ANESTESIA RAQUDEA

PABLO EFRAN DAZ GUTIERREZ

RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIN HSB

ANESTESIA RAQUDEA

Analgesia
Analgesia
Sensitiva
Sensitiva
Bloqueo
Bloqueo
Simptico
Simptico

Bloqueo
Bloqueo
Motor
Motor
Espinal
Espinal
Epidural
Epidural
Caudal
Caudal

Concentracin
Dosis

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Volume
n

ANESTESIA RAQUDEA
A pesar de las similitudes, hay diferencias
fisiolgicas y farmacolgicas.

Raqudea

Masa de mdto (volumen)

pequea carente de efecto
sistmico.

Epidural

Masa de anestsico grande

con riesgo de efecto
sistmico.

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Coagulopatas.
Infecciones cutneas.
Hipovolemia.
Spsis.
Enfermedades neurolgicas
previas.

Negativa del paciente.

Posicin.
Hipertensin Intracraneal.

Relativas
Absoluta
s

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Spsis en sitio distinto al de

puncin. (corioamnionitis o
infeccin de extremidades
inferiores)

Enfermedad cardaca: niveles

sensoriales por encima de T6
es una contraindicacin
relativa para anestesia
espinal.

Estenosis artica.

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ANATOMA

Bloqueo sensitivo ME.

Inicio

Tronco enceflico

Termina distalmente

Cono medular

L3 en lactantes, L1 en
adultos.
30% - T12, 10% - L3.
Espacio subaracnoideo S2
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ANATOMA

Tamao de las races nerviosas tienen una gran

variabilidad interindividual.

Races dorsales (sensitivas) > races anteriores

(motoras).

Volumen del LCR solo guarda relacin con el peso.

Responsable del 80% de la variabilidad de la
altura del bloqueo y de la regresin del bloqueo
motor y sensitivo.
El Vol del LCR disminuye con el aumento de la
presin intra-abdominal.
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ANATOMA
MENINGES

Piamadre: Muy vascularizada.

Aracnoides: Avascular,
responsable del 90% de la
resistencia a la migracin
farmacolgica.

Duramadre: Extensin de
Duramadre craneal. Va desde
agujero magno hasta S2 (filum
terminal)

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ANATOMA

SS: LCR, nervios raqudeos,

trabculas, vasos
sanguneos, lig. Dentados.

Espacio Subdural (virtual):

lquido seroso. Fracaso
ocasional.

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ANATOMA

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ANATOMA

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ANATOMA

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ANATOMA

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EFECTOS FISIOLGICOS
CARDIOVASCULARES

Bloqueo adrenrgico 1 y .
FC y TA
Simpatectoma depende altura del bloqueo.

2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raqudea)

Misma altura con epidural.

Ptes sanos normovolemicos: RVS

15 18%
Ancianos Cardiopatas: RVS
25% y GC 10%
Ptes coronarios RVS
33%

(La precarga depende de la posicin del paciente durante la

anestesia espinal)
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EFECTOS FISIOLGICOS
CARDIOVASCULARES

Factores de Riesgo para Hipotensin

Hipovolemia

Hipertensin
perioperatori
a

Obesidad

Altura del
Bloqueo

Consumo
alcohol
crnico

> 40 aos

Procedimient
o urgencia

(Si una paciente normovolmica se coloca con las piernas

elevadas por encima del corazn, no debera haber cambios
significativos en el gasto cardaco despus de la anestesia
espinal.) 20 grados
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EFECTOS FISIOLGICOS
CARDIOVASCULARES
FC puede descender por bloqueo alto.

Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.

Bloqueos ms altos de T4

Normotensos: TAM
32%. FSCE no cambia.
Hipertensos: TAM
50%. FSCE
19%.
FSCO: similar a la TAM.

Manejo con simpaticomimticos. (Efedrina Fenilefrina)

Replanteamiento de la Cocarga.
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EFECTOS FISIOLGICOS
RESPIRATORIO

Pocas consecuencias clnicas.

Vt: sin cambios.

Poco descenso de la Capacidad Vital:
VRE por parlisis
de la musculatura abdominal. (Frnico Diafragma)

Paro respiratorio poco frecuente.

Hipoperfusin de los centros respiratorios en el tronco del

encfalo. (Frnico Diafragma)
Precaucin en ptes con discapacidad respiratoria por
parlisis de msc. respiratorios.

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EFECTOS FISIOLGICOS
GASTROINTESTINAL
Nuseas y vmito se relacionan hasta 20% de
los ptes

Hiperperistaltismo secundario a una actividad

parasimptica (vagal) sin oposicin. (Atropina T5)

Bloqueos > T5, hipotensin, opiceos,

antecedente.

Ph de la mucosa gstrica es mayor en la

analgesia peridural que endovenosa.
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EFECTOS FISIOLGICOS
GASTROINTESTINAL
El flujo sanguneo heptico se correlaciona
con el flujo sanguneo arterial.
No hay autorregulacin del flujo sanguneo heptico.
Cuando el flujo sanguneo arterial disminuye, lo
mismo ocurre con el flujo sanguneo heptico.

La PA debe ser controlada durante la

anestesia para mantener la perfusin
heptica.
Ningn estudio ha demostrado de forma
concluyente la superioridad de la anestesia regional
o general en pacientes con enfermedad heptica.

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EFECTOS FISIOLGICOS
RENAL
La funcin renal tiene una adecuada reserva
fisiolgica. Los descensos del Flujo Sanguneo Renal
tiene repercusin fisiolgica escasa.
El flujo Sanguneo renal es autoregulado. TAM 50
mmHg

Bloqueos Neuroaxiales
Urinaria.

Retencin

Retraso de Egreso Hospitalario.

Evitar administracin excesiva cristaloides.

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TCNICA
Preparacin
Preparacin

Puncin
Puncin

Posicin
Posicin

Proyeccin
Proyeccin

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TCNICA
PREPARACIN
Quincke

Equipo

Medicament
os

Sprott
e

Whitacr
e

Agujas Intradurales:

Cortantes. (Quincke Babcock)

Separan. (Whitacre y Sprotte)

Calibre delgado < incidencia cefalea post puncin.

Grandes mejoran sensacin tctil.

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TCNICA
POSICIN

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TCNICA
POSICIN

El paciente debe recibir algn sedante, pero no

demasiado, para estar cmodo durante el
procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes,
durante y despus de la administracin de la
anestesia espinal.

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TCNICA
PROYECCIN Y PUNCIN

Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio

SS.
L2-L3, L3-L4, L4-L5.
La piel se debe limpiar con una solucin estril de
limpieza, y el rea debe ser cubierto de manera
estril.
Habn cutneo.
Bisel paralelo a las fibras durales long.
Anestesia local. opcional.

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TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Se palpa el espacio
deseado.
La aguja se coloca con
un ngulo craneal leve
de 10 a 15 grados.
Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar
al SS. (Duramadre)

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TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.

Las agujas espinales de pequeo calibre (26-29),
esto generalmente toma 5-10 segundos.
Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro
de 90 grados puede ser til.
Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad
de la aguja, y colocar la aguja ms craneal.

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TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Nuevo contacto Hueso: Evale profundidad.

> profundo al previo (apfisis espinosa inf) ms

ceflico.
< profundo al previo (apfisis espinosa sup) ms
caudal.
Igual profundidad. (lmina vertebral) Fuera de la lnea
media.

Hacer pequeos cambios en el ngulo de direccin

cuando se reinserta la aguja.

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School of
Regional
Anesthesia
NYSORA.
2009 - a
03
Pequeos
cambios
en
la superficie
puede
conducir

TCNICA
APROXIMACIN MEDIANA

Si la punta de la aguja se encuentra con una raz

nerviosa, el paciente puede sentir una parestesia.
Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo ms
probable es una raz nerviosa cola de caballo
Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja est en
contacto con una raz del nervio espinal del espacio
epidural. La aguja debe ser removida y redirigir hacia el
lado opuesto de la parestesia.
Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2
ml/seg.
0,5 ml/seg

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TCNICA
APROXIMACIN PARAMEDIANA

Sospecha de un ligamento interespinoso muy

calcificado o dificultad para flexionar la columna
vertebral.
El paciente puede estar en cualquier posicin:
sentado, lateral, prono.
Identificar el nivel correcto para la colocacin de la
anestesia espinal. Palpar la apfisis espinosa.
La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y
se dirige hacia el centro del espacio.
Otro mtodo consiste en insertar la aguja 1 cm lateral
y 1 cm inferior a la apfisis espinosa superior.

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TCNICA
APROXIMACIN PARAMEDIANA

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TCNICA
APROXIMACIN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.

Puncin 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas
iliacas posterosuperiores.
Direccin ceflica y medial.
Primera resistencia que se pasa es el ligamente
amarillo.

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TCNICA
APROXIMACIN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

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FARMACOLOGA
La eleccin de un anestsico local se basa en la
potencia del agente, el inicio y duracin de la
anestesia y los efectos secundarios de la droga.
La farmacocintica de los AL en el SS incluye la
absorcin y la eliminacin.
Absorcin
1. La concentracin de anestsico local en el lquido
cefalorraqudeo
2. El rea de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lpidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguneo del tejido nervioso.

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FARMACOLOGA
La mdula espinal tiene dos mecanismos para la
captacin de los anestsicos locales.

1. Difusin del LCR a la piamadre y a la

ME, que es un proceso lento. Slo la
parte ms superficial de la mdula
espinal se ve afectada por la difusin de
los anestsicos locales.

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FARMACOLOGA
2. Captacin AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las
reas de la piamadre que rodean los vasos sanguneos que
penetran en el SNC. Los espacios de Virchow-Robin se
comunican con las hendiduras perineuronales que rodean los
cuerpos de las clulas nerviosas en la mdula espinal y
penetran en zonas ms profundas de la mdula espinal.

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FARMACOLOGA

El flujo sanguneo determina la velocidad de

eliminacin de los anestsicos locales del tejido de
la ME.
Eliminacin del AL en el SS es por absorcin vascular
en el espacio epidural y el SS. Los AL viajan a
travs de la duramadre en ambas direcciones.

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DISTRIBUCIN

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BARICIDAD

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MEDICAMENTOS
LIDOCAINA

El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5

minutos con una duracin de 1 a 1,5 h.
Una desventaja de la lidocana ha sido la
asociacin con sntomas neurolgicos
transitorios (SNT)
SNT se presenta en aproximadamente el 14% de
los pacientes que reciben anestesia espinal con
lidocana.

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MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA

Es una alternativa viable a la lidocana para la

anestesia espinal con muy poca incidencia de
SNT.
El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos
con una duracin de 210 a 240 min.
Ha sustituido lidocana como el ms utilizado en
anestesia espinal en los Estados Unidos.

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MEDICAMENTOS
TETRACAINA

Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duracin

de 210 a 240 minutos al igual que la bupivacana.
SNT se produce en menor frecuencia que con la
lidocana.

Mepivacana: incidencia de SNT muy variable, con

tasas del 0% al 30%.
Ropivacana introducida en 1996. Menos potente que
la bupivacana.

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ADITIVOS PARA LOS AL

VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA

INTENSIFICAN Y
PROLONGAN LA
ANESTESIA

FENILEFRINA
VASOCONSTRICCIN

SINDROME
DE CAUDA
EQUINA??

LIMITA LA REABSORCIN SISTMICA DEL

AL

PROLONGA DURACIN ACCIN. MAYOR

TIEMPO DE CONTACTO CON LAS FIBRAS
NERVIOSAS.

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ADITIVOS PARA LOS AL

EPINEFRINA

AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)

Do a aadir 0,1 0,5 mg (0,1 0,5 ml)
Adicin de 0,1 ml a 10 ml de AL
(1:100.000)
Adicin de 0,1 ml a 20 ml de AL
(1:200.000)

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ADITIVOS PARA LOS AL

OPIOIDES

Se encuentran los 3 tipos de receptores en el

asta dorsal de la ME: (mu, Kappa, delta).
Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina
se han utilizado por va intratecal.
Los efectos secundarios que se pueden ver
incluyen nusea, prurito, vmitos, depresin
respiratoria, ileo, retencin urinaria.

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ADITIVOS PARA LOS AL

AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)

Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo

sensitivo y bloqueo motor.
Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado
por mecanismos presinpticos y postsinpticos.
Induce hiperpolarizacin en el asta ventral de la
ME y facilita la accin de los anestsicos locales,
prolongando as el bloqueo del motor cuando se
usa como aditivo.
Efectos secundarios incluyen hipotensin,
bradicardia y sedacin.

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ADITIVOS PARA LOS AL

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Prevenienen la descomposicin de la acetilcolina

y producen analgesia cuando se inyecta por va
intratecal.
Los efectos antinociceptivos se deben a aumento
de la acetilcolina y la generacin de xido ntrico.
Los efectos secundarios: nuseas y vmitos,
bradicardia ansiedad, agitacin, inquietud y
debilidad de extremidades inferiores. (no
permiten su uso generalizado.)

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COMPLICACIONES
LESIN NEUROLGICA PERMANENTE

Tasa de complicacin neurolgica 0,03%.

Dao neurolgico puede ocurrir despus de la
introduccin de agujas en la mdula espinal o los
nervios, la isquemia de la mdula espinal, la
contaminacin bacteriana del espacio
subaracnoideo, o formacin de hematoma.
No se sabe si la inyeccin del anestsico local
despus de una parestesia provocada se debera
evitar.

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COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA

Se asocia con el uso continuo de microcatteres espinales.

El uso de lidocana hiperbrica al 5% para la anestesia
espinal se asocia.
Administracin de dosis repetidas de la solucin de AL a
travs de catteres continuos espinales o anestesia
espinales mltiples.
Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir
Do de anestesia espinal, el uso de un AL diferente tambin
puede ayudar a prevenir el sndrome de cauda equina.
Evitar uso conservantes.

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COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS

Puede ocurrir despus de la inyeccin intratecal de

AL o de esteroides.
Causas: incluyen la infeccin, sangre en el espacio
intratecal, sustancias neurotxicas, las
intervenciones quirrgicas en la columna vertebral,
el trauma.
Anestesia raqudea: puncin dural traumtica,
anestsicos locales, detergentes, antispticos u otras
sustancias que sin querer se inyectan en el canal
espinal.

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COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL

Rara complicacin despus de la anestesia espinal.

Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
Factores de riesgo: la intensidad del efecto
anticoagulante, edad avanzada, el sexo femenino,
antecedentes de hemorragia gastrointestinal, el uso
de aspirina concomitante, y la duracin de la terapia.
La mayora de los hematomas espinales ocurren en el
espacio epidural.
Si aparecen sntomas neurolgicos nuevos o hay
undesarrollo progresivo, se puede requerir cx
inmediata. (RM columna vert.)

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COMPLICACIONES
MENINGITIS

Puede ser Bacteriana o asptica.

Fuentes infeccin: Contaminacin del equipo para el
procedimiento, de los mdtos, infeccin del pte, flora
oral del anestesilogo.
Se sugiere envases de soluciones aspticas de n solo
uso.
Asptico: Contaminacin qumica, detergentes.
Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiolgicos.
Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.

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COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIN

Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.

Incidencia de hasta un 25%. Restriccin de las
actividades cotidianas.
Cefalea:
elevacin de la cabeza.
o mejora con
decbito supino.

Prdida de
LCR

Traccin sobre las races

nerviosas y las
estructuras
intracraneales cuando
el paciente est de pie.

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COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIN

Presin LCR

Dolor
FSC
Flujo
sanguneo
Diplopa, tinnitus, nuseas, vmito.cerebral
FSC
< Indicencia con
edad y tipo agujas.
Tto conservador: lquidos, cafena, reposo en cama,
analgsicos y sumatriptn.
1 a 6 semanas para que los sntomas se resuelvan
espontneamente.
Pilar para tto invasico. Parche Hemtico. (1 a 24 hrs)
Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.
2do parche. Eficacia 90%.

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COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIN

Complicaciones del Parche epidural:

Dolor de espalda (35%),
Dolor en cuello,
Dolor en extremidades inferiores,
Elevacin de la temperatura transitoria,
Parlisis de pares craneales,
irritacin de la raz nerviosa,
Convulsiones,
Deterioro mental agudo,
Hematoma subdural,
Parestesias permanentes, y el sndrome de cauda equina.

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COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIN

Tratamiento:
Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.
1 taza caf
150 mg cafeina.
Vasoconstriccin, estimula SNC.
Complicaciones: Convulsiones, FA.

Sumatriptan:
Agonista de la serotonina
vasoconstriccin
cerebral
Precaucin en ptes con Enf. Coronaria, Ang,
Prinzmetal.

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COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA

Puede producir insuficiencia respiratoria por

isquemia cerebral.

TENSIN ARTERIAL

GASTO
CARDIACO

ISQUEMIA
CENTRO
RESPIRATORIO
MEDULAR

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COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR

Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro

Car.
Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la
prevencin.
(atropina, efedrina, adrenalina)
Situaciones implicadas:
Depresin respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
Sedacin excesiva.
Disminucin de la precarga.

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COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR

BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)

Barorreceptores
de baja presin
de la AD

Clulas
Marcapasos
Coronarios.

Mecanorreceptor
es AI.

Manejo segn guias de ACLS.

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GRACIAS