Tratamiento Preventivo de la

Tuberculosis (TPT)
Esquemas 3HP y 1HP
Alberto Mendoza Ticona MD MSc
Estrategia de Prevención y Control de Tuberculosis Médico Infectólogo - epidemiolólogo
Ministerio de Salud Pública del Ecuador Centro Médico Oscar Romero
Socios En Salud Sucursal Perú
Comité Regional Luz Verde de OPS
14 de abril de 2023
Declaro no tener conflicto de interés.
Contenido:
• TPT y su racional
• TPT en PVVS
• Evidencia del 3HP
• Evidencia del 1HP
• Recomendaciones OMS 2020
• Experiencia local del 3HP
• Conclusiones y recomendaciones
TPT y Racional
• TPT: Estrategia clínica y sanitaria para reducir el riesgo de progresión desde la infección a la enfermedad
tuberculosa en personas con alto de riesgo para esta progresión.

• TPT es ampliamente recomendado, pero no es ampliamente usado.

• Reticencia a tratar a individuos por lo demás sanos con fármacos
potencialmente fármacos tóxicos
• El temor a generar resistencia
• Preocupación por lograr una buena adherencia para el TPT y duración del
efecto protector
• Cuestiones éticas, tratar personas con ITBL que no obtienen beneficios
para la salud pública.
• Evidencia proviene de estudios históricos en grupos de riesgo y poblacionales.
• Los ensayos históricos documentaron el efecto y viabilidad en poblaciones
similares a las de alta carga que viven en países de bajos recursos hoy en día.
• No hay razón para dudar de que sería posible alcanzar reducciones similares en
las tasas de TB activa entre las personas que reciben TPT y la consiguiente
reducción en la tasas de LTBI entre los niños.

Historical review of studies on the effect of treating latent tuberculosis.

International Journal of Infectious Diseases 92S (2020) S31–S36
TPT y Racional

Historical review of studies on the effect of treating latent tuberculosis.

International Journal of Infectious Diseases 92S (2020) S31–S36
TPT y Racional

Historical review of studies on the effect of treating latent tuberculosis.

International Journal of Infectious Diseases 92S (2020) S31–S36
TPT en PVVS
TPT en PVVS
 TPT en PVVS

Akolo C, Adetifa I, Shepperd S, Volmink J.

Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD000171.
 TPT en PVVS

Akolo C, Adetifa I, Shepperd S, Volmink J.

Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD000171.
TPT en PVVS Temprano (Costa de Marfil)
• Evaluar el beneficio de TARGA temprano y 6 meses de
TPI o ambos entre HIV+ con alto valor de CD4 (350-800)
en Costa de Marfil.
• Cuatro grupos:
• 1: TARGA diferido (según OMS)
• 2: TARGA diferido solo IPT
• 3: TARGA temprano (inmediato)
• 4: TARGA temprano más IPT
• End points:
• Muerte de cualquier causa, enfermedad definidora de
SIDA, cáncer que no define SIDA, enfermedad
bacteriana invasiva)
• Supresión virológica
• N: 2056 PVVS

N Engl J Med 2015;373:808-22.

TPT en PVVS Temprano (Costa de Marfil)
• En 2056 PVVS en Costa de Marfil
• El inicio temprano de ARV y 6 meses de TPI de manera independiente,
redujo:
• En 44% el riesgo de enfermedad severa asociada al VIH (incluida la TB)
• En 35% el riesgo de muerte por cualquier causa.
Este efecto fue primordialmente por la reducción de casos de TB.
• El efecto de prevención de TB se evidenció más en IGRA positivos (HR
0.43; 95% CI, 0.19 a 0.99), tambien en IGRA negativos, pero no fue
significativo: (HR 0.53 CI, 0.21 a 1.61)
• Fuerte evidencia para dar TPI y TARGA de manera combinada en
pacientes aún con CD4 mayor a 500 células

N Engl J Med 2015;373:808-22.

Temprano (Costa de Marfil)

N Engl J Med 2015;373:808-22.

TPT en PVVS
IPT with ART was associated with lower risk for TB than ART alone (hazard ratio=0·68, 95% CI 0·49–0·95,
p=0·02) and non-significantly lower all-cause mortality (hazard ratio=0·69, 95% CI 0·43–1·10, p=0.12).

Ross et al. Isoniazid preventive therapy plus antiretroviral therapy for the prevention of tuberculosis: a systematic review and metaanalysis of individual participant data.
Lancet HIV. 2021 January ; 8(1): e8–e15
TPT en PVVS
IPT with ART was associated with lower risk for TB than ART alone (hazard ratio=0·68, 95% CI 0·49–0·95,
p=0·02) and non-significantly lower all-cause mortality (hazard ratio=0·69, 95% CI 0·43–1·10, p=0.12).

Ross et al. Isoniazid preventive therapy plus antiretroviral therapy for the prevention of tuberculosis: a systematic review and metaanalysis of individual participant data.
Lancet HIV. 2021 January ; 8(1): e8–e15
TPT en PVVS

In summary, we found that IPT given with ART reduces the risk of TB among PLHIV across population
subgroups, including among participants with a negative TST or IGRA. Participants receiving IPT with ART
had a non-significantly lower risk of death than participants who received ART alone. This analysis updates
the data synthesis for IPT efficacy to reflect current paradigm of universal ART eligibility for PLHIV. It
affirms the goal committed by the UN high-level meeting on TB to scale-up TB preventive therapy to at least
6 million PLHIV by 2022 to prevent TB disease and death.

En resumen, encontramos que el TPI administrado con TAR reduce el riesgo de TB entre las PVVIH en todos los subgrupos de
población, incluso entre los participantes con una TST o IGRA negativos. Los participantes que recibieron TPI con TAR tuvieron un
riesgo de muerte no significativamente menor que los participantes que recibieron TAR solo. Este análisis actualiza la síntesis de
datos sobre la eficacia del TPI para reflejar el paradigma actual de elegibilidad universal para el TAR para las PVVIH. Afirma el
objetivo comprometido por la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre la tuberculosis de ampliar la terapia preventiva
de la tuberculosis a por lo menos 6 millones de PVVIH para 2022 con el fin de prevenir la enfermedad y la muerte por
tuberculosis.

Ross et al. Isoniazid preventive therapy plus antiretroviral therapy for the prevention of tuberculosis: a systematic review and metaanalysis of individual participant data.
Lancet HIV. 2021 January ; 8(1): e8–e15
 TPT en PVVS

Valor añadido de este estudio

Nuestro estudio utiliza datos de participantes individuales de tres ensayos controlados aleatorizados de TPI administrado
con TAR frente a TAR solo para examinar el impacto sobre la tuberculosis y la mortalidad por todas las causas según las
características individuales, como el sexo, el recuento de células T CD4, la TST y la IGRA. Se observó que el TPI con TAR
se asoció a un menor riesgo de tuberculosis que el TAR solo, y a una mortalidad por todas las causas no
significativamente inferior. No se hallaron pruebas de que el beneficio del TPI con TAR variara en función del sexo, los
CD4 basales o los resultados de la prueba de la tuberculina o la IGRA.

Implicaciones a la evidencia disponibles

Estos hallazgos apoyan las directrices actuales de proporcionar TPI a todas las PVVIH para reducir el riesgo de
desarrollar TB. Coincide con la recomendación de administrar el TPI a las PVVIH sin necesidad de realizar pruebas de
sensibilización inmunológica a la tuberculosis mediante TST o IGRA. Sugieren que el beneficio del TPI entre las PVVIH
que toman terapia antirretroviral puede no variar en función de los resultados de la prueba de la tuberculina o del
IGRA.

Ross et al. Isoniazid preventive therapy plus antiretroviral therapy for the prevention of tuberculosis: a systematic review and metaanalysis of individual participant data.
Lancet HIV. 2021 January ; 8(1): e8–e15
Evidencia del 3HP
Isoniacida
Evidencia del 3HP

Microscopía electrónica
de MTB luego de 782
días con deprivación de
oxígeno y nutrientes.
(sedimento filtrado y no
Tamaño 0,1 a 0,3 um
filtrado)
International Journal of Mycobacteriology, Volume 5, Issue 1, 2016, 66–73
Mecanismo de Acción de las Rifamicinas
Evidencia del 3HP

N Engl J Med. 2011 Dec 8;365(23):2155-66

Evidencia del 3HP

CONCLUSIÓN:
El 3HP fue tan efectivo como 9H en la prevención de TB y
tuvo mayor tasa de término de tratamiento.
El monitoreo de la seguridad a largo plazo será
importante.

Prevent TB Trial.

N Engl J Med. 2011 Dec 8;365(23):2155-66

Evidencia del 3HP

Belknap et al. Self-administered Versus Directly Observed Once-Weekly Isoniazid and Rifapentine Treatment of Latent Tuberculosis Infection: A Randomized Trial.
Ann Intern Med. 2017 Nov 21;167(10):689-697
 3HP (PREVENT) para prevenir TB en VIH+ PPD+
Evidencia del 3HP

AIDS. 2016 Jun 19;30(10):1607-15

Evidencia del 3HP TBTC26/ACTG5259

AIDS. 2016 Jun 19;30(10):1607-15

Evidencia del 3HP

AIDS. 2010;24(07):1051-5
Evidencia del 3HP

AIDS. 2010;24(07):1051-5
Evidencia del 1HP

N Engl J Med 2019; 380:1001-1011

Evidencia del 1HP
Esquema ultracorto con H y Rifapentina
2018 (ACTG5279)

Chaisson et al. ACTG 5279 – CROI 2018

Evidencia del 1HP

N Engl J Med 2019; 380:1001-1011

Evidencia del 1HP

N Engl J Med 2019; 380:1001-1011

Evidencia del 1HP

Treatment was completed in 97% of the patients in the 1-month group and in 90% of
those in the 9-month group (P<0.001).

Conclusions
A 1-month regimen of rifapentine plus isoniazid was noninferior to 9 months of isoniazid
alone for preventing tuberculosis in HIV-infected patients. The percentage of patients who
completed treatment was significantly higher in the 1-month group.

N Engl J Med 2019; 380:1001-1011

Recomendaciones OMS 2020

PERSONAS VIVIENDO CON EL VIH

1. Los adultos y adolescentes que viven con el VIH con pocas probabilidades de tener
tuberculosis activa deben recibir tratamiento preventivo contra la tuberculosis como parte de
un paquete integral de atención del VIH. El tratamiento debe administrarse a las personas en
tratamiento antirretroviral, a las mujeres embarazadas y a las personas que hayan sido
tratadas previamente por tuberculosis, independientemente del grado de inmunosupresión e
incluso si no se dispone de pruebas de LTBI. (Recomendación fuerte, alta certeza en las
estimaciones del efecto)
2. Los lactantes de < 12 meses que viven con el VIH que están en contacto con una persona con
tuberculosis y que se considera poco probable que tengan tuberculosis activa según una
evaluación clínica adecuada o de acuerdo con las directrices nacionales deberían recibir
tratamiento preventivo contra la tuberculosis. (Recomendación fuerte, certeza moderada en
las estimaciones del efecto).
3. A los niños de ≥ 12 meses que viven con el VIH y que se considera poco probable que tengan
TB activa en una evaluación clínica apropiada o según las directrices nacionales se les debe
ofrecer tratamiento preventivo de la TB como parte de un paquete integral de prevención y
atención del VIH si viven en un panorama con alta transmisión de TB, independientemente
del contacto con TB. (Recomendación fuerte, certeza baja en las estimaciones del efecto)
4. Todos los niños que viven con el VIH y que han completado con éxito el tratamiento de la
enfermedad de la TB pueden recibir tratamiento preventivo de la TB. (Recomendación
condicional, baja certeza en las estimaciones del efecto)
Recomendaciones OMS 2020

CONTACTOS DE CASOS ÍNDICES

5.Los niños de < 5 años que sean contactos domésticos de personas con TB pulmonar confirmada
bacteriológicamente y que no tengan TB activa según una evaluación clínica adecuada o de
acuerdo con las directrices nacionales deben recibir tratamiento preventivo contra la TB aunque
no se disponga de pruebas de LTBI.
6.Los niños de ≥ 5 años, los adolescentes y los adultos que sean contactos domésticos de
personas con TB pulmonar confirmada bacteriológicamente y que no presenten TB activa según
una evaluación clínica adecuada o de acuerdo con las directrices nacionales pueden recibir
tratamiento preventivo de la TB.
7.En contactos domésticos seleccionados de alto riesgo de pacientes con tuberculosis
multirresistente, puede considerarse la posibilidad de administrar tratamiento preventivo sobre la
base de una evaluación individualizada del riesgo y una justificación clínica sólida.
Recomendaciones OMS 2020

OTROS GRUPOS DE RIESGO POBLACIONAL Y CLINICO

8. Las personas que inician un tratamiento anti-TNF, o que reciben diálisis, o que se preparan para
un trasplante de órganos o hematológico, o que padecen silicosis, deben someterse
sistemáticamente a pruebas y tratamiento para la LTBI.
9. Puede considerarse la realización sistemática de pruebas y el tratamiento de la LTBI en reclusos,
trabajadores sanitarios, inmigrantes procedentes de países con una elevada carga de TB, personas
sin hogar y personas que consumen drogas.
10. No se recomienda la realización sistemática de pruebas y el tratamiento de la LTBI en personas
con diabetes, personas que hacen un uso nocivo del alcohol, fumadores de tabaco y personas con
bajo peso, a menos que también pertenezcan a otros grupos de riesgo incluidos en las
recomendaciones anteriores.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCION LATENTE TB

Recomendación de la OMS:

16. La prueba cutánea de la tuberculina (TST) o la prueba de liberación de

interferón gamma (IGRA) pueden utilizarse para detectar la LTBI.
Recomendaciones OMS 2020
Recomendaciones OMS 2020
Recomendaciones OMS 2020
Recomendaciones OMS 2020

Especificaciones 3H y 1HP:
• El régimen 3HP se recomienda a partir de los 2 años de edad
• El régimen 1HP se recomienda en individuos de 13 a más años
• Todos los tratamientos pueden ser auto-administrados (DOT, puede
ser una barrera)
• Rimacinas induce enzimas del citocoromo P-450.
• Los regímenes con rifamicinas deben ser prescritos con cautela en
PVVS en TARGA y mujeres en terapia anticonceptiva por
potenciales interacciones.
• En mujeres embarazadas con VIH, se mantiene la recomendación
de 6H – 9H con vitamina B6, idealmente con pruebas de función
hepática. Aun no hay suficiente data sobre seguridad de 1HP o
3HP. NO se debe postergar al post parto.
• En candidatos a transpalante o anti-TNF los esquemas cortos son
una ventaja: 1HP, 3HP.
Experiencia local 3HP
3HP en Perú

• SES, basado en la NTS de VIH, importó una donación de PIH Boston de

rifapentina.
• Se inició 3HP en 3 Centros:
30
• Centro Médico Oscar Romero (COR) 26
24
25
• CERITSS México, Lima Norte 20 18
• CERITSS Sureños, Lima Norte 15

10

0
COR Sureños México

3HP

Figura. Número de regímenes 3HP administrados a

PVVS en Lima, Perú.
 ¿3HP obligan a duplicar la dosis de DTG cuando se da en
PVVS que reciben TAR basado en DTG?

Lancet HIV 2020; 7: e401–09

• ECA 3HP en pacientes PVV con supresión virológica con un régimen que contiene DTG.
• La administración de dolutegravir en una dosis estándar de 50 mg una vez al día con rifapentina-isoniazida
durante 12 semanas fue bien tolerada, segura, produjo concentraciones mínimas adecuadas de dolutegravir
(>300 ug/ml) y mantuvo la supresión virológica del VIH en PVV.
• El régimen de rifapentina-isoniazida de 12 semanas puede administrarse para la profilaxis de la tuberculosis a
pacientes con supresión del VIH que toman un TAR basado en DTG, sin necesidad de ajustar la dosis.
• Es necesario seguir estudiando la farmacocinética, la seguridad y la eficacia en niños y la farmacodinámica en
personas sin tratamiento antirretroviral previo (naive al TAR).
¿3HP obligan a duplicar la dosis de DTG cuando se da en
PVVS que reciben TAR basado en DTG?
 ¿3HP obligan a duplicar la dosis de DTG cuando se da en
PVVS que reciben TAR basado en DTG?

POSOLOGÍA:

Rp:
1. TLD 300/300/50 mg, 01 tableta cada 24 horas
2. Régimen 3HP:
1. Isoniacida 300 mg, 03 tabletas 1 vez por semana, en ayunas x 12 dosis
2. Rifapentina 150 mg, 06 tabletas 1 vez por semana, luego de desayuno rico en grasa x 12 dosis
3. Vitamina B6 50 mg, 01 tableta cada 24 horas, después de almuerzo x 3 meses
 3HP y TLD en pacientes “naive” al TAR, COR - SES
Assesment at:
No Age Sex ART Adverse reactions*
Baseline 12w of ART and 8w of 3HP
VL CD4 CRP VL CD4 CRP
1 24 Male TLD 71900 316 1.8 <40 568 < 0.6 None
2 58 Male TLD 28700 747 1.7 <40 386 0.71 None
3 26 Male TLD 214000 417 -- <40 588 0.95 Nausea
4 19 Male TLD 255000 459 <40 1453 0.77 Headache
5 29 Male TLD 40400 790 1.1 <40 1072 21.4 Headache, vomiting, paresthesia**

6 21 Male TLD 61500 496 -- <40 379 < 0.6 None

7 37 Male TLD 2980000 14 2.83 <40 276 4.48 Nausea
8 40 Male TLD 310000 175 2.7 <40 729 < 0.6 None
9 29 Male TLD 580000 200 -- <40 284 < 0.6 None
10 29 Male TLD 208000 127 -- <40 445 0.85 None
11 27 Male TLD 7790 666 1.34 <40 1398 < 0.6 Headache, irritability
12 33 Female TLD 3570 511 -- <40 723 0.78 Dizziness

13 25 Male TLD 159000 496 3.88 <40 596 < 0.6 None
14 23 Male TLD 277000 93 1.7 <40 247 < 0.6 None
15 24 Male TLD 44000 44 -- <40 480 0.74 None

* All participants reported urine hyperpigmentation in the first 48 hours post-dose.

** 3HP was discontinued at dose 4.
ART: antiretroviral treatment; TLD: tenofovir, lamivudine, dolutegravir; VL: viral load; CD4: CD4+ T lymphocytes; CRP: C-reactive protein.
 Siguientes Pasos en 3HP - 1HP

• Comercialización de rifapentina genérica y co-formulados de

rifapentina/isoniacida
• Introducción de isoniacida de 300 mg co-formulado con vitamina B6
• Introducción de regímenes cortos: 3HP, 1HP, 3HR como TPT en NTS TB y VIH
• Implementación programática nacional
• Investigación cualitativa sobre barreras y facilitadores para su implementación
 Mensajes para la casa: TPT y 3HP
• Existe fuerte evidencia de la TPT (TPIy combinados).
• La TPT está subutilizada, pero esquemas acortados pueden ser una solución para
su implementación y expansión
• TPT es vital para lograr las metas Fin de la TB, mientras se logre una vacuna
• El régimen 3HP para tratar la infección latente TB tiene fuerta
evidencia sobre su eficacia y seguridad.
• Aún no implementado programáticamente en varios países de LATAM.
• Se presenta experiencia inicial exitosa del COR de SES en Perú
• Aparentemente, en pacientes naive a ARV, 3HP no requiere
duplicar dosis de dolutegravir y es bien tolerado.
• Se presenta experiencia de implementación en servicios de salud.
Arequipa – Perú Muchas gracias.
La Ciudad Blanca Contacto: amendoza_ses@pih.org