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Sector
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Rubro
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Clasificacin ____________________
N de I.P.I. ________________________________
Arequipa______________
Principales Accionistas:
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Principales Funcionarios:
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Cargo:
E-mail:
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Principales Proveedores
EMPRESA
LINEA DE CREDITO
Principales Bancos
BANCO
N DE CUENTA
CONTACTO
SECTORISTA
TELEFONO
TELEFONO
Adjuntar:
Persona Jurdica :
Constitucin de la Empresa, Licencia Municipal, RUC y DNI Representante Legal
Persona Natural :
RUC, DNI (pertenecer a rgimen general)
Nota: La suscripcin de la presente solicitud confirma el haber tomado conocimiento de los trminos y obligaciones descritos en el
anexo 1.
Firma y sello del los Representantes Legales: __________________________________________
Anexo 1
Clusula de Responsabilidad del Comprador
El Distribuidor reconoce y acepta que los bienes, software y tecnologa objeto de a este acuerdo estn
sujetas a las regulaciones y leyes de control de exportaciones de los Estados Unidos de America, incluido
pero no limitado a la Administracin de Regulaciones de Exportacin ("EAR"), y regmenes sancionados en
el Departamento Del Tesoro de Estados Unidos, oficina de Control de Bienes Extranjeros. El Distribuidor
cumplir con estas leyes y regulaciones. El Distribuidor no debe, sin previa autorizacin del gobierno de
Estados Unidos, exportar, reexportar, o transferir cualquier bien, software, o tecnologa sujeta a este
acuerdo, sea directa o indirectamente, a cualquier pas sujeto o bajo embargo por los Estado Unidos o a
cualquier residente o ciudadano de cualquiera de estos pases, o a cualquier persona o entidad listada en la
Lista de Entidades o Lista de Personas Prohibidas administrada por el Departamento de Comercio de los
Estados Unidos o la lista de Ciudadanos y personas designados como especiales y prohibidas"
administrada por el departamento del Tesoro de los Estados Unidos. En adicin, cualquier bien, software o
tecnologa sujeta a este acuerdo no puede ser exportada, re exportada, o transferida a un usuario final
envuelto en actividades relacionadas con armas de destruccin masiva. Estas actividades incluyen pero no
necesariamente estn limitadas a actividades relacionadas a: (1) el diseo, desarrollo, produccin, o uso de
materiales nucleares, facilidades nucleares, o armas nucleares; (2) el diseo, desarrollo, produccin, o uso
en proyectos de cohetes o misiles; y (3) el diseo, desarrollo, produccin, o uso de armas qumicas o
biolgicas.