CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS TIERRA CALIENTE

MATERIA SALUD MENTAL

PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTICIA

ALUMNA:

ADRIANA BENTEZ SERRANO

ASESOR

Psico. Jos Eulises Escobar Lpez

Cd. Altamirano, Gro. Febrero 2011

INTRODUCCIN Los trastornos de la conducta alimentaria son condiciones complejas que emergen de la combinacin de conductas presentes por largo tiempo, factores biolgicos, emocionales, psicolgicos, interpersonales y sociales. Los cientficos e investigadores an se encuentran aprendiendo acerca de las causas de estas condiciones fsicas y emocionales que tanto dao hacen. Sin embargo, sabemos algunas generalidades que contribuyen al desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria. Mientras que los trastornos de la conducta alimentaria pueden comenzar con preocupaciones con la comida y peso, son mucho ms que solamente comida. La gente con trastornos de la conducta alimentaria utiliza la comida y el control de la comida en un intento de compensar los sentimientos y emociones que de otra manera son vistos como insoportables. Para algunos, la dieta, el atracn y la purgacin, pueden comenzar como una forma de lidear con las emociones dolorosas y para sentirse en control de su propia vida, pero al final estos comportamientos daan la salud fsica y emocional, la autoestima y la sensacin de competitividad y control de la persona (Trujillo, 2006). Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en pases occidentales industrializados en los ltimos decenios (0.5 a 1%), producindose la gran mayora de ellos en mujeres de nivel socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de inicio en el 85% de los casos, entre 13 y 20 aos (Robb, 2001: Powers and Santana, 2002). Alrededor del 95% de los sujetos con trastornos TCA son adolescentes de sexo femenino y adultas jvenes, por lo que es evidente la influencia del gnero femenino en su gnesis, pero no as en su etiopatogenia lo que es ms compleja (Behar et al., 2000; Cantrell and Ellis, 1991). Varios autores han sugerido que la orientacin del rol de gnero y particularmente la socializacin vinculada a la identidad genrica femenina, coloca a las mujeres en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, principalmente durante el perodo de adolescencia y adultez temprana. A la edad escolar aparece la preocupacin por la imagen corporal, la que se asocia con popularidad, inteligencia y xito y se rechaza la gordura. Esta situacin se observa con mayor frecuencia en las mujeres, las que centran su ideal en un cuerpo delgado, en la prevalente focalizacin en la apariencia externa y la trascendencia de esta figura en el xito social (Stice, 1994), tendencia que se acenta durante la adolescencia. Por otro lado, los hombres tambin muestran aversin por el sobrepeso, pero con menos preocupacin por engordar y no expresan tanta insatisfaccin con algunas partes de su cuerpo como lo hacen las mujeres.

Tomando en cuenta que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales del desarrollo psquico a estas edades, como la autoestima, la autonoma y las habilidades sociales, adems de las consecuencias potencialmente graves que produce en la salud fsica del adolescente, se puede deducir la importancia que tiene el apropiado conocimiento y manejo de estas patologas. En un intento por delimitar mejor las distintas entidades nosolgicas y unificar los criterios diagnsticos, se han usado distintos manuales de diagnstico. Uno de ellos es la clasificacin DSM-IV (7), que define las siguientes patologas: anorexia nervosa, bulimia nervosa, desorden alimentario no especificado de otra manera (ED-NOS) y desorden de ingesta excesiva (BED) (Marn, 2002).

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTICIA Los trastornos alimenticios son enfermedades crnicas y progresivas que, a pesar de que se manifiestan a travs de la conducta alimentaria, en realidad consisten en una gama muy compleja de sntomas entre los que prevalece una alteracin o distorsin de la auto-imagen corporal, un gran temor a subir de peso y la adquisicin de una serie de valores a travs de una imagen corporal. Tambin en algunos casos la publicidad marca una gran parte en esto ya que los jvenes que miran un anuncio de comida o bebidas se antojan de comerlo o beberlo, esto hace que al ingerirlo, lo devuelvan por su mala alimentacin (Alarcn et al., 2005). Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades que tienen como caractersticas principales un comportamiento distorsionado de la alimentacin y una extrema preocupacin por la autoimgen y el peso corporal. Los afectados hacen grandes esfuerzos para perer peso, y muchos niegan que sus hbitos de alimentacin sean un problema. Otra caracterstica importante de estos trastornos es su cronicidad (Becker et al., 1999). TRASTORNOS ALIMENTARIOS MS COMUNES 1.- SNDROME POR ATRACN Se habla de sndrome por atracn cuando se produce una sobre ingesta compulsiva de alimentos. Despus de este ataque de glotonera aparece una fase de restriccin alimentaria en la que baja la energa vital y se siente la necesidad imperiosa de comer. Una vez que se inicia otra sobre ingesta, disminuye la ansiedad, el estado de nimo mejora, el individuo reconoce que el patrn alimenticio no es correcto y se
3

siente culpable por la falta de control, aun as la persona con este trastorno contina con este comportamiento a sabiendas que le causa dao a su cuerpo y salud. 2.- BULIMIA Los trastornos de alimentacin, como la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa, son un problema creciente en las sociedades industrializadas. El culto a la imagen corporal y la moda de la delgadez femenina, tpicas de nuestra cultura en las ltimas dcadas, parecen elementos determinantes en el surgimiento de estos problemas que afectan principalmente a mujeres jvenes. No obstante, los factores que inciden en su inicio y mantenimiento son mltiples, incluyendo tambin aspectos biolgicos, psicolgicos y familiares (Roca, 2002). La persona con bulimia experimenta ataques de voracidad que vendrn seguidos por ayunos o vmitos para contrarrestar la ingesta excesiva, uso o abuso de laxantes para facilitar la evacuacin, preocupacin excesiva por la imagen corporal y sentimientos de depresin, ansiedad y culpabilidad por no tener autocontrol (Beck et al. 2003: Ellis y Grieger, 2001). Caractersticas clnicas Segn el DSM-IV, las caractersticas esenciales de la BN son los atracones y los mtodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso (Roca, 2002). Los atracones se definen como el consumo, a lo largo de un periodo de tiempo corto, de una cantidad excesiva de comida, y se acompaan de una sensacin de prdida de control sobre la ingesta. Estos episodios suelen desencadenarse por el hambre intensa secundaria a una dieta severa; la preocupacin excesiva acerca del peso, la figura o los alimentos, y tambin por los estados de nimo disfricos o las situaciones interpersonales estresantes (Fairburn, 2003). En cuanto a las conductas inadecuadas dirigidas a compensarlos destaca, por su mayor frecuencia, el vmito autoinducido, pero tambin se utiliza el abuso de laxantes y diurticos, los enemas, diversos frmacos o sustancias, el ejercicio excesivo y el ayuno (Halmi, 1996). Otras caractersticas comunes en la BN son: que los afectados presentan una autoevaluacin excesivamente influida por la silueta y el peso corporales, y que suelen sentirse muy avergonzados por su enfermedad, por lo que tienden a ocultarla (Cervera y Quintanilla, 1995).

Epidemiologia La tendencia a ocultar los sntomas y a no buscar ayuda, tiene la lgica consecuencia de que los estudios realizados sobre muestras clnicas infravaloren enormemente la magnitud del problema. Para evitar ese sesgo se han estudiado muestras comunitarias con la esperanza de que los ndices hallados en ellas sean ms fiables. Desde 1980 se han realizado en todo el mundo ms de 60 estudios sobre la prevalencia de la BN y se ha hallado que sta afecta a entre el 1 y el 2 % de las mujeres jvenes. Segn el DSM-IV, la BN se presenta en el 1 al 3 % de mujeres adolescentes y jvenes, mientras que en el sexo masculino la prevalecida es 10 veces menor. Diversos estudios sugieren que el nmero de casos sigue incrementndose en la actualidad (Roca, 2002). Factores de riesgo La BN suele iniciarse despus de un periodo de hacer dieta, constituyendo sta el principal factor de riesgo. Sin embargo, deben sumarse otros factores ya que la gran mayora de personas que hacen dieta no desarrollan BN (Roca, 2002). Como seala Fairburn (1995) citado por Roca (2002) la mayor parte de lo publicado sobre las causas de la BN se refiere a hiptesis que an no han sido demostradas empricamente. Los diferentes investigadores estn de acuerdo en que la explicacin de este trastorno requiere una perspectiva multidimensional que incluya aspectos biolgicos, psicolgicos, individuales, familiares y socioculturales; que interactan entre s tanto en el desencadenamiento como en el mantenimiento de este trastorno. Adems, algunos de esos factores son tanto causantes como resultantes; por ejemplo, la dieta estricta favorece la aparicin de atracones y de las subsiguientes purgas, pero es a su vez resultado de la BN ya que se utiliza para intentar controlar la ingesta (Moral, 2002). La influencia de la dieta en el surgimiento y en el mantenimiento de la BN parece relacionada con varios factores. Uno de ellos es que al dejar de ingerir carbohidratos, la persona se priva de un poderoso supresor del apetito. Tambin parece que la dieta estricta afecta a ciertos neurotransmisores del cerebro, en particular a la serotonina, y que este efecto es mayor en las mujeres que en los hombres. Esto podra explicar por qu una historia personal o familiar de depresin aumenta el riesgo de padecer BN. Una anomala en la serotonina cerebral puede suponer el riesgo de padecer BN y, en el caso de las mujeres, el hacer dieta puede incrementar ese riesgo (Fairburn, 2003).
5

La anorexia nerviosa, que presenta muchos rasgos en comn con la BN, antecede a esta en un 25 a 35% de casos. Las personas con BN se encuentran normalmente dentro del rango normal de peso pero, al parecer, antes de iniciarse el trastorno tienen mayor probabilidad de tener sobrepeso que la poblacin general (DSM-4). Una actitud, que es a su vez desencadenante y mantenedora de la BN, es la preocupacin excesiva por la figura y el peso.

Diagrama que muestra la interaccin de los factores de riesgo en la bulimia.

La baja autoestima y el perfeccionismo son rasgos significativamente relacionados con la BN. El perfeccionismo se convierte en factor de alto riesgo para este trastorno cuando se asocia a la percepcin de sobrepeso (Joiner et al., 1997 Citado por Roca, 2002). Otro elemento que favorece el inicio y mantenimiento de la BN son los sesgos sistemticos en el procesamiento de la informacin relacionada con la alimentacin, el peso y la figura. Tambin se han observado tasas particularmente elevadas de auto-evaluacin negativa, en las personas que tiempo despus desarrollan BN. Varios estudios sugieren una mayor frecuencia de trastornos del estado de nimo y de dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado (DSM-IV) (Cooper y Todd, 1997 Citado por Moral, 2002).
6

Fairburn (2003) propone que existen dos tipos de factores de riesgo para la BN: los que incrementan el riesgo de desarrollar cualquier trastorno psiquitrico, y los que aumentan la probabilidad de hacer dieta, siendo estos ltimos especialmente relevantes en la BN. Por tanto, llega a la conclusin de que la BN es el resultado de la exposicin a los factores de riesgo comunes a cualquier psicopatologa, sumados a la exposicin a los factores que aumentan la probabilidad de hacer dieta. Clnica y comorbilidad de la bulimia Los atracones varan de frecuencia en funcin del estado de nimo y los alimentos ingeridos durante la crisis bulmica no obedecen a preferencias especficas y s ms a condiciones circunstanciales. Los episodios de ingesta voraz, vulgarmente llamados "atracones", se refieren a la ingestin de una gran cantidad de alimentos en un tiempo considerablemente corto. La paciente bulmica refiere que de forma episdica, y generalmente oculta, come con voracidad gran cantidad de comida, y esta conducta no cede hasta que no acaba con los alimentos o cuando su estado fsico o psquico se lo impiden (Roca, 2002). Comienza con pequeos atracones en la cocina de casa, o llevndose de forma oculta la comida a su habitacin, pero esta conducta bulmica tambin se da fuera: compra comida y en ocasiones roba en tiendas y supermercados, lo come por la calle, y lo vomita cuando tiene ocasin. Entre atracn y atracn las bulmicas mantienen una dieta restrictiva o incluso, en ocasiones, ayunan completamente. Esta alternancia de ayunos y atracones potencia el trastorno bulmico, ya que el ayuno facilita la aparicin de episodios de ingesta descontrolada (Turl, 2007). En la BN el estudio de la personalidad pretende tres objetivos: conocer el papel de los trastornos de la personalidad en su gnesis, averiguar su influencia en el tratamiento y pronstico y detectar los rasgos especficos que puedan ser factores predisponentes o desencadenantes del trastorno bulmico. Los conocimientos actuales se deben fundamentalmente a los estudios psicomtricos de la personalidad y a las entrevistas estructuradas. Sin embargo, es difcil el anlisis de los resultados ya que uno de los principales problemas reside en la dificultad para separar de los rasgos caractersticos de la personalidad de aquellos otros que se deben a la enfermedad. Est por determinar cmo es la relacin entre la BN y los trastornos de personalidad: si stos son previos a la eclosin de la enfermedad bulmica, habr
7

que considerarlos como factores predisponentes y precipitantes, pero en ocasiones parece la BN la generadora de estos graves conflictos (Moral, 2002). La prevalencia de los trastornos de la personalidad oscila segn los diferentes autores entre el 30% y el 70%, aunque se observa que las cifras ms altas se correlacionan con el tipo de cuestionario empleado. Las pacientes bulmicas manifiestan unos rasgos que las definen como buscadoras de sensaciones o novedades: impulsivas, excitables, afectivas, dependientes y desordenadas. Los trastornos de personalidad ms frecuentemente asociados a la BN son: trastorno explosivo intermitente, trastorno histrinico, trastorno lmite (conductas impulsivas, inestabilidad afectiva, autoagresiones, hostilidad, accesos colricos, abuso de sustancias) (Roca, 2002; Beck et al., 2003). Complicaciones fsicas de la bulimia La bulimia nerviosa puede llegar a presentar importantes complicaciones mdicas secundarias a la grave perturbacin de los hbitos alimentarios. Hay una sintomatologa general que se puede presentar en la mayora de las pacientes, consistente en apata, fatiga, irritabilidad y cambio del ritmo del sueo, prdida del rendimiento laboral o escolar y abandono del cuidado de la persona. Si explorramos a las pacientes en estos primeros estadios de la enfermedad ya podramos apreciar la existencia de una ligera distensin abdominal con estreimiento, hipertrofia de las glndulas parotdeas, prdida del esmalte dental, edemas en extremidades y abrasiones en el dorso de las manos si es que las pacientes se provocan el vmito (Roca, 2002). Las caractersticas de la conducta alimentaria y de la purga darn diferentes complicaciones mdicas, no esencialmente diferentes de las que puedan presentarse en la anorexia nerviosa con esas mismas conductas, si bien en la bulimia nerviosa se pueden presentar de forma aguda, son imprevisibles y pueden ser letales de manera inesperada (Halmi, 1996). Alteraciones electrolticas y renales, sntomas pulmonares y mediastnicos, alteraciones dentales, complicaciones digestivas, alteraciones cardiovasculares, alteraciones neurolgicas, alteraciones endocrinolgicas. Problemas debidos a los atracones: El exceso de comida que se ingiere en un atracn produce una dilatacin del estmago que puede dar lugar a molestias de diverso grado (por ejemplo, sensacin de hinchazn), dificultad para respirar debida a la elevacin del diafragma, lesiones o desgarros de la pared del estmago facilitados porque la dilatacin adelgaza, excesivamente la pared (esto ocurre en raras ocasiones) (Cervera y Quintanilla, 1995).
8

Problemas debidos al vmito auto inducido: daos en los dientes con prdida de esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos, por lo que pueden llegar a resquebrajarse, hinchazn en las glndulas salivares que suele incrementar la produccin de saliva y puede dar al rostro una apariencia redondeada que influye en que el paciente se vea obeso, lesiones en la garganta. Frecuentemente se producen heridas superficiales que, en ocasiones, se infectan, estas lesiones pueden producir dolor, afona o ronquera, desgarros en el esfago. Aunque es poco frecuente, en ocasiones los vmitos violentos pueden producir desgarros del esfago con hemorragia abundante, llagas o cicatrices en la piel sobre los nudillos de la mano que usan para vomitar (signo de Russell), desequilibrio de los electrolitos. El equilibrio de los fluidos corporales y de los electrolitos (sodio, potasio, etc.) puede alterarse en diferentes formas, algunas de ellas graves. La principal es la hipocalemia (bajo nivel de potasio) que puede dar lugar a irregularidades en el ritmo cardiaco, e incluso a paro cardiaco repentino. Los trastornos en los electrolitos pueden producir: sed extrema, mareo, retencin de fluidos (con hinchazn en piernas y brazos), debilidad, letargia, tensin muscular y espasmos (Roca, 2002; Cervera y Quintanilla, 1995). Problemas debidos a los laxantes: El abuso de laxantes puede producir trastorno de fluidos y electrolitos, con sntomas parecidos a los derivados de los vmitos autoinducidos. El riesgo se incrementa cuando se utilizan conjuntamente. Si se dejan los laxantes sbitamente, despus de haberlos usado con regularidad, se puede producir una retencin de lquidos durante una semana aproximadamente. Esto da como resultado un incremento temporal del peso. Problemas debidos a los diurticos: cuando se toman en grandes cantidades, pueden producir tambin trastornos de fluidos y electrolitos (y no tienen ningn efecto en la absorcin de caloras ya que slo eliminan lquidos). Otros problemas fsicos frecuentes en la BN: en mujeres con BN se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea. No est del todo claro si estas alteraciones se deben a las fluctuaciones de peso, a dficits nutritivos o al estrs emocional (Turl, 2007; Roca, 2002; Moral, 2002). Tratamiento Los estudios realizados indican claramente que los antidepresivos y la terapia cognitivo-conductual (TCC) de Fairburn, basada en el modelo cognitivo de la BN resultan eficaces a corto plazo. Los antidepresivos, sobre todo los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina o la fluvoxamina, se muestran eficaces para reducir la frecuencia de atracones y vmitos autoinducidos, y esta reduccin se acompaa
9

por una mejora de otros sntomas como ansiedad, depresin y deterioro en el funcionamiento global (Mitchel y de Zwaan, 1993 citado por Roca, 2002). Pero otros rasgos centrales del trastorno, como la dieta extrema y la sobrevaloracin del peso y la figura corporal, parecen poco afectados por el tratamiento con antidepresivos y, como consecuencia, el problema no se resuelve del todo. Esto puede explicar el que se observe un alto ndice de recadas a largo plazo, en los pacientes tratados slo con antidepresivos. Por lo que se refiere a la terapia cognitivo-conductual, sta adems de mejorar los atracones y las purgas, tambin modifica la tendencia a hacer dietas extremas y las actitudes hacia el peso y la figura, as como otros sntomas de psicopatologas asociadas como: depresin, baja autoestima, deterioro en el funcionamiento social, y conductas tpicas de trastornos de personalidad (Fairburn, Kirk, OConnor y Cooper, 1986; Fairburn, Agras y Wilson, 1992). Los resultados a largo plazo son tambin mejores que con los antidepresivos. Diversos estudios muestran que los cambios teraputicos se mantienen en seguimientos de 6 meses y un ao (Agras, Rossiter, Arnow, et al, 1994). Un estudio de seguimiento a 6 aos mostr tambin que los efectos teraputicos de la TCC se mantenan (Fairburn, et al, 2001 citado por Fairburn, 2003). Varios estudios han comparado la eficacia diferencial de la TCC y de los antidepresivos (imipramina y fluoxetina). Los resultados son los siguientes: - Al comparar la TCC con los frmacos, la TCC es significativamente superior. - Al comparar el tratamiento combinado (frmacos ms TCC) con medicacin sola; es ms eficaz el tratamiento combinado. - Al comparar la TCC a solas frente a la TCC ms antidepresivos, no se ha hallado ninguna diferencia significativa en cuanto a reduccin en los atracones y purgas en el tratamiento combinado. - Al comparar TCC ms placebo con TCC ms medicacin no se hallaron diferencias significativas (Wilson, 1996 citado por Roca, 2002; Craighead and Agras, 1991). Como seala Wilson (1996) citado por Roca (2002), la investigacin realizada hasta el momento muestra claramente la superioridad de la TCC sobre los frmacos. Por lo que se refiere a otras formas de terapia, la TCC de Fairburn ha sido ampliamente investigada en comparacin con otros tratamientos psicolgicos y se ha hallado significativamente superior a todos ellos, excepto en una comparacin con la terapia interpersonal con la que se obtuvieron resultados similares a largo
10

plazo (Fairburn, 2003), aunque los resultados de este estudio han de ser replicados. Por tanto, en la actualidad la terapia cognitivo-conductual de Fairburn se considera el tratamiento de eleccin para la BN (Leitenberg, et al, 1994 y Wilson, 1996 citados por Roca, 2002). Esta modalidad de terapia fue descrita por Fairburn a principios de los aos 80, y publicada en un manual que se ha utilizado como gua de la terapia, en estudios sobre su eficacia llevados a cabo por diferentes investigadores en distintos pases. Desde entonces se han publicado versiones actualizadas del mismo y diferentes adaptaciones como la que describimos a continuacin. En su forma ms usual, el tratamiento se hace a nivel individual y dura alrededor de 5 meses (Ellis y Grieger, 2001). 3.- ANOREXIA En estas ltimas dcadas, sta enfermedad ha cobrado mayor importancia no solo entre los adultos, sino tambin entre los nios. Las nuevas tendencias en la moda y los nuevos estndares en el aspecto fsico y los patrones de alimentacin se sealan como los posibles disparadores del aumento en la frecuencia de dichos trastornos (Steinhausen, 2002 Citado por Staudt et al., 2006). La anorexia se caracteriza por una prdida de peso elevada (ms del 15%) debido al seguimiento de dietas extremadamente restrictivas y al empleo de conductas purgativas (vmitos, ejercicio fsico en exceso). Estas personas presentan una alteracin de su imagen corporal sobrestimando el tamao de cualquier parte de su cuerpo. Tal y como ocurre con muchas de las enfermedades psiquitricas, la etiologa de la Anorexia Nerviosa an no se conocen con certeza, y se piensa que es multifactorial; existiendo en ellas componentes de tipo gentico, sociales, metablicos, de personalidad, hormonales, sexuales, del modo de expresar las emociones, de aprendizaje, de historia de abuso, maltrato o perfeccionismo y la coexistencia con otros trastornos psiquitricos, como el componente depresivo, obsesivo-compulsivo, los trastornos de ansiedad y la prdida del control del impulso. La 4 edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSMIV), define a sta entidad como un trastorno en el que la persona se niega a mantener un peso mnimo dentro de la normalidad, tiene miedo intenso a ganar peso y una significativa mala interpretacin de su cuerpo y su forma. Esta misma entidad resalta tambin, que el trmino de Anorexia (falta de apetito) es errneo, ya que sta rara vez aparece en los estadios tempranos de la enfermedad (Walsh et al., 2000). La Anorexia Nerviosa se caracteriza por una profunda distorsin de la
11

imagen corporal y una implacable bsqueda de delgadez, que a menudo llega a la inanicin. (Kaplan y Sadock, 1995). Epidemiologa: En las ltimas dcadas se ha producido un aumento constante en la incidencia de la Anorexia Nerviosa en la poblacin prepber, adolescente y en la primera parte de la adultez, siendo del 1 al 2% de la poblacin total. Son la primera causa de muerte no traumtica (por causa psiquitrica o endcrina) que afecta a este grupo etario. Es ms frecuente en mujeres que en varones (promedio de 10:1) y a pesar de que existe el prejuicio de que solo se presenta en las clases medias o altas, puede afectar a personas de todas las clases sociales. (Rubinstein et al., 2004) Los varones con esta patologa presentan similitudes clnicas con las mujeres que la padecen; sin embargo, muestran tasas ms altas de morbilidad psiquitrica y ms morbilidad psicosocial cuando se los compara con varones sin trastornos de la alimentacin (Carlat et al., 1997) La poblacin en mayor riesgo es la formada por atletas, modelos, deportistas, aquellos con antecedentes familiares de trastornos de la alimentacin o con antecedentes de obesidad en la niez, historia de abuso sexual, de maltrato, antecedentes de depresin y alexitimia. Tambin los pacientes con diagnstico de trastorno de la personalidad limtrofe o inestable (Kaplan y Sadock, 1995). Etiopatogenia: la Anorexia Nerviosa en un trastorno de origen multifactorial, y es sabido que ninguno de estos factores por si solo puede explicarla: 1. Factores Psicolgicos: La anorexia nerviosa parece ser una reaccin de los adolescentes (edad donde frecuentemente comienza el trastorno) frente a ciertas demandas, como por ejemplo: aumento de sus relaciones sociales y sexuales, independencia, etc. Estas pacientes suelen dirigir sus preocupaciones hacia la comida y el aumento de peso y suelen perder el sentido de autonoma y autoconfianza. Muchas sienten que sus cuerpos estn, de alguna manera, bajo el control de sus padres y la autoinanicin se convierte as en un esfuerzo para adquirir la condicin de persona nica y especial. Los psicoanalistas que tratan a pacientes con Anorexia Nerviosa estn de acuerdo generalmente en que se trata de jvenes que han sido incapaces de separarse psicolgicamente de sus madres. El cuerpo pasa a ser percibido como si estuviera habitado por la introyeccin de una madre intrusiva y no emptica y la inanicin puede tener el significado inconsciente de detener el crecimiento de ste objeto interno intrusivo y de ese modo destruirlo. (Kaplan y Sadock, 1999). Podemos decir que a nivel psicolgico hay tres reas afectadas:

12

 Un trastorno de proporciones delirantes en la imagen y concepto corporales (se siente normal cuando est emanciado, niega enfermedad y anormalidad). Percepcin e interpretacin cognoscitivas inadecuadas y confusas de los estmulos que se inician en el cuerpo, que lo llevara a no darse cuenta de la sensacin de hambre. Una sensacin paralizante de inefectividad que produce la conviccin de que acta solamente en respuesta a las demandas de los otros y no por su propia iniciativa. Tambin se presenta, en la mayora de estas pacientes, caractersticas comunes de la personalidad previa, como ser: perfeccionismo, rigidez, escasa empata, baja autoestima y personalidad obsesiva. 2. Factores Familiares: en las familias de las pacientes con anorexia nerviosa muy frecuentemente existen las siguientes caractersticas: Sobreenvolvimiento, es decir, excesiva fusin entre todos los miembros con una consecuente disminucin de la independencia y autonoma individual. Rigidez para cambiar y adaptarse a nuevos patrones y situaciones. Sobreproteccin. Evitacin y falta de resolucin de conflictos. Tambin las familias de pacientes con Anorexia Nerviosa parecen felices y a menudo son de clase econmica alta y orientada hacia el xito y las realizaciones que producen prestigio. Ocurre especialmente en familias que tienen ms hijas que hijos y raramente en casos de hijos nicos; es comn que se presente en la mayor de dos hijas y en el caso del hijo predilecto, del que ambos padres piden afecto y confirmacin, ste papel se vuelve difcil para el adolescente, y lo predispone a la aparicin de la enfermedad (Lpez, 2000) Este modelo de familia, altamente frecuente en el entorno de la anorxica, es poco especfico, ya que se observa en otros trastornos y en ausencia de patologa tambin (Carlat et al., 1997). 3. Factores Genticos: Estos son fundamentales en la Anorexia Nerviosa, respecto de la cual la tasa de concordancia es del 70% para gemelos idnticos y del solo 20% para los no idnticos. Las hermanas de stas pacientes parecen estar tambin afectadas con mayor frecuencia por ste trastorno. Se ha identificado un gen en el cromosoma 1 implicado en el desarrollo de sta patologa y aunque los trastornos de la alimentacin son sustancialmente heredables, la suceptibilidad gentica puede deberse a efectos de interaccin entre diferentes

13

genes y es posible que se reflejen en pequeas variantes poco frecuentes en la poblacin general (Lpez, 2000). 4. Factores Socioculturales: La sobrevaloracin de la delgadez que hace nuestra cultura, es un factor de innegable importancia para la generacin de estos cuadros. Las influencias socioculturales y concretamente, "el anhelo de delgadez", constituyen el principal factor de predisposicin y de mantenimiento de stos trastornos. Los agentes que contribuyen a la difusin de la esttica de la delgadez son muchos: modas de vestir; produccin y venta de productos y servicios adelgazantes con su publicidad; rechazo de la obesidad y el sobrepeso; famosos encarnados en cuerpos delgados; medios de comunicacin; difusin de actividades fsicas de riesgo y cambios en el papel social de la mujer (Toro y Yepes, 2001). 5. Factores Biolgicos: Los opioides endgenos pueden ser responsables de la negacin del hambre en stos pacientes demostrado por estudios que revelan un importante aumento de peso en algunos pacientes a los que se le administraron antagonistas opiceos. La leptina, pptido producido en las clulas del tejido adiposo, est involucrada, mediante factores hipotalmicos, en la regulacin del apetito y del mantenimiento del peso. La secrecin de sta, desde el adipocito comunica el estado de energa corporal al cerebro. Se ha encontrado que la leptina cambia las concentraciones de NYP (neuropptido con efecto estimulante de la ingesta de comida) en el hipotlamo. Las altas concentraciones de leptina, que reflejan adecuadas o altas concentraciones de grasa corporal, son las que regulan hacia abajo (down regulation) las cifras de NYP, lo cual disminuye el apetito. De igual manera, las concentraciones bajas de leptina se relacionan con cifras altas de NYP y estimulan la ingesta para restaurar las reservas de energa. Cuando se estudia en mujeres adolescentes y adultas jvenes el efecto de la Anorexia Nerviosa en las concentraciones plasmticas de las adipocitocinas (leptina y adiponectina) y la reserva de la glucosa estimulada por la insulina, se observa que las anorxicas muestran concentraciones plasmticas ms altas de adiponectina al compararlas con las no anorxicas; en tanto, las de leptina se encuentran disminudas (Panacciulli, 2003 Citado por Staudt et al., 2006). La deficiencia de cinc, tambin est ntimamente asociada con la anorexia nerviosa, no solo por ella misma, sino tambin ligada a otros macronutrientes como la tiamina.

14

En estudios realizados con Tomografa por Emisin de Positrn, al observar el flujo sanguneo cerebral por regiones, los pacientes anorxicos con comportamiento habitual de purga/atracn han mostrado mayores cambios en las regiones superiores, frontal, inferior y parietal del hemisferio derecho, como as tambin, aumento de los surcos y ventrculos cerebrales, en contraste con pacientes anorxicos de tipo restrictivo y con controles sanos. Con la conjuncin de todos stos factores, se ha creado una Teora Multifactorial, que postula que la Anorexia Nerviosa sera el fruto de una interaccin compleja entre los factores psicolgicos y familiares que llevaran al adolescente, en un deseo de autoexpresarse, a rehausar el alimento; la desnutricin consecuente producira cambios hipotalmicos y endcrinos que contribuiran a la hiperactividad, la euforia, los trastornos de la imagen corporal y el miedo a la obesidad (Castro et al., 2000 Citado por Staudt et al., 2006). Clnica: el inicio de la anorexia nerviosa suele ocurrir entre los 10 y 30 aos; despus de los 13 aos, la frecuencia aumenta rpidamente y llega a ser mxima entre los 17 y 18 aos de edad (Kaplan y Sadock, 1999). El cuadro clnico, la mayora de las veces es muy florido y no ofrece dificultades diagnsticas. Se trata casi siempre de un adolescente o pre-pber que voluntaria, y a veces deliberadamente, restringe su dieta de forma tal que se destaca una prdida de peso muy importante, que va seguida o a veces precedida de amenorrea y que forma una figura casi siempre desagradable por el adelgazamiento. Los pacientes con anorexia nerviosa presentan los siguientes rasgos clnicos: Una distorsin de la imagen corporal: a pesar de la extrema delgadez mantiene el convencimiento de su belleza y an de que sus formas son flcidas. En todos los pacientes est presente un miedo intenso o fobia a ganar peso y convertirse en obesos, lo cual sin duda contribuye a su falta de inters, e incluso resistencia a la teraputica. Hay casos particularmente graves, donde podra considerarse al trastorno como una verdadera paranoia del cuerpo: la idea de gordura o flacidez se mantiene a pesar de la caquexia. La mayora de las conductas aberrantes dirigidas a perder peso se realizan en secreto. Los pacientes generalmente rehusan a comer con sus familiares o en lugares pblicos. La prdida de peso se produce mediante la restriccin drstica del total de la ingesta con un descenso desproporcionado de hidratos de carbono y alimentos grasos.
15

Generalmente la paciente con anorexia nerviosa despliega su actividad normal, o ms an sobreadaptada. El inters por las dietas y el conocimiento minucioso del valor calrico de los alimentos llega en ocasiones a convertirse en el nico tema en la vida de la paciente, stos estn constantemente pensando en la comida, su pasin es coleccionar recetas de cocina y preparar comidas muy elaboradas para los dems. Adems, los pacientes exhiben un comportamiento peculiar acerca de la comida, durante las cuales, intentan deshacerse del alimento ponindolo en las servilletas o escondindolo en los bolsillos, cortan la carne en pequeos trozos y pasan mucho tiempo reordenndolas en el plato. Si se les confronta con su peculiar comportamiento, a menudo niegan que sea inusual, o bien rehusan terminantemente hablar sobre ello. Algunos pacientes no pueden mantener continuadamente el control sobre la restriccin voluntaria de alimentos y entonces comen grandes cantidades de una vez. Estos atracones suelen ocurrir secretamente y a menudo por la noche y frecuentemente se siguen de vmitos autoinducidos; los pacientes abusan de laxantes e incluso diurticos para perder peso, y de ejercicios ritualizados como andar en bicicleta, caminar y correr. La prdida de peso habitualmente supera el 25%. El lanugo, vellos que semeja al del recin nacido, aparece en muchas anorxicas. La amenorrea, es un signo constante y a menudo aparece antes de que la prdida de peso sea notable. Este hecho a dado lugar a interpretaciones sobre la deliberada negativa de la enferma a crecer, a "hacerse mujer". Esta situacin se debe a un hipogonadismo hipogonadotrfico (disfuncin hipotalmica) consecuencia de la reduccin de la ingesta calrica y la prdida de peso. Se ha descripto tambin, un ajuste sexual deficiente en stos pacientes. Muchos adolescentes con anorexia nerviosa tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado; en los adultos, al inicio del trastorno se presenta a menudo una marcada disminucin del inters sexual. Las alteraciones endocrinolgicas y metablicas tambin se hacen presente, y se estima que son resultado de la restriccin alimentaria, aunque podran deberse a factores an desconocidos. Estas alteraciones son: patrn pre-puberal de la secrecin de hormona leutinizante que mujora al recuperarse el peso, aumento de hormona de crecimiento, bajos niveles de T3, con altos niveles de T3 inactiva, T4 y TSH normales, alteracin de la termorregulacin (hipotermia) y aumento del cortisol plasmtico por la tarde. Entre los cambios fsicos se destacan: pseudoatrofia cerebral, bradicardia, hipotensin, arritmias, aumento de enzimas hepticas, alteraciones renales
16

funcionales con edema y litiasis, anemia, leucopenia y trombocitopoenia. En casos graves se llega a la caquexia y muerte por complicaciones. Los cambios psquicos, que sobre la personalidad de base se instalan, son: mal humor, irritabilidad, ansiedad, y con el tiempo retraimiento social, abandono de las actividades y depresin. La anorexia nerviosa no deja de afectar a los varones. Sus caractersticas conductuales, emocionales y sistmicas son parecidas a las del gnero femenino, observndose adems, disminucin en las concentraciones de Testosterona. El riesgo de que los hombres adolescentes con anorexia presenten osteopenia es alto. Otras manifestaciones especficas de la Anorexia Nerviosa son: aspecto demacrado; sequedad de la piel, cada del cabello, uas frgiles; extremidades fras y cianticas. Son frecuentes los desequilibrios hidroelectrolticos, disfunciones gastrointestinales y osteoporosis (Lpez, 2000; Toro y Yepes, 2001; Gillberg et al., 1994 Citado por Staudt et al., 2006; Zagalaz et al., 2000).

Criterios Diagnsticos: son los propuestos por el DSM-IV e implican (Walsh et al., 1995): a. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (por ejemplo, prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperado, o fracaso en conseguir el aumento normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). b. Miedo intenso a ganar peso y convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. c. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporal, exageracin de su importancia en la evaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. d. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos 3 ciclos consecutivos. El DSM-IV describe tambin dos tipos clnicos de la Anorexia Nerviosa: Tipo Restrictivo: durante el episodio de Anorexia Nerviosa, el individuo no recurre generalmente a atracones o purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

17

 Tipo Compulsivo/Purgativo: durante el episodio de Anorexia Nerviosa, el individuo recurre generalmente a atracones o purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Diagnstico Diferencial Trastornos del Estado de Animo: aunque la anorexia nerviosa a veces manifiesta hiperactividad y euforia, no presenta los otros sntomas de un episodio manaco; tambin presenta a veces tristeza e ideas de suicidio, pero raramente se evidencia el cuadro completo de depresin. Otros Trastornos Psiquitricos: el carcter distorsionado y a veces delirante de las ideas relacionadas a la alimentacin hacen sospechar la esquizofrenia. Adems muchas caractersticas obsesivas y compulsivas de stos pacientes con Anorexia Nerviosa pueden ser confundidas con el Trastorno Obsesivo Compulsivo. La presencia de la actividad hacia la alimentacin y la imagen corporal, el rehusar a comer y la prdida de peso que son las caractersticas bsicas de la Anorexia Nerviosa, fcilmente la diferencian de las enfermedades mencionadas. Enfermedades Fsicas: Tumores del Hipotlamo a veces producen cuadros similares a la anorexia nerviosa. Bulimia Nerviosa: la anorexia nerviosa puede presentar episodios bulmicos, pero la presencia de los otros criterios diagnsticos de sta establecen el diagnstico; adems la mayora de los bulmicos tienen peso normal (Walsh et al, 1995; Toro y Yepes, 2001). Curso y Pronstico El curso es muy variable, pudindose presentar la recuperacin espontnea, el episodio nico con recuperacin completa con los diversos tratamientos, evolucin cclica, y en otros casos es progresiva hasta la muerte por inanicin (Zagalaz et al., 2000). Un mayor seguimiento del paciente y la edad temprana de inicio del trastorno parecen ser factores favorables en el pronstico, mientras que la presencia de vmitos, empleo de laxantes, personalidad obsesiva-compulsiva y la cronicidad de la enfermedad se consideran factores desfavorables para el pronstico (Alarcn et al., 2005). Las estadsticas muestran una mortalidad entre el 5 y 25 %, la mayora por la desnutricin, pero tambin a veces por suicidio. Adems, aproximadamente un
18

tercio de los pacientes desarrollan depresin clnica en el seguimiento y algunos se suicidan (Sullivan, 1995 Citado por Staudt et al., 2006). Tratamiento Dada las complicaciones mdicas y psicolgicas de la Anorexia Nerviosa, sta requiere ser tratado por un equipo de especialistas con experiencia en el tema. Los casos leves pueden manejarse ambulatoriamente, pero el resto requiere internacin (Lpez, 2000). - Hospitalizacin: la primera consideracin en el tratamiento es restaurar el estado nutricional del paciente; la deshidratacin, la inanicin y los desequilibrios electrolticos pueden conducir a un grave compromiso de la salud y, en ocasiones a la muerte. La decisin de hospitalizar a un paciente se basa en su estado mdico y en el grado de estructuracin que se necesita para asegurar su cooperacin. En general, los pacientes con peso menor del 20% del que le corresponde para su altura, deberan ingresar a un hospital; y aquellos con peso inferior al 30% del esperado requerirn ingreso psiquitrico de 2 a 6 meses. Los programas de hospitalizacin psiquitrica suelen combinar terapia conductual, individual, educacin y terapia familiar, y en algunos casos, medicaciones psicotropas. El xito del tratamiento radica en la capacidad del equipo mdico de mantener un apoyo firme con el paciente, y a la vez requiere ser flexible para individualizar los tratamientos y ajustarlos a las necesidades y capacidades cognoscitiva de cada paciente. El manejo de los pacientes durante la hospitalizacin requiere: ser pesados todos los das por la maana; controlar diariamente la ingesta de lquidos y su posterior evacuacin; determinar regularmente los niveles sricos de electrolitos y vigilar el riesgo de hipocalcemia. Se aconseja dar una dieta de solo 500 caloras por encima de las requeridas para mantener el peso que tienen (normalmente entre 1500 y 2000 cal/d.), repartindose stas entre 6 comidas iguales a lo larga del da y suplementos nutritivos en forma lquida (Kaplan y Sadock, 1999; Zagalaz et al., 2000). - Psicoterapia: la mayora de los pacientes requieren una intervencin continuada tras el alta hospitalaria. Como casi todos inician el trastorno durante la adolescencia, la Terapia Familiar debe ser parte del tratamiento global y se utiliza para examinar las interacciones entre los miembros de la familia.

19

La Psicoterapia Expresiva- de Apoyo y Dinmica se usa en el tratamiento de pacientes con anorexia nerviosa, aunque la resistencia de stos, puede llegar hacer el proceso muy dificultoso. Como el paciente ven sus sntomas como el ncleo de su singularidad, los terapeutas deben evitar poner demasiado nfasis en intentar cambiar sus conductas alimentarias. Los terapeutas deben ser flexibles, persistentes y firmes al enfretarse a los deseos del paciente de boicotear cualquier esfuerzo por ayudarles. Muchos especialistas prefieren las Terapias Cognocitivo-Conductuales para controlar la ganancia de peso y su posterior mantenimiento, as como para reconducir las conductas alimentarias. Las Psicoterapias de Carcter Introspectivo pueden ayudar a algunos pacientes una vez estabilizados (Lpez, 2000; Walsh et al., 2000). - Terapia Biolgica: ninguno de los psicofrmacos disponibles ha mostrado una eficacia consistente. En casos aislados, se han reportado buenos resultados con amtriptilina, clomipramina, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y litio. Los antidepresivos son ms efectivos en la anorexia nerviosa con carcter bulmico. La ciproheptadina (un estimulante del apetito) ha sido utilizada con xito en algunos pacientes (Lpez, 2000; Toro y Yepes, 2001). Rara vez la Terapia Electroconvulsiva puede ser beneficiosa en casos de anorexia nerviosa asociada con trastorno depresivo mayor (Staudt et al., 2006; Zagalaz et al., 2000). 4.- VIGOREXIA Hace ms de una dcada, Pope et al. (1993) descubrieron, cuando exploraban los efectos secundarios del abuso de esteroides anabolizantes en personas que utilizaban gimnasios, que ciertos culturistas con largas historias de consumo de hormonas esteroideas, llegaban a mostrar comportamientos psicticos. En estos trabajos se dieron cuenta de que otro trastorno, relacionado con la imagen corporal, estaba afectando a ciertos culturistas. Este nuevo trastorno se refera a un deseo de ganar masa magra, no grasa, y una alteracin de la imagen corporal, por la cual se vean pequeos y dbiles cuando realmente eran grandes y musculosos. En un principio esta sintomatologa pareca contraria a la de la anorexia nerviosa, de ah que la llamaran, anorexia inversa (reverse anorexia). En posteriores trabajos los mismos autores la han denominado Complejo de Adonis. Otros autores han ido matizando el trmino, ya que no parece tanto un trastorno del comportamiento alimentario como la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, sino ms bien un trastorno somatomorfo, de ah que se hayan sugerido tambin trminos como dismorfia muscular o vigorexia (Muoz y Martnez, 2007).
20

Sintomatologa Para Baile (2005), las manifestaciones clnicas ms importantes de la vigorexia seran: - Preocupacin por ser dbil o poco musculoso. - Incapacidad de ver con objetividad el propio cuerpo, aun teniendo un cuerpo grande y musculado, que deriva en insatisfaccin corporal. Permanente autoobservacin en el espejo para comprobar el tamao de los msculos. - Pensamientos obsesivos y permanentes sobre no ser suficientemente grande, ser demasiado pequeo o sobre cmo mejorar de aspecto. - Pobre conciencia sobre su incapacidad de verse con objetividad. - Ansiedad o depresin por sus sentimientos negativos hacia su cuerpo. Autoestima afectada. - Conductas alteradas con respecto a la imagen corporal, evitar sitios pblicos donde se vea el cuerpo, llevar ropas especiales - Necesidad compulsiva de realizar ejercicio con pesas para incrementar el tamao corporal. -Abuso de esteroides anabolizantes y suplementos alimenticios. Prevalencia Se ha estimado que podra afectar entre el 1 y el 10% de los usuarios habituales de gimnasios (Muoz y Martnez, 2007). Pope (1993) llega a decir que de los 9 millones de estadounidenses que van al gimnasio, un milln estaran afectados de anorexia inversa. Evaluacin Se han diseado varios test psicolgicos, todava sin suficientes respaldo de validacin. Ejemplo de ellos son el cuestionario del complejo de Adonis (ACQ) del grupo de Pope, el test bsico de vigorexia (TBV), o la escala de satisfaccin con la apariencia muscular (MASS) (Muoz y Martnez, 2007). Diagnstico. Criterios diagnsticos de dismorfia muscular (en formato DSM), propuestos por Pope et al., (1993):
21

A) Preocupacin con la idea de que el propio cuerpo no es lo suficientemente magro y musculoso. Conductas caractersticas asociadas, como largas horas en actividades de levantamiento de pesas y excesiva atencin a la dieta. B) La preocupacin es manifestada por al menos dos de los siguientes criterios: i. El individuo con frecuencia deja de hacer importantes actividades sociales, laborales o recreativas por la necesidad compulsiva de mantener su entrenamiento o su rgimen diettico. ii. El individuo evita situaciones donde su cuerpo puede ser expuesto a otro o afronta dicha situaciones con elevado estrs o intensa ansiedad. iii. La preocupacin acerca del inadecuado tamao del cuerpo o sobre el desarrollo muscular provoca estrs clnicamente significativo o perjudica socialmente, laboralmente a otras reas del funcionamiento. iv. El individuo continua con el entrenamiento, la dieta o el uso de sustancias ergognicas (para desarrollar y agrandar el cuerpo) obviando el conocimiento de la existencia de consecuencias fsicas y psicolgica negativas. C) El foco principal de la preocupacin y de las conductas es el ser demasiado pequeo o inadecuadamente musculoso, distinguindose del miedo a ser gordo como en la anorexia nerviosa, o de una principal preocupacin solo con otros aspectos de la apariencia como en otras forma del trastorno dismrfico corporal (TDC). Para el diagnostico de dismorfia muscular el individuo debe cumplir el primer criterio A adems dos cualesquiera de los cuatro expuestos en el apartado B y tambin el criterio C (Muoz y Martnez, 2007). Tratamiento Tratamiento farmacolgico: Falta mucho tiempo todava para que podamos tener unas pautas farmacolgicas contrastadas para la vigorexia. Hasta el momento tenemos algunos trabajos que han encontrado eficaces ciertos tratamientos, la mayora por la cercana del trastorno a la obsesin-compulsin. En este sentido los frmacos que se han visto tiles son los inhibidores de la recaptacin de serotonina, frmacos que ayudaran a controlar, sobre todo, los sntomas obsesivo-compulsivos de la vigorexia (Alonso, 2002). Los datos sobre la eficacia de estos frmacos en el tratamiento de trastornos como la vigorexia son pocos. Por ejemplo en un estudio con 130 pacientes con
22

TDC, el 42% de los pacientes mejor, siendo un porcentaje sensiblemente superior al de otros frmacos (Philips, 1996). En cuanto a las sustancias utilizadas en el tratamiento del TDC, los investigadores se han decantado por la fluvoxamina y la clomipramina, inhibidor no selectivo. En un estudio, la clomipramina consigui que respondieran un 65-70 % de los pacientes con una reduccin de los sntomas dismorfofbicos (Alonso, 2002). Los efectos positivos que se han sealado tras el tratamiento farmacolgico son: - Visin ms realista de la situacin. - Disminucin del malestar. - Reduccin del tiempo dedicado a la preocupacin. - Mejora de la relacin social. - Disminucin de rituales, mayor resistencia a comportamientos repetitivos. Tratamiento psicolgico: El objetivo de la terapia cognitivo-conductual en el caso de la vigorexia, (Baile, 2005), es que el sujeto cambie la forma de relacionarse con su cuerpo, de tal forma que supere su preocupacin patolgica que le hace ver un defecto general en su cuerpo, que es la falta de musculacin y le hace tener pensamientos, sentimientos y comportamientos incompatibles con una vida sana y feliz. Sustituyendo las conductas negativas por conductas sanas a nivel personal y social. Siguiendo las recomendaciones de Raich (2000) citado por Muoz y Martnez (2007) una terapia cognitivo conductual aplicada al mbito de la imagen corporal incluira las siguientes fases: Primera fase: informativa-formativa. Segunda fase: ajustar la auto-perfeccin. Tercera fase: pensamientos sobre el cuerpo. Cuarta fase: Sentimientos sobre el cuerpo. Quinta fase: Comportamientos referentes al cuerpo. Sexta fase: prevencin de recadas.

Prevencin Un programa de prevencin debera de contar con: - Informacin sobre el modelo esttico masculino actual. - Critica del modelo hiper-musculado, como el modelo adecuado.

23

- Conocimiento fisiolgico sobre desarrollo corporal masculino, y, por consiguiente, del desarrollo muscular. - Anlisis y crtica de los productos y dietas que supuestamente conducen a un desarrollo muscular. - Anlisis y crtica del consumo de esteroides anabolizantes (Muoz y Martnez, 2007; Baile, 2005; Alonso, 2002). 5.- MEGAREXIA La Megarexia es un trastorno opuesto a la anorexia. Descubierto y denominado "Megarexia" por el doctor Jaime Brugos (Ph.D.), en su libro "Dieta Isoproteica" editado en 1992. Suelen ser personas obesas que se miran al espejo y no lo perciben; por eso no hacen ninguna dieta; por eso se atiborran de comida basura (caloras vacas). Ellos se perciben sanos. Son en cierta forma, personas gordas que se ven delgadas a causa de la distorsin de la percepcin que caracteriza a los trastornos alimentarios, cuando la desnutricin que padecen (son obesos desnutridos por falta de nutrientes esenciales en su alimentacin), llega a afectar a su cerebro, momento en el que, como sucede con la anorexia, su trastorno alimentario se convierte en una grave enfermedad. Ellos consideran que el exceso de peso es sinnimo de fuerza y vitalidad. Comen de todo y en cantidades abismales, pero muy pocos "nutrientes esenciales" y una altsima proporcin de azcares, fculas, almidones, etc. Comida chatarra, dulces, frituras, alimentos grasos, postres son algunos de los platos principales en la dieta de los megarxicos (de los que padecen megarxia, megarexia no es la persona es su enfermedad) (Kaplan y Sadock, 1999; Moral, 2002; Turl, 2007). 6.- ORTOREXIA Este proviene del griego (ortho, justo, recto, y orexia, apetencia) y vendra a significar apetito justo o correcto. Pero en realidad se entiende por ortorexia la obsesin por la comida sana, hasta un nivel que cabe considerar patolgico. Aunque la ortorexia no ha sido reconocida oficialmente en los manuales teraputicos de trastornos mentales, los escasos estudios en torno a ella s parecen confirmar que detrs de la obsesin por un men escrupulosamente limpio subyace con frecuencia un trastorno psquico. La preocupacin patolgica por la comida sana lleva a consumir exclusivamente alimentos procedentes de la agricultura ecolgica, es decir, que estn libres de componentes transgnicos, sustancias artificiales, pesticidas o herbicidas, adems de aquellas sustancias que hayan sufrido alguna clase de condena o
24

supersticin. Esta prctica puede conducir muchas veces a que se supriman la carne, la grasa y algunos grupos de alimentos que, en ocasiones, no se reemplazan correctamente por otros que puedan aportarle los mismos complementos nutricionales. Sintomatologa Aunque todava no estn lo suficientemente contrastados, existen algunos criterios diagnsticos para la ortorexia, que segn Bratman seran: a) Dedicar ms de 3 horas al da a pensar en su dieta sana. b) Preocuparse ms por la calidad de los alimentos, que del placer de consumirlos. c) Disminucin de su calidad de vida, conforme aumenta la pseudocalidad de su alimentacin. d) Sentimientos de culpabilidad, cuando no cumple con sus convicciones dietticas. e) Planificacin excesiva de lo que comer al da siguiente. f) Aislamiento social, provocado por su tipo de alimentacin. La respuesta afirmativa a estas y otras cuestiones similares permitiran, segn Bratman, diagnosticar ortorexia nerviosa y sus grados. La persona que sufre ortorexia no est preocupada por el sobrepeso, ni tienen una percepcin errnea de su aspecto fsico, sino que su preocupacin se centra en mantener una dieta equilibrada y sana. Consecuencias de la Ortorexia Las consecuencias fsicas, son las mismas que las que una inadecuada alimentacin puede provocar: desnutricin, anemias, hipervitaminosis o en su defecto hipovitaminosis, carencias de oligoelementos, hipotensin y osteoporosis, etc. As como, en fases avanzadas, trastornos obsesivos-compulsivos relacionados con la alimentacin La propia carencia de vitaminas como la B12 provoca alteraciones del comportamiento, que acentan todava ms en su obsesin. Consecuencias psicolgicas: tales como depresin, ansiedad e hipocondriasis

25

Factores predisponentes -Normalmente, quienes sufren de ortorexia, son personas muy estrictas, controladas y exigentes consigo mismas y con los dems. -Con comportamientos obsesivo-compulsivos y predispuestas genticamente. -La ortorexia parece no afectar a los sectores marginales, sino ms bien al contrario, ya que ste tipo de comida es mucho ms cara que la normal y ms difcil de conseguir. De hecho, es en los pases desarrollados, donde las personas tienen mayores posibilidades de preocuparse por los ingredientes de los alimentos que compran en los supermercados. -Las mujeres, la adolescencia y quienes se dedican a deportes tales como el culturismo, el atletismo y otros, son los grupos ms vulnerables ya que en general son muy sensibles frente al valor nutritivo de los alimentos y su repercusin sobre la figura o imagen corporal. Tratamiento Al igual que en la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y todos los TCA, es ms costosa la recuperacin psicolgica que la fsica, ya que hay que eliminar todas las conductas que el ortorxico ha ido adoptando a lo largo de un largo periodo de tiempo. No se especifica un tratamiento diferente al del resto de TCA .Por lo que se entiende, que debe ser tratado por un equipo interdisciplinario y desde una orientacin, preferentemente, cognitivo conductual. Respecto a la prevencin, al ser una patologa nueva, no existe una prevencin especfica.

26

JUSTIFICACIN Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades que tienen como caractersticas principales un comportamiento distorsionado de la alimentacin y una extrema preocupacin por la autoimgen y el peso corporal. Los principales representantes de ste grupo son la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa, en las ltimas dcadas, sta enfermedades han cobrado mayor importancia no solo entre los adultos, sino tambin entre los nios. Las nuevas tendencias en la moda y los nuevos estndares en el aspecto fsico y los patrones de alimentacin se sealan como los posibles disparadores del aumento en la frecuencia de dichos trastornos. Tal y como ocurre con muchas de las enfermedades psiquitricas, sus etiologas an no se conocen con certeza, y se piensa que es multifactorial; existiendo en ellas componentes de tipo gentico, sociales, metablicos, de personalidad, hormonales, sexuales, del modo de expresar las emociones, de aprendizaje, de historia de abuso, maltrato o perfeccionismo y la coexistencia con otros trastornos psiquitricos, como el componente depresivo, obsesivo-compulsivo, los trastornos de ansiedad y la prdida del control del impulso. Toro y Yepes (2001), describe que en el ao 2000, sufrieron de anorexia nerviosa entre el 0,2% al 0,8% de la poblacin general y entre el 1% y el 2% de las muchachas adolescentes, y esto va en aumento. Turl (2007), menciona que la anorexia y la bulimia son ms frecuentes en la mujer que en el varn en una proporcin de 10 a 1, se dan con ms frecuencia, los estudios plantean que entre el 3 y el 10% de las chicas la sufren. Entre el 50 y el 60% de los casos se cura y el resto de pacientes cronifican la enfermedad. Es por eso que esta investigacin est enfocada hacia la determinacin de los factores que desencadenan dichos trastornos, as como sus consecuencias que pueden llegar a provocar en la poblacin e jvenes.

27

OBJETIVOS Objetivo general Determinar la prevalencia de la bulimia y la anorexia en alumnos de la escuela Secundaria J. Inocente Lugo.

Objetivos especficos Aplicar encuestas y entrevista a los alumnos de la Secundaria J. Inocente Lugo para determinar si sufren algn problema de conducta alimenticia. Determinar distintos signos de los diferentes trastornos de la conducta alimenticia en alumnos de la Secundaria J. Inocente Lugo. Establecer posibles causas por las cuales los alumnos terminan por adoptar la anorexia o la bulimia como parte de su vida, sin darse cuenta de que tienen un problema.

28

CITA BIBLIOGRFICA Alarcn RD, Mazzotti G, Nicolini H. Psiquiatra. 2 ed. Mxico: Editorial el Manual Moderno; 2005: 519-527. Alonso, M. P. 2002. Tratamiento farmacolgico de los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. Tercer Congreso Virtual de Psiquiatra, Interpsiquis. Baile, J. I. 2005. Vigorexia cmo Reconocerla y Evitarla. Sntesis. Departamento de Psicologa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid, Espaa. Beck, A.; Rush, A.; Shaw, B. y Emery, G. 2003. Terapia cognitiva de la depresin. Descle de Brouwer, Bilbao, Espaa. Becker, A. E.; Grinspoon, S. K. and Klibanski, A. 1999. Eating disorders. New Eng J Med. Pag. 1092 1098. Behar, A. R.; De la Barrera, C. M. y Michelotti, C. J. 2000. Identidad de gnero y trastornos de la conducta alimentaria. Rev Md Chile 129(9): 1003 11. Cantrell, P. J. and Ellis, J. B. 1991. Gender role and risk patterns for eating disorders in men and women. J Clin Psychol. 47 (1): 53 57. Carlat, D. J.; Camargo, C. A. and Herzog, D. B. 1997. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am J Psychiatr. 154(8): 1127 1132. Cervera, S. y Quintanilla, B. 1995. Anorexia nerviosa. Manifestaciones psicopatolgicas fundamentales. Ediciones Universidad de Navarra (EUNSA). Craighead, L. W. and Agras, W. S. 1991. Mechanisms of action in CBT and pharmacologics treatments of bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 59: 115 125. Ellis, A. y Grieger, R. 2001. Manual de Terapia Racional Emotiva. Vols. 1 y 2. Descle de Brouwer, Bilbao. Fairburn, C. G. 2003. La superacin de los atracones de comida. XIII Congreso sobre Trastornos Alimenticios. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona, Espaa. Farreras, V. P. y Rozman, C. 2000. Medicina Interna. 14 ed. Barcelona: Editorial Harcourt; Vol. 2. Pgs. 1814 1818. Halmi, K. A. 1996. Trastornos de alimentacin. En Tratado de Psiquiatra (Hales R, Yudofsky S, Talbot), Ancora, Barcelona, Espaa.

29

Kaplan, H. I. y Sadock, B. J. 1995. Sinapsis de Psiquiatra. Ciencia de la Conducta Psiquitrica. 6ed. Baltimore: Williams & Wilkins: 1361 1363. Lpez, R. A. 2000. Introduccin a la Psiquiatra. 2 ed. Buenos Aires: Editorial Salerno; Pgs. 273 279. Marin, B. V. 2002. Trastornos de la conducta alimentaria en escolares y adolescentes. Rev. Chil. Nutr. 29(2). ISSN 0717-7518. Moral, R. J. 2002. Los trastornos de la conducta alimentaria, un complejo fenmeno biopsicosocial. RESPYN Revista Salud Publica y Nutricin. 3(3). Muoz, S. R. y Martnez, M. A. 2007. Ortorexia y Vigorexia: Nuevos trastornos de la conducta alimentaria? Trastornos de la Conducta Alimentaria. 5(2); 457 482. Phillips, K. A. 1996. Body dismorphic disorder: diagnosis and treatment of imagined ugliness. J Clin Psychiatry. 57: 61 64. Pope, H. G.; Katz, D. L. y Hudson, J. I. 1993. Anorexia nervosa and "reverse anorexia" among 108 male bodybuilders. Compr Psychiatry. 34(6): 406 409. Powers, P. and Santana, C. 2002. Eating disorders. A guide for the primary care physician. Primary Care; Clin Office Practice. 29(1). Robb, A. 2001. Eating disorders in children. Diagnosis and age-specific treatment. Psych Clin North America. 24(2). Roca, 2002. La bulimia nerviosa y su tratamiento: Terapia cognitivo conductual de Fairburn. Revista Chilena de Psicologa. 34(2): 54 68. Rubinstein, A.; Terrasa, S.; Duarte, E.; Rubinstein, E. y Carrete, P. 2004. Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria. Buenos Aires: Editorial Panamericana. Pgs. 442 446. Staudt, M. A.; Rojo, A. N. M. M. y Alfredo, O. G. 2006. Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia Nerviosa. Revisin Bibliogrfica. Revista de la VIa Ctedra de Medicina. N 156 (1): 24 30. Stice, E. 1994. Review of the evidence for a sociocultural model of bulimia nervosa and an exploration of the mechanisms of action. Clin Psychol Rev. 14 (7): 633 61. Toro, R. J. y Yepes, L. E. 2001. Fundamentos de Medicina Psiquitrica. 3 ed. Colombia: Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Pgs. 223 229.

30

Trujillo, E. 2006. Qu Causa un Trastorno de la Conducta Alimentaria?. Conferencia dada en el VI Encuentro de Salud en Comenzar de Nuevo, AC. Madrid, Espaa. Turl, D. V. 2007. Trastornos de la Conducta Alimenticia. Revista Chilena de Psicologa. 39(3): 156 171. Walsh, T. B.; Garfinkel, P.; Halmi, K. A.; Mitchell, J. y Wilson, T. G. 2000. Asociacin Americana de Psiquiatra (APA). Manual de Clasificacin y Diagnstico (DSM-IV). Barcelona: Editorial Masson: 553 564. Zagalaz, S. M. L.; Romero, G. S. y Contreras, J. O. R. 2000. La anorexia nerviosa como distorsin de la imagen corporal. Programa de prevencin desde la educacin fsica escolar en la provincia de Jan. OEI Revista Iberoamericana de Educacin. Pgs. 22. ISSN: 1681 5653.

31