Ruptura prematura de membranas: diagnóstico y tratamiento

TANYA M. MEDINA, MD, y D. Ashley Hill, MD, Florida Family Hospital Práctica Programa de Residencia, Orlando, Florida
Ruptura prematura de membranas es la rotura de membranas durante el embarazo antes de 37 semanas de gestación. Se presenta en un 3 por ciento de los embarazos y es la causa de aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Puede conducir a la morbilidad perinatal significativa, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de placenta, y la muerte fetal. Evaluación y manejo adecuados son importantes para mejorar los resultados neonatales. Examen con espéculo para determinar la dilatación cervical es preferible porque el tacto rectal se asocia con una disminución del período de latencia y con la posibilidad de secuelas adversas. El tratamiento varía dependiendo de la edad gestacional e incluye la consideración de entrega cuando la ruptura de membranas ocurre en o después de 34 semanas de gestación. Los corticosteroides pueden reducir muchas complicaciones neonatales, hemorragia intraventricular, y en particular el síndrome de dificultad respiratoria, y los antibióticos son eficaces para aumentar el periodo de latencia. La rotura prematura de membranas (RPM) es la ruptura de las membranas fetales antes del inicio del trabajo. En la mayoría de los casos, esto ocurre a corto plazo, pero cuando se produce la ruptura de membranas antes de 37 semanas de gestación, lo que se conoce como la RPM pretérmino. RPM pretérmino complica aproximadamente el 3 por ciento de los embarazos y conduce a un tercio de los nacimientos prematuros. 1 y aumenta el riesgo de prematuridad y conduce a una serie de otras complicaciones perinatales y neonatales, incluyendo un riesgo de 1 por ciento a 2 de la muerte del feto. 2 médicos que atienden para las pacientes embarazadas deben ser versados en el manejo de la RPM pretérmino, porque el diagnóstico rápido y un manejo adecuado puede dar lugar a mejores resultados. Figura 1 es un algoritmo para el manejo de la RPM pretérmino. SORT: PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Pruebas Recomendación clínica calificación Los antibióticos deben ser administrados a pacientes con RPM, ya que prolongar el A período de latencia y mejorar los resultados. Los corticosteroides deben administrarse a pacientes con RPM pretérmino con edad A gestacional entre 24 y 32 semanas para disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, síndrome de dificultad respiratoria, y enterocolitis necrotizante. Los médicos no deben realizar exámenes digitales cervical en pacientes con RPM, ya A que disminuye el período de latencia. Examen con espéculo se prefiere. A largo plazo tocólisis no está indicado para pacientes con RPM, aunque a corto plazo C tocólisis puede ser considerado para facilitar el transporte materna y la administración de corticosteroides y antibióticos. Múltiples cursos de corticoides y el uso de corticosteroides después de 34 semanas de B gestación no se recomiendan.

Referencias 2 , 24 , 25 21

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PROM = ruptura prematura de membranas. A = constante, de buena calidad orientada al paciente pruebas; B = inconsistente o limitada calidad orientada al paciente pruebas; C = consenso, orientada a la enfermedad las pruebas, la práctica habitual, opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de valoración Ordenar pruebas, consulte la página 573 o http://www.aafp.org/afpsort.xml . 1

y síndrome de dificultad respiratoria. (PROM = rotura prematura de membranas).Gestión de la RPM pretérmino Figura 1. 5 . los recién nacidos supervivientes pueden desarrollar secuelas como mala presentación. por lo general es inversamente proporcional a la edad gestacional en la que RPM se produce. hemorragia intraventricular.10 2 . un estudio grande 3 de los pacientes a largo plazo reveló que el 95 por ciento de los pacientes entregados dentro de aproximadamente un día de la RPM. Cuando la RPM ocurre demasiado temprano. El período de latencia. oligohidramnios. Complicaciones Una de las complicaciones más comunes de la RPM pretérmino es el parto prematuro. Las complicaciones de la RPM pretérmino se enumeran en la Tabla 1 . que es el momento de la rotura de membranas hasta el parto. deterioro neurológico. Algoritmo para el manejo de pacientes con RPM. y 22 por ciento tenía un periodo de latencia de cuatro semanas. enterocolitis necrotizante. Por ejemplo. compresión de la médula. 2 . mientras que un análisis de estudios de cuatro evaluar a los pacientes con RPM entre 16 y 26 semanas de gestación determinó que el 57 por ciento de los pacientes entregados dentro de una semana.

semen. 5 Procedimientos que pueden resultar en la RPM pretérmino son el cerclaje y la amniocentesis.3. la ayuda se determinará PROM. Coriodecidual infección o inflamación puede causar la RPM pretérmino. Los pacientes a menudo informan un chorro repentino de líquido con goteo continuo. polihidramnios. Papel de nitrazina se vuelve azul cuando el pH está por encima de 6. con un pH de 7. Diagnóstico El diagnóstico de la RPM se requiere una historia completa. Información de las referencias 2 y 5 a través de 10 .1 a 7. 11 Otros pacientes con mayor riesgo son aquellos que tienen un nivel socioeconómico bajo. Los médicos deben estar seguros de que una cuidadosa inspección visual a través de un examen con espéculo es el método más seguro para determinar si la dilatación se ha producido después de la RPM pretérmino. sin embargo. tienen un historial de infecciones de transmisión sexual. examen físico y estudios de laboratorio seleccionado. 16 El acortamiento de el período de latencia puede conducir a un aumento de la morbilidad infecciosa y las secuelas de un parto prematuro. El médico debe realizar un examen con espéculo para evaluar si la dilatación cervical y borramiento están presentes. Evidencia de líquido se acumule en la vagina. sangre.5 y 6. Una vez que el líquido se ha 3 . estos exámenes han demostrado que aumenta la morbilidad y mortalidad. 18 El pH vaginal normal es entre 4. mientras que el líquido amniótico es más alcalino. sangrado vaginal. Pacientes negro tienen un mayor riesgo de RPM pretérmino en comparación con pacientes blancos. 13 Es probable que múltiples factores predisponen a ciertos pacientes a la RPM pretérmino. 15 exámenes cervicales Digital también causan un promedio de nueve días de descenso en el período de latencia. Un hisopo debe ser utilizado para obtener el líquido desde el fondo de saco posterior o en las paredes vaginales. o distensión del útero (por ejemplo.0. dando un resultado falso-positivo. Es importante verificar que el paciente fecha probable de parto ya que esta información vaya a dirigir el tratamiento posterior. o tiene fiebre. han tenido un parto prematuro. la presencia de sustancias contaminantes (por ejemplo. tiene sangrado vaginal. una comparación prospectiva 17 encontró que la diferencia entre lo digital y los exámenes con espéculo no fue clínicamente significativo. ha tenido relaciones sexuales recientemente.0. es importante evitar la realización de un examen cervical digital. 14 . embarazo multifetal). Los métodos de diagnóstico utilizando papel de nitrazina y la determinación de helecho tiene una sensibilidad cercana al 90 por ciento. lo cual tiene implicaciones importantes para los pacientes que requieren transferencia a un centro de tercer nivel de atención. o fuga del orificio cervical cuando el paciente tose o cuando la presión del fondo uterino se aplica. Cuando la RPM pretérmino se sospecha. Algunos médicos están preocupados de que no realizar un examen digital puede llevar al diagnóstico erróneo de trabajo de parto avanzado prematuros con parto inminente. Parece que no hay una sola etiología de la RPM pretérmino. sin embargo. antisépticos alcalinos) también puede hacer que el papel nitrazina de color azul. La vaginosis bacteriana puede producir un resultado similar.TABLA Las complicaciones de la RPM pretérmino Complicaciones Entrega en una semana Síndrome de dificultad respiratoria Compresión de la médula Corioamnionitis Desprendimiento prematuro de placenta La muerte fetal antes del parto PROM = ruptura prematura de membranas. 12 Una disminución en el contenido de colágeno de las membranas se ha sugerido que predispongan al paciente a la RPM pretérmino. son fumadores. Los médicos deben preguntar si el paciente se está contrayendo. Factores de riesgo y fisiopatología Incidencia (%) 50 a 75 35 32 a 76 13 a 60 4-12 1a2 1 Numerosos factores de riesgo están asociados con RPM.

el peso fetal estimado. Cuando la ecografía no es concluyente y la situación clínica depende de un diagnóstico preciso (por ejemplo. La administración de corticosteroides después de 34 semanas de gestación no es recomendable a menos que exista evidencia de inmadurez pulmonar fetal por amniocentesis. 23 ANTIBIÓTICOS Dar antibióticos a los pacientes con RPM puede reducir las infecciones neonatales y prolongar el período de latencia. la neumonía neonatal. La presencia de helecho indica PROM. 22 Los Institutos Nacionales de la Salud recomienda la administración de corticosteroides antes del 30 de 32 semanas de gestación. y enterocolitis necrotizante (0.9 por ciento ). asumiendo que la viabilidad fetal y no hay evidencia de infección intraamniótica. y la presencia de cualquier anomalía.4).5 frente a 15. 19 Tras Se retira el espéculo. El médico debe inculcar 1 ml de índigo carmín colorante mezclada en 9 ml de solución salina estéril. Methylin colorante azul no debe ser utilizado.8 frente a 4. el colorante azul debe pasar a un tampón vaginal en un lapso de 30 minutos de la instilación.secado en la diapositiva. sepsis corioamnionitis. versus la no administración. redujo el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (20 por ciento frente a 35. los pacientes presentan antecedentes contradictorios y hallazgos del examen físico (por ejemplo. y que el moco cervical puede dar lugar a un resultado falso-positivo si el orificio cervical externo se ha limpió. Ocasionalmente. Durante el examen con espéculo. todos los médicos que atienden a las mujeres embarazadas deben entender la dosificación y las indicaciones para la administración de corticosteroides durante el embarazo. un vaginal y perianal (o anal) para el algodón estreptococo del grupo B la cultura debe ser obtenida. 20 Aun cuando la ecografía no es necesaria para confirmar PROM. la ecografía puede ser útil. neonatal. o la dexametasona intramuscular (Decadron) 6 mg cada 12 horas durante dos días. Los regímenes más utilizados y recomendados incluyen betametasona intramuscular (Celestone) 12 mg cada 24 horas durante dos días. Medicamentos CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides reducen la morbilidad perinatal y la mortalidad después de la RPM pretérmino. el médico puede comprobar helecho (arborización) bajo un microscopio de baja potencia. una sonda de ADN o cultivo cervical para detectar la clamidia y la gonorrea se debe realizar. seguido de 250 mg de amoxicilina y 333 mg de eritromicina cada ocho horas durante cinco días. cuando se contempla el transporte a un centro de tercer nivel de atención). una historia altamente sospechosas de rotura de membranas con una prueba normal de helechos. El régimen de estudio por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de prueba 25 utiliza una combinación intravenosa de 2 gramos de ampicilina y 250 mg de eritromicina cada seis horas durante 48 horas. circunferencia de la cabeza. y la longitud del cuerpo. Múltiples cursos no son recomendables porque los estudios han demostrado que dos o más cursos pueden resultar en una disminución del peso del recién nacido. pero hallazgos del examen físico no para confirmar el diagnóstico. Las mujeres que recibieron la combinación tuvieron más probabilidades de quedarse embarazada durante tres semanas a pesar de la interrupción de los antibióticos 4 . En los casos excepcionales en las que el historial del paciente sugiere la RPM pretérmino. Un meta-análisis de dos mostraron que los pacientes tratados con antibióticos después de la RPM pretérmino. en comparación con los antibióticos que no recibieron experimentaron una reducción en la endometritis posparto. El uso de corticosteroides entre 32 y 34 semanas es objeto de controversia. 21 Un reciente meta-análisis de 21 encontraron que la administración de corticosteroides después de la RPM pretérmino. Es importante tener en cuenta que la sangre vaginal puede ocultar la presencia de helechos. porque las mujeres con estas infecciones son siete veces más probabilidades de tener PROM. hemorragia intraventricular (7. y la hemorragia intraventricular. localización de la placenta. ya que se ha asociado con hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en los niños. la amniocentesis puede ayudar a determinar si las membranas se rompen. Si las membranas se rompen. Una serie de regímenes de antibióticos son recomendados para uso después de la RPM pretérmino. pero la prueba nitrazina positivo).6 por ciento) sin un aumento en el riesgo de infección materna o neonatal. Debido a que los corticosteroides son efectivos para disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Otro metaanálisis de 24 encontraron una disminución en la hemorragia intraventricular neonatal y sepsis. puede ayudar a determinar la posición del feto.

Un estudio 28 mostró que el tratamiento conservador de edad entre 34 y 36 semanas de gestación dio lugar a un mayor riesgo de corioamnionitis y un menor promedio de pH del cordón umbilical. Los médicos deben administrar un curso de corticosteroides y antibióticos a los pacientes sin madurez pulmonar fetal documentada y considerar la entrega 48 horas después. el médico debe tratar de prolongar el embarazo hasta 34 semanas de 5 . En ausencia de infección intraamniótica. Los médicos deben sopesar el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y otras secuelas de un parto prematuro. o realizar una cuidadosa evaluación de bienestar fetal. y el transporte de la madre. 24 a 31 semanas Entrega antes de 32 semanas de gestación puede dar lugar a una grave morbilidad y mortalidad neonatal. 6 Existen pocos datos para orientar la atención de los pacientes sin madurez pulmonar documentada. 32 a 33 semanas Para los pacientes con RPM de gestación de 32 o 33 semanas con madurez pulmonar documentada. los corticoides y los antibióticos son beneficiosos cuando se administra a pacientes con RPM. no es razonable para administrar un curso corto de la tocólisis después de la RPM pretérmino para permitir el inicio de los antibióticos. pero no parece mejorar los resultados neonatales. la compresión del cordón umbilical. los médicos deben evitar la tentación de prolongar el embarazo. A largo plazo el tratamiento tocolítico en pacientes con RPM no se recomienda la consideración de este debería esperar nuevas investigaciones. con el riesgo de prolongación del embarazo. la hospitalización prolongada. la inducción del parto y el transporte a una instalación que puede realizar la amniocentesis y el cuidado de recién nacidos prematuros deberían ser considerados. 27 aunque esto es controversial. Los pacientes con amnionitis requieren tratamiento antibiótico de amplio espectro. y la infección neonatal. Otro estudio 29 de 430 mujeres con RPM reveló que no hubo mejoría en la morbilidad neonatal mayor o menor después de 34 semanas de gestación. los médicos deben prescribir antibióticos apropiados para estreptococos del grupo B y la profilaxis debe considerar el transporte materno a un centro experto en el cuidado de recién nacidos prematuros. si está indicado.después de siete días. y entregar a las 34 semanas. Consulta con un médico neonatólogo y experiencia en el manejo de la RPM pretérmino puede ser beneficioso. Tratamiento tocolítico puede prolongar el período de latencia durante un corto tiempo. RPM pretérmino no es una contraindicación para el parto vaginal. y todos los pacientes deben recibir adecuada durante el parto estreptococos del grupo B la profilaxis. Si bien los corticosteroides no están indicados después de 34 semanas de gestación. Los estudios han mostrado que la inducción del parto es claramente beneficioso en o después de 34 semanas de gestación. como los corticosteroides y antibióticos. incluso si estos pacientes han recibido previamente un tratamiento con antibióticos después de la RPM pretérmino. Es aconsejable administrar antibióticos apropiados para la profilaxis intraparto estreptococos del grupo B a las mujeres que son portadoras. Gestión basada en la edad gestacional 34 a 36 semanas Cuando la RPM pretérmino ocurre en la gestación 34 a 36 semanas. tales como la sepsis neonatal y accidentes del cordón umbilical. la administración de corticosteroides. pero ningún estudio de estas terapias combinadas con tocólisis están disponibles. Como se describió anteriormente. No hay estudios que comparen la entrega con la conducta expectante cuando los pacientes reciben terapias basadas en la evidencia. Tocolítico TERAPIA Existen datos limitados disponibles para ayudar a determinar si el tratamiento tocolítico se indica después de la RPM pretérmino. para observar la infección intraamniótica. como se describió anteriormente. 26 En ausencia de datos. si es posible. 30 La prolongación del embarazo después de la documentación de la madurez pulmonar aumenta innecesariamente el riesgo de amnionitis materna.

15 Muchos bebés que nacen después de la rotura previable de las membranas fetales sufren de numerosos problemas a largo plazo como crónica enfermedad pulmonar. al menos en el monitoreo fetal diario se indica. con un período de latencia promedio de seis días. que son posibles indicadores de amnionitis. El reposo en cama en su casa antes de la viabilidad (es decir. Ruptura de membranas previable también puede conducir al síndrome de Potter. La incidencia de este síndrome se relaciona con la edad gestacional en que se produce la ruptura y el nivel de oligohidramnios. 32 Los pacientes deben ser asesorados acerca de los resultados y los beneficios y riesgos de la conducta expectante. a pesar de estos esfuerzos. y los médicos deben considerar la consulta con expertos conocedores con la administración del hogar de la RPM pretérmino. por lo tanto. y la prueba fetal anormal. Además. cuando la RPM pretérmino se produce antes de 24 semanas de gestación. sensibilidad uterina. los pacientes deben recibir todos los días (o continua. Los médicos que atienden a pacientes con RPM antes de la viabilidad lo deseen podrán obtener consulta con un perinatólogo o neonatólogo. a pesar de que tiene que recibir la educación precisa sobre los síntomas de la infección y parto prematuro.gestación. La entrega es necesaria para los pacientes con evidencia de amnionitis. el médico debe observar de cerca para la taquicardia fetal o maternal. si son estables. la temperatura oral superior a 100. Después de transporte a una instalación capaz de atender a los pacientes con RPM antes de 32 semanas de gestación. si se indica) monitoreo fetal a las contracciones y el bienestar fetal. anormalidades en el desarrollo y neurológicos. muchos pacientes entregar dentro de una semana de la RPM pretérmino. desprendimiento prematuro de placenta. se ven afectados por el síndrome de Potter.4 ° F (38 ° C). 4 Las contraindicaciones para la terapia conservadora incluyen corioamnionitis. se pueden beneficiar de transporte a un centro terciario. 6 Para los pacientes que llegan a la gestación 32 a 33 semanas. Un análisis retrospectivo de 31 de 134 mujeres con RPM de gestación 24 a 32 semanas que recibieron esteroides y antibióticos se encontró una tendencia no significativa a la inflamación intrauterina en pacientes con un período de latencia más de una semana. evidencia de infección intraamniótica. Un estudio de 33 de los pacientes con RPM asignados al azar a su casa frente a la gestión del hospital reveló que sólo el 18 por ciento de los pacientes cumplían los criterios para la administración del hogar seguro. aproximadamente 24 semanas de gestación) puede ser aceptable para los pacientes sin evidencia de infección o de la mano de obra activa. 6 . hidrocefalia y parálisis cerebral. Los médicos deben administrar un curso de corticosteroides y antibióticos y realizar una evaluación del bienestar fetal mediante el monitoreo fetal o la ecografía. que no puede seguir el tiempo suficiente para entregar a un bebé que sobrevivir con normalidad. que se traduce en deformidades de presión de las extremidades y la cara e hipoplasia pulmonar. Tratamiento domiciliario de pacientes con RPM es controvertido. o en 34 semanas de gestación debe ser considerado. la amniocentesis se realiza para detectar un nivel de disminución de la glucosa o una gram-positivas contar las manchas y diferencial se puede realizar. Estos pacientes. Compresión del cordón umbilical es común (32 a 76 por ciento) 7 con RPM antes de 32 semanas de gestación. La administración de corticosteroides puede dar lugar a un recuento elevado de leucocitos si se les da un plazo de cinco a siete días de la RPM. Los médicos deben aconsejar a los pacientes y familiares que. Si el diagnóstico de una infección intrauterina se sospecha pero no establecidos. Antes de 24 semanas La mayoría de los pacientes se entregan dentro de una semana. las contracciones regulares. o leucocitosis. mientras que el 25 por ciento nació a las 22 semanas y 10 por ciento después de 26 semanas de gestación se ven afectados. La evidencia sugiere que la latencia prolongado puede aumentar el riesgo de infección intraamniótica. Considere la posibilidad de readmisión al hospital para estos pacientes después de 24 semanas de gestación para permitir una estrecha vigilancia fetal y materna. la amniocentesis para madurez pulmonar fetal y parto después de la documentación de la madurez pulmonar. El cincuenta por ciento de los bebés con la rotura a las 19 semanas de gestación o antes.

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