Papilar

Papilar en etapa I

El carcinoma papilar en etapa I se localiza en la glndula tiroides. En hasta el 50% de los casos existen sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glndula. La mayora de los cnceres papilares tienen algunos elementos foliculares y a veces estos pueden ser ms numerosos que las formaciones papilares, pero esto no cambia el pronstico. La tasa de supervivencia a 10 aos es un poco mejor en pacientes menores de 40 aos de edad que los mayores de 40 aos.

Papilar en etapa II

El carcinoma papilar en etapa II se define como 1) tumor que se ha diseminado en forma distante en pacientes menores de 45 aos de edad o 2) tumor que es ms grande de 1 cm de tamao y est limitado a la glndula tiroides en pacientes mayores de 45 aos de edad. En hasta 50%-80% de los casos existen sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glndula. La mayora de los cnceres papilares tienen elementos foliculares y a veces estos pueden ser ms numerosos que las formaciones papilares, pero esto no parece cambiar el pronstico.

Papilar en etapa III

El carcinoma papilar en etapa III en pacientes mayores de 45 aos de edad corresponde a invasin cervical local o ganglios linfticos positivos. El carcinoma papilar que ha invadido tejido cervical adyacente tiene un peor pronstico que aquellos tumores limitados a la tiroides.

Papilar en etapa IV

El carcinoma papilar en etapa IV en pacientes mayores de 45 aos de edad indica metstasis distantes. Los pulmones y las regiones seas son los sitios distales ms frecuentes de propagacin, aunque tal propagacin distal es rara en este tipo de cncer tiroideo. El carcinoma papilar se metastatiza ms frecuentemente a los ganglios linfticos regionales que a sitios distantes. El pronstico en pacientes con metstasis distantes es precario.

Folicular

Folicular en etapa I

El carcinoma folicular en etapa I se localiza en la glndula tiroides. El carcinoma folicular de la tiroides se debe distinguir de los adenomas foliculares, que se caracterizan por su falta de invasin a travs de la cpsula a los tejidos circundantes de la tiroides. Aun cuando los cnceres foliculares tienen un pronstico favorable, es menos favorable que el del carcinoma papilar. La supervivencia a 10 aos para pacientes con carcinoma folicular sin invasin vascular es mejor que el de pacientes con invasin vascular.

Folicular en etapa II

El carcinoma folicular en etapa II es definido como 1) tumor que se ha diseminado en forma distante en pacientes menores de 45 aos de edad o 2) tumor que es ms grande de 1 cm de tamao y est limitado a la glndula tiroides en pacientes mayores de 45 aos de edad. La presencia de metstasis a los ganglios linfticos no empeora el pronstico. El carcinoma tiroideo folicular debe distinguirse de los adenomas foliculares, que se caracterizan por su falta de invasin a travs de la cpsula a los tejidos circundantes de la tiroides. Aun cuando los cnceres foliculares tienen un pronstico favorable, es menos favorable que el de carcinoma papilar; la supervivencia a 10 aos de pacientes con carcinoma folicular sin invasin vascular es mejor que la de pacientes con invasin vascular.

Folicular en etapa III

El carcinoma folicular en etapa III corresponde a pacientes mayores de 45 aos de edad con invasin cervical local o ganglios linfticos positivos. El carcinoma folicular que invade tejido cervical tiene un pronstico peor que el de tumores limitados a la glndula tiroides. La presencia de invasin vascular es un factor ms de pronstico desfavorable. Las metstasis a los ganglios linfticos no empeoran el pronstico.

Folicular en etapa IV

El carcinoma folicular en etapa IV corresponde a pacientes de ms de 45 aos de edad con metstasis distantes. Los pulmones y las regiones seas son los sitios ms frecuentes de propagacin. Los carcinomas foliculares generalmente tienen mayor invasin de vasos sanguneos y tienden a metastatizarse en forma hematgena a los pulmones y a las regiones seas ms que a travs del sistema linftico. El pronstico para pacientes con metstasis distantes es precario.

Medular

Se han empleado varios sistemas de clasificacin para correlacionar la extensin de la enfermedad con la supervivencia a largo plazo en el cncer medular de la tiroides. El sistema clnico de clasificacin de la AJCC correlaciona la supervivencia al tamao del tumor primario, presencia o ausencia o presencia de metstasis a ganglios linfticos y presencia o ausencia de metstasis distantes. Los pacientes con mejores pronsticos son aquellos que son diagnosticados por examen provocador, antes de la aparicin de enfermedad palpable2. El carcinoma medular generalmente se presenta como una masa dura y a menudo est acompaa por invasin de vasos sanguneos. El carcinoma medular de la tiroides ocurre en dos formas: espordico y familiar. En la

forma espordica el tumor es generalmente unilateral. En la forma familiar, el tumor es casi siempre bilateral. Adems, la forma familiar puede asociarse con tumores benignos o malignos de otros rganos endocrinos, comnmente llamados sndromes de neoplasia endocrina mltiple (MEN-2A, o MEN-2B, siglas en ingls). En este sndrome, hay una asociacin con feocromocitoma de la glndula suprarrenal e hiperplasia paratiroidea. El carcinoma medular generalmente secreta calcitonina, un marcador hormonal del tumor, y puede detectarse en la sangre aunque el tumor est clnicamente oculto. Se encuentran metstasis a los ganglios linfticos regionales en cerca del 50% de los casos. El pronstico depende del grado de la enfermedad cuando se presenta y de la presencia o ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales, y de la perfeccin de la reseccin quirrgica3. Los miembros de la familia debern ser examinados para detectar los niveles elevados de calcitonina con el fin de identificar a los individuos que estn en riesgo de desarrollar cncer medular familiar de la tiroides. El estado de portador del gen MEN-2A puede ser determinado con ms precisin por anlisis de las mutaciones en el gen RET. Mientras que una elevacin leve de calcitonina puede llevar a un diagnstico positivo falso de carcinoma medular, los anlisis de DNA para la mutacin de RET es la estrategia ptima para evaluar el MEN-2A. Todos los pacientes con carcinoma medular de la tiroides (ya sea familiar o espordico) debern ser examinados para las mutaciones de RET y, si son positivos, entonces los miembros de la familia tambin debern ser examinados. Los miembros de la familia que son portadores del gen debern someterse a tiroidectoma profilctica a una edad temprana4,5.

Medular en etapa I

Tumor de menos de 1 cm de tamao o enfermedad clnicamente oculta detectada por anlisis bioqumicos provocadores de deteccin.

Medular en etapa II

Tumor mayor de 1 cm pero menor de 4 cm.

Medular en etapa III

Metstasis a ganglios linfticos.

Medular en etapa IV

Metstasis distante (cualquier T, cualquier N, M1).

Anaplsico

No existe un sistema de clasificacin generalmente aceptado para el cncer anaplsico de la tiroides. Todos los pacientes son considerados que tienen enfermedad en etapa IV. Los tumores carcinomas indiferenciados (anaplsicos) son cnceres de la tiroides sumamente malignos. Pueden subclasificarse como carcinomas de clulas pequeas o de clulas grandes. Ambos crecen rpidamente y se extienden a estructuras ms all de la tiroides. Tanto los carcinomas de clulas pequeas como los carcinomas de clulas grandes se presentan como masas duras, mal definidas, a menudo con extensin a estructuras que rodean la tiroides. Debe distinguirse cuidadosamente entre carcinoma anaplsico de clulas pequeas de la tiroides y linfoma. Este tumor generalmente ocurre en un grupo de personas de mayor edad y se caracteriza por extensa invasin local y progresin rpida. La supervivencia a 5 aos con este tumor es precaria. La muerte generalmente resulta de cncer local incontrolado en el cuello, ordinariamente algunos meses despus del diagnstico.

Bibliografa

1. Thyroid Gland. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 59-64. 2. Colson YL, Carty SE: Medullary thyroid carcinoma. American Journal of Otolaryngology 14(2): 73-81, 1993. 3. Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V: Thyroid tumors. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1629-1652. 4. Lips CJ, Landsvater RM, Hoppener JW, et al.: Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple endocrine neoplasia type 2A. New England Journal of Medicine 331(13): 828-835, 1994. 5. Decker RA, Peacock ML, Borst MJ, et al.: Progress in genetic screening of multiple endocrine neoplasia type 2A: is calcitonin testing obsolete? Surgery 118(2): 257-264, 1995.

Tratamiento del cncer papilar de tiroides en etapa I

La ciruga es la terapia preferida para todas las lesiones primarias. Las opciones quirrgicas incluyen tiroidectoma total o lobectoma. La eleccin del procedimiento a seguir est influenciada principalmente por la edad del paciente y por el tamao del ganglio. Los resultados de supervivencia pueden ser similares; la diferencia entre ellos reside en las tasas de complicaciones quirrgicas y de recurrencias locales1-5.

Opciones de tratamiento estndar

1. Lobectoma

Este procedimiento se asocia con una menor incidencia de complicaciones, pero aproximadamente 5%-10% de los pacientes tendrn una recurrencia en la tiroides despus de lobectoma. Los pacientes menores de 45 aos de edad tendrn el perodo de seguimiento ms largo y tendrn la mayor oportunidad de padecer recurrencias. Deber llevarse a cabo una biopsia de los ganglios linfticos regionales anormales al momento de la ciruga. Deber eliminarse la complicacin ganglionar reconocida durante la ciruga inicial pero se puede realizar una remocin ganglionar selectiva y no se requiere la diseccin radical del cuello. Despus del procedimiento quirrgico, los pacientes debern recibir tratamiento postoperatorio con hormona exgena de la tiroides en dosis suficientes para suprimir la tirotropina (TSH, siglas en ingls) ya que estudios han demostrado una reduccin de incidencias de recurrencias. I-131: Estudios han revelado que un curso postoperatorio de (terapia ablativa) dosis teraputicas de I-131 resulta en una tasa reducida de recurrencias de carcinomas papilares y foliculares4. Puede darse adems de la hormona tiroides exgena, pero no se considera rutinario6. Los pacientes que se presentan con microcarcinomas papilares tiroideos (tumores <10 mm) tienen un pronstico excelente cuando se tratan quirrgicamente, y no se esperara que la terapia adicional con I-131 mejore el pronstico7.

2. Tiroidectoma total

Este procedimiento se defiende debido a la alta incidencia de complicacin multicntrica de ambos lbulos glandulares y debido a la no diferenciacin del tumor residual al tipo de clulas anaplsicas. El procedimiento se asocia con una incidencia mayor de hipoparatiroidismo, pero esta complicacin puede reducirse cuando una pequea cantidad de tejido queda en el lado contralateral. Este procedimiento facilita la gammagrafa de la tiroides para seguimiento.

Bibliografa

1. Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V: Thyroid tumors. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1629-1652. 2. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al.: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgical resection important? Surgery 104(6): 954-962, 1988. 3. Cady B, Rossi R: An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 104(6): 947-953, 1988. 4. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Medicine 97: 418-428, 1994. 5. Staunton MD: Thyroid cancer: a multivariate analysis on influence of treatment on long-term survival. European Journal of Surgical Oncology 20: 613-621, 1994. 6. Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al.: An analysis of "Ablation of Thyroid Remnants" with I-131 in 511 patients from 1947-1984: experience at University of Michigan. Journal of Nuclear Medicine 25(12): 1287-1293, 1984. 7. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, et al.: Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 112(6): 1139-1147, 1992.

Tratamiento del cncer folicular de tiroides Etapa I

La ciruga es la terapia preferida para todas las lesiones primarias. Las opciones quirrgicas incluyen la tiroidectoma total o lobectoma. La edad del paciente y el tamao del ganglio influencian la seleccin del procedimiento operatorio. Los resultados de supervivencia son similares; la diferencia entre ellos reside en las tasas de complicaciones quirrgicas y recurrencias locales15 .

Opciones de tratamiento estndar

1. Tiroidectoma total: Se defiende este procedimiento debido a la alta incidencia de complicacin multicntrica de ambos lbulos glandulares. Sin embargo, est asociado con una incidencia mayor de hipoparatiroidismo. Esta complicacin puede reducirse cuando una pequea cantidad del tejido se queda en el lado contralateral. Esta estrategia facilita la gammagrafa de la tiroides para seguimiento. 2. Lobectoma: Este procedimiento est asociado con una menor incidencia de complicaciones, pero aproximadamente 5%-10% de los pacientes tendr una recurrencia en la tiroides despus de lobectoma. El cncer folicular de la tiroides comnmente se metastatiza a los pulmones y huesos; con un lbulo que permanece en su lugar, el uso de 1-131 como terapia ablativa est comprometido. Se deber hacer una biopsia de los ganglios linfticos regionales anormales al momento de la ciruga. La complicacin cierta de los ganglios se deber eliminar en la ciruga inicial pero se puede efectuar una extirpacin ganglionar selectiva y no se requiere la diseccin radical del cuello. Despus del procedimiento quirrgico, los pacientes debern recibir tratamiento postoperatorio con hormona exgena de la tiroides en dosis suficientes para suprimir la TSH, ya que algunos estudios han mostrado una incidencia reducida de recurrencia. I-131: Estudios han revelado que un curso postoperatorio de (terapia ablativa) dosis teraputicas de I-131 resulta en una tasa reducida de recurrencia de carcinomas papilares y foliculares5. Se deber administrar adems de la hormona exgena de la tiroides6.

Bibliografa

1. Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V: Thyroid tumors. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1629-1652. 2. Tollefsen HR, Shah JP, Huvos AG: Follicular carcinoma of the thyroid. American Journal of Surgery 126(4): 523-528, 1973.

3. Edis AJ: Surgical treatment for thyroid cancer. Surgical Clinics of North America 57(3): 533-542, 1977. 4. Staunton MD: Thyroid cancer: a multivariate analysis on influence of treatment on long-term survival. European Journal of Surgical Oncology 20: 613-621, 1994. 5. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Medicine 97: 418-428, 1994. 6. Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al.: An analysis of "Ablation of Thyroid Remnants" with I-131 in 511 patients from 1947-1984: experience at University of Michigan. Journal of Nuclear Medicine 25(12): 1287-1293, 1984.

Tratamiento del cncer papilar de tiroides Etapa II

La ciruga es la terapia preferida para todas las lesiones primarias. Las opciones quirrgicas incluyen la tiroidectoma total o lobectoma. La eleccin del procedimiento a seguir est influenciada principalmente por la edad del paciente y por el tamao del ganglio. Los resultados de supervivencia pueden ser similares; la diferencia entre ellos reside en las tasas de complicaciones quirrgicas y recidivas locales1-5.

Opciones de tratamiento estndar

1. Lobectoma: Este procedimiento se asocia con una menor incidencia de complicaciones, pero aproximadamente 5%-10% de los pacientes tendrn una recurrencia en la tiroides despus de lobectoma. Los pacientes menores de 45 aos tendrn el perodo ms largo de seguimiento y la mayor oportunidad de recurrencia. Se deber hacer una biopsia de los ganglios linfticos regionales anormales al momento de la ciruga. La complicacin ganglionar comprobada deber extirparse al momento de la ciruga inicial, pero se puede efectuar una remocin ganglionar selectiva y no se requiere diseccin radical del cuello.

Esto resulta en una tasa reducida de recidiva, pero no se ha demostrado que mejore la supervivencia. Despus del procedimiento quirrgico, los pacientes debern recibir tratamiento postoperatorio con hormona exgena de la tiroides en dosis suficientes para suprimir la TSH, ya que algunos estudios han mostrado una incidencia reducida de recidiva. I-131: Estudios han revelado que un curso postoperatorio de (terapia ablativa) dosis teraputicas de I-131 resulta en una tasa reducida de recidiva de carcinomas papilares y foliculares5. Se puede administrar adems de la hormona exgena de la tiroides, pero no se considera una rutina 6. 2. Tiroidectoma total: Se defiende este procedimiento debido a la alta incidencia de complicacin multicntrica de ambos lbulos glandulares y la cuestin de la no diferenciacin del tumor residual al tipo de las clulas anaplsicas. El procedimiento est asociado con una incidencia mayor de hipoparatiroidismo, pero esta complicacin puede reducirse cuando una pequea cantidad de tejido queda en el lado contralateral. Esta estrategia facilita la gammagrafa de la tiroides para seguimiento.

Bibliografa

1. Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V: Thyroid tumors. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1629-1652. 2. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al.: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgical resection important? Surgery 104(6): 954-962, 1988. 3. Cady B, Rossi R: An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 104(6): 947-953, 1988. 4. Staunton MD: Thyroid cancer: a multivariate analysis on influence of treatment on long-term survival. European Journal of Surgical Oncology 20: 613-621, 1994. 5. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Medicine 97: 418-428, 1994.

6. Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al.: An analysis of "Ablation of Thyroid Remnants" with I-131 in 511 patients from 1947-1984: experience at University of Michigan. Journal of Nuclear Medicine 25(12): 1287-1293, 1984.

Tratamiento del cncer folicular de tiroides Etapa II

La ciruga es la terapia preferida para todas las lesiones primarias. Las opciones quirrgicas incluyen una casi total tiroidectoma y lobectoma. La eleccin del procedimiento a seguir est influenciada principalmente por la edad del paciente y por el tamao del ganglio. Los resultados de supervivencia son similares; la diferencia entre ellos reside en las tasas de complicaciones quirrgicas y recurrencias locales1-3.

Opciones de tratamiento estndar

1. Tiroidectoma total: Se defiende este procedimiento debido a la alta incidencia de complicacin multicntrica de ambos lbulos glandulares. Sin embargo, el procedimiento se asocia con una incidencia mayor de hipoparatiroidismo. Esta complicacin se reduce cuando una pequea cantidad de tejido queda en el lado contralateral. Este enfoque facilita la gammagrafa de la tiroides para seguimiento. 2. Lobectoma: Este procedimiento est asociado con una menor incidencia de complicaciones, pero aproximadamente 5%-10% de los pacientes tendr una recurrencia en la tiroides despus de lobectoma. El cncer folicular de la tiroides comnmente se metastatiza a los pulmones y los huesos; con un lbulo que permanece en su lugar, el uso de 1-131 como terapia ablativa est comprometido. Se deber hacer una biopsia de los ganglios linfticos regionales anormales al momento de la ciruga. La complicacin ganglionar comprobada deber ser extirpada al momento de la ciruga inicial pero se puede efectuar una remocin ganglionar selectiva y no se requiere diseccin ganglionar radical.

Despus del procedimiento quirrgico, los pacientes debern recibir un tratamiento postoperatorio con hormona exgena de la tiroides en dosis suficientes para suprimir la TSH, ya que algunos estudios han revelado una incidencia reducida de recurrencia. I-131: Estudios han revelado que un curso postoperatorio de (terapia ablativa) dosis teraputicas de I-131 resulta en una tasa reducida de recurrencia de carcinomas papilares y foliculares. Se deber administrar adems de hormona exgena de la tiroides4.

Bibliografa

1. Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V: Thyroid tumors. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1629-1652. 2. Tollefsen HR, Shah JP, Huvos AG: Follicular carcinoma of the thyroid. American Journal of Surgery 126(4): 523-528, 1973. 3. Edis AJ: Surgical treatment for thyroid cancer. Surgical Clinics of North America 57(3): 533-542, 1977. 4. Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al.: An analysis of "Ablation of Thyroid Remnants" with I-131 in 511 patients from 1947-1984: experience at University of Michigan. Journal of Nuclear Medicine 25(12): 1287-1293, 1984.

Tratamiento del cncer papilar de tiroides Etapa III

Opciones de tratamiento estndar

1. Tiroidectoma total ms remocin de ganglios linfticos afectados.

2. Ablacin con I-131 despus de tiroidectoma total si el tumor demuestra captacin de este istopo1. 3. Irradiacin con haz externo si la captacin de I-131 es mnima.

Bibliografa

1. Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al.: An analysis of "Ablation of Thyroid Remnants" with I-131 in 511 patients from 1947-1984: experience at University of Michigan. Journal of Nuclear Medicine 25(12): 1287-1293, 1984.

Tratamiento del cncer folicular de tiroides Etapa III

Opciones de tratamiento estndar

1. Tiroidectoma total ms remocin de ganglios linfticos afectados o de otros sitios de enfermedad externa a la tiroides. 2. Ablacin con I-131 despus de tiroidectoma total si el tumor demuestra captacin de este istopo1. 3. Irradiacin con haz externo cuando la captacin de I-131 es mnima2.

Bibliografa

1. Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al.: An analysis of "Ablation of Thyroid Remnants" with I-131 in 511 patients from 1947-1984:

experience at University of Michigan. Journal of Nuclear Medicine 25(12): 1287-1293, 1984. 2. Simpson WJ, Carruthers JS: The role of external radiation in the management of papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Surgery 136(4): 457-460, 1978.

Tratamiento del cncer papilar de tiroides Etapa IV

Los sitios ms comunes de metstasis son los ganglios linfticos, pulmones y huesos. El tratamiento de la metstasis a ganglios linfticos solas es frecuentemente curativo. El tratamiento de la metstasis distantes no es ordinariamente curativo pero puede producir paliacin significativa.

Opciones de tratamiento estndar

Metstasis distantes: 1. I-131: Metstasis que demuestran captacin de este istopo pueden ser extirpadas con dosis teraputicas de I-131. 2. Irradiacin con haz externo para pacientes con lesiones localizadas que no responden a I-1311. 3. Supresin de la TSH con T-4 tambin es efectiva en muchas de las lesiones no sensibles a I-131. 4. Los pacientes que no responden a I-131 tambin debern ser considerados candidatos en protocolos de investigacin que prueban nuevos enfoques a esta enfermedad.

Tratamientos en evaluacin clnica

Las pruebas clnicas que evalan nuevos enfoques de tratamiento para esta enfermedad tambin debern ser consideradas para estos pacientes. Se ha informado que la quimioterapia produce ocasionales respuestas completas de larga duracin2-4.

Bibliografa

1. Simpson WJ, Carruthers JS: The role of external radiation in the management of papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Surgery 136(4): 457-460, 1978. 2. Gottlieb JA, Hill CS, Ibanez ML, et al.: Chemotherapy of thyroid cancer: an evaluation of experience with 37 patients. Cancer 30(3): 848-853, 1972. 3. Marada T, Nishikawa Y, Suzuki T, et al.: Bleomycin treatment for cancer of the thyroid. American Journal of Surgery 122(1): 53-57, 1971. 4. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al.: A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56(9): 2155-2160, 1985.

Tratamiento del cncer de folicular de tiroides Etapa IV

Generalmente, el tratamiento para metstasis distantes no es curativo pero puede producir paliacin importante.

Opciones de tratamiento estndar

Metstasis distantes:

1. I-131: Metstasis que demuestran captacin de este istopo pueden ser extirpadas por dosis teraputicas de I-131. 2. Irradiacin con haz externo para pacientes con lesiones localizadas que no responden a I-1311. 3. Supresin de TSH con T-4 tambin es efectivo en muchas de las lesiones que no son sensibles a I-131. 4. Los pacientes que no responden a I-131 tambin debern ser considerados candidatos para protocolos de investigacin que prueban nuevos enfoques para esta enfermedad.

Tratamientos en evaluacin clnica

Las pruebas clnicas que evalan nuevos enfoques de tratamiento para esta enfermedad debern tambin ser consideradas para estos pacientes. Se ha informado que la quimioterapia produce ocasionales respuestas completas de larga duracin2-4.

Bibliografa

1. Simpson WJ, Carruthers JS: The role of external radiation in the management of papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Surgery 136(4): 457-460, 1978. 2. Gottlieb JA, Hill CS, Ibanez ML, et al.: Chemotherapy of thyroid cancer: an evaluation of experience with 37 patients. Cancer 30(3): 848-853, 1972. 3. Marada T, Nishikawa Y, Suzuki T, et al.: Bleomycin treatment for cancer of the thyroid. American Journal of Surgery 122(1): 53-57, 1971. 4. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al.: A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56(9): 2155-2160, 1985.

Tratamiento del cncer medular de tiroides

Los pacientes con cncer medular de la tiroides debern ser tratados con una tiroidectoma total, a menos que haya evidencia de metstasis distante. Deber hacerse un muestreo cuidadoso de los ganglios linfticos regionales, a menos que otros ganglios parezcan anormales. Si los ganglios linfticos regionales estn afectados, se deber hacer una diseccin radical (modificada) del cuello1. Cuando el cncer se limita a la glndula tiroides prcticamente todos los pacientes se curarn. Cualquier paciente con una variante familiar deber ser examinado para descartar otros tumores endocrinos, particularmente de hiperplasia paratiroidea y feocromocitoma2,3. Se ha informado que la quimioterapia produce respuestas ocasionales en la enfermedad metasttica4. Los miembros de la familia debern ser examinados para calcitonina elevada y/o para su condicin de portadores del gen MEN-2A para identificar a otros individuos que tienen el riesgo de contraer cncer medular familiar de la tiroides. Todos los pacientes con carcinoma medular de la tiroides (ya sea familiar o espordico) debern ser examinados idealmente para mutaciones de RET y, si son positivos, entonces tambin los miembros de la familia pueden ser examinados. Mientras una leve elevacin de calcitonina puede llevar a un diagnstico positivo falso de carcinoma medular, los anlisis de DNA para la mutacin de RET es la estrategia ptima para evaluar el sndrome MEN-2A. Los miembros de la familia que son portadores del gen debern someterse a una tiroidectoma profilctica a una edad temprana5,6.

Bibliografa

1. Bloch MA, Jackson CE, Tashjian AH: Management of occult medullary thyroid carcinoma. Archives of Surgery 113(4): 368-372, 1978. 2. Norton JA, Froome LC, Farrell RE, et al.: Multiple endocrine neoplasia type IIb: the most aggressive form of medullary thyroid carcinoma. Surgical Clinics of North America 59(1): 109-118, 1979. 3. Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK, et al.: Medullary carcinoma of the thyroid: a study of the clinical features and prognostic factors in 161 patients. Medicine 63(6); 319-342, 1984.

4. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al.: A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56(9): 2155-2160, 1985. 5. Lips CJ, Landsvater RM, Hoppener JW, et al.: Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple endocrine neoplasia type 2A. New England Journal of Medicine 331(13): 828-835, 1994. 6. Decker RA, Peacock ML, Borst MJ, et al.: Progress in genetic screening of multiple endocrine neoplasia type 2A: is calcitonin testing obsolete? Surgery 118(2): 257-264, 1995.

Tratamiento del cncer anaplsico de tiroides

Opciones de tratamiento estndar

1. Ciruga: Frecuentemente, se requiere efectuar una traqueostoma. Si la enfermedad permanece en el rea local, lo cual es verdaderamente raro, es necesario realizar una tiroidectoma total para reducir los sntomas causados por la masa tumoral1,2. 2. Radioterapia: Puede emplearse irradiacin de haz externo en aquellos pacientes que no son candidatos para ciruga o cuyo tumor no puede ser extirpado quirrgicamente. 3. Quimioterapia: El cncer anaplsico de la tiroides no responde a la terapia de I-131; se informa que el tratamiento con frmacos anticancerosos solos produce remisiones parciales en algunos pacientes. Aproximadamente 30% de los pacientes logran remisin parcial con doxorrubicina3. La combinacin de doxorrubicina ms cisplatino parece ser ms activa que doxorrubicina sola y se ha informado que produce ms respuestas completas4.

Tratamientos en evaluacin clnica

Se debern considerar tambin las pruebas clnicas que evalan nuevos enfoques de tratamiento para esta enfermedad5.

Bibliografa

1. Goldman JM, Goren EN, Cohen MH, et al.: Anaplastic thyroid carcinoma: long-term survival after radical surgery. Journal of Surgical Oncology 14(4): 389-394, 1980. 2. Aldinger KA, Samaan NA, Ibanez ML, et al.: Anaplastic carcinoma of the thyroid: a review of 84 cases of spindle and giant cell carcinoma of the thyroid. Cancer 41(6): 2267-2275, 1978. 3. Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V: Thyroid tumors. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1629-1652. 4. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al.: A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56(9): 2155-2160, 1985. 5. O'Mara R, Kartchner M, Salmon SE: High-risk thyroid cancer. Cancer Clinical Trials 4(1): 67-73, 1981.

Tratamiento del cncer recurrente de tiroides

Los pacientes tratados por cncer diferenciado de la tiroides debern ser seguidos cuidadosamente con exmenes fsicos, niveles de tiroglobulina, y estudios radiolgicos basados en el riesgo individual de enfermedad recurrente1. Aproximadamente 10%-30% de los pacientes que se piensa que estn libres de la enfermedad despus del tratamiento inicial contraern recurrencia y/o metstasis. De los pacientes que tienen recidiva, aproximadamente un 80% la tienen en el cuello solo y 20% en metstasis distantes. El sitio ms comn de metstasis distante es el pulmn. En una serie de 289 pacientes que contrajeron recurrencia despus de la ciruga inicial, un

16% muri de cncer en un tiempo promedio de cinco aos despus de la recurrencia2. El pronstico para pacientes con recurrencias detectables clnicamente generalmente es pobre, independientemente del tipo de clula3. Sin embargo, aquellos pacientes que recurren con tumor local o regional detectados solamente con gammagrafa de I-131 tienen un mejor pronstico4. La seleccin de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluyendo el tipo de clula, captacin de I-131, tratamiento previo, sitio de recurrencia y consideraciones individuales del paciente. La ciruga con o sin ablacin de I131 es til para controlar recurrencias locales, metstasis ganglionares regionales, o metstasis ocasionales localizadas en otros sitios. Aproximadamente la mitad de los pacientes operados por tumor recurrente pueden quedar libres de enfermedad con una segunda operacin3. Las recurrencias locales y regionales detectadas por gammagrafa I-131 y no clnicamente aparentes pueden ser tratadas con ablacin de I-131 y tienen un excelente pronstico5. Hasta un 25% de las recidivas y metstasis de cncer bien diferenciado de la tiroides puede ser que no muestre captacin de I-131. Para estos pacientes, otras tcnicas de imgenes que han mostrado ser de valor, son imgenes con talio-201, imgenes por resonancia magntica y cido dimercaptosuccnico pentavalente6. Cuando la enfermedad recurrente no concentra I-131, la radioterapia de haz externo o intraoperativa puede ser til para controlar los sntomas relacionados con las recurrencias locales de tumor7. La quimioterapia sistmica puede ser considerada. Se ha informado que la quimioterapia produce respuestas objetivas ocasionales, generalmente de corta duracin4,8. Tambin se debern considerar las pruebas clnicas que evalan nuevos enfoques de tratamiento.

Bibliografa

1. Ross DS: Long-term management of differentiated thyroid cancer. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 19(3): 719-739, 1990. 2. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Medicine 97: 418-428, 1994. 3. Goretzki PE, Simon D, Frilling A, et al.: Surgical reintervention for differentiated thyroid cancer. British Journal of Surgery 80(8): 1009-1012, 1993.

4. De Besi P, Busnardo B, Toso S, et al.: Combined chemotherapy with bleomycin, adriamycin, and platinum in advanced thyroid cancer. Journal of Endocrinological Investigation 14(6): 475-480, 1991. 5. Coburn M, Teates D, Wanebo HJ: Recurrent thyroid cancer: role of surgery versus radioactive iodine (I131). Annals of Surgery 219(6): 587-595, 1994. 6. Mallin WH, Elgazzar AH, Maxon HR: Imaging modalities in the followup of non-Iodine avid thyroid carcinoma. American Journal of Otolaryngology 15(6): 417-422, 1994. 7. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. American Journal of Surgery 150(4): 485-487, 1985. 8. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al.: A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56(9): 2155-2160, 1985.