Dolor Plvico crnico

Objetivos:
Aprender a identificar y tratar el dolor plvico crnico. Describir las diferencias etiologas que lo provocan Aprender a identificar y tratar la dismenorrea primaria y secundaria

Definicin
Persistencia durante ms de 6 meses de un dolor de causa desconocida y sin evidencias de enfermedad activa.

Antecedentes del DPC

-Muy comn en mujeres en edad reproductiva, por lo que ocasiona costos muy significativos para los servicios de salud -No se sabe mucho de su patognesis ni se comprende la fisiopatolga del DPC con exactitud.

Vas conductoras del dolor plvico

Para comprender el DPC es necesario conocer las vas conductoras del dolor plvico: -Se conduce por fibras delgadas mielnicas y amielnicas A, delta y C; las cuales son activadas por estructuras somticas como los musculos, huesos, articulaciones, el peritoneo parietal o estructuras viscerales (como el utero, las trompas de Falopio y los ovarios). - Estas fibras van hacia la pared posterior de la mdula espinal junto a fibras gruesas y llevan la informacin al cerebro donde se crea una respuesta al dolor que baja por la va descendente - Los estmulos que activan estas fibras son la presin, la isquemia, irritacin qumica y las lesiones - La sensibilidad dolorosa de los rganos de la pelvis ingresan por los nervios simpticos T10-1112 y L1-2 y por los nervios parasmpaticos (S2-3-4) o nervio pudendo -El dolor se experimenta como un dolor referido desde el sitio de origen por entrecruzamiento de fibras. Ej: duele el ovario y siente el dolor en la regin periumbilical; o dolor de uterohipogastrio -La activacin de las fibras mielinicas de mayor calibre inhiben la transmisin del dolor a nivel de la mdula espinal, por lo que al estimular las fibras ms gruesas se inhibe el dolor a nivel medular (no central). Por esta razn es que son efectivas las terapias de masaje, calor local y acupuntura en el alivio el dolor.

- El alivio del dolor por la va central se lleva a cabo por la produccin de endorfinas, opiceos, y serotonina.

Caractersticas del DPC

-El rango de edad se encuentra entre los 20 y 40 aos principalmente (en edad reproductiva) - Con antecedentes de embarazos previos en general - Con ciclos regulares o irregulares - Existen casos de DPC de 6 meses de evolucin hasta 20 aos. - Dolor sordo, con exacerbaciones agudas e intermitente y con localizacin inespecfica. -Es altamente recidivante. - Afecta fuertemente las relaciones personales de la paciente.

** EL DPC debe ser evaluado con un enfoque multidisciplinario**

Para poder identificar las causas del dolor existen 2 divisiones del DPC: I) DPC contnuo y II) DPC episdico. Para esto el examen debe ser sistemtico

I)

DPC episdico: En el que el dolor tiene intervalos libres del dolor. Son causas de ste: Dispareunia (dolor coital): superficial (por suturas post episiotoma, fibrosis o lesin vaginal) o profunda (problema a nivel de ovarios o trompas) Dolor intermenstrual: en ovulacin; dolor corto y unilateral Endometriosis: tejido endometrial a nivel plvico extrauterino, el cual sangra. Ocurre durante la menstruacin Adenomiosis: Presencia de tejido endometrial dentro de la pared uterina Estenosis cervical: Ocurre cuando las pacientes han sido operadas (cono), han tenido infecciones vaginales o cervicitis severa. Al momento de la menstruacin no se libera completamente la sangre el tero se distiende y produce dolor Dismenorrea(*)

* Dismenorrea: dolor agudo de abdomen inferior y la cara interna de los muslos, puede acompaarse de sudoracin, taquicardia, nauseas, vmitos, jaquecas, diarrea, etc Se divide en a)Dismenorrea primaria y b) secundaria

a) Dismenorrea primaria:
- En ausencia de una patologa agregada - Aparece con la menarqua - Se presenta en pacientes menores 20 aos - Va desapareciendo en el tiempo - La duracin es de 3 a 5 das (mientras est con menstruacin) - No est en relacin con la dispareunia - Etiologa: por contracciones de miometrio producidas por prostaglandinas F-2 (PG F-2) que se liberan en el endometrio secretor - Los sntomas sistmicos se explican debido a que las PG entran al torrente circulatorio - El dolor es mayor dentro de las primeras 48 hrs de la menstruacin - Debe preguntarse por la relacin temporal en el ciclo menstrual

Tratamiento:
1) AINES: por 3-6 meses. Disminuyen las PG por lo que disminuyen las contracciones que provocan el dolor. Se encuentran los derivados del acido araquidnicos, fenamatos. Se aconseja darlos unos das antes de que llegue la regla hasta por 3 a 5 das. Corrigen el dolor en un 80%. 2) ACO: Es importante que tengan bajas dosis de estrgenos y que tengan progestgenos ( anticonceptivos combinados o BIFASICOS). Decidualizan el endometrio, lo hacen mas delgado, al descamar (en menstruacin) disminuye la cantidad de PG que libera. Se logra 80% de xito 3) Terapia mixta: en caso de ser refractarios a las terapias anteriores 4) LPC, HSCP ( histeroscopa), agentes,bloqueos de canales de calcio y finalmente la transeccion nerviosa del nervio uterosacro

b) Dismenorrea secundaria
- Se asocia a alguna patologa plvica - Se presenta en mujeres mayores de 20 aos - Dolor en la lnea media bilateral - El dolor es la consecuencia directa de la patologa

Etiologa
Fibromas Endometriosis Adenomiosis EIP Adherencias Congestin venosa plvica Quistes ovricos DIU Estenosis cervical

Diagnstico
-Se basa en historia clnica y examen fsico - Exmenes complementarios: La ecotomografa da mejores resultados, el TAC y la resonancia no son muy efectivos. - En caso de no poder determinar la causa de la dismenorrea se procede a realizar una LPC (ltima opcin)

Tratamiento
Corregir el proceso patolgico

II)

DPC continuo: dolor recidivante no cclico que se presenta por 6 meses o ms.

Etiologa:
Endometriosis Adenomiosis Prdida de soporte plvico (prolapso) Inflamacion plvica crnica. Adeherencias y salpingitis conica Sd de congestion plvica: por excesiva vascularizacin uterina o de trompas Sd de remanente ovrico: En pacientes sometidas a cirugas de urgencia en que se retira utero y anexos, quedando restos de tejido ovrico, que comienza infligir dolor Sd del ovario atrapado: HTT sin incluir anexos (ovarios), ocurre cuando un ovario se adhiere a la cpula vaginal causando dolor Causas gastroenterolgicas Causas uro-ginecologicas Causas musculo-esquelticas

*La endometriosis y la adenomiosis pueden pertenecer al grupo de DPC episdicas o crnicas dependiendo de las caractersticas del dolor.

Epidemiologia
-El dolor plvico crnico tiene una prevalencia de 12% - Su incidencia es del 33% -Es causa de consulta ginecolgica en un 10% -Es responsable de 1/3 de todas las cirugas laparoscpicas -Es la indicacin de alrededor de un 12% de las HTT realizadas en Estados Unidos

Diagnostico
Se basa en una buena historia y buen examen fsico -Herramientas diagnosticas: hemograma, examen de orina, urocultivo, estudio de clamidias y gonococcos a nivel de cuello uterino, PAP, endoscopias

Causas Gastroenterolgicas
-Sd de intestino irritable -Enfermedad Inflamatoria intestinal -Diverticulitis -Ca de colon y recto -Isquemia intestinal -Endometriosis intestinal -Intolerancia a la lactosa

Causas uro-ginecologicas
-Sd uretral crnico: caracterizado por sntomas irritativos, incontinencia y sensacin de llenado tras la miccin. -Cistitis intersticiales.

Sd del dolor crnico

-Es otra causa de DPC - Se da en pacientes con trastornos psicolgicos como ansiedad y depresin - En general tienen historia de abusos fsicos, sexuales o psicologicos -Adems se ha descrito una predisposicin gentica -Corresponde a un dolor desproporcionado, el que va en aumento a pesar del tratamiento -Sd multisistemico: se relaciona con sd de intestino irritable, disminucin de la libido