IV.

TRATAMIENTO DEL ASMA

De acuerdo a lo referido anteriormente con respecto a la patogenia y fases de la respuesta asmtica, la base conceptual del tratamiento indica que se administrarn antiinflamatorios para combatir la inflamacin y broncodilatadores para la broncoconstriccin. Las formas intermitentes de asma, aquellas que presentan exacerbaciones de los sntomas separadas por perodos de tiempo variables (semanas o meses) requerirn medicacin slo si padecen sntomas, mientras que las formas permanentes o persistentes con sintomatologa de intensidad variable (leve, moderada o severa) deben recibir tratamiento diario a largo plazo. Los medicamentos antiasmticos se dividen en 2 grupos: uno para el control a largo plazo, que se usa para aplacar y mantener el control del asma persistente y otro grupo de rpido efecto utilizado para tratar los sntomas y las exacerbaciones. Los antiinflamatorios a usar para el control del asma a largo plazo son los corticoides y las cromonas (cromoglicato de sodio y nedocromil) y los modificadores de los leucotrienos. 1. CORTICOSTEROIDES: Constituyen los ms potentes y efectivos antiinflamatorios actualmente disponibles; se usan para la prevencin de sntomas por perodos prolongados y para la supresin, reversin y control de la inflamacin. La forma inhalatoria es la utilizada para el control a largo plazo; la sistmica puede usarse para obtener un rpido control de la enfermedad o en las formas de asma persistente severo. MECANISMO DE ACCION: antiinflamacin mediante el bloqueo de la reaccin tarda, reducen la hiperreactividad bronquial, inhiben la produccin de citoquinas, la activacin de la adhesin de protenas y la migracin y activacin de las clulas inflamatorias. Revierten la disregulacin de los beta 2 receptores e inhiben la permeabilidad vascular. EFECTOS ADVERSOS:

a. b.

Inhalatorios: tos, disfona y candidiasis orofaringea. Cuando se administran altas dosis pueden ocurrir efectos sistmicos, si bien esto no es concluyente. Sistmicos perodos cortos: alteraciones reversibles del metabolismo glucdico, apetito aumentado, retencin de lquidos, aumento de peso, hipertensin arterial, ulcus y alteraciones del carcter.

2. CROMONAS: Cromoglicato de sodio y nedocromil, se usan para la prevencin de los sntomas por perodos prolongados y prevencin del broncoespasmo inducido por el ejercicio; se administran en forma inhalatoria. MECANISMO DE ACCION: efectos antiinflamatorios leves a moderados, bloquean la reaccin precoz y tarda frente a los alergenos, estabilizan la membrana de los mastocitos, inhiben la liberacin de mediadores de eosinfilos y clulas epiteliales, y probable interferencia con los canales del cloro. EFECTOS ADVERSOS: son excepcionales. Se utilizan en el asma leve persistente, pueden ser de eleccin para iniciar el control a largo plazo en nios. La desventaja mayor es la necesidad de usarlos 4 veces al da.

3. MODIFICADORES DE LOS LEUCOTRIENOS: Son los ltimos frmacos desarrollados para el tratamiento del asma, se administran va oral y se indican para la prevencin y control de los sntomas a largo plazo, fundamentalmente en las formas leves de asma. MECANISMO DE ACCION: actan en las fases precoz y tarda de la respuesta asmtica, mediante una broncodilatacin e inhibicin de los efectos proinflamatorios, incluyen edema, quimiotaxis de eosinfilos y estimulacin de glndulas mucosas. Un grupo de estos frmacos compite con los leucotrienos por los receptores y otro acta inhibiendo la sntesis de stos a nivel de la quinta lipoxigenasa. Actualmente en nuestro medio disponemos de 2 productos que son el Montelukast y el Zafirlukast ambos actan por antagonismo de los receptores. En estudios preclnicos y clnicos los efectos adversos que se evidenciaron fueron similares a los que presentaron los grupos tratados con placebo. El Zafirlukast tiene una metabolizacin heptica a travs del sistema del citocromo P450 y la nica interaccin mayor es con la Warfarina, a la que le disminuye su metabolizacin. Para el tratamiento del asma a largo plazo, adems de los antiinflamatorios sealados se usan beta 2 agonistas y teofilinas de accin prolongada; se har referencia a ellos al analizar los frmacos broncodilatadores. 4. BETA 2 AGONISTAS: Broncodilatadores; los de rpida accin son de eleccin para el tratamiento de los sntomas agudos y prevencin del broncoespasmo inducido por el ejercicio, y para las formas de asma intermitente leve. Los de efecto prolongado se usan en el tratamiento a largo plazo y para la prevencin de sntomas especialmente nocturnos asociados al tratamiento antiinflamatorio; pueden usarse en la prevencin del broncoespasmo inducido por el ejercicio y no deben usarse para tratar las exacerbaciones agudas. MECANISMOS DE ACCION: relajacin del msculo liso bronquial por activacin de la adenilciclasa intracelular, bloqueo de la reaccin inmediata, inhiben liberacin de mediadores de los mastocitos, aumentan el clearence mucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular. EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES: taquicardia, temblor de msculos esquelticos, hipopotasemia, aumento del cido lctico, cefaleas e hiperglicemia. La va inhalatoria que es la ms utilizada produce menos efectos secundarios. As como los corticoides inhalatorios son la medicacin antiinflamatoria de eleccin para el manejo del asma a largo plazo, los beta 2 agonistas inhalatorios de rpido efecto son los ms efectivos para controlar el broncoespasmo agudo. Su uso exagerado indica un mal manejo del asma y la necesidad de incrementar la medicacin antiinflamatoria; tampoco se recomienda el uso regular de los mismos, ya que pueden desarrollar tolerancia a los efectos broncoprotectores, dificultar el control del asma, inducir resistencia a los corticoides e incrementar la mortalidad. Los beta 2 agonistas de efecto prolongado son de utilidad cuando se agregan a los esteroides inhalatorios para el tratamiento del asma a largo plazo y de los sntomas nocturnos. 5. METILXANTINAS:

Teofilina de liberacin prolongada, de administracin por va oral puede tener indicacin para el control y prevencin a largo plazo de los sntomas especialmente nocturnos, asociada a los esteroides inhalatorios. MECANISMOS DE ACCION: broncodilatacin escasa por relajacin del msculo liso bronquial por inhibicin de las fosfodiestearasas y posible antagonismo de la adenosina; podra tener un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador por afectar la infiltracin de eosinfilos en la mucosa bronquial as como disminuir el nmero de linfocitos T en el epitelio con dosis menores a las necesarias para la broncodilatacin. Aumenta el clearence mucociliar y la contractilidad diafragmtica. Se aconseja un rango de concentracin srica de teofilina ms conservador, de 5 a 15 microgramos/ml. como de efectividad teraputica. Se debe tener en cuenta que la absorcin y metabolizacin pueden ser afectadas por numerosos factores: tabaquismo, interferencia con otras drogas, insuficiencia cardaca, etc.. En general no se recomienda para el tratamiento de las exacerbaciones, ya que evidencia un mnimo beneficio adicional a las dosis ptimas de beta 2 agonistas inhalatorios. EFECTOS ADVERSOS: dosis usuales teraputicas; insomnio, malestar gstrico, agravacin de lceras o reflujo gastroesofgico, hiperactividad sobre todo en nios, dificultad en la miccin en hombres aosos con prostatismo. EFECTOS TOXICOS AGUDOS POR DOSIS EXCESIVAS: taquicardia, nusea, vmitos, taquiarritmias, estimulacin del SNC, cefaleas, convulsiones, hematemesis, hiperglicemia e hipopotasemia. 6. ANTICOLINERGICOS: Bromuro de ipratropio, de administracin inhalatoria, dbil broncodilatador, acta en la fase precoz de la respuesta asmtica. Indicado para el alivio del broncoespasmo agudo, revierte slo el mediado colinrgicamente, tiene efecto aditivo con los beta 2 agonistas pero el inicio de la accin es ms lento, puede ser un broncodilatador alternativo frente a la intolerancia a los beta 2, es de eleccin para el broncoespasmo debido a betabloqueantes. MECANISMOS DE ACCIN: broncodilatacin escasa por inhibicin competitiva de los receptores muscarnicos colinrgicos, reduce el tono vagal intrnseco de las vas areas, puede bloquear la broncoconstriccin refleja secundaria a irritantes o esofagitis por reflujo gastroesofgico y puede disminuir la hipersecresin mucosa glandular. Tratamiento del asma por niveles: El tratamiento farmacolgico se har de acuerdo al nivel de severidad del asma segn las caractersticas clnicas previas al inicio del mismo. En la publicacin del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos de Norteamrica sobre las normas para el diagnstico y tratamiento del asma, elaborado por un panel de expertos (Mayo/1997), se categorizan 4 niveles de severidad de la afeccin:

1.

NIVEL 1: Asma mnimo intermitente: Padece sntomas hasta 2 veces por semana, las exacerbaciones son breves, est asintomtico con pico flujo espiratorio (PFE) normal entre las exacerbaciones, puede presentar sntomas nocturnos hasta 2 veces en el mes. La velocidad espiratoria forzada al primer segundo (VEF1) o el PFE est en el 80 % o ms del predicto y la variacin del PFE es menor del 20%.

TRATAMIENTO: se efectuar con beta 2 agonistas inhalatorios de corta accin cuando sea necesario para aliviar los sntomas, la intensidad del mismo depender de la severidad de la exacerbacin.

2.

NIVEL 2: Asma mnimo persistente: Tiene sntomas ms de 2 veces en la semana, pero menos de una vez al da; las exacerbaciones pueden interferir con la actividad; los sntomas nocturnos se presentan ms de 2 veces al mes: el VEF1 o el PFE son mayores o iguales al 80% del predicto y la variacin del PFE es entre un 20 y 30 %. TRATAMIENTO: medicacin antiinflamatoria diariamente, corticoides inhalatorios (dosis bajas: dipropionato de beclometasona 200 a 600 mcg. o dosis equivalente de otro esteroide o una cromona (cromoglicato o nedocromil). En este nivel, si fuera necesario podra utilizarse una teofilina de liberacin prolongada, manteniendo concentraciones sricas de 5 a 15 mcg/ml asociada a los esteroides inhalatorios. Puede usarse un modificador de los leucotrienos como alternativa previa a los esteroides inhalatorios o a las cromonas, o como complemento de los primeros.

3.

NIVEL 3: Asma moderado persistente: Sntomas diarios, deben usar beta 2 agonistas de efecto rpido a diario; las exacerbaciones afectan la actividad y se presentan 2 o ms veces en la semana y pueden durar das. Tienen sntomas nocturnos ms de 1 vez en la semana. El VEF1 o el PFE oscila entre 60 y 80 % del predicto y la variacin del PFE es mayor del 30%. TRATAMIENTO: medicacin diaria con corticoides inhalatorios (dosis media: DPB 600 a 1000 mcg. o equivalente de otro corticoide asociado a un beta 2 agonista inhalatorio de accin prolongada (salmeterol o formoterol), teofilina de liberacin prolongada o un beta 2 en comprimidos.

4.

NIVEL 4: Asma severo persistente: Sntomas persistentes, actividad fsica limitada, exacerbaciones frecuentes, sntomas nocturnos frecuentes, el VEF1 o el PFE menores o iguales al 60 % del predicto y una variabilidad del PFE mayor al 30%. TRATAMIENTO: corticoides inhalatorios (dosis alta: DPB > 1000 mcg. o la equivalente de otro corticoide) y broncodilatadores de accin prolongada, beta 2 agonistas inhalatorios o en comprimidos, o teofilinas de accin prolongada. Y corticoides va oral 2 mgrs./kg./da de preferencia no sobrepasar los 60 mgrs./da.

En todos los niveles se usarn beta 2 estimulantes de corta duracin inhalatorios para controlar los sntomas, la intensidad del tratamiento ser de acuerdo a la severidad de la exacerbacin. El uso excesivo de beta 2 agonistas indica la necesidad de incrementar la medicacin para control a largo plazo y se debe pasar al siguiente nivel. El tratamiento farmacolgico se complementar con la enseanza de hechos bsicos del asma, as como el uso adecuado de los inhaladores e inhalocmaras, se informar sobre la utilidad de cada tipo de medicacin, se desarrollar un plan teraputico donde el paciente tendr participacin aumentando la medicacin antiinflamatoria o recurriendo a los frmacos necesarios para las exacerbaciones. Se asesorar sobre las medidas de control ambiental para evitar la exposicin a alergenos conocidos y/o irritantes y se ensearn medidas de automonitoreo (medicin del pico flujo espiratorio).