(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2000; 47: 332-336)

ORIGINALES

Ropivacana al 0,2% frente a ropivacana al 0,1% asociada con fentanilo en la analgesia epidural del parto
C. Ferrer Gmez*,a, J. Saludes Serra**,b, I. Tello Galindo**,a, E. Gmez Montemayor**,a, S. Bella Romera**,a y J. Cuenca Pea***,a
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. aHospital Universitari Sant Joan. Reus. bHospital Universitari Juan XXIII. Tarragona.

Resumen OBJETIVOS. Comparar la analgesia en el trabajo de parto entre la administracin epidural de ropivacana al 0,2% sola y ropivacana al 0,1% asociada a fentanilo al 0,0002%. PACIENTES Y MTODOS. Hemos realizado un estudio prospectivo, aleatorio, simple ciego, de 84 gestantes en trabajo de parto, con una edad comprendida entre 16 y 40 aos, ASA I-II, peso menor de 110 kg, talla mayor de 150 cm, y edad gestacional entre 37 y 42 semanas, distribuidas en dos grupos: grupo 1: 42 pacientes que recibieron un bolo inicial de 10 ml de ropivacana al 0,2% seguido de perfusin continua de ropivacana al 0,2% a una velocidad de 6 a 10 ml/h; grupo 2: 42 pacientes que recibieron bolo inicial de ropivacana al 0,2% con 50 g de fentanilo seguido de perfusin continua de ropivacana al 0,1% asociada a fentanilo a 2 g/ml a una velocidad de 6 a 10 ml/h. En los dos grupos se valor el tipo de parto y la paridad, la presin arterial, la frecuencia cardaca, el tiempo de latencia, el bloqueo motor segn escala modificada de Bromage, el dolor segn la escala analgica visual (EVA) y, en el feto, la frecuencia cardaca, el test de Apgar y el pH umbilical arterial y venoso. RESULTADOS. No encontramos diferencias significativas en los datos demogrficos y hemodinmicos de las gestantes, ni en los fetales, ni en el tipo de parto, ni en el bloqueo motor, aunque este ltimo fue ligeramente menor en el segundo grupo. La dosis total de anestsico local empleada fue significativamente menor (p = 0,003) para el grupo de ropivacana al 0,1% con fentanilo; el tiempo de inicio de analgesia fue significativamente menor (p = 0,044) para el segundo grupo; as como los valores de EVA que fueron significativamente menores a los 15 (p = 0,005), a los 30 (p = 0,029), a los 60 (p = 0,017) y a los 90 min (p = 0,002) para el segundo grupo. El nmero de bolos de refuerzo utilizados para los partos instrumentados fue significativamente mayor (p = 0,037) en el segundo grupo.
*Mdico residente. **Mdico adjunto. ***Jefe de Servicio. Correspondencia: Dra. C. Ferrer Gmez. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitari Sant Joan de Reus. Sant Joan, s/n. 43201 Reus. Tarragona. Aceptado para su publicacin en junio del 2000.

CONCLUSIN. La pauta de ropivacana al 0,1% con fentanilo 2 g/ml, mantiene una analgesia a lo largo del trabajo de parto satisfactoria, permite utilizar menos dosis de anestsico local, con un tiempo de latencia y bloqueo motor menor, aunque es insuficiente en los partos instrumentados.
Palabras clave: Analgesia epidural. Trabajo de parto. Ropivacana.

Ropivacaine 0.2% versus ropivacaine 0.1% plus fentanyl for epidural analgesia during childbirth
Summary OBJECTIVE. To compare the analgesic efficacy of epidural administration of 0.2% ropivacaine alone to that of 0.1% ropivacaine plus 0.0002% fentanyl during childbirth. PATIENTS AND METHODS. We performed a prospective, randomized single-blind study of 84 women in labor (aged 16 to 40 y, ASA I-II, weight over 110 kg, height over 150 cm, gestational age 37 to 42 weeks). The women were randomly assigned to two groups: group I consisted of 42 patients who received an initial bolus of 10 ml of ropivacaine 0.2% followed by continuous perfusion of ropivacaine 0.2% at a rate of 6 to 10 ml/h; group II was composed of 42 women who received an initial bolus of ropivacaine 0.2% with 50 g of fentanyl followed by continuous infusion of ropivacaine 0.1% and fentanyl 2 g/ml at a rate of 6 to 10 ml/h. Data recorded were parity and type of delivery, blood pressure, heart rate (HR), time to onset of pain relief, motor blockade on a modified Bromage scale, pain on a visual analog scale (VAS) and fetal HR, Apgar score and arterial and venous pH of umbilical blood. RESULTS. We found no significant differences in demographic or hemodynamic data in mothers or fetuses, in type of delivery or motor block, although the latter tended to be slightly lower in group II. In group II, the total anesthetic dose used was significantly lower (p = 0.003); time until onset of pain relief was significantly shorter (p = 0.044); and VAS scores were significantly lower at 15 min (p = 0.005), 30 min (p = 0.029), 60 min (p = 0.017) and 90 min (p = 0.002). The number of top-up boluses needed for deliveries in-

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volving instruments was significantly greater in group II (p = 0.37). CONCLUSION. The protocol of ropivacaine 0.1% with 2 g/ml of fentanyl provides satisfactory analgesia throughout labor, allowing lower doses of local anesthetic to be used, with shorter onset of pain relief and reduced motor blockade; however the analgesia provided is insufficient for deliveries assisted by instruments.
Key words: Epidural analgesia. Labor. Ropivacaine.

Material y mtodos
Estudio prospectivo en el que se incluyeron 84 gestantes que cumplan los siguientes criterios: ASA I/II, edad entre 16 y 40 aos, peso menor de 110 kg, talla mayor de 150 cm, y edad gestacional entre 37 y 42 semanas. Los criterios de exclusin fueron: historia de alergia o sensibilidad a AL tipo amida, dilatacin cervical menor de 3 cm o mayor de 8 cm, y todas las contraindicaciones propias de la tcnica epidural. Se distribuyeron de forma aleatoria en dos grupos: Grupo 1: Ropivacana al 0,2%, bolo inicial de 10 ml, seguido de infusin continua de ropivacana al 0,2% a una velocidad de 610 ml/h. Grupo 2: Ropivacana al 0,2% y fentanilo 50 g en bolo inicial de 10 ml, seguido de infusin continua de ropivacana al 0,1% con 2 g/ml de fentanilo a una velocidad de 6-10 ml/h. En ambos grupos la infusin se inici a los 15 min del bolo inicial y en caso de analgesia insuficiente se administraban bolos de 5 ml de ropivacana al 0,2%, como analgesia de rescate. Tras la infusin de 500 ml Ringer lactato intravenoso, con la paciente en decbito lateral izquierdo o sentada, se colocaba la aguja de Tuohy 18G en el espacio lumbar L2-L3 o L3-L4, con abordaje medial, mediante la tcnica de prdida de resistencia con aire. La punta del catter se introduca 2-3 cm en el espacio epidural en direccin ceflica. Despus de realizar la dosis de prueba con 2 ml de lidocana al 2%, se iniciaba la pauta con ropivacana. En todas las gestantes se valor si eran primparas o multparas; el tiempo medio de inicio de analgesia, entendiendo como tal el tiempo transcurrido desde la inyeccin del primer bolo hasta que el dolor valorado segn la escala visual analgica (EVA) de 0 a 10 fuera menor de 2; la dilatacin cervical en el momento de realizar la anestesia epidural; el tipo de parto: eutcico, instrumentado (frceps y esptulas) o cesrea; la duracin del trabajo de parto desde que se haca la epidural hasta el final del parto, y los bolos adicionales necesarios. La presin arterial (PA), la frecuencia cardaca (FC) materna y fetal y el bloqueo sensitivo y motor se valoraron en el tiempo basal (antes de la puncin epidural), a los 5, 10, 15, 30 min, y luego cada hora hasta la finalizacin del parto. En el caso de que apareciese hipotensin (PA sistlica menor de 90 mmHg), sta se trataba con aumento del ritmo de infusin intravenoso, decbito lateral izquierdo y 5-10 mg de efedrina. La actividad uterina era monitorizada con transductor abdominal externo y la FC fetal con registro de cardiotocografa. En el feto se valoraron el peso al nacer, el Apgar al minuto y a los 5 min, y el pH umbilical arterial y venoso. La analgesia se evalu mediante la escala ordinal de EVA, y el bloqueo motor mediante la escala cualitativa de Bromage (0: ausencia de bloqueo motor; 1: imposibilidad para levantar la pierna extendida pero capaz de doblar la rodilla y los pies, 2: imposibilidad para flexionar la rodilla y capaz de mover los pies, y 3: bloqueo motor completo de miembros inferiores). Los datos demogrficos de la madre y los parmetros fetales se expresan como la media desviacin estndar y cuando la distribucin no es normal se emplean la mediana y/u otras medidas de posicin. Para comprobar la homogeneidad de los grupos en relacin con el tipo de parto, las diferencias en el nmero de bolos suplementarios por falta de analgesia entre grupos o el nmero de partos con frceps que requirieron analgesia se utiliz la prueba de la 2 con la correccin de Yates o la prueba de Fisher si uno de los valores esperados era menor de cinco.

Introduccin
La ropivacana es un anestsico local (AL) tipo amida de larga duracin, de la familia de las pipecoloxilididas, sintetizadas en 1957, con una estructura intermedia entre la mepivacana y la bupivacana. Con la introduccin de la bupivacana en 1963, qued desplazada hasta que Albright public en 19791 varios casos de muerte tras la inyeccin accidental de bupivacana intravascular en anestesia regional. La bsqueda de un AL con propiedades similares a la bupivacana, pero menos cardiotxico, llev a la revaluacin de la ropivacana para su uso clnico. La ropivacana tiene menor toxicidad cardaca y neurolgica que la bupivacana2,3, adems es menos liposoluble, lo que le permite a bajas concentraciones una disociacin del bloqueo sensitivo-motor. Presenta un amplio margen de seguridad a las dosis habituales y la incidencia de complicaciones se reduce ms de un 25% respecto al uso de la bupivacana4. En estudios realizados en ovejas gestantes se observ que son necesarias dosis mayores de ropivacana que de bupivacana, aproximadamente el 40-50% ms, para producir manifestaciones txicas5,6. La ropivacana tiene un efecto vasoconstrictor; hay estudios que observaron que el flujo sanguneo epidural era significativamente menor durante el bloqueo epidural con ropivacana comparado con bupivacana7; sin embargo, esta propiedad vasoconstrictora no altera el flujo uterino8. El aclaramiento y la vida media ms corta de la ropivacana la hacen ms deseable para su uso en anestesia obsttrica9-13. Los opioides epidurales utilizados solos no producen una analgesia satisfactoria en el trabajo de parto14,15, pero su asociacin con AL permite disminuir la dosis de stos y proporciona una analgesia efectiva con menor bloqueo motor, lo que aumenta la satisfaccin materna, acorta el segundo estadio de trabajo de parto y disminuye la incidencia de partos instrumentados16. Teniendo en cuenta que estas caractersticas son ventajosas en obstetricia y que la utilizacin de la ropivacana al 0,2% se ha realizado ya con xito en el trabajo del parto17, nuestro objetivo es valorar si la ropivacana al 0,1% asociada a fentanilo comparado con ropivacana al 0,2% por va epidural es una buena pauta para el control del dolor en el trabajo de parto.

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Nm. 8, 2000

TABLA I

TABLA III

Datos demogrficos y obsttricos

Variables Edad (aos) Peso (kg) Talla (cm) Asa I/II Gestacin (semanas) Dilatacin crvix (cm) Primpara/multpara Tipo de parto Eutcico Instrumentados Esptulas Frceps Cesrea Grupo 1 (n = 42) 30,79 4,80 74,81 9,00 161,60 4,36 33/9 39,57 1,27 4,83 1,31 25/17 21 3 15 3 Grupo 2 (n = 42) 29,71 4,57 73,69 10,47 162,24 6,05 36/6 39,36 1,57 4,81 1,50 30/12 26 2 8 6

Valores de la EVA antes y tras la analgesia epidural a lo largo del trabajo de parto en los dos grupos
Tiempo (min) 0 5 10 15 30 60 90 120 Grupo1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Q1 8,0 7,0 2,8 2,8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mediana 8,0 8,0 5,0 5,0 1,0 0 0* 0 0* 0 0* 0 0** 0 0 0 Q3 10,0 9,0 6,0 6,0 3,0 3,0 2,0 0 1,0 0 1,0 0 1,3 0 0 0 Rango 4-10 3-10 0-10 0-10 0-8 0-7 0-7 0-4 0-7 0-6 0-8 0-7 0-9 0-2 0-10 0-8

Los valores se expresan como media desviacin estndar o nmeros de casos. Las diferencias entre grupos con respecto a los datos demogrficos y obsttricos no son estadsticamente significativas.

Valores expresados en mediana, cuartiles y rango. *p < 0,05; **p < 0,01.

TABLA II

Duracin de trabajo de parto, dosis total de anestsico local, tiempo de inicio de la analgesia y nmero de bolos de refuerzo
Grupo 1 (n = 42) Dosis total de ropivacana (mg) 52,38 29,36 Duracin trabajo parto (min) 106,55 80,25 Tiempo inicio analgesia (min) 9,07 4,72 Nmero de bolos en frceps/total 5/15 partos con frceps Nmero de bolos en el perodo 4/13 expulsivo/total de bolos refuerzo Nmero de bolos por falta 4/13 de analgesia en el trabajo del parto/total de bolos refuerzo Grupo 2 (n = 42) 36,50 16,37** 104,64 77,66 7,31 2,95* 7/8* 4/12 1/12

Los valores se expresan como media desviacin estndar o como nmero de casos. *p < 0,05; **p < 0,01.

Para la comparacin de dos medias (como la dosis total de AL, la duracin del trabajo de parto y el tiempo de inicio de la analgesia) se utiliz la prueba de la t de Student-Fisher para grupos indepedientes, asumiendo el supuesto de homogeneidad de variancias. Cuando la distribucin no era normal, se utilizaron pruebas no paramtricas para grupos independientes. As, los datos de la variable con categoras ordenadas (EVA) fueron analizados mediante la prueba de la U de Mann-Whitney. Todas las pruebas fueron bilaterales y se consider una p < 0,05 como estadsticamente significativa.

Resultados
De las 90 gestantes que participaron inicialmente en el estudio, se excluyeron seis, quedando al final 42 pacientes en cada grupo. Una gestante del primer grupo y cuatro del segundo se excluyeron por presentar un parto inmediato e imposibilidad de valorar los efectos de la analgesia epidural, y una del segundo grupo por prurito intenso que requiri tratamiento con naloxona. Ambos grupos fueron homogneos y comparables en las variables estudiadas: edad, peso, talla, ASA, edad gestacional, dilatacin cervical en el momento de realizar el bloqueo epidural, tipo de parto y paridad (tabla I). 334

En cada grupo hubo dos gestaciones gemelares y en el grupo 2, adems, una presentacin de nalgas; el resto de las gestaciones eran nicas y de presentacin ceflica. No se observaron diferencias estadsticamente significativas en la duracin media del trabajo de parto; sin embargo, s que hubo diferencias significativas en la media de las dosis totales de AL empleadas en ambos grupos y en el tiempo medio de inicio de la analgesia (tabla II). No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en el nmero de bolos suplementarios utilizados tanto por falta de analgesia a lo largo del trabajo de parto, como en el perodo de expulsivo, y s que las hubo en los bolos de refuerzo utilizados para los partos con frceps (tabla II). El valor de la mediana de la EVA antes de iniciar la analgesia epidural fue de 8 en ambos grupos y alcanz el valor 0 a los 10 min en el grupo 1 y a los 15 min en el grupo 2. Se encontraron diferencias significativas en la EVA entre las dos perfusiones, a los 15 (p = 0,005), 30 (p = 0,029), 60 (p = 0,017) y 90 min (p = 0,002), siendo la EVA menor para el grupo de ropivacana con fentanilo (tabla III). Cuando se agruparon los valores de EVA en tres intervalos (< 15, 1590 y > 90 min), se observ que la diferencia de medias en el intervalo de perfusin entre 15-90 min presentaba una p = 0,0001, observndose la EVA menor para el grupo de ropivacana con fentanilo. En cuanto al bloqueo motor del primer grupo, 38 (90,5%) tenan Bromage 0, y 4 (9,5%) Bromage 1. En el segundo grupo, 41 (97,6%) tenan Bromage 0, y 1 (2,4%) Bromage 1. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos, aunque en el segundo haba un menor nmero de pacientes con Bromage 1. La PA materna se mantuvo estable en los dos grupos. Se evidenciaron 2 casos de hipotensin en el primer grupo y uno en el segundo que respondieron bien a la administracin de efedrina. Se registraron 2 casos de bradicardia fetal transitoria en el primer grupo, que no fue indicativa de distrs fetal grave ni precis finalizar el parto.

C. FERRER GMEZ ET AL. Ropivacana al 0,2% frente a ropivacana al 0,1% asociada con fentanilo en la analgesia epidural del parto

Los neonatos eran comparables en cuanto al peso, Apgar al minuto y 5 min de vida, y pH umbilical arterial y venoso, sin diferencias significativas (tabla IV).

TABLA IV

Parmetros fetales
Variables Peso neonato (g) Apgar 1 min 5 min Vena umbilical pH PO2 Arteria umbilical pH PO2 Grupo 1 (n = 42) 3.320 443,25 8,79 1,05 9,86 0,47 7,31 0,04 28,40 10,98 7,24 0,04 19,69 5,00 Grupo 2 (n = 42) 3.213 513,69 8,90 0,96 9,74 0,59 7,30 0,05 26,43 4,89 7,25 0,06 21,81 6,01

Discusin
La pauta de ropivacana al 0,1% con 2 g/ml de fentanilo parece ser adecuada en el trabajo de parto, incluso en el segundo estadio y en el perodo de expulsivo. Adems, el tiempo de inicio de la analgesia fue significativamente menor, as como la dosis total de AL empleado. Sin embargo, en la mayora de los partos con frceps fue necesario administrar analgesia suplementaria. Con esta pauta haba una mayor proporcin de pacientes con Bromage 0, aunque no encontramos diferencias significativas entre los dos grupos; esto difiere de los resultados presentados por Sia et al18, segn los cuales las gestantes que recibieron ropivacana al 0,2% tenan un bloqueo motor significativamente mayor. Para la valoracin del bloqueo motor hemos utilizado la escala de Bromage, que es un mtodo cualitativo, pero quiz la utilizacin de un mtodo cuantitativo como el test isomtrico de Axelsson19 nos habra ofrecido una descripcin ms precisa del grado y duracin del bloqueo motor. En los estudios comparativos de ropivacana y bupivacana tanto a concentraciones del 0,25% para analgesia de trabajo de parto20-22 como al 0,5% para cesrea23,24, en los que se utiliz la escala de Bromage para la valoracin del bloqueo motor, no se encontraron diferencias significativas entre ambos frmacos. Sin embargo, en otros dos estudios25,26, en los que el grado de bloqueo motor se valor mediante el mtodo isomtrico, se observ que el bloqueo motor producido por la ropivacana era de inicio ms lento, menos intenso y de menor duracin que con dosis equivalentes de bupivacana. Esta caracterstica hace que la ropivacana sea adecuada en la analgesia epidural del parto, puesto que la disminucin del bloqueo motor permite una participacin ms activa y un empuje coordinado, lo que se asociara con mayor incidencia de partos espontneos27. En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en la forma de parto entre el grupo de ropivacana y el de ropivacana con fentanilo. La valoracin del efecto del AL sobre el feto es difcil; nosotros hemos utilizado la escala de Apgar y el equilibrio cido-base del cordn umbilical, sin haber encontrado diferencias significativas entre los dos grupos. En 1982, Amiel Tison et al desarrollaron el NACS (neurological adaptive capacity score)28, que valora la depresin en el sistema nervioso central del recin nacido debida a frmacos. Un NACS de 35-40 indica que el neonato no est afectado por los frmacos administrados durante el parto. Writer et al29 compararon la ropivacana con la bupivacana, sin encontrar diferencias neurolgicas significativas en el NACS de los recin nacidos a las 2 h; sin embargo, observaron un nmero significativamente mayor de recin nacidos con NACS mayores de 35 a las 24 h despus del empleo de ropivacana, lo que reflejaba menor persistencia en el sistema nervioso del neonato de la ropivacana que de la bupivacana.

Los valores se expresan como media desviacin estndar.

La asociacin de AL y opiceos disminuye el perodo de latencia, tanto utilizado en forma de bolo30 como en infusin continua31. En nuestro estudio encontramos un tiempo de latencia significativamente menor con el primer bolo para el grupo que llevaba asociado los 50 g de fentanilo. Sin embargo, estos 50 g utilizados en el primer bolo podran suponer un sesgo, a la hora de comparar la eficacia analgsica de ambas perfusiones, puesto que una dosis nica de fentanilo por va epidural de 100-200 g puede durar aproximadamente de 1 a 2,5 h32,33, una parte de la analgesia obtenida con la perfusin del segundo grupo podra ser debida a estos 50 g y podra interferir en la valoracin de la analgesia. En conclusin, en nuestro estudio observamos que la administracin epidural de ropivacana al 0,1% asociada a fentanilo, 2 g/ml, produce una analgesia similar e incluso, en algunos tiempos de la perfusin, superior a la administracin de ropivacana al 0,2% durante el trabajo de parto, con un tiempo de latencia menor. Adems, nos permite utilizar menos dosis de AL y proporciona un menor grado de bloqueo motor. Sin embargo, esta pauta es insuficiente en los partos instrumentados.
BIBLIOGRAFA 1. Albright G. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology 1979; 51: 285-287. 2. Pitkanen M, Covino BG, Feldman HS, Arthur GR. Chronotropic and inotropic effects of ropivacaine, bupivacaine and lidocaine in the spontaneously beating and electrically paced isolated perfused rabbit heart. Reg Anesth 1992; 17: 183-192. 3. Scott DB, Lee Al, Fagan D, Bowler GMR, Bloomfield P, Lundh R. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69: 563-569. 4. Aguilar JL, Mendiola MA, Pedrero A. Ropivacana. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: 453-459. 5. Santos AC, Arthur GR, Wlody D, De Armas P, Morishima HO, Finster M. Comparative systemic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in non pregnant and pregnant ewes. Anesthesiology 1995; 82: 734740. 6. Santos AC, Arthur GR, Pedersen H, Morishima HO, Finster M, Covino BG. Systemic toxicity of ropivacaine during ovine pregnancy. Anesthesiology 1991; 75: 137-141. 7. Dahl JB, Simonsen L, Mogensen T, Henriksen JH, Kehlet H. The effect of 0.5% ropivacaine on epidural blood flow. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 308-310. 8. Santos AC, Arthur GR, Roberts DG, Wlody D, Pedersen H, Morishima HO et al. Effects of ropivacaine and bupivacaine on uterine blood flow in pregnant ewes. Anesth Analg 1992; 74: 62-67.

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Nm. 8, 2000

9. Santos AC, Arthur GR, Lehning EJ, Finster M. Comparative pharmacokinetics of ropivacaine and bupivacaine in non pregnant and pregnant ewes. Anesth Analg 1997; 85: 87-93. 10. Santos AC, Pedersen H, Sallusto JA, Johnson V, Morishima HO, Finster M et al. Pharmacokinetics of ropivacaine in non pregnant and pregnant ewes. Anesth Analg 1990; 70: 262-266. 11. Feldman HS, Dvoskin S, Halldin MH, Ask AL, Doucette AM. Comparative local anesthetic efficacy and pharmacokinetics of epidurally administered ropivacaine and bupivacaine in the sheep. Reg Anesth 1997; 22: 451-460. 12. Lee A, Fagan D, Lamont M, Tucker GT, Halldin M, Scott DB. Disposition kinetics of ropivacaine in humans. Anesth Analg 1989; 69: 736-738. 13. McCrae AF, Westerling P, McClure JH. Pharmacokinetics and clinical study of ropivacaine and bupivacaine in women receiving extradural analgesia in labour. Br J Anaesth 1997; 79: 558-562. 14. Crawford JS. Experiences with epidural morphine in obstetrics. Anaesth 1981; 36: 207-209. 15. Husemeyer RP OConnor MC, Davenport HT. Failure of epidural morphine to relieve pain in labour. Anaesthesia 1980; 35: 161163. 16. James KS, McGrady E, Quasim I, Patrick A. Comparison of epidural bolus administration of 0.25% bupivacaine and 0.1% bupivacaine with 0.0002% fentanyl for analgesia during labour. Br J Anaesth 1998; 81: 507-510. 17. Benhamou B, Hamza J, Eledjam JJ, Dailland P, Palot M, Seebacher J et al. Continuous extradural infusion of ropivacaine 2 mg/ml for pain relief during labour. Br J Anaesth 1997; 78: 748-750. 18. Sia AT, Ruban P, Chong JL, Wong K. Motor blockade is reduced with ropivacaine 0.125% for parturient-controlled epidural analgesia during labour. Can J Anaesth 1999; 46: 1019-1023. 19. Axelsson K, Hallgren S, Widman B, Olstrin PO. A new method for measuring motor block in lower extremities. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 72-78. 20. Eddleston JM, Holland JJ, Griffin R, Corbett A, Horsman E, Reynolds F. A doubleblind comparison of 0.25% ropivacaine and 0.25% bupivacaine for extradural analgesia in labour. Br J Anaesth 1996; 76: 66-71. 21. McCrae AF, Jozwiak H, McClure JH. Comparison of ropivacaine and bupivacaine in extradural analgesia for relief of pain in labour. Br J Anaesth 1995; 74: 261-265.

22. Stienstra R, Jonker TA, Bourdrez P, Kuijpers JC, Van Kleef JW, Lundberg U. Ropivacaine 0.25% versus bupivacaine 0.25% for continuous epidural analgesia in labour: a double-blind comparison. Anesth Analg 1995; 80: 285-289. 23. Datta S, Camann W, Bader A, Van der Burgh L. Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of epidural ropivacaine versus bupivacaine for Cesarean section. Anesthesiology 1995; 82: 13461352. 24. Griffin RP, Reynolds F. Extradural anaesthesia for caesarean section: a double-blind comparison of 0.5% ropivacaine with 0.5% bupivacaine. Br J Anaesth 1995; 74: 512-516. 25. Zaric D, Axelsson K, Nydahl PA, Philipson L, Larsson P, Jansson JR. Sensory and motor blockade during epidural analgesia with 1%, 0.75% and 0.5% ropivacaine: a double-blind study. Anesth Analg 1991; 72: 509-515. 26. Zaric D, Nydahl P, Philipson L, Samuelsson L, Heierson A, Axelsson K. The effect of continuous lumbar epidural infusion of ropivacaine 0.1%, 0.2% and 0.3%, and 0.25% bupivacaine on sensory and motor blockade in volunteers: a double-blind study. Reg Anesth 1996; 21: 14-25. 27. McClure JH. Ropivacaine. Br J Anaesth 1996; 76: 300-307. 28. Amiel Tison C, Barrier G, Shnider SM, Levinson G, Hughes SC, Stephani SJ. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in fullterm newborns. Anesthesiology 1982; 56: 340-350. 29. Writer R, Stienstra R, Eddleston JM, Gatt SP, Griffin R, Gutsche B et al. Neonatal outcome and mode of delivery after epidural analgesia for labour with ropivacaine and bupivacaine: a prospective meta-analysis. Br J Anaesth 1998; 81: 713-717. 30. Cohen SE, Tan S, Albrigth GA, Halpern J. Epidural fentanyl/bupivacaine mixtures for obstetric analgesia. Anesthesiology 1987; 67: 403407. 31. Elliot RD. Continuous infusion epidural analgesia for obstetrics: bupivacaine versus bupivacaine-fentanyl mixture. Can J Anaesth 1991; 38: 303-310. 32. Justins DM, Francis D, Houlton PG, Reynolds F. A controlled trial of extradural fentanyl in labour. Br J Anaesth 1982; 54: 409-414. 33. Carrie LE, OSullivan GM, Seegobin R. Epidural fentanyl in labour. Anaesthesia 1981; 36: 965-969.

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