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Dr. Pedro Jimnez Monroy. Ginecobstetra. Santaf de Bogot,Colombia.

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS POSTGRADO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA CENTRO MEDICO MILITAR

UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ

TORCH . Infecciones Virales . Anemia .

Residencia III Unidad13 Docente: Dr. Marco Adolfo Pelez

Dra .Vanessa Parra Corona

23,Enero,2012

Carnet 2013- 10-14395

Introduccin
Las infecciones intrauterinas tienen consecuencias ms severas mientras ms temprano

ocurran durante el embarazo. Las infecciones durante el primer trimestre pueden alterar la escasos daos estructurales evidentes.

organognesis, mientras que las infecciones durante el segundo y tercer trimestre producen De las infecciones virales una de las ms temidas es la rubola debido a su alto potencial teratognico; sobre todo, si ocurre durante el primer trimestre cuando es mayor la posibilidad del sndrome de rubola congnita con todas las consecuencias para el recin nacido. El diagnstico crnica y, por tanto, existe inmunidad sin riesgo de infeccin fetal. En la actualidad, se disponen semanas del embarazo.

se basa en la deteccin de anticuerpos para la enfermedad, que permiten establecer si es aguda o de pocas medidas teraputicas que puedan modificar el curso de la enfermedad en las primeras Como medida preventiva, se recomienda la vacunacin masiva rutinaria a los nios durante los primeros 12 meses de vida, despus de la pubertad a las jvenes que no hayan sido vacunadas previamente, a las mujeres adultas que no estn embarazadas y a las mujeres seronegativas en el

postparto. El sarampin es la enfermedad exantemtica ms comn en nios y su diagnstico se basa en los sntomas clnicos; cuando se adquiere durante el embarazo puede producir neumona y parto pretrmino. La infeccin congnita es rara y ocurre si la enfermedad se presenta 7 das antes o 7 das despus del parto. El tratamiento se basa en utilizacin de inmunoglobulina srica

para prevenir o modificar el curso de la infeccin materna. La principal complicacin de la

varicela zoster durante el embarazo es la aparicin de neumona materna porque trae consecuencias devastadoras para el feto como son: aborto, muerte intrauterina, prematuridad y varicela neonatal. El tratamiento debe ser en una unidad de cuidados intensivos con vigilancia de consecuencias mnimas para la unidad materno-fetal, mientras que el herpes genital o tipo 2

la ventilacin pulmonar. El herpes simple tipo 1, cuando se adquiere durante el embarazo, tiene puede producir corioanmionitis, aborto, restriccin del crecimiento intrauterino y trabajo de parto pretrmino. Si existe contacto con lesiones primarias durante el parto puede ocurrir infeccin neonatal. Cuando la infeccin ocurre durante las 4-6 semanas previas al parto se recomienda la cesrea porque el riesgo de infeccin neonatal es muy alto. El citomegalovirus es la infeccin viral ms frecuente durante el embarazo y el perodo perinatal porque se transmite a travs de todos los fluidos, la infeccin materna previa no previene la infeccin congnita, aunque provee proteccin

contra posibles complicaciones; sin embargo, la infeccin fetal ocurre, en la mayora de los casos,

por reactivacin de la infeccin en la madre. El diagnstico se hace por la demostracin del virus

o la determinacin serolgica de los anticuerpos especficos (IgM o IgG). Durante el embarazo, existe una sensibilidad del hgado a sufrir lesiones por infecciones. El diagnstico de hepatitis se basa en los hallazgos fsicos caractersticos y en la alteracin de las pruebas de laboratorio. De los

diferentes tipos de infeccin viral, la ms letal es la hepatitis B que produce afeccin fetal con

mayor frecuencia cuando se adquiere durante el ltimo trimestre y puede que se produzca una enfermedad crnica en el nio que lo lleve a desarrollar una cirrosis o un carcinoma salud es el SIDA. La transmisin materno-fetal depende de mltiples factores y varan de acuerdo hepatocelular. Una de las enfermedades que ms preocupa a la poblacin general y al personal de con cada individuo, aunque se ha sealado que la infeccin se adquiere sobre todo durante el

parto y la lactancia. La embarazada seropositiva debe ser tratada como un embarazo de alto riesgo y, en este sentido, desde las primeras semanas de gestacin debe ser vista por el obstetra y un infectlogo o inmunlogo, con el apoyo de un laboratorio de bacteriologa y biologa molecular.

An cuando no hay una recomendacin universal en relacin con el parto vaginal o la cesrea, la gran utilidad, sobre todo para el producto de la concepcin.

identificacin temprana de situaciones que llevan a la contraindicacin del parto vaginal es de

TOXOPLASMOSIS
adquirida por primera vez durante la gestacin puede afectar gravemente al fruto de la concepcin. La inmunidad materna parece proteger contra la infeccin fetal; por lo tanto para que exista un desarrollo de toxoplasmosis congnita la infeccin debiese ser adquirida durante el embarazo. La toxoplasmosis es una enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii que

traduce en infeccin nicamente en pacientes susceptibles, esto es en aquellas que no posean anticuerpos previos.

La exposicin a T. Gondii durante el embarazo es un evento relativamente comn que se

consecutivos, aunque se han descrito reactivaciones en pacientes inmunosuprimidas: corticodependientes, con lupus, o en pacientes con VIH. INFECCION MATERNA en forma asintomtica.

En trminos generales, deja una inmunidad permanente y no repite durante embarazos

La infeccin aguda por toxoplasma en la embarazada, se presenta en un 90% de los casos

Los signos clnicos ms frecuentes son: Adenopatas Fiebre Malestar general Cefalea Mialgias

Odinofagia

Eritema mculo papular Hepatomegalia Esplenomegalia

evidencia de infeccin perinatal, por el contrario solo el 10% de las infecciones durante el primer trimestre presentan toxoplasmosis congnita.

Cuando la infeccin se produce en el tercer trimestre, el 60 % de los lactantes tendrn

INFECCION FETAL Y NEONATAL La transmisin congnita se produce cuando la infeccin aguda se adquiere por primera

vez durante la gestacin, excepto en pacientes con infeccin crnica activa. En la mayora de los casos la transmisin se efecta por va transplacentaria.

entre 4 y 16 semanas, por lo que se debe considerar a la placenta infectada como una fuente potencial de infeccin al feto durante todo el embarazo.

El perodo de tiempo entre la infeccin de la placenta y la transmisin al feto es variable,

cuando la infeccin materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%). Aunque la severidad de la infeccin es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis. presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular. Hidrocefalia Sordera

La tasa de infeccin fetal est relacionada inversamente con la edad gestacional: es mayor

Al nacer, la toxoplasmosis es subclnica en un 75% de los casos y slo en un 8% se

Los signos clnicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son: Microcefalia Neumonitis Hapato-esplenomegalia

Calcificaciones intracerebrales Convulsiones Retardo Psicomotor Microoftlamia Estrabismo Cataratas Glaucoma

Miocarditis

Fiebre o Hipotermia Vmito Diarrea

Ictericia

Coroidorretinitis Atrofia ptica

Exantema

leves a severas. Las principales manifestaciones son: prdida auditiva neurosensorial, retardo del desarrollo psicomotor, coroidorretinitis, hidrocefalia, epilepsia, ceguera y retardo mental. Los signos y sntomas pueden manifestarse meses a aos despus del nacimiento. DIAGNOSTICO: Se puede realizar el aislamiento directo del parsito en el interior de diversos tejidos, pero esto es

La incidencia de secuelas en la poblacin asintomtica excede el 85% y pueden ir desde

tcnicamente muy laborioso y en la prctica no se realiza. La tcnica de diagnstico habitualmente primoinfeccin de la mujer embarazada se utiliza la deteccin de IgM especfica, la que aparece 3

utilizada es la deteccin indirecta del parsito por medio de determinaciones serolgicas. En la - 5 das despus de la infeccin y se mantiene positiva por semanas y a veces por meses. Esta

inmunoglobulina se puede detectar por medio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) con

sensibilidad de 25 % o por ELISA con sensibilidad de 75%. Tambin debe determinarse la IgG permanece presente por aos. Se utiliza la tcnica de Sabin Feldman (detecta IgG e IgM) o la IFI para IgG. Debe realizarse una curva de seroconversin de esta IgG (al menos 2 muestra separadas

especfica, la que alcanzan los niveles ms altos alrededor de los 2 meses despus de la infeccin y

por 15 das) dado que una muestra aislada puede indicar la presencia del anticuerpo pero no indica si esto corresponde a una infeccin reciente. Para hacer un diagnstico antenatal de toxoplasmosis congnita se puede tomar muestras de sangre fetal de cordn (cordocentesis) e la tcnica de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) que se aplica al ADN del toxoplasma repetirse cada 2 semanas. En el momento del parto, frente a la sospecha de infeccin congnita, debe realizarse cultivo de tejido placentario.

identificar IgM fetal e IgG o intentar aislar el parsito en muestra de lquido amnitico a travs de encontrado. Esta tcnica es de alta sensibilidad y especificidad y en casos de sospecha debera

Sabin-Feldman. Esta Ig especfica del recin nacido se hace positiva a los 15 das de vida y se puede mantener positiva por aos. Debe diferenciarse de IgG materna (que atraviesa la barrera transplacentaria) por lo que debe compararse los ttulos de dilucin del suero de la madre con los del nio. Una relacin 4 veces mayor en el nio es indicadora de infeccin congnita. Adems debe hacerse una curva de ascenso del anticuerpo con al menos dos muestras separadas por 15

En el recin nacido en el que se sospecha la infeccin debe detectarse la IgG por IFI o por

das. La Ig M en el neonato infectado es positiva a los 14 das de nacido, con un mximo al mes y luego se mantiene positiva hasta los 6 meses de vida. Se detecta por los mtodos IFI y ELISA, siendo este ltimo el de mayor rendimiento. Es importante recalcar que al hacer el diagnstico serolgico confiables.

de la infeccin debe basarse en al menos dos parmetros diferentes (IgG e IgM) para ser Como diagnstico clnico de las complicaciones neurolgicas estn los exmenes por

imgenes (ecografa, TAC, RNM) y el anlisis del lquido cefalorraqudeo que muestra aumento de las protenas y se puede detectar la presencia del parsito por tcnica de PCR. El diagnstico del compromiso ocular debe realizarse por examen clnico y fondo de ojo hecho por especialistas.

membrana o del citoplasma de T.gondii. Los anticuerpos producidos frente a los antgenos de membrana se detectan ms precozmente y son indicadores ms fiables de infeccin aguda. Las

Los antgenos que estimulan al sistema inmunitario del hospedador son componentes de la

pruebas de Sabin-Feldman, inmunofluorescencia indirecta (IFI), microaglutinacin e ISAGA (Inmunosorbent Agglutination Assay) utilizan taquizoitos completos, por lo tanto antgenos de membrana. Las tcnicas de hemoaglutinacin indirecta, fijacin de complemento y ELISA utilizan citoplsmicos y de membrana.

antgenos que resultan de la rotura de los toxoplasmas, se trata de una mezcla de antgenos

La inmunoglobulina A especfica es otro marcador serolgico de infeccin aguda. Se detecta por ELISA o ISAGA. La evolucin es paralela a la de las IgM especficas. Por las mismas tcnicas se puede determinar IgE especificas que parecen persistir menos

tiempo que IgM e IgA, por lo que pueden se un buen marcador de infeccin aguda que complementa a los citados.

TTULOS SRICOS MATERNOS IgG Preconcepcional

hacerse en el perodo preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes que tienen ttulos embarazo. Este grupo de pacientes no requerir ms estudios para toxoplasmosis al embarazarse. Tamizaje de IgG durante el embarazo:

Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe

positivos de IgG especfica y que por lo tanto ya han sufrido una primoinfeccin antes del

tamizaje para la deteccin de IgG contra el parsito desde el primer control prenatal. De acuerdo con los resultados obtenidos, se pueden presentar los siguientes casos: IgG Negativa:

Toda gestante sin titulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deber someterse a

enfermedad.

Interpretacin: Ausencia de anticuerpos especficos. La gestante no ha adquirido previamente la Recomendaciones: Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los

cuidados preventivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Consumir carne bien cocida (>60C) o previamente congelada.

No consumir carne cruda o poco asada.

Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromticas antes de consumirlas. Lavarse las manos antes y despus de toda manipulacin de alimentos. Limpiar y desinfectar regularmente la nevera. Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacin de los alimentos. En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas y preferir las cocidas. Utilizar guantes para jardinera y para toda manipulacin de tierra. No alimentar el gato con comida cruda. Hacer limpieza todos los das, de la cubeta de heces

del gato, o usar guantes.

IgG Positiva: 1. IgG Positivo preconcepcional:

Interpretacin: Paciente inmunizada.

2.

IgG Positivo con IgG preconcepcional negativo: Interpretacin: Se considera seroconversin.

Recomendaciones: No se contina estudio durante el embarazo.

amnitico despus de la semana 20 de gestacin para descartar infeccin fetal.

Recomendaciones: Se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en lquido

embarazo 3.

Si PCR es negativo, se contina tratamiento placentario durante todo el

IgG Positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional:

Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno durante todo el embarazo.

Interpretacin: La paciente est inmunizada o adquiri la infeccin durante el embarazo.

misma muestra.

Recomendaciones: Solicitar IgG dos semanas despus y solicitar IgM preferiblemente en la Si los ttulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infeccin pasada. No se requiere tratamiento ni ms controles. Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infeccin

reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en lquido amnitico.

Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es negativa, se solicita IgA y nueva IgM (si positivos para cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en

est disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG): Si los ttulos son lquido amnitico.

tratamiento placentario y solicitar PCR en lquido amnitico. 4. Se debe repetir el examen a las tres semanas: Si IgG es Negativa y la IgM es positiva:

Un resultado de IgA negativo, no descarta la enfermedad y debe procederse a iniciar el

Si la IgG es positiva, se demuestra Toxoplasmosis reciente. En ciertos casos, la sntesis tratamiento placentario y un diagnstico prenatal, estn justificados.

de IgG es evidente alrededor de una semana despus de una prueba negativa. El Si la IgG persiste negativa, se puede excluir la infeccin por Toxoplasma, excepto en placentario y el diagnstico prenatal.

pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual, tambin se justifica el tratamiento

DIAGNOSTICO DE INFECCION CONGENITA: El diagnstico definitivo de infeccin congnita in tero se hace al aislar el parsito de la

sangre fetal o de lquido amnitico; en presencia de una PCR positiva en el lquido amnitico o de la IgM especfica en sangre fetal positiva. toxoplasmosis:

1.

Se debe solicitar PCR en lquido amnitico a las mujeres gestantes con sospecha de Seroconversin.

Ttulos en ascenso de IgG

2.

20- 26 de gestacin, para el aislamiento del parsito despus de la inoculacin al ratn, lo cual establecer el diagnstico prenatal definitivo de infeccin fetal.

Si es posible, obtener muestras de sangre fetal o de lquido amnitico entre las semanas

Ttulos positivos de IgM o IgA

3.

solicitarse, inicialmente con el estudio de PCR y, mensualmente, despus de la semana 30 de gestacin, para investigar compromiso fetal: hidrocefalia,

La ecografa es un mtodo de gran ayuda en el diagnstico de toxoplasmosis y debe calcificaciones

intracerebrales, aumento del grosor placentario, ascitis, RCIU, microcefalia, hepatomegalia, calcificaciones hepticas e hidrops fetal. 4. Despus del parto, se debe enviar la placenta, de toda paciente que haya recibido

tratamiento para Toxoplasmosis, para estudio microbiolgico y patolgico. TRATAMIENTO 1.

TRATAMIENTO PLACENTARIO: (Infeccin materna sin evidencia de infeccin fetal): Esta droga es altamente efectiva contra el Toxoplasma gondii y si bien sus niveles en Espiramicina: a dosis de 9 M.U.I/da dividido en tres dosis.

sangre del cordn slo alcanzan el 50% de los niveles sricos maternos, se concentra de manera importante en la placenta, alcanzando niveles de hasta cuatro veces los niveles sricos maternos. Adems la toxicidad de esta droga es mnima y no se le han comprobado efectos teratgenos. parto. 2.

El tratamiento con esta droga se debe mantener a la dosis mencionada hasta el momento del TRATAMIENTO PLENO ( Para la infeccin fetal comprobada).

parsito en cultivo o inoculacin al ratn o por diagnstico serolgico en sangre del cordn fetal el curso de la enfermedad y disminuir las secuelas fetales.

Una vez se ha comprobado por medio de PCR en el lquido amnitico o por aislamiento del

la infeccin por Toxoplasma gondii, se debe instaurar el tratamiento pleno, el cual logra modificar Los esquemas recomendados para este tipo de tratamiento se elegirn, segn la

disponibilidad en cada sitio de trabajo y tolerancia de los respectivos medicamentos.

Espiramicina a la dosis de 9 M.U.I./da, dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnstico.

Antes de la semana 20 de gestacin, por los peligros de teratognesis, se preferir el uso de

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSIS:

disponibilidad de medicamentos en el momento y, segn la tolerancia de la paciente.

Se proponen los siguientes esquemas teraputicos, que se escogern segn la

ESQUEMA # 1: Ideal si se dispone de c/u de los medicamentos:

SULFADIAZINA:

SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICO 1 mg/K/da (mximo 75 mg/da). 5 a 20 mg/da

PIRIMETAMINA:

50-100 mg/K peso/da (3-4 gm/da), fraccionada en cuatro dosis al da.

ACIDO FOLINICO:

LEVADURA DE CERVEZA: 10 gm/da.

Esquema # 2: Si no se dispone de los anteriores medicamentos:

FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg. + PIRIMETAMINA 25mg): fecha probable del parto. ACIDO FOLINICO:

SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICO

3 tabletas cada 4 das durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la 10 a 20 mg. VO/ da durante todo el embarazo.

Control semanal de Cuadro hemtico.

ESQUEMA # 3: Alternativa del esquema anterior:

ESPIRAMICINA 3 MUI c/8 horas durante una semana.

SULFADIACINA 500 mg VO c/6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c/6 hora 3 semanas

ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICO

ACIDO FOLINICO 10-20 mg/da durante todo el embarazo. Este ciclo se repite durante todo el embarazo, desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. Cuadro hemtico semanal

ESQUEMA # 4: Alternativa del esquema anterior:

ESPIRAMICINA 3 MUI VO c/8 horas durante tres semanas ACIDO FOLINICO FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semana.

ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICO

10-20 mg VO/da durante todo el embarazo.

Tratamiento contnuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto.

ESQUEMA # 5: Sugerido en caso de intolerancia a las sulfas:

ESPIRAMICINA

ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICO 25 mg VO c/8h

ACIDO FOLINICO

PIRIMETAMINA

3 MUI VO c/8 horas CLINDAMICINA 300 mg VO c/8 horas

10 a 20 mg VO/da.

RUBEOLA
transmisin de la infeccin ocurre de persona a persona por medio de las gotas de saliva o por las secreciones respiratorias. Los nios con rubola congnita tienen capacidad de transmitir el virus El virus de la rubola es un virus RNA de la familia Togaviridae, gnero rubivirus. La

hasta por 12 meses despus del parto, mientras que para los pacientes con rubola de adquisicin

comunitaria, la posibilidad de contagio se encuentra desde 10 das antes de la aparicin de la erupcin, hasta 15 das despus de que esta desaparece. El virus genera inmunidad duradera en la mayora de los pacientes .

Potencial teratognico. Las lesiones en el feto se producen, principalmente, cuando la infeccin ocurre en las primeras 8 semanas de gestacin, aunque tambin han descrito cambios anatmicos cuando la infeccin ocurre en las primeras semanas del segundo trimestre y en el ltimo tercio del Primer trimestre. La infeccin por rubola congnita, que se diagnostica mediante el aislamiento produjo en el primer trimestre, en el 54% cuando ocurri entre la semana 13 y 14 y en el 25%

del virus en el recin nacido, se observa en el 80% de los casos cuando la infeccin materna se cuando ocurri en el segundo trimestre. Sin embargo, no todos los casos de infeccin viral cursan con el sndrome de rubola congnita, el cual se observa en el 50% de los casos cuando la infeccin se produce durante el primer mes de gestacin, en el 25% durante el segundo mes y en inmunidad duradera; sin embargo, existe un pequeo porcentaje de mujeres en las cuales se ha considera que no representan ningn riesgo para el feto . Los sntomas ms frecuentes son: Malestar general Fiebre Mialgias

el 10% en el tercer mes . En la mayora de los casos, la infeccin de la madre le confiere detectado reinfeccin cuya evolucin, usualmente, es subclnica con ttulos virales tan bajos que se

Artralgias

Erupcin eritematosa.

Rubola congnita. Las caractersticas de este sndrome son bsicamente dos: lesiones en mltiples rganos aproximadamente los dos aos de vida . Las mltiples lesiones a rganos se sealan en la tabla y pueden ser transitorias, permanentes y de aparicin tarda. y presencia del virus en sangre fetal desde el momento del nacimiento hasta

cual se produjo la infeccin. Las alteraciones cardiovasculares ocupan el primer lugar en

Las manifestaciones clnicas en el producto varan con acuerdo de la etapa de la gestacin en la

frecuencia y se presentan del 20% al 30% de los fetos vivos. La alteracin ms comn es el ductus

arterioso persistente y le siguen, en orden de frecuencia, la estenosis de la arteria pulmonar y la degeneracin miocrdica. La infeccin durante el segundo trimestre produce, sobre todo, sordera, retardo psicomotor y microcefalia.
Aspectos diagnsticos En la madre.

La aparicin de una erupcin puede ser ocasionada tanto por el virus de la rubola como otros

virus que cursen con un cuadro clnico similar por lo que desde el punto de vista clnico, es prcticamente imposible hacer el diagnstico. Adems, la enfermedad subclnica es frecuente y el conocer el estado serolgico de la madre al momento de hacer el diagnstico de embarazo. antecedente de contacto con otros enfermos es difcil de establecer. Por tanto, es importante El diagnstico exacto se realiza tanto por el aislamiento viral, que carece de utilidad

clnica debido a que sus resultados se obtienen en 4 semanas, como por la deteccin de significa que existe inmunidad contra este virus y los posibles contactos no representan riesgo para ella o su producto.

anticuerpos en sangre. La presencia de una serologa positiva para rubola antes del embarazo,

Las pacientes con serologa negativa para rubola que presenten sntomas sugestivos o estn en contacto con pacientes que tengan un cuadro clnico sospechoso, deben ser sometidas a las siguientes pruebas especficas .

Anticuerpos antirubola por el mtodo de inhibicin de la aglutinacin IgG-IA: es el que tiene

mayor uso clnico en el diagnstico de rubola. Se detecta luego de 12 a 14 das de la exposicin

al virus, los ttulos llegan a su mximo a los 12 a 14 das de la aparicin de la erupcin, para por vida. Un ttulo mayor de 1:8, con una historia previa de infeccin o de vacunacin indica que

despus declinar hacia la cuarta semana luego de la erupcin, aunque permanecen positivos de existe inmunidad hacia la rubola. Un ttulo menor de 1:8 es indicacin de repetir la prueba 7 das despus de la aparicin de la erupcin para pacientes sintomticas o a los l14 a 28 das despus de la exposicin en personas asintomticas. Un incremento mayor de cuatro veces del valor basal es diagnstico de enfermedad activa. Anticuerpos antirubola por el mtodo de erupcin y llegan a su mximo en la tercera semana. Este anticuerpo no se puede detectar 8 semanas

fijacin de complemento IgG-FC: Los valores aumentan en la semana siguiente a la aparicin de la

determinacin es til cuando la erupcin ocurri 2 a 3 semanas antes porque la IgG-IA viene en descenso, mientras que la IgG-FC va en aumento; de esta manera disminuye la posibilidad de un diagnstico falso positivo.

Despus de la infeccin aunque, en algunos casos, puede persistir por aos. La

infeccin primaria, unos 10 a 12 das luego de la aparicin de la erupcin, y se hacen indetectables 30 das luego de la infeccin.

Anticuerpos antirubola tipo IgM: los valores de estos anticuerpos aparecen durante la

mtodo de reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en el lquido amnitico o en la sangre del

Diagnstico directo a travs de la amplificacin del genoma viral: que se hace por el

cordn. Es una prueba que puede tener implicaciones importantes en un futuro porque la sensibilidad y especificidad del 100% .

determinacin se puede realizar en 24 a 48 horas despus de haber recibido la muestra, con una En el recin nacido. El diagnstico se puede hacer tanto por aislamiento viral, con las mismas ms usados son: la deteccin de anticuerpos tipo IgM en sangre del cordn umbilical obtenida en persistir por ms de 3 a 4 meses (los anticuerpos maternos que recibe el nio se hacen negativos

dificultades tcnicas que para la madre, como mediante la deteccin de anticuerpos. Los mtodos El momento del parto y la deteccin de anticuerpos tipo IgG en sangre perifrica, que pueden a los 2-3 meses post parto). Para establecer el diagnstico de sndrome de rubola congnita se necesita tanto la deteccin de anticuerpos, como la aparicin del cuadro clnico compatible con la enfermedad.

CITOMEGALOVIRUS (CMV)
transmite a travs de todos los fluidos. La infeccin primaria durante el embarazo ocurre en el 1% aproximadamente 45% de los casos, de ellos 2% a 4% presentan enfermedad severa . Es la infeccin viral ms frecuente durante el embarazo y el perodo perinatal porque se

de las mujeres seronegativas y la infeccin se transmite a travs de la placenta en La infeccin materna previa no previene la infeccin por CMV congnita, aunque provee proteccin contra posibles complicaciones. La infeccin fetal ocurre, en la mayora de los casos, por reactivacin de la infeccin en la madre. Cuando esto ocurre, el curso de la enfermedad en el existe un incremento en la incidencia de abortos espontneos y se ha podido aislar el CMV en el

feto y recin nacido es leve y la frecuencia de complicaciones es baja. Se ha determinado que flujo vaginal y en la secrecin purulenta de las pacientes con endometritis postaborto espontneo

La mayora de las infecciones maternas por CMV son asintomticas; sin embargo, se puede presentar en la forma de un sndrome similar al de la mononucleosis, con fiebre, mialgias y anorexia que usualmente desaparecen en 2 semanas. hiperbilirrubinemia (60%), Los hallazgos ms frecuentes en los neonatos son: petequias (80%), hepatoesplenomegalia (75%), crecimiento (40%), prematuridad 35%), hernias inguinales en varones (25%) y corioretinitis trombocitopenia (60%), microcefalia (50%), restriccin en el

(12%). Los signos de mal pronstico son el letargo, la dificultad respiratoria y las convulsiones. intelectual durante la edad escolar . Diagnsticos

Entre el 15% y el 20% de los nios con infeccin congnita por CMV presentan bajo coeficiente

determinacin serolgica de los anticuerpos especficos (IgM o IgG). Entre los mtodos ms

El diagnstico de la infeccin por CMV se hace por la demostracin del virus o por la

recientes para la deteccin de antgenos en los tejidos infectados se encuentran el uso de anticuerpos monoclonales mediante mtodos fluorescentes, inmunoensayo enzimtico y reaccin en cadena de polimerasa. Los anticuerpos IgM especficos son detectados en el 90% de las mujeres primaria por CMV. con infeccin primaria y su presencia durante el embarazo indica que existe una infeccin El diagnstico prenatal de infeccin fetal por CMV se puede sospechar por las anomalas

congnitas que se pueden detectar por ultrasonido. El diagnstico definitivo se hace mediante la deteccin del virus en el lquido amnitico y la determinacin de IgM en la sangre fetal obtenida del cordn obtenida despus del parto se ha utilizado para el diagnstico de infeccin congnita. por cordocentesis y por la elevacin de la glutamil transferasa La presencia de IgM en la sangre Existe una buena correlacin entre los niveles de IgM especficas de CMV e infeccin congnita; la variacin en la produccin de anticuerpos. Los nios con infeccin por CMV congnita poseen

sin embargo, existe una gran variabilidad en los niveles de anticuerpos en recin nacidos, debido a una respuesta inmunolgica deficiente debido a un contaje bajo de linfocitos precursores . La

prevencin de la infeccin en las mujeres en edad reproductiva se basa en evitar los riesgos de contaminacin, lo que se logra al cumplir con las normas higinicas bsicas y al evitar el contacto ntimo con personas infectadas.

HERPES SIMPLE
Existen dos tipos principales de virus del herpes simple (VHS), el tipo 1 y el tipo 2 y

mltiples cepas de cada uno de ellos; lo habitual es que la exposicin al VHS-1 ocurra en la inadvertida en un alto procentaje de casos. Como aparicin aislada durante el embarazo, la generalmente se produce por el VHS-2 y se adquiere despus de iniciar relaciones sexuales.

primera infancia y produzca gingivoestomatitis, aunque puede ser asintomtica o pasar gingivoestomatitis tiene consecuencias mnima para la unidad materno-fetal. El herpes genital Se ha sealado que la enfermedad se presenta en aproximadamente 1% de todos los embarazos y

que la infeccin neonatal es rara porque se presenta en slo 1/15 000 nacimientos. La mayora de los nios infectados nacen de madres asintomticas y slo 15% de los recin nacidos infectados nacen de madres con lesiones genitales . Una vez que ocurre la infeccin, el virus permanece en el humano durante toda la vida, con clnico de la enfermedad.

manifestaciones mucocutneas que varan ampliamente, sin que se pueda predecir el curso De acuerdo al momento en que se producen las manifestaciones, los epiosodios pueden ser: infeccin inicial no primaria, episodio sintomtico recurrente y reactivacin viral asintomtica .

episodio inicial, que se puede clasificar serolgicamente en infeccin primaria verdadera o Cuando ocurre el herpes primario durante el embarazo se puede producir una corioanmionitis

ascendente y/o una viremia sistmica con infeccin transplacentaria que puede llevar a aborto, lesiones primarias durante el parto puede ocurrir infeccin neonatal en el 50 % de los casos

restriccin del crecimiento intrauterino y trabajo de parto pretrmino. Si existe contacto con

Herpes inicial no primario. Ocurre en personas que no tienen antecedentes de infeccin pero que

son seropositivas en el momento del diagnstico inicial de infeccin primaria. Los sntomas 5 das. La transmisin perinatal es rara porque la presencia de anticuerpos especficos para VHS2 le confiere al neonato cierto grado de proteccin. Episodios sintomticos recurrentes. Los patrones de recurrencia son variables; sin embargo, aproximadamente 50% de las pacientes

sistmicos son raros o estn ausentes y los sntomas locales generalmente son leves y duran de 3 a

experimentan un episodio de recurrencia durante los primeros 6 meses. La severidad y duracin los sntomas es usualmente menor que en los episodios primarios y el promedio de duracin es de 3 das; al igual que en los casos de herpes inicial no primario la transmisin perinatal es rara porque la inoculacin viral es menor y los anticuerpos maternos le confieren inmunidad pasiva al feto.

Reactivacin viral asintomtica. Cerca del 4% de las embarazadas asintomticas transmiten el transmisin son la vulva, el perin y la regin perianal. Diagnsticos

virus durante algn momento de la gestacin y los sitios ms frecuentes que son fuentes de

todas las lesiones ulcerativas o vesiculares en genitales son producidas por herpes y que 1/3 de las travs de las pruebas de laboratorio. Cultivo viral.

A pesar que el diagnstico se basa en los signos y sntomas, se debe tener en cuenta que no

lesiones producidas por el virus son atpicas, de all la necesidad de la confirmacin diagnstica a

Pruebas serolgicas. Por la conveniencia y amplia disponibilidad de otras tcnicas, la serologa suele jugar un papel escaso en el diagnstico de VHS; sin embargo, es muy til para valorar el riesgo de infeccin fetal neonatal si la manifestacin clnica inicial de la enfermedad ocurre durante el embarazo. La deteccin de anticuerpos no debe ser usada para valorar la reactivacin asintomtica o para predecir la recurrencia. La determinacin

de antgenos especficos para el VHS por medio de tcnicas como la inmunoflorescencia directa e indirecta, radioinmunoanlisis O ELISA se ha usado para el diagnstico de infeccin por VHS, pero con muy baja sensibilidad . Reaccin en cadena de polimerasa para detectar el ADN especfico en mujeres embarazadas asintomticas, con excelentes resultados Citologa. Las usadas para el diagnstico de VHS son la citologa de Tzanck y la de Papanicolaou. En la primera, con un hisopo se toma una muestra de la base de las lceras y de las vesculas, estas se extienden en una lmina de vidrio y luego se fijan; el hallazgo de clulas gigantes multinucleadas o de inclusiones intranucleares tiene una sensibilidad Papanicolaou tiene una sensibilidad entre el 50 y 70% y una especificidad de 95% . entre el 85 y 95% y una especificidad de 95%. La deteccin citolgica usando el test de

diagnstico clnico y una evaluacin ecosonogrfica seriada para valorar el crecimiento fetal y el desarrollo de los diferentes rganos. El uso de agentes antivirales como el aciclovir es una opcin teraputica para mejorar el pronstico de la embarazada y del recin nacido. Se recomienda su hospitalizacin, la dosis de aciclovir recomendada es de 5 mg/kg de peso cada 8 horas . El uso de Aciclovir no disminuye la posibilidad de transmisin fetal ni las complicaciones fetales y neonatales. uso en pacientes con lesiones primarias con sntomas sistmicos severos que ameriten

En caso de herpes primario se debe realizar cultivo de las lesiones activas para confirmar el

semanas previas al parto porque estas infecciones se asocian con una prolongada liberacin del virus y el riesgo de infeccin neonatal es muy alto. Cuando se presentan episodios recurrentes se puede permitir el parto por va vaginal slo si no existen lesiones activas y los cultivos seriados

Se recomienda realizar cesrea en caso que la infeccin primaria ocurra durante las 4 a 6

son negativos. Durante el puerperio el neonato debe ser vigilado por 7 a 14 das y si existe

evidencia de infeccin se debe iniciar la terapia con agentes antivirales. La lactancia se puede evitar el contacto del recin nacido con las lesiones maternas.

llevar a cabo con una adecuada higiene de las manos y tomando las medidas necesarias para

Secuelas perinatales: El riesgo de infeccin neonatal en embarazadas con episodios de recurrencia

es de 1% a 3% y en caso de episodio primario es de 30% a 50%. El neonato adquiere la infeccin generalmente por contacto con lesiones activas durante el parto menos frecuentemente en forma ascendente cuando ocurre una ruptura prematura de membranas antes del trmino . de los sobrevivientes. La mortalidad asociada al herpes neonatal es del 50% y una morbilidad severa ocurre en el 50% Posibles sndromes asociados a esta infeccin

1. Infeccin localizada en la piel, ojos y mucosa oral, que ocurre en el 15% de los casos. casos y tiene una mortalidad del 40%.

2. Infeccin en el sistema nervioso central, con o sin lesiones en piel, que ocurre en el 15% de los 3. Infeccin diseminada, que ocurre en el 70% de los casos y tiene una mortalidad de 80% sin tratamiento y de 60% cuando se usa la quimioterapia antiviral. El herpes congnito tiene baja frecuencia y se asocia ms que todo con infecciones primarias. oculares y/o neurolgicas, coriorretinitis, displasia retiniana, microoftalmia y microcefalia.

Entre las alteraciones que produce esta infeccin se encuentran: malformaciones cutneas,

VARICELA ZOSTER
La incidencia de varicela en el embarazo es de 0,7 de cada 1.000 embarazos igualmente es

raro en mujeres en edad frtil.

La forma de transmisin es por va respiratoria, aunque el contacto con las vesculas pustulosas

tambin puede dar lugar a la infeccin. Los brotes de varicela son mas frecuentes en el invierno y hrs antes del inicio del exantema y hasta 3.4 das despus. Infeccin Materna

la primavera. El periodo de incubacin es de 13 a 17 das. El contagio es mayor entre las 24-48

durante el embarazo. El riesgo de neumona varicelosa pareciera estar aumentado durante el embarazo, apareciendo varios das despus de la aparicin del exantema. Este tipo de neumona por varicela en mas comn en pacientes inmunocomprometidos.

Esta tiende a ser mas grave en adultos que en nios, lo cual la hace especialmente grave

Las manifestaciones clnicas comienzan con fiebre, malestar general y erupcin ppulo-vesicular. Las manifestaciones pulmonares ocurren en este perodo y los sntomas aparecen en forma insidiosa e incluyen tos, disnea y taquipnea. La expectoracin inicial es blanca, pero

posteriormente se convierte en hemorrgica y puede acompaarse de dolor torcico y derrame

pleural. La auscultacin pulmonar puede ser normal o haber crepitantes y disminucin o ausencia

de murmullo vesicular. Existe poca correlacin entre los sntomas respiratorios, los hallazgos en la severidad de las manifestaciones en la piel con los hallazgos radiolgicos. Otros sntomas

auscultacin pulmonar y las manifestaciones radiolgicas, pero s existe una correlacin entre la sistmicos incluyen: lesiones orales, otitis media, super infeccin bacteriana, disfuncin heptica, glomerulonefritis y artritis. La aparicin de neumona en la madre trae consecuencias neonatal. devastadoras para el feto que incluyen aborto, muerte intrauterina, prematuridad y varicela La alta mortalidad es debida a la hipoxia asociada a la neumona, por lo que es primordial el

reconocimiento de esta enfermedad en la embarazada para iniciar el tratamiento apropiado. La incidencia de malformaciones congnitas despus de la infeccin durante el embarazo es similar al de la poblacin general, aunque algunos han descrito una mayor incidencia de malformaciones congnitas cuando la varicela ocurre durante el primer trimestre del embarazo . Infeccin Fetal:

De todos los fetos que han nacido de madres que han adquirido la enfermedad durante las

primeras 20 semanas del 20 al 40 % estn infectados, la malformacin fetal en esta etapa

corresponde a un 5%. Esta infeccin produce tres principales consecuencias: infeccin intrauterina que raras veces ocasiona malformaciones, enfermedad posnatal que puede ser una simple varicela hasta una infeccin diseminada de consecuencias letales, o herpes que aparece atribuido a la adquisicin de la enfermedad durante el primer y segundo trimestre. Los cuales

meses o aos despus del nacimiento .Las secuelas del sndrome de la varicela congnita se han pueden presentar varias anomalas como: cicatrices cutneas anomalas reduccionales de miembros, malformaciones de dedos, atrofia muscular, cataratas, macroftalmia , atrofia cerebral y retraso psicomotor.

Si la infeccin se da 5 das antes del parto la transmisin hematgena placentaria pude provocar ser orientadas sobre los datos de inicio de trabajo de parto y utilizar tocolticos para que no se lleve a cabo el parto antes de los 5 das de comenzada la infeccin Tratamiento

mortalidad infantil que lleva del 10 30 %. Las mujeres que adquiere esta enfermedad deben de

Exposicin de una mujer previamente no infectada durante el embarazo.

a. Obtener niveles de IgG despus de las 1ras 24-48 hrs despus de la exposicin de la paciente con una persona de lesiones no costrosas.La IgG positiva pocos dias despus de la misma suceptibilidad. exposicin representa una infeccin previa por o tanto con inmunidad y la ausencia de la b. Inmunoglobulina de Varicela zoster. Algunos recomiendan la utilizacin de stas en las 96 a 144 hrs siguientes a la exposicin a una dosis de 125 U/10kg hasta un max. De 625 unidades o viales i.m. No hay estudios que confirmes que esta disminuya las secuelas por

lo que no esta recomendado su uso amplio . a las mujeres con varicela en fase precoz del varicela congnita es muy bajo.

embarazo se les debe aconsejar que continen con la gestacin, ya que el riesgo de Enfermedad materna:

la paciente se encontrara muy sintomtica ingreso hospitalario Aciclovir 10 mg a 15mg/kg i.v cada 8 hrs durante 7 das o 800mg v.o. 5 veces al dia. Vacunacin. No durante el embarazo

La paciente debe recibir tratamiento para soporte de fluidos y analgsicos. En caso de que

SARAMPION
Es la enfermedad exantemtica ms comn en nios y se caracteriza por la aparicin de erupcin nmero de casos ha disminuido dramticamente ,pero an no se ha podido erradicar. Aspectos clnicos mculo-papular, fiebre y sntomas respiratorios. Desde la aparicin de la vacuna en1963, el

14 das y los sntomas caractersticos son: fiebre, malestar general, tos, coriza, conjuntivitis y fotofobia. El exantema empieza como una erupcin fina en la cabeza y el cuello, luego aparece en el troncoy las extremidades para desaparecer en el mismo orden en que apareci. Las manchas de Koplik en las paredes laterales de la mucosa oral son caractersticas. El diagnstico clnico de definitivo mediante el aislamiento del virus es difcil porque desaparece rpidamente de la sangre. fijacin de complemento o el mtodo de inhibicin de hemaglutinacin sarampin es confiable por sus manifestaciones particulares; sin embargo, el diagnstico Se puede determinar el incremento en los ttulos de anticuerpos cuando se utiliza el mtodo de

La enfermedad empieza despus de un perodo de incubacin de aproximadamente 10 a

Complicaciones

La neumona y el parto pretrmino son las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo. Aunque se ha descrito una incidencia mayor de abortos y posibles efectos teratognicos.

Confirmacin serolgica. La infeccin congnita es posible si la enfermedad se presenta 7 das

puede tener un curso leve o ser rpidamente fatal. La tasa de letalidad infantil puede alcanzar hasta un30% y es mayor en nios prematuros . Aspectos teraputicos

antes o 7 das despus del parto; sin embargo, la infeccin por esta va es rara y, cuando ocurre,

modificar el curso de la infeccin materna si se administra durante el perodo de incubacin, especialmente dentro de los primeros 6 das luego de la exposicin. Los recin nacidos de madres

La utilizacin de inmunoglobulina srica a la dosis de 0,25 cc/kg de peso puede prevenir o

con la enfermedad durante la ltima semana de gestacin, debern recibir inmunizacin pasiva con inmunoglobulina al nacer, seguido de la inmunizacin activa a las 8 semanas y 12 meses, respectivamente. La vacunacin con virus vivo atenuado en la mujer embarazada est contraindicada.

HEPATITIS VIRAL Durante el embarazo, existe una sensibilidad del hgado a sufrir lesiones por infecciones.

Los sntomas caractersticos de los pacientes con hepatitis viral aguda incluyen: malestar general, fatiga, anorexia, nuseas, coluria, acolia y dolor en hipocondrio derecho o epigastrio. derecho y hepatomegalia. Al examen fsico los hallazgos ms frecuentes son: ictericia, dolor a la palpacin de hipocondrio Las pacientes con hepatitis fulminante pueden presentar signos de coagulopata y encefalopata.

Las pruebas de laboratorio ms usadas son la determinacin de los niveles sricos de alanina aminotransferasa (antigua transaminasa glutmico-pirvica) y aspartato aminotransferasa (antigua transaminasa glutmicooxaloactica), las cuales se elevan cuando se inicia la sintomatologa. Los niveles de bilirrubina srica tambin pueden estar elevados y, en casos severos, se pueden presentar trastornos de coagulacin. Hepatitis A (HAV)

de la ruta fecal-oral. Los hbitos higinicos inadecuados y el contacto ntimo personal o sexual facilitan la transmisin del virus; sin embargo, las epidemias generalmente se producen por el contacto con alimentos o agua contaminada. El perodo de incubacin vara entre 15 y 50 das,

Es producida por un picornavirus tipo RNA que se transmite de persona a persona o travs

con un promedio de 20 a 30 das, luego de lo cual aparecen las manifestaciones clnicas que se

caracterizan por: malestar general, fiebre, nuseas, vmitos, fatiga, ictericia, hepatomegalia

dolorosa y coluria. Las heces contaminadas contienen altas concentraciones de partculas virales y la tasa mxima de excrecin ocurre durante la fase final del perodo latente y en el inicio de la fase sintomtica. La duracin de la viremia es corta y el virus no se excreta por la orina u otros fluidos. A pesar de ser una enfermedad poco frecuente en la mujer embarazada, con una incidencia de 1/1 000 casos, la evolucin de la enfermedad es severa, sobre todo en pases en vas exista dificultad para recibir atencin mdica adecuada. La tasa de letalidad para estos pases alcanza a 2/1 000 hospitalizaciones. Hasta el momento, no se han descritos efectos teratognicos prematuras y por tanto de abortos espontneos y partos pretrmino. Aspectos Diagnsticos. de la infeccin por el HAV, pero se ha demostrado una mayor incidencia de contracciones de desarrollo donde es ms frecuente que la poblacin tenga una alimentacin inadecuada y

la HAV. La IgM est presente en la infeccin aguda y aparece 7 a 10 das luego de la infeccin. No inmunidad duradera, ya sea por infeccin pasada o efecto post vacunacin. Aspectos teraputicos.

El diagnstico de laboratorio se hace al analizar los ttulos de anticuerpos antivirales para

existe el estado de portador crnico, por lo que la IgG slo indica contacto previo y por tanto

personas expuestas al virus como las que viajan a zonas endmicas o tienen contacto con

No existen agentes antivirales para el tratamiento de la HAV aguda; sin embargo, en

individuos infectados, se recomienda la administracin de 0,02 ml/kg de inmunoglobulina srica en la primera semana despus de la exposicin. Igualmente, los recin nacidos de madres con inmunoglobulina srica, por va IM, para prevenir la infeccin postnatal . Se espera que el uso de la mujer embarazada puede estar indicada para proveer anticuerpos al feto. Hepatitis B (HBV) infeccin aguda en el perodo periparto deben recibir al nacer una dosis de 0,5 ml de la vacuna de HAV disminuya el nmero de casos, incluyendo a las gestantes. La inmunizacin de

Dane y contiene tres antgenos principales: el antgeno de superficie (AgsHB), que est presente en

El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA. El virus intacto se denomina partcula

la superficie del virus y puede circular libremente en la sangre, el antgeno core (AgcHB),

contenido en la porcin media de la partcula Dane y que slo se encuentra en los hepatocitos, y el el antgeno core y cuya presencia indica inoculacin extremadamente alta y replicacin activa del

antgeno e (AgeHB), codificado en la en la misma porcin del genoma viral en la que se codifica virus . El perodo de incubacin es de 15 a 45 das y las formas de transmisin conocidas hasta el personal de salud. Aparte del perodo de incubacin, las manifestaciones clnicas de la infeccin aguda evolucionan hacia cirrosis heptica.

momento son: contacto sexual, post transfusin, materno-fetal y exposicin por accidentes en el aguda son similares a las de la HAV aunque, aproximadamente, el 10% de los casos de hepatitis

Los factores de riesgo para la infeccin son : 1. Historia de uso de drogas ilcitas. 3. Mltiples compaeros sexuales. 2. Historia de enfermedades de transmisin sexual. 4. Trabajar en centros dispensadores de salud.

5. Contacto con personas portadoras del virus de hepatitis

6. Trabajar o recibir tratamiento en una unidad de hemodilisis.

7. Recibir transfusiones de concentrados de factores plaquetarios por trastornos de coagulacin.

transmisin vertical, del 85% al 90% de los neonatos desarrollan secuelas. Cuando en el nio se desarrolla una enfermedad crnica, aproximadamente el 50% de ellos tienen la posibilidad de evolucionar hacia la cirrosis o desarrollar en el futuro un carcinoma hepatocelular.

El curso de la infeccin aguda en el recin nacido es diferente porque, cuando ocurre

La infeccin aguda en la gestante puede estar asociada con manifestaciones generales severas y contracciones uterinas prematuras. Sin embargo, hasta el presente, no hay evidencia de efectos teratognicos ni de mayor riesgo para la embarazada, ya sea con HBV aguda o crnica. con un 80% a un 95% de cronicidad en el producto de la concepcin .

La consecuencia ms importante es la posibilidad de transmisin materno-fetal, que est asociada En el caso de HBV crnica, la tasa de transmisin materno-fetal es de 10% a 20%, cuando el antgeno de superficie es positivo, mientras que cuando el antgeno de superficie y el antgeno e transmisin depende de la etapa de gestacin en la que ocurre la infeccin. son positivos, la tasa de transmisin asciende a 90% . En el caso de HBV aguda, la tasa de Cuando ocurre en el primer trimestre, el 10% de los productos presentan antgenos de superficie positivos al momento del nacimiento, mientras que cuando ocurre en el Tercer trimestre, entre el 80% y el 90% de los nios estn infectados. Se calcula que del 80% al 95% de la transmisin al 10% ocurre por transmisin intrauterina, lactancia materna o posterior al nacimiento. Aspectos Diagnsticos.

materno-fetal de HBV ocurre en el momento del parto o en el puerperio inmediato y slo del 5%

e estn asociados con infeccin aguda y su persistencia por ms de 6 meses revela infeccin inmunolgica en contra del virus y aparecen en la convalecencia de un proceso agudo. Aspectos teraputicos.

En la embarazada el diagnstico es igual que en la poblacin general, los antgenos s y

crnica, mientras que la aparicin de anticuerpos anti s, e y c, usualmente revelan actividad

infeccin, debe recibir inmunoglobulina humana contra hepatitis B, tan pronto como sea posible, a la dosis de 0,06 ml/kg, por va IM y debe iniciarse la vacunacin instantneamente.

La mujer embarazada que tuvo contacto sexual u otro factor de riesgo para adquirir la

determinacin de antgeno de superficie positivo (HBsAg), no tiene indicacin de recibir

En la embarazada con manifestaciones clnicas sugestivas de la enfermedad y con una

inmunoglobulina. El nio debe recibir gammaglobulina hiperinmune para hepatitis B dentro de las primeras 12 horas despus del parto, seguido de las tres dosis indicadas en el esquema de vacunacin. Con estas medidas, se ha demostrado la prevencin de la transmisin vertical hasta Enfermedades de Estados Unidos y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa establecieron que debe realizarse la determinacin HbsAg a toda mujer embarazada como medida de prevencin de la transmisin vertical . Hepatitis D (HDV)

en 90% de los casos. Desde 1988, el Comit de Inmunizaciones del Centro de Control de

virus RNA defectuoso que utiliza el HbsAg como su estructura protica capsular. Dicha infeccin crnica. Existen varios sitios en el mundo con alta prevalencia de hepatitis D que incluyen el en Estados Unidos, la infeccin se ha detectado en personas con drogadiccin endovenosa, dos formas: como coinfeccin con la hepatitis B aguda o como superinfeccin en personas con

Llamada tambin hepatitis Delta es inusual y requiere coinfeccin con hepatitis B. Es un

ocurre nicamente cuando existe HbsAg en el suero, por tanto debe haber hepatitis B aguda o Amazonas en Suramrica, Africa central, el sur de Italia y pases del Oriente Medio. En Europa y hemoflicos y en personas que recibieron mltiples transfusiones. La infeccin aguda ocurre de hepatitis B crnica, siendo esta la forma ms comn. Los sntomas y signos de la enfermedad son

ms graves en relacin con la infeccin por hepatitis B. La mortalidad de la coinfeccin con

hepatitis B alcanza el 10% y cuando ocurre superinfeccin la mortalidad oscila entre el 5% y el 20%. La mayora de los pacientes se recuperan de la infeccin aguda a medida que haya recuperacin de la hepatitis B. Menos del 5% de los casos de coinfeccin aguda con hepatitis B contraste con un 15% en los casos con hepatitis B .

persisten con infeccin crnica. Entre el 70% y el 80% de ellos desarrollan cirrosis heptica, en La transmisin vertical de la HDV se ha demostrado, aunque su frecuencia es baja . En teora, la hepatitis; sin embargo, el impacto de la transmisin perinatal no est bien aclarado.

infeccin activa debera afectar el embarazo de la misma forma que lo hace con otras formas de

Aspectos diagnsticos.

fase aguda de la enfermedad se puede demostrar antiHDV-IgM especfico y en la fase crnica se hepatitis A.

Se realiza mediante la determinacin del anticuerpo anti-hepatitis D (anti-HDV). En la

puede detectar anti-HDV-IgG que no implica efecto protector como sucede en los casos de Aspectos teraputicos.

prevencin de la hepatitis B. Por tanto, el tratamiento de eleccin de la HDV es la vacunacin contra la hepatitis B. Hepatitis C (HCV)

No hay tratamiento disponible. El mtodo primario para evitar la infeccin es la

son limitados. Hasta 1989, la literatura universal utilizaba el trmino hepatitis no-A no-B, para todas aquellas infecciones virales cuyos marcadores eran negativos para estos dos tipos de virus. El virus de la HCV es un flavivirus tipo RNA de cadena simple, con una estructura parecida al virus de los pacientes pueden identificarse los siguientes factores de riesgo para la transmisin de esta

Hasta el presente, el conocimiento sobre los aspectos fundamentales de esta enfermedad

del dengue y al virus de la fiebre amarilla. Desde el punto de vista epidemiolgico, slo en el 60% enfermedad: uso de drogas por va endovenosa (48%), transfusiones (2%), accidentes laborales (2%), pacientes en hemodilisis (0,5%) y por contacto sexual (7%). A pesar de que no hay evidencia de efectos teratognicos con la HCV, existe sospecha de que la enfermedad aguda en la transmisin vertical de este virus es poco frecuente y variable. Aspectos diagnsticos.

mujer embarazada es ms severa en los pases en vas de desarrollo que en los industrializados . La

mtodo de inmunoblot, pero estos anticuerpos lejos de indicar el estado de inmunidad o de infeccin aguda, sugieren infeccin crnica. En los ltimos aos, ha sido posible la deteccin de partculas virales mediante la utilizacin de la tcnica de PCR, que an cuando tiene poca utilidad posibilidad o el riesgo de transmisin vertical. Aspectos teraputicos. clnica.En la practica diaria, tiene valor diagnstico sobre todo cuando se quiere evaluar la

Se usa la deteccin de anticuerpos tipo IgM, tanto por el mtodo de ELISA como por el

indicacin de pruebas de despistaje de rutina en la gestante. Es posible que en pacientes de alto riesgo (drogadictos que usen la va endovenosa, pacientes en hemodilisis, pacientes que hayan recibido transfusiones sanguneas o hemoderivados, pacientes HIV positivos, etc.) o en aquellas embarazadas con elevacin inexplicable de las transaminasas hepticas (particularmente la ALT),

Debido a la baja prevalencia en la poblacin general (2% a 7%), en el presente no hay

tenga utilidad el despistaje de la hepatitis C. Igualmente aquellas madres con enfermedad crnica PCR para establecer la posibilidad de transmisin vertical. Hasta los momentos, no hay medidas

o enfermedad aguda durante el embarazo por HCV deben ser controladas con cuantificacin viral

preventivas para aquellas madres que tengan contacto con pacientes HCV o tratamiento para aquellas mujeres embarazadas con infeccin aguda. Hepatitis E (HEV) La descripcin de hepatitis viral No-A No-B en la decada de los 80 relacionado con

transmisin entrica signific el inicio de lo que hoy se conoce como HEV. Este virus tiene como hepatitis fulminante en la embarazada .

caractersticas especiales una distribucin geogrfica restringida y la posibilidad de producir Esta enfermedad ocurre con incidencia epidmica y, la mayora de las veces, se relaciona con

malas condiciones sanitarias como ausencia de agua potable. Se han descrito casos de HEV trimestre del embarazo, as como tambin casos de partos pretrminos. Hasta el momento no se ha descrito ningn potencial teratognico en este virus.

fulminante acompaados de coagulacin intravascular diseminada, sobre todo en el tercer

El diagnstico esta basado en la deteccin de anti-cuerpos tipo IgM del virus de la HEV porque los otros mtodos de deteccin viral se encuentran todava en investigacin y no estn disponibles para uso clnico rutinario. En cuanto a profilaxis y tratamiento, hasta la fecha no existen medidas efectivas y se limitan a medidas de soporte.

ANEMIA

Introduccin
La anemia es un cuadro clnico frecuente durante el embarazo, donde la deficiencia de es alta en mujeres en edad

hierro es la falla nutricional mas conocida. Su prevalencia

reproductiva, particularmente en embarazadas lo cual incrementa los riesgos de desarrollar enfermedades maternas y/o fetales. En la mayora de pases latinoamericanos, la cantidad de hierro y acido flico disponible en la dieta es baja, y requiere de suplementacion adicional para incrementar las reservas que utilizaran la gestante y su hijo. Ambos elementos son

importantes para determinar el efecto adecuado en el crecimiento fetal, placentario y en el

incremento de la masa eritrocitaria. La anemia en el embarazo es un gran problema de salud pblica en pases subdesarrollados donde, sumada a la malnutricin y otras afecciones frecuentes como la malaria y las infecciones morbimortalidad materna y perinatal. parasitarias, contribuyen a incrementar la

En Latinoamrica se han reportado cifras de anemia de entre 10 a 30% en mujeres en edad hierro por cada una de las regiones en cada pas es poco conocida. Por lo general, se tienen datos globales por pas, con algunos subregistros en la informacin, y aun as son alarmantes las cifras.

reproductiva y hasta un 40 a 70% en embarazadas. La prevalencia real de las deficiencias de

Es importante realizar evaluaciones tanto a mujeres en edad frtil como a embarazadas, se debe indagar y conocer sus costumbres dietarias para definir la suplementacin adicional en: cantidad, tipo de sustancias, e inicio del tratamiento.

que tienen lugar en el organismo materno durante la gestacin, cuyo objetivo principal es el progresa al aumentar la circulacin de la unidad feto placentaria, as como los requerimientos de oxigeno maternos de la placenta y del feto en crecimientos sin embargo, estos hechos aparecen muy temprano despus de la implantacin y tienen tal magnitud que no son explicables efectos hormonales.. simplemente por el aumento de los requerimientos de oxigeno, sino adems resultan atribuidos a La gestante difiere considerablemente de una mujer no embarazada de la misma edad en

El ajuste fisiolgico de la eritropoyesis constituye uno de los cambios ms importantes

desarrollo y el crecimiento del feto. Estos cambios se intensifican a medida que el embarazo

diversos parmetros fisiolgicos y hematologicos. Resulta importante tener cuidado de no interpretar estos cambios fisiolgicos como desviaciones patolgicas. La madre y el feto poseen de formacin de sangre y de produccin de eritropoyetina y tambin presenta regulaciones y deficiencia de oxigeno puedan tener una influencia reactiva sobre la eritropoyesis fetal. Variaciones de volumen de sangre materna debidas al embarazo circulaciones sanguneas completamente separadas eritropoyesis individuales, diferentes sitios

independiente de la eritropoyesis aun cuando la situacin de la madre, particularmente en anemia

importante durante la gestacin y que la expansin insuficiente del volumen de sangre o, embarazo y el crecimiento fetal. El aumento de volumen total de sangre se acompaa de

Se conoce desde hace tiempo que el volumen sanguneo materno aumenta de manera

eventualmente sus ausencias parciales, poseen consecuencias adversas para el curso del un incremento del dbito cardiaco de la madre (un aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyeccin), de la perfusin de los rganos (particularmente del tero) y de la capacitancia venosa. Para especificar el volumen de sangre, Volumen plasmtico determinaciones simultneas y separadas del volumen plasmtico y la masa eritrocitaria. lo ideal seria mediante

Los estudios reportados de aumento del volumen plasmtico durante el embarazo se extienden entre el 20% y el 100% de incremento y no podemos descartar la posibilidad de que esta alta variabilidad no se deba a causas metodolgicas. El incremento plasmtico se inicia precozmente en el embarazo, de manera lenta, ya hacia la semana 25 de la gestacin, los valores tienden a elevarse ms significativamente. Un calculo muy cuidadoso del incremento del volumen plasmtico muestra un aumento de aproximadamente 1.250 a 2.000 mL al termino del embarazo de la embarazada, y no existe cada en el volumen sanguneo o plasmtico durante las ultimas semanas antes del parto.

o un aumento de casi 50% en relacin con el estado de no embarazo, esta es la situacin normal

plasmtico materno y el peso del nio o el nmero de fetos. La expansin adecuada del

Estudios han mostrado una correlacin positiva entre el aumento del volumen

volumen plasmtico ha mostrado ser un prerrequisito clave para un embarazo normal no complicado. El volumen de eritrocitos

ms lento y menos pronunciado que el del volumen plasmtico, se demuestra tambin que los estudios publicados sobre cambios en el volumen eritrocitario durante el embarazo revelan disponibilidad del hierro; de este modo, una valoracin cuidadosa de los datos disponibles menos variaciones. Sin embargo este parmetro depende fundamentalmente de la adecuada evidencian un incremento de alrededor del 18% (sin suplementacin del hierro) y 30% (con

El volumen eritrocitario aumenta tambin durante el embarazo, pero su incremento es

suplementacin de hierro). Asumiendo que el volumen eritrocitario medio de una mujer no embarazada se sita alrededor de 1.400 mL, entonces el incremento vara entre 240 y 400 mL en la embarazada.

Hemoglobina y hematocrito El incremento plasmtico durante el embarazo es mayor al eritrocitario, ello genera una

disminucin de la concentracin fisiolgica de la hemoglobina y de hematocrito. lugar alrededor de la semana 24 de gestacin. ndices eritrocitarios

La cada de la concentracin de hemoglobina en relacin con los valores en preembarazo tiene

rutinario, que adems comprenden determinaciones electrnicas del recuento de eritrocitos, de su dimetro, de su densidad , han hecho posible registrar los cambios en los ndices que tiene lugar en el embarazo presenta el efecto fisiolgico de un incremento en el porcentaje de eritrocitarios durante el embarazo. En mujeres sin deficiencia de hierro, la eritropoyesis forzada eritrocitos jvenes y grandes, por los que el volumen corpuscular medio (VCM) puede aumentar entre 4 y 20 fL. Como resultado de ello, es ms difcil diagnosticar la deficiencia de hierro por la microcitosis durante el embarazo. En efecto, la deficiencia de hierro puede estar presente an si el VCM es normal. El aumento del VCM se acompaa de una cada paralela en el dimetro de los eritrocitos y un incremento de su grosor. Esta forma ms esfrica del glbulo rojo explica en parte la mayor fragilidad osmtica de estas clulas que se observa durante el embarazo. Los estudios que utilizan eritrocitos marcado con 51Cr y medida de su densidad, sugiere tambin que la sobrevida de los eritrocitos es menor durante el embarazo que fuera de l.

Los anlisis con tcnicas automatizadas hematolgicas que estn actualmente en uso

Eritropoyetina

Existe consenso en el sentido que la eritropoyetina materna experimenta un incremento sustancial durante el embarazo y que, al trmino del mismo, sus niveles son dos a cuatro veces ms altos que hemoglobina disminuidos propios de la embarazada. Es poco claro la manera como se produce este aumento durante el embarazo. Tampoco es claro el mecanismo que dispara el aumento de la en la no embarazada y no anmica. Esta observacin se halla en conflicto con los valores de

eritropoyetina. Estmulos conocidos como la hipoxia tisular, anemia o perfusin del tejido renal disminuida, no desempean aqu ningn papel. La ventilacin materna aumenta en forma importante en el embarazo, de tal manera que la gestante tiene presiones arteriales de oxigeno y niveles de saturacin altos. La anemia podra ser un trastorno relativo en vista del incremento cardiaco tambin llevan a un aumento de la perfusin tisular y renal. Los estmulos ms probables parecen ser de naturaleza hormonal, lactgeno placentario (HLP). Hierro

descrito de la masa eritrocitaria, adems, el incremento del volumen sanguneo, y del dbito particularmente a travs de la accin del

balance de hierro negativo. La discrepancia que existe entre el requerimiento de hierro en el

Los cambios hematolgicos que ocurren durante el embarazo normal se asocian con

embarazo y la ingesta potencial, incluso con una dieta ptima, aumenta a medida que el embarazo progresa. Ello se expresa por la cada del hierro srico, de la ferritina y de la saturacin de transferan, que resultan ser virtualmente fisiolgicas. La ferritina es considerada tambin como el estndar de oro para la valoracin de los depsitos de hierro durante el embarazo. Los cambios en como la cada de la ferritina srica por debajo del

los niveles de ferritina en el curso de gestacin han sido evaluados en diversos estudios. La manera deficiencia de hierro manifiesta, depende en gran parte de cmo los depsitos de hierro se hallaban al comienzo del embarazo y tambin de la suplementacin de hierro recibida durante el poblacin con o sin suplementacin de hierro. Vitamina B12 y cido flico limite definido de 15ng/L denota una

mismo. Es este aspecto, no hay un curso representativo normal, slo existen cursos tpicos de

Los requerimientos de vitamina B12 aumenta poco durante la gestacin y pueden ser fcilmente aportados por la dieta, siempre que contengan alimentos de origen animal. La vitamina B12 manera que las concentraciones sricas de la vitamina disminuyen durante el embarazo, lo cual se puede acentuar de manera importante si la madre tiene una dieta vegetariana o si es materna son muy raros. El requerimiento del cido flico aumenta tambin durante el absorbida a partir de la dieta se transfiere preferencialmente hacia la circulacin fetal de tal

fumadora. Los depsitos de vitamina B12 son generalmente extensos, los estados de deficiencia embarazo, este es una vitamina que se necesita para la formacin y el crecimiento de nuevas

clulas en el feto, placenta y tero y asimismo para la eritropoyesis. La filtracin renal de folatos tambin aumenta, la placenta transporta activamente folato hacia el feto expensas de los niveles maternos. A pesar de haberse investigado, existen pocos estudios sistemticos revelando el modo como los niveles de cido flico, varan durante el embarazo. Los niveles de folatos disminuyen en la gestacin y al trmino de la misma se sitan en valores que son la mitad de lo observado en no embarazadas. El dficit de cido flico genera una anemia megaloblstica que, cuando ocurre durante el embarazo, es siempre debida a la deficiencia de la vitamina B9 (cido flico). Rangos normales de laboratorio

considerables cambios durante el embarazo y dependen grandemente de la suplementacin de hierro. Concentracin mxima de hemoglobina y hematocrito para diagnosticar anemia. Mujeres no embarazadas y mujeres lactando. Edad (aos) 12 a 15 15 a 18 Hb (g/dl) 11.8 12.0 Hcto (%) 35.7 35.9

Como ha sido descrito, el volumen de sangre y los parmetros eritrocitarios exhiben

Mayor 18

12.0

35.7

Aspectos clnicos de la anemia del embarazo Definicin de anemia

La OMS (2009) define a la anemia durante el embarazo, independientemente de su causa, como la presencia de un nivel de hemoglobina menor a 11.0 g/dL y menor a 10.0g/dl durante el periodo posparto. El Center of Disease Control (CDC) desde 1989 recomienda tener en cuenta las variaciones fisiolgicas de la hemoglobina durante el embarazo. Se considera que la anemia esta

presente si el nivel de hemoglobina es menor a 11g/dL durante las semanas 1-12 (primer trimestre) y 29-40 (tercer trimestre) del embarazo y menor a 10.5 g/dL durante las semanas 1328 (segundo trimestre). Estos niveles de hemoglobina corresponden a valores de hematocrito de 33.0%, 32.0% y 33.0%, respectivamente.
Definicin de la deficiencia de hierro y anemia ferropnica Se a estimado que aproximadamente el 95 a 98% de todos los casos de anemia del

embarazo se deben a una anemia por deficiencia de hierro.

Anemia por deficiencia de hierro

parto y con la expulsin de loquios en el puerperio. Incluso en las ms modernas unidades de atencin obsttrica, la perdida sangunea periparto superior a 500 mL no es infrecuente. Una variedad de intervenciones utilizadas hoy, como la tcnica con la que induce el parto, el uso de analgesia regional y factores como el asumir una posicin erecta durante el periodo expulsivo, pueden llevar a sangrado mas notorio durante el parto y el alumbramiento. El Colegio

La situacin se agrava en el periodo posparto debido a la perdida de sangre durante el

Americano de Obstetricia y Ginecologa ha estimado que el 5% de las mujeres purperas puede que define la anemia en el periodo puerperal es de 1 g/dL por debajo de las cifras de hemoglobina durante el embarazo, la prevalencia de anemia durante el periodo es comparable con la que se observa durante el embarazo. Diagnostico de la anemia Es necesario determinar la razn subyacente para la produccin reducida de orientando la historia medica hacia objetivos precisos,

haber perdido 1000 mL o ms de sangre durante el parto. Teniendo presente que el valor lmite

hemoglobina,

valoracin clnica por medio de investigaciones de laboratorio y empleando las pruebas de diagnostico bsicas. Para ello es necesario conocer los requerimientos y prdidas de hierro durante el embarazo.

llevando a cabo una

Requerimientos y prdidas de hierro durante el embarazo Prdidas basales (0.8 mg/da) +1er trimestre 1 mg/da: necesidades fetales y eritrocitarias mnimas (+ 30 a 40mg) Prdidas bsales (0.8 mg/da) + 2do trimestre 5 mg/da: necesidades eritrocitarias (330mg)+necesidades fetales (115mg) Prdidas basales (0.8 mg/da) + 3er trimestre 5 mg/da: necesidades eritrocitarias (150mg)+necesidades fetales (223mg). Pruebas diagnsticas

ndice de hemoglobina y eritrocitos - Concentracin de hemoglobina - Hematocrito

Perfil hematolgico con los siguientes parmetros clsicos.

- Volumen Corpuscular Medio (VMC) - Recuentro de eritrocitos

- Hemoglobina corpuscular media (HCM)

- Recuentro de reticulocitos - Ferritina - Hierro srico Tratamiento de la anemia del embarazo Modificacin dietaria La ingesta de hierro dietario puede incrementarse de dos formas. La primera es asegurar

que las personas consuman mayores cantidades de sus alimentos habituales, de tal manera que satisfagan sus necesidades energticas. Ya que no se necesitan cambios cualitativos en la dieta, este abordaje es sencillo, pero involucra incrementar el poder de compra de los habitantes, lo cual esta mas all de las capacidades del sector de la salud. No obstante, no se debe puede ser difcil mejorar la biodisponibilidad del hierro ingerido. Hierro oral

subestimar la importancia prctica de esta estrategia, particularmente en situaciones donde

con hemoglobina entre 9.0 y 11.0 g/dL y hematocrito mayor del 27% (a nivel del mar). La dosis teraputica del hierro elemental es de 60 a 120 mg/da, una vez al da o fraccionada en 2 3 tomas, hecho que se podra lograr ms fcilmente con preparados lquidos. La absorcin de hierro un 1.5% a la semana 12 de gestacin hasta un 14.6 al final del embarazo.

El hierro oral esta indicado como primera lnea en casos de anemias leves a moderadas

se incrementa hasta 10 veces en la mujer embarazada, pero los valores de este aumento varan de Los suplementos de hierro oral se encuentran disponibles en formas muy solubles en agua y/o en obstante, hay que considerar la tolerancia gstrica y la presencia de otros efectos colaterales que pueden contribuir positiva o negativamente a la absorcin. Estos aspectos dependen

soluciones acidas diluidas (como la del estomago), presentan mayor biodisponiblidad. No

fundamentalmente de dos condiciones: la forma inica no inica y si el mecanismo de absorcin es activo o pasivo; los compuestos que vienen en forma no inica (frrica) y que se al tratamiento. absorben en forma activa, tienen menos efectos secundarios y por lo tanto hay mayor adherencia Los efectos adversos de las sales ferrosas son principalmente de tipo gastrointestinal;

ardor epigstrico (pirosis), nuseas, epigastralgia, diarrea o estreimiento y en algunos casos

tincin de los dientes. Para aminorar estos efectos colaterales, pueden administrarse inicialmente dosis bajas para comprobar la ausencia de efectos secundarios e incrementarlas ferrosa, los efectos adversos aparecen hasta en el 25% de las pacientes, este porcentaje aumenta hasta el 40% si se duplica la dosis. cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis deseada. En dosificaciones de 200mg de una sal

Las indicaciones para suplementacin de hierro en el embarazo siempre deben contemplar la prevalencia de anemias en la regin donde vive la paciente. En la zonas donde la prevalencia de anemia en embarazadas es menor al 25% la dosis recomendada es de 60mg/da de hierro elemental durante los ltimos seis meses de la gestacin; pero si reside en un rea con prevalencia elemental durante los ltimos seis meses de la gestacin y continuar durante los tres primeros paciente.

de anemia mayor al 25%, la recomendacin es suplir con mnimo 90-120mg/da de hierro meses posparto. La duracin total y la dosis calculada dependern del grado de anemia de la En el posparto, las mujeres con riesgo incrementado para anemia, en las primeras seis semanas posparto debern ser evaluadas con una medicin de Hb y Hcto, usando los criterios diagnsticos de anemia en la mujer no embarazada. Los factores de riesgo incluidos para anemia, persisten aun en el tercer trimestre de la gestacin, de igual manera se debe tener en cuenta que pudo presentarse excesivo sangrado y gran prdida sangunea durante el parto o la cesrea, adems

considerar igualmente las gestaciones mltiples. El tratamiento y el seguimiento de las anemias para anemia, la suplementacion con hierro debe ser suspendida cuando ocurra el nacimiento. Hierro parenteral

ferroprivas en las mujeres posparto son igual a la no embarazada. Si no existen factores de riesgo

Los cuadros clnicos con anemias severas o crnicas, donde los valores de hemoglobina son inferiores a 9.0 g/dL y hematocrito menor de 27.0% se benefician de la utilizacin de hierro siguientes: parenteral, otras indicaciones para la administracin parenteral de hierro incluyen las - Insuficiente o no respuesta al hierro oral. - Anemia severa. - Absorcin insuficiente del hierro oral debido a patologa gastrointestinal. - Necesidad de correccin rpida (preparto, prequirrgicos). - Intolerancia a hierro oral. - Pobre cumplimiento del tratamiento. deficiencia funcional de hierro.

- Combinacin con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), para la prevencin de la Preparado Gluconato ferroso, 325 mg Sulfato Ferroso, 325mg Fumarato Ferroso,325 Contenido de hierro elemento Hierro elemento (mg) 37-39 60-65 107