradictorios y hallazgos del examen fsico (por ejemplo, una historia altamente sospechosas de rotura de membranas con una prueba normal de helechos, pero la prueba nitrazina positivo). Cuando la ecografa no es concluyente y la situacin clnica depende de un diagnstico preciso (por ejemplo, cuando se contempla el transporte a un centro de tercer nivel de atencin), la amniocentesis puede ayudar a determinar si las membranas se rompen. El mdico debe inculcar 1 ml de ndigo carmn colorante mezclada en 9 ml de solucin salina estril. Si las membranas se rompen, el colorante azul debe pasar a un tampn vaginal en un lapso de 30 minutos de la instilacin. Methylin colorante azul no debe ser utilizado, ya que se ha asociado con hiperbilirrubinemia y anemia hemoltica en los nios. 20 Aun cuando la ecografa no es necesaria para confirmar PROM, puede ayudar a determinar la posicin del feto, localizacin de la placenta, el peso fetal estimado, y la presencia de cualquier anomala. Medicamentos CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides reducen la morbilidad perinatal y la mortalidad despus de la RPM pretrmino. 21 Un reciente meta-anlisis de 21 encontraron que la administracin de corticosteroides despus de la RPM pretrmino, versus la no administracin, redujo el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria (20 por ciento frente a 35,4), hemorragia intraventricular (7,5 frente a 15,9 por ciento ), y enterocolitis necrotizante (0,8 frente a 4,6 por ciento) sin un aumento en el riesgo de infeccin materna o neonatal. Debido a que los corticosteroides son efectivos para disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal, todos los mdicos que atienden a las mujeres embarazadas deben entender la dosificacin y las indicaciones para la administracin de corticosteroides durante el embarazo. Los regmenes ms utilizados y recomendados incluyen betametasona intramuscular (Celestone) 12 mg cada 24 horas durante dos das, o la dexametasona intramuscular (Decadron) 6 mg cada 12 horas durante dos das. 22 Los Institutos Nacionales de la Salud recomienda la administracin de corticosteroides antes del 30 de 32 semanas de gestacin, asumiendo que la viabilidad fetal y no hay evidencia de infeccin intraamnitica. El uso de corticosteroides entre 32 y 34 semanas es objeto de controversia. La administracin de corticosteroides despus de 34 semanas de gestacin no es recomendable a menos que exista evidencia de inmadurez pulmonar fetal por amniocentesis. Mltiples cursos no son recomendables porque los estudios han demostrado que dos o ms cursos pueden resultar en una disminucin del peso del recin nacido, circunferencia de la cabeza, y la longitud del cuerpo. 23 ANTIBITICOS Dar antibiticos a los pacientes con RPM puede reducir las infecciones neonatales y prolongar el perodo de latencia. Un meta-anlisis de dos mostraron que los pacientes tratados con antibiticos despus de la RPM pretrmino, en comparacin con los antibiticos que no recibieron experimentaron una reduccin en la endometritis posparto, sepsis corioamnionitis, neonatal, la neumona neonatal, y la hemorragia intraventricular. Otro metaanlisis de 24 encontraron una disminucin en la hemorragia intraventricular neonatal y sepsis. Una serie de regmenes de antibiticos son recomendados para uso despus de la RPM pretrmino. El rgimen de estudio por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de prueba 25 utiliza una combinacin intravenosa de 2 gramos de ampicilina y 250 mg de eritromicina cada seis horas durante 48 horas, seguido de 250 mg de amoxicilina y 333 mg de eritromicina cada ocho horas durante cinco das. Las mujeres que recibieron la combinacin tuvieron ms probabilidades de quedarse embarazada durante tres semanas a pesar de la interrupcin de los antibiticos 4

despus de siete das. Es aconsejable administrar antibiticos apropiados para la profilaxis intraparto estreptococos del grupo B a las mujeres que son portadoras, incluso si estos pacientes han recibido previamente un tratamiento con antibiticos despus de la RPM pretrmino. Tocoltico TERAPIA Existen datos limitados disponibles para ayudar a determinar si el tratamiento tocoltico se indica despus de la RPM pretrmino. Como se describi anteriormente, los corticoides y los antibiticos son beneficiosos cuando se administra a pacientes con RPM, pero ningn estudio de estas terapias combinadas con toclisis estn disponibles. Tratamiento tocoltico puede prolongar el perodo de latencia durante un corto tiempo, pero no parece mejorar los resultados neonatales. 26 En ausencia de datos, no es razonable para administrar un curso corto de la toclisis despus de la RPM pretrmino para permitir el inicio de los antibiticos, la administracin de corticosteroides, y el transporte de la madre, 27 aunque esto es controversial. A largo plazo el tratamiento tocoltico en pacientes con RPM no se recomienda la consideracin de este debera esperar nuevas investigaciones. Gestin basada en la edad gestacional 34 a 36 semanas Cuando la RPM pretrmino ocurre en la gestacin 34 a 36 semanas, los mdicos deben evitar la tentacin de prolongar el embarazo. Los estudios han mostrado que la induccin del parto es claramente beneficioso en o despus de 34 semanas de gestacin. Un estudio 28 mostr que el tratamiento conservador de edad entre 34 y 36 semanas de gestacin dio lugar a un mayor riesgo de corioamnionitis y un menor promedio de pH del cordn umbilical. Otro estudio 29 de 430 mujeres con RPM revel que no hubo mejora en la morbilidad neonatal mayor o menor despus de 34 semanas de gestacin. Si bien los corticosteroides no estn indicados despus de 34 semanas de gestacin, los mdicos deben prescribir antibiticos apropiados para estreptococos del grupo B y la profilaxis debe considerar el transporte materno a un centro experto en el cuidado de recin nacidos prematuros, si es posible. RPM pretrmino no es una contraindicacin para el parto vaginal. 32 a 33 semanas Para los pacientes con RPM de gestacin de 32 o 33 semanas con madurez pulmonar documentada, la induccin del parto y el transporte a una instalacin que puede realizar la amniocentesis y el cuidado de recin nacidos prematuros deberan ser considerados. 30 La prolongacin del embarazo despus de la documentacin de la madurez pulmonar aumenta innecesariamente el riesgo de amnionitis materna, la compresin del cordn umbilical, la hospitalizacin prolongada, y la infeccin neonatal. 6 Existen pocos datos para orientar la atencin de los pacientes sin madurez pulmonar documentada. No hay estudios que comparen la entrega con la conducta expectante cuando los pacientes reciben terapias basadas en la evidencia, como los corticosteroides y antibiticos. Los mdicos deben sopesar el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria y otras secuelas de un parto prematuro, con el riesgo de prolongacin del embarazo, tales como la sepsis neonatal y accidentes del cordn umbilical. Los mdicos deben administrar un curso de corticosteroides y antibiticos a los pacientes sin madurez pulmonar fetal documentada y considerar la entrega 48 horas despus, o realizar una cuidadosa evaluacin de bienestar fetal, para observar la infeccin intraamnitica, y entregar a las 34 semanas, como se describi anteriormente. Consulta con un mdico neonatlogo y experiencia en el manejo de la RPM pretrmino puede ser beneficioso. Los pacientes con amnionitis requieren tratamiento antibitico de amplio espectro, y todos los pacientes deben recibir adecuada durante el parto estreptococos del grupo B la profilaxis, si est indicado. 24 a 31 semanas Entrega antes de 32 semanas de gestacin puede dar lugar a una grave morbilidad y mortalidad neonatal. En ausencia de infeccin intraamnitica, el mdico debe tratar de prolongar el embarazo hasta 34 semanas de 5

gestacin. Los mdicos deben aconsejar a los pacientes y familiares que, a pesar de estos esfuerzos, muchos pacientes entregar dentro de una semana de la RPM pretrmino. 4 Las contraindicaciones para la terapia conservadora incluyen corioamnionitis, desprendimiento prematuro de placenta, y la prueba fetal anormal. Los mdicos deben administrar un curso de corticosteroides y antibiticos y realizar una evaluacin del bienestar fetal mediante el monitoreo fetal o la ecografa. Despus de transporte a una instalacin capaz de atender a los pacientes con RPM antes de 32 semanas de gestacin, los pacientes deben recibir todos los das (o continua, si se indica) monitoreo fetal a las contracciones y el bienestar fetal. Compresin del cordn umbilical es comn (32 a 76 por ciento) 7 con RPM antes de 32 semanas de gestacin, por lo tanto, al menos en el monitoreo fetal diario se indica. Adems, el mdico debe observar de cerca para la taquicardia fetal o maternal, la temperatura oral superior a 100,4 F (38 C), las contracciones regulares, sensibilidad uterina, o leucocitosis, que son posibles indicadores de amnionitis. La administracin de corticosteroides puede dar lugar a un recuento elevado de leucocitos si se les da un plazo de cinco a siete das de la RPM. La evidencia sugiere que la latencia prolongado puede aumentar el riesgo de infeccin intraamnitica. Un anlisis retrospectivo de 31 de 134 mujeres con RPM de gestacin 24 a 32 semanas que recibieron esteroides y antibiticos se encontr una tendencia no significativa a la inflamacin intrauterina en pacientes con un perodo de latencia ms de una semana. La entrega es necesaria para los pacientes con evidencia de amnionitis. Si el diagnstico de una infeccin intrauterina se sospecha pero no establecidos, la amniocentesis se realiza para detectar un nivel de disminucin de la glucosa o una gram-positivas contar las manchas y diferencial se puede realizar. 6 Para los pacientes que llegan a la gestacin 32 a 33 semanas, la amniocentesis para madurez pulmonar fetal y parto despus de la documentacin de la madurez pulmonar, evidencia de infeccin intraamnitica, o en 34 semanas de gestacin debe ser considerado. Antes de 24 semanas La mayora de los pacientes se entregan dentro de una semana, cuando la RPM pretrmino se produce antes de 24 semanas de gestacin, con un perodo de latencia promedio de seis das. 15 Muchos bebs que nacen despus de la rotura previable de las membranas fetales sufren de numerosos problemas a largo plazo como crnica enfermedad pulmonar, anormalidades en el desarrollo y neurolgicos, hidrocefalia y parlisis cerebral. Ruptura de membranas previable tambin puede conducir al sndrome de Potter, que se traduce en deformidades de presin de las extremidades y la cara e hipoplasia pulmonar. La incidencia de este sndrome se relaciona con la edad gestacional en que se produce la ruptura y el nivel de oligohidramnios. El cincuenta por ciento de los bebs con la rotura a las 19 semanas de gestacin o antes, se ven afectados por el sndrome de Potter, mientras que el 25 por ciento naci a las 22 semanas y 10 por ciento despus de 26 semanas de gestacin se ven afectados. 32 Los pacientes deben ser asesorados acerca de los resultados y los beneficios y riesgos de la conducta expectante, que no puede seguir el tiempo suficiente para entregar a un beb que sobrevivir con normalidad. Los mdicos que atienden a pacientes con RPM antes de la viabilidad lo deseen podrn obtener consulta con un perinatlogo o neonatlogo. Estos pacientes, si son estables, se pueden beneficiar de transporte a un centro terciario. Tratamiento domiciliario de pacientes con RPM es controvertido. Un estudio de 33 de los pacientes con RPM asignados al azar a su casa frente a la gestin del hospital revel que slo el 18 por ciento de los pacientes cumplan los criterios para la administracin del hogar seguro. El reposo en cama en su casa antes de la viabilidad (es decir, aproximadamente 24 semanas de gestacin) puede ser aceptable para los pacientes sin evidencia de infeccin o de la mano de obra activa, a pesar de que tiene que recibir la educacin precisa sobre los sntomas de la infeccin y parto prematuro, y los mdicos deben considerar la consulta con expertos conocedores con la administracin del hogar de la RPM pretrmino. Considere la posibilidad de readmisin al hospital para estos pacientes despus de 24 semanas de gestacin para permitir una estrecha vigilancia fetal y materna.