FORMATO
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
Este permiso tiene vigecia de una semana, si las condiciones del trabajo o del ambiente cambian este permiso pierde o varia su vigencia.
Día Mes Año Hora Día Mes Año Hora
DESDE HASTA
0 9 0 6 2 0 2 5 1 4 0 6 2 0 2 5
Área dónde se realizará el trabajo CONTENEDOR Y PERIMETRALES
Descripción y procedimiento de la tarea: Instalacion de pieles en el contenedor, Aplicación de cika para uniones de pieles.
Herramientas a utilizar: Andamios certificado de tubular, Arnes, Epp,
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: __________mts Requiere un permiso adicional? No X Sí ¿Cuál?
PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES (NOMBRE, DOCUMENTO, CARGO, EPS , AFP, ARL)
CERTIFICADO PARA TSA
NOMBRES Y APELLIDOS N° DOCUMENTO CARGO EPS AFP ARL (fecha de vigencia) FIRMA
Oscar Eduardo Abadia 1032378150 SOLDADOR PORVENIR FAMISANAR Axa colpatria 10/1/2024
Jorge Andres Rincon 1108150144 SOLDADOR SANITAS PORVENIR Axa colpatria 5/23/2025
Gregorio Pastuso Murcia 17689022 AYUDANTE COLPENSIONES ASMET SALUD Axa colpatria 5/27/2027
LISTA DE VERIFICACIÓN
SI N/A ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SI N/A
X Casco de seguridad con barbuquejo de tres apoyos en material rígido
X Casco dieléctrico con barbuquejo de tres apoyos en material rígido Eslinga de posicionamiento en cuerda o en cinta en buenas condiciones X
X Protección auditiva
X Gafas de seguridad
Los mosquetones son con cierre de bloqueo automático y fabricados en acero X
X Guantes antideslizantes y resistentes a la abrasión
X Botas de seguridad. En caso de trabajos eléctricos, botas dieléctricas Ropa de trabajo acorde a los factores de riesgo X
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS SISTEMAS DE ASCENSO Y DESCENSO
SI N/A Arnés de seguridad Andamios SI N/A
X Arnés de seguridad con 4 puntos de anclaje en buenas condiciones ¿La estructura del andamio es estable y metálica? X
X Las correas están sin desgastes, roturas, cortes, grietas, estiramiento excesivo, deterioro en general, corrosión por la ¿Todos los parales están debidamente anclados y arriostrados? X
X exposición por la exposición a productos químicos o quemaduras. Distancia máxima de 35 cm de separación entre el andamio y el parámetro vertical X
X Las argollas en D, ajustadores o hebillas están sin zonas ásperas o filosas, deformaciones, dobleces, grietas, corrosión, X
deterioro en general. ¿Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo?
X X
Las piezas plásticas están sin cortes, roturas, desgaste excesivo, piezas ausentes o flojas, quemaduras, exposición al calor Andamio de sistema o tubular X
X excesivo o productos químicos.
La configuración del andamio cuenta con escaleras X
SI N/A Escaleras
X ¿Están los pasos en buen estado? Cuenta con base firme y nivelada X
X Escalera con peldaños y largueros en buen estado
X La escalera ecxede un metro arriba del tope de la estructura amarrada Elevadores o montacargas con canastilla SI N/A
Montacargas o elevador en buenas condiciones X
Existe protección enrejillada en el lado de la canastilla que linda con el mástil del montacargas X
SI N/A Eslingas
Existen eslingas de restricción contra caídas, con una longitud máxima de 1.80 m, sin desgaste excesivo, piezas ausentes o Canastilla con barandas, rodapiés para trabajo en alturas X
X flojas, deshilachada, quemaduras, con gancho de sistema de cierre de doble seguridad Área de trabajo SI N/A
El sitio donde se ejecutarán los trabajos se ha aislado completamente (mamparas, cinta, conos) para no permitir el
paso de personas X
Existen eslingas con absorbedor de energía, con una longitud máxima de 1.80m, sin desgaste excesivo, piezas ausentes o
X flojas, deshilachada, quemaduras, con gancho de sistema de cierre de doble seguridad
Dispone de una distancia mínima de 3 m de cables eléctricos X
La señalización y demarcación cumple con los parámetros de seguridad establecidos
Se Realiza la delimitación de la zona de trabajo? SI X NO SI N/A ? SI X NO N/A
AUTORIZACIÓN DEL PERMISO
FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO
DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."
NOMBRE Y APELLIDOS DOCUMENTO CARGO FIRMA
Quien autoriza la actividad
ANDRES DAVID CUBAQUE
Responsable de activar el plan
1117785528 SST
de emergencia JESSICA PAOLA MENESES
Coordinador para Trabajo en
1117785528 SST
Altura JESSICA PAOLA MENESES
