VINCULACIN

AFECTIVA: LACTANCIA, APEGO Y ESTIMULACIN TEMPRANA EM Camila Lucchini R. MG Enfermera Profesora Asociada Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile Introduccin El crecimiento y desarrollo del nio o nia, es un proceso integral que est determinado principalmente por la vinculacin afectiva. Comprende la interaccin entre la madre, el padre y el hijo(a) desde el embarazo, incluso desde el imaginario previo. Se desarrolla a travs de experiencias de contacto como la lactancia materna y la estimulacin temprana. Su manifestacin ms clara es el desarrollo que demuestra el nio(a) desde las primeras etapas. Vinculacin afectiva El ser humano requiere para su desarrollo y sobrevivencia, vincularse con un otro significativo, quien habitualmente es su madre. La vinculacin afectiva fue definida en los aos 50 por John Bowlby (1953), como una relacin afectiva que perdura en el tiempo, a la que se le han agregado otros elementos, entre los que destacan la necesidad de cercana y la unin que se crea en el espacio que los separa. Esta relacin comienza a gestarse antes del embarazo, cuando la pareja toma la decisin de tener un hijo(a) y luego durante la gestacin, momento en que el nio(a) es imaginado y hablado antes de ser percibido y odo (Cyrulnick, 2005). Desde sus inicios, se desata un espiral de conectividad que crece y se hace ms concreto a medida que el nio(a) se vuelve ms real para sus padres (Prodromidis, Field, Arendt, Singer, Yando, & Bendell, 1995). Al avanzar el embarazo, madre e hijo(a) se contactan con mayor fuerza y frecuencia. A partir de los cuatro meses (18 semanas), la madre percibe el movimiento de su hijo(a), instante en que el nio(a) ya puede or y es capaz de recordar. Luego de un par de meses, responde a estmulos de ambiente, sonre y se chupa el dedo. Al nacer, los primeros 30 a 120 minutos se denominan como un estado de alerta tranquila, ah el nio(a) se encuentra por primera vez con la cara de su madre y es capaz de reptar hasta su pecho y mamar. Desde este momento comienza a establecerse el apego precoz (bonding), conexin emocional inicial que la madre genera con su hijo(a) (Klaus & Kennel, 1976). Este es el cimiento necesario para el posterior establecimiento del apego. 1 EM Francisca Mrquez D. MG Enfermera Profesora Asociada Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile

Luego de este comienzo, madre e hijo(a) se envuelven en un proceso de conocimiento mutuo en que ambos se prueban, expresan sus necesidades y sus expectativas de satisfaccin. Para que se establezca la vinculacin afectiva deben estar presentes cuatro elementos: contacto visual, contacto vocal, contacto piel a piel y envoltura afectiva. Al culminar este proceso que dura alrededor de dos aos, se establece el vnculo de apego que se define como la relacin afectiva que establecemos como seres humanos con personas cercanas (madre, padre o cuidadores) (Bowlby, 1989). A partir de los estudios desarrollados por Bowlby (1978) y Ainsworth (1991), se describen tres tipos de apego: Apego seguro: se caracteriza por facilitar el funcionamiento y la competencia exterior del nio(a) y de su figura de apego principal; hay una bsqueda de experiencias de seguridad y comodidad, en relacin a un otro significativo. El nio(a) es capaz de apartarse de la base segura sin miedo porque tiene la certeza de poder volver a ella en el caso que lo requiera. Este estilo de apego se ha observado en alrededor del 60 a 70% de la poblacin estudiada. Apego evitativo: se caracteriza porque el nio(a) tiene una conducta de evitacin o huda frente a la figura de apego, ello en respuesta a una conducta poco consistente e imprevisible por parte de la madre o cuidador. Se observa un nio(a) que no se incomoda con la ausencia de su figura de apego y a su regreso se aleja de ella. Este estilo de apego se ha observado en alrededor del 20% de la poblacin estudiada. Apego ambivalente: se caracteriza porque el nio(a) tiende a buscar la proximidad de la figura primaria de apego, pero al mismo tiempo se resiste a ser tranquilizado por ella, mostrando agresin hacia la madre. Habitualmente se desencadena debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales de sus cuidadores, estos nios(as) no tienen expectativas de confianza y por lo tanto, responden a la separacin con angustia intensa. Este estilo de apego se ha observado en alrededor del 10 a 15% de la poblacin estudiada. A fines de los aos 80, Main y Solomon (1986) describen una cuarta variante dentro de los estilos de apego, que responde a situaciones que se alejan de los tres previamente nombrados. Esta es: Apego desorganizado. Este tipo afecta slo al 5% de la poblacin, y constituye el estilo ms daino y con menores posibilidades de superacin. Se caracteriza por un estilo de relacin en donde la madre suele presentar conductas extremadamente fras e indiferentes (pudiendo llegar a la negligencia), o muy intrusivas y enojadas (pudiendo

llegar al maltrato fsico y psicolgico). El nio(a), por su parte, demuestra conductas bizarras frente al contacto, cambiando de actitud repentinamente. Los estilos de apego que se desarrollan entre un nio(a) y su figura de apego principal estn determinados por: Estilo de apego que desarroll su figura de apego principal (madre, padre y/o cuidadores) Caractersticas del nio(a) al nacer, referido a su temperamento Experiencias de embarazo y parto Asistencia del padre u otra persona significativa en el parto Contacto piel a piel precoz y continuo Lactancia materna Las orientaciones que se entreguen con respecto a la vinculacin afectiva, tienen que ver con la estimulacin de las actividades que la promuevan y el desarrollo de la sensibilidad por parte del cuidador. Dentro de las acciones que podran estimular la vinculacin afectiva positiva, se encuentran todas aquellas de cuidado diario del nio(a) que se realicen considerando los elementos del apego, como son: la muda, el bao, los abrazos y todas las actividades que conlleven la entrega de cario mutuo; tambin el amamantamiento, el juego y el masaje infantil. Lactancia materna La lactancia materna es y ha sido el tipo de interaccin madre hijo(a) que por excelencia ha definido la vinculacin afectiva. Son reconocidos sus mltiples beneficios para la madre, el nio(a), la familia y la sociedad; sin embargo, a pesar de ser un proceso fisiolgico que ha mantenido a la especie a lo largo de la historia de la humanidad, no est libre de dificultades. Durante el proceso de embarazo, parto y amamantamiento, la mujer se ve expuesta a una serie de cambios fsicos, hormonales y emocionales, que tienen por objetivo prepararla para ejercer su maternidad. Durante este periodo requiere ser contenida y acogida por su red de apoyo ms cercana y por los profesionales que interactan en su cuidado, de su hijo(a) y su familia. Para poder acoger y orientar de manera efectiva y oportuna a la mujer en proceso de amamantamiento y a su familia, se requiere comprender la fisiologa de la lactancia; de esta se desprenden las buenas prcticas para su promocin y el saber identificar aquellos problemas que requieren de derivacin oportuna. De esta manera, la mujer ser atendida por profesionales expertos en el tema y recibir una intervencin adecuada que permitir solucionar las dificultades y evitar un destete precoz.

La lactancia materna es un proceso que se inicia durante el embarazo, con la preparacin fsica y hormonal de las mamas. Una vez que el nio(a) nace, dos hormonas adquieren protagonismo en este proceso: la prolactina, que ser la encargada de producir la leche y la oxitocina, de eyectarla. Ambas hormonas son secretadas por la hipfisis frente al estmulo de la succin del nio(a). Algunos estudios han demostrado que la prolactina comienza a secretarse durante el segundo trimestre de embarazo, pero se encuentra bloqueada por los estrgenos y progesterona placentarios. Una vez que se ha producido el alumbramiento y estas hormonas son depuradas del torrente sanguneo materno, la prolactina comienza a actuar en los receptores de la glndula mamaria. Es as como la bajada de la leche se produce entre el tercer y quinto da post parto, previo a lo cual la glndula secreta el calostro. Este es el primer tipo de leche que recibir el recin nacido los primeros das de vida y ser de gran ayuda para su proteccin inmunolgica, porque contiene grandes cantidades de inmunoglobulinas. Entre el quinto y 15 da post parto, la madre produce una leche de transicin que contiene caractersticas similares al calostro, pero con mayor cantidad de agua y lactosa, para finalmente secretar la leche madura, que ser la que producir hasta el destete. Para que la lactancia tenga un inicio exitoso y se mantenga como forma exclusiva de alimentacin del nio(a) los primeros seis meses de vida, se debe procurar el cumplimiento de ciertas prcticas que favorezcan su instalacin y mantencin, tales como: Mantener un contacto precoz piel con piel entre el recin nacido y su madre, desde los primeros minutos de vida y por lo menos durante la primera hora post parto. Que la primera experiencia oral del nio(a) sea el pecho de su madre e idealmente, que se lleve a cabo durante las primeras dos horas de vida, de manera de poder aprovechar el perodo de alerta tranquila del nio(a). Favorecer el alojamiento conjunto madre-hijo(a) durante la estada en la maternidad. Promover la alimentacin a libre demanda, es decir cuando el nio(a) lo solicite, al menos el primer mes de vida. Si se respeta el ajuste fisiolgico entre la demanda del nio(a) y la produccin de leche de la madre, se asegurar una mantencin exitosa de la lactancia. Evitar la introduccin precoz de chupetes (no antes de las tres primeras semanas de vida), tanto de entretencin como de mamaderas, pues estos pueden alterar la succin fisiolgica o funcional del recin nacido, poniendo en riesgo el establecimiento de la lactancia materna. Educar a la madre en relacin a la tcnica correcta de amamantamiento, las distintas posiciones para dar de mamar y el reconocimiento de los indicadores de una lactancia materna efectiva, los que son imprescindibles al momento de evaluar la efectividad de la 4

lactancia. Estos son: la madre est tranquila y confiada con su lactancia, el nio(a) duerme o est tranquilo por 1,5 a 3 horas entre mamadas, los pechos y pezones maternos estn sanos, el nio(a) moja 6 a 8 paales con orina y 3 a 4 con deposiciones en 24 horas, realiza succin deglucin audible mientras mama y registra un incremento de peso adecuado. Brindar apoyo profesional experto a las mujeres que durante su proceso de amamantamiento se vean enfrentadas a dificultades o problemas, pues estas constituyen las razones por las cuales abandonan precozmente la lactancia. Dentro de las dificultades del amamantamiento ms comunes se encuentran: dolor al amamantar, grietas en los pezones, congestin mamaria, micosis del pezn, mastitis, nio(a) renuente a mamar, problemas con el incremento ponderal del nio(a), reflejo eyectolcteo exagerado y crisis transitorias de lactancia. Cada una de estas dificultades requieren de una identificacin precoz, de manera de realizar una derivacin oportuna y as tanto el nio(a) como su madre puedan recibir el apoyo y tratamiento adecuados, evitando el abandono precoz de esta prctica. Estimulacin temprana Durante su gestacin e infancia, el ser humano vive los perodos ms vulnerables y crticos de su crecimiento y desarrollo, los cuales se producen debido a la interaccin permanente entre el organismo y su medio ambiente (Montenegro, 2000). El desarrollo alcanzado por el nio(a), tiene una asociacin directa con la vinculacin afectiva establecida con su cuidador principal (madre, padre o cuidador significativo). Este desarrollo se expresa en una serie de destrezas o habilidades cognitivas, motoras, comunicativas y sociales, que el nio(a) debe adquirir a una determinada edad y que se denominan desarrollo psicomotor (DSM) (Parra, 2008). El DSM requiere de una vinculacin afectiva positiva y propositiva, la cual propicia la estimulacin que requiere el nio(a) y el refuerzo de las capacidades parentales que necesita la madre, el padre o cuidador cercano o principal. Las estrategias para la estimulacin temprana consideran acciones que incluyen la interaccin del nio(a) con su cuidador y que contemplan los elementos necesarios para la vinculacin. Algunas de las estrategias posibles consideran acciones como la lactancia materna y el masaje infantil, pero tambin todas aquellas que son necesarias para el cuidado cotidiano del nio(a), como el bao, la muda y el juego, entre otros. El ser humano manifiesta sus logros en el desarrollo en diferentes reas que le permiten construir sus experiencias, las que posteriormente le permitirn tomar decisiones que se van complejizando. Todas las personas viven un crecimiento y desarrollo que pueden ser 5

anticipados y fomentados por otros, y se han establecido hitos del desarrollo que deben ser cotejados y evaluados por los especialistas para corroborar la correcta adquisicin de habilidades de los individuos (ver cuadro N 1). Luego de identificar el cumplimiento de los hitos del desarrollo, es primordial la aplicacin de una pauta estandarizada que entregue luces sobre las reas que requieran ser abordadas, detectando as las dificultades que puedan surgir de acuerdo al desarrollo psicomotor. Principales hitos del desarrollo psicomotor A partir del nacimiento, el recin nacido se encuentra inserto en la realidad del mundo, expuesto a las influencias del medio y en condiciones de responder a ellas en la medida que su propia estructura biolgica lo permita. Inicialmente, slo posee diversas respuestas programadas y prefijadas por la naturaleza: los reflejos. A partir de estas estructuras relativamente simples, que relacionan un receptor con un efector (habitualmente un grupo de msculos o una glndula) se desarrolla, gracias a los progresos de la maduracin biolgica y las posibilidades de ejercitacin (estimulacin) que el medio le brinda, una progresiva complejizacin de las reacciones. Este proceso conlleva un gradual aumento de la conciencia de s mismo y del consecuente control voluntario sobre su actividad, mediatizado todo por los procesos de aprendizaje. El siguiente esquema presenta una apretada sntesis de estos progresos, en una secuencia ordenada por edad, destacando los cambios en el aspecto motor y del lenguaje. Edad 12 semanas (3 meses) Desarrollo motor Sostiene la cabeza cuando se encuentra en posicin prona; el reflejo de agarre se debilita y mantiene las manos ms abiertas; apoya el peso sobre los codos. Vocalizacin y lenguaje Presenta menos llanto que a los dos meses; cuando se le habla y gesticula, sonre; produce algunos sonidos de tipo vocal que acompaan su actividad general (balbuceo). 16 semanas (4 meses) Juega con un sonajero si se le pone en la mano (lo sacude y mira). Levanta la cabeza y la sostiene un momento. Responde a los sonidos humanos ms claramente; vuelve la cabeza y parece buscar con la mirada quin le habla. A veces produce sonidos similares a la risa.

20 semanas (5 meses)

Se sienta y se puede mantener con alguna ayuda o apoyo.

Produce sonidos en que mezcla consonantes y vocales, que son todava muy distintos a los sonidos del habla de las personas que lo rodean (laleo).

6 meses

Se mantiene sentado, a veces inclinado hacia delante y apoyado en las manos. Tiene fuerza suficiente para sostener su peso si se lo sostiene de pie un momento. Los movimientos para agarrar

Aparece un laleo como repeticin de una slaba, aunque no tiene un patrn fijo. Las emisiones ms comunes suenan como ma, mu, da o di.

muestran un predominio lateral (usa preferentemente una mano). No opone el pulgar para agarrar. Abre la mano y suelta un objeto cuando se le ofrece otro (ya no hay reflejo de agarre). 8 meses Puede sostenerse de pie, aferrado a algo. Opone los pulgares para agarrar; puede hacer un movimiento de pinza con los dedos (coge objetos pequeos con la punta de los dedos). 10 meses Se hacen ms frecuentes las repeticiones ms continuas y juega modulando la entonacin. Las vocalizaciones pueden asociarse a emociones.

Si gatea, lo hace con eficacia. De pie, Las vocalizaciones se mezclan puede dar algunos pasos laterales afirmado a algo. Puede ponerse de con sonidos de juego, como gorgoritos o hace pompas

pie solo, agarrndose de algo. Puede (globos de saliva); puede intentar dar algunos pasos si se lo lleva de las manos. intentar imitar sonidos; distingue algunas de las palabras que oye con frecuencia. 12 meses Camina si se lo lleva de una mano. Se desplaza en cuatro patas: con Repite series de sonidos idnticos. Aparecen las

las manos y los pies, sin tocar el suelo con las rodillas. Se sienta solo en el suelo y puede volver a pararse. 18 meses (1 ao y medio) Controla perfectamente los movimientos de las manos para tomar y soltar objetos. Camina sin soltura, con movimientos algo torpes. Se mantiene sentado en una silla alta.

primeras palabras. Hay signos claros que entiende algunas palabras y rdenes sencillas. Tiene un repertorio de entre tres y cincuenta palabras que usa en forma aislada (palabra- frase), aunque todava no hay una clara intencin de comunicarse y no se siente frustrado si no lo entienden. Presenta una comprensin del lenguaje (de lo que oye) mucho ms amplia que lo que expresa.

24 meses (dos aos)

Corre en lnea recta, no puede cambiar de direccin sin detenerse. Puede alternar con soltura entre estar sentado o de pie. Sube o baja escaleras sin alternar los pies (va poniendo ambos pies en cada escaln).

Tiene un vocabulario de ms de cincuenta palabras, puede intentar unir dos palabras (frase de dos palabras, habitualmente un sustantivo y un verbo, o un sustantivo y un adjetivo). Muestra intenciones y deseos de comunicarse usando el lenguaje. Hay una amplia comprensin del lenguaje.

30 meses (dos aos y medio)

Salta con ambos pies juntos; se puede mantener brevemente en un pie; da algunos pasos en puntas de pie; salta desde cierta

Aumento rpido del vocabulario; parece aprender algo nuevo cada da. Utiliza el lenguaje con clara intencin

altura (ej. una silla), con ambos pies. comunicativa y se frustra si Manipula objetos con destreza; construye una torre de seis cubos. no lo entienden. Aparecen frases de ms de dos palabras, pero con una

gramtica infantil (ej.: errores en las formas verbales), por lo que no siempre es intelegible. Hay grandes diferencias de un nio a otro. Entiende prcticamente todo lo que se le dice. 3 aos Corre armoniosamente, incluso en las curvas. Sube escaleras en triciclo. Tiene un vocabulario de cerca de 100 palabras, habla en sus oraciones es ms correcta, aunque an pueden haber errores. 4 aos Salta en un pie, coge una pelota que El lenguaje es completo, con se le tira, camina sobre una lnea poniendo un pie delante del otro. riqueza de vocabulario y frases gramaticalmente correctas. Pronuncia en forma correcta y clara. Cuadro N 1: Hitos del Desarrollo psicomotor (http://www2.udec.cl/~hbrinkma/desarrollo_psicomotor.pdf) 9

alternando los pies, aprende a andar forma clara. La gramtica de

Algoritmos de decisin Flujograma vinculacin afectiva

Dudas sobre la vinculacin

Consultar sobre los aspectos positivos y las dificultades Si las dudas persisten el que recibe Derivar

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Flujograma lactancia materna S i Derivar a CESFAM, slo en caso de sospecha de mastitis derivar a Servicio Urgencia Maternidad N o Tranquilizar y reforzar N o Indagar por Problemas: Congestin Dolor Grietas Mastitis Micosis S i Tranquilizar y reforzar Consulta por dificultades con la LM Indagar por indicadores de LM efectiva

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Flujograma desarrollo psicomotor Dudas sobre DSM

Consultar evaluaciones previas

Identificar alteraciones de los Hitos del Desarrollo segn la etapa en que se encuentra el nio(a)

S i Derivar a CESFAM para evaluacin con Pauta Estandarizada

N o

Tranquilizar y reforzar

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 Bibliografa recomendada - Ainsworth, M. (1991). Attachments and other affectional bands accross the life cycle. En C.M. Parkes, J. Stevenson-Hinde, y P. Marris (eds). Attachment accross the life cycle. London: Routledge. - Bowlby, J. (1953 & 1978). El apego y la prdida 1: El apego. Barcelona, Espaa: Editorial Paids. - Cyrulnick, B. (2005). Bajo el signo del vnculo. Madrid: Gedisa. - Hitos del Desarrollo Psicomotor (s.f.). Recuperado el 25 de septiembre de 2011, de http://www2.udec.cl/~hbrinkma/desarrollo_psicomotor.pdf - Lawrence, R. (1996). La lactancia materna. Mosby. - Mohrbacher, N., Stock, J. (2002). Lactancia materna. Libro de respuestas. La liga de la leche internacional. - Ministerio de Salud, Chile. (2010). Lactancia materna. Contenidos tcnicos para profesionales de la salud. Santiago: MINSAL y UNICEF. - Prodromidis, M., Field, T., Arendt, R., Singer, L., Yando, R., y Bendell, D. (1995). Mothers Touching Newborns: A Comparison of Rooming-in versus Minimal Contact. Birth, 22(4), 196- 200. - Rodrguez, S., Arancibia, V., y Undurraga, C. (1976). Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor (EEDP) de 0 a 24 meses. Santiago, Chile: Editorial Cronopios. - Valds, V. (2007). Evidencia en el uso de galactogogos. Presentacin en reunin clnica Servicio de Pediatra. Facultad de Medicina UC.

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