HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR.
LUIS GÓMEZ LÓPEZ”
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y ONCOLOGIA
BARQUISIMETO- EDO LARA
HISTORIA CLÍNICA
PARTE I
Apellidos Nombres
Edad Fecha y Lugar de Nacimiento
Procedencia por Estado Nacionalidad S.S.O u Otros SELLO HORARIO
Dirección actual completa Teléfono
Avisar en caso de Parentesco PLACA DE
emergencia IDENTIFICACIÓN
Dirección y Teléfono Fecha de Admisión
Motivo(s) de Admisión: rectorragia
Enfermedad actual:
Diagnóstico (s) de Admisión
____________________________
FIRMA DEL MEDICO DE ADMISIÓN
Salida por curación: Mejoría: Muerte:
Autopsia pedida: Otras causas:
Diagnóstico Clínico Final:
Intervención o tratamiento:
Fecha de Salida: Hora:
FIRMA DEL JEFE DEL
DPTO.
FIRMA DEL MÉDICO DEL
SERVICIO
Diagnostico Anátomo-Patológico: Biopsia: Autopsia:
AUTORIZACIÓN
El suscrito autoriza al médico o a los médicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre
aparece en el anverso de esta hoja a efectuar todo examen, terapéutico, anestesia, intervención quirúrgica,
autopsia, etc. Que se consideren necesarios o aconsejables para el diagnóstico y tratamiento del caso.
Fecha:
Firma: __________________________________
__________________________________
Testigo:
C. I ____________________________________
_________________________________
Firma Familia
Parentesco: ______________________________
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD AL INGRESO
El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en esta hoja, paciente del HOSPITAL
UNIVERSITARIO “DR. LUIS GÓMEZ LÓPEZ”, sale del Hospital contra la opinión de los médicos. Hago
constar que habiendo sido advertido de los riesgos que implica, descargo de toda responsabilidad a los que
habiendo sido advertido de los riesgos que implica, descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes
y al Hospital por las consecuencias que ello puedan resultar.
Fecha:
__________________________________ Firma: __________________________________
Testigo:
_________________________________ C. I ____________________________________
Firma Familia
Parentesco: ______________________________
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ LOPEZ” HISTORIA No.
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y ONCOLOGIA
HISTORIA CLÍNICA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA PARTE II
VENEZUELA
NOMBRE: SALA O CUARTO:_________SERVICIO:
Marcar así X en la columna de la izquierda, lo encontrado anormal al
Marcar así V lo encontrado normal después de interrogar. Dejar en blanco lo
interrogatorio, y describirlo en esta columna, usando los número de la
no examinado o interrogado.
referencia para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo
1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.1. ADENITIS 1.20. OTITIS
1.2. ALERGIA 1.21. PALUDISMO
1.3. AMIGDALITIS 1.22. PARASITOS
1.4. ARTRITIS 1.23. PAROTIDITIS
1.5. ASMA 1.24. PLEURESÍA
1.6. BILARZIA 1.25. QUIRURGICOS
1.7. BLENORRAGÍA 1.26. BINOFARINGITIS
1.8. BRONQUITIS 1.27. RUBEOLA
1.9. BUBA 1.28. SARAMPION
1.10. CATARRO 1.29. SÍFILIS
1.11. CHAGAS 1.30. SÍNDROME DISENTÉRICOS
1.12. CHANCRO 1.31. T.B.C
1.13. DIFTERIA 1.32. TIFOIDEA
1.14. DIARREAS 1.33. TOS FERINA
1.15. HANSEN 1.34. TRAUMATISMOS
1.16. INFLUENZA 1.35. VACUNACIONES
1.17. LECHINA 1.36. OTROS
1.18. NECATORIASIS
1.19. NEUMONÍA Antecedentes quirúrgicos:
2. ANTECEDENTES FAMILIARES ESTADOS DE SALUD O
CAUSA DE LA MUERTE DE LOS PADRES HIJOS Y
OTROS FAMILIARES
2.1 ALERGIA 2.8 ENF. RENALES
2.2 ARTRITIS 2.9 INTOXICACIONE
2.3 ASMA S
2.4 CÁNCER 2.10 NEUROMENTAL
2.5 CARDIOVASCULARES ES
2.6 DIABETES 2.11 SÍFILIS
2.7 ENF. DIGESTIVAS 2.12 TBC
2.13 OTROS
3 HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
3.1 ALCOHOL 3.7 RASGOS PERSONALES
3.2 CHIMO 3.8 SEXUALES
3.3 DEPORTES 3.9 SIESTA
3.4 DROGAS 3.10 SUEÑO
3.5 OCUPACIÓN 3.11 TABACO
3.6 PROBLEMAS FAMILIARES 3.12 OTROS
4 EXAMEN FUNCIONAL GENERAL
4.1 AUMENTO DE PESO
4.5 SUDORES NOCTURNOS
4.2 FIEBRE
4.6 TEMBLORES
4.3 NUTRICIÓN
4.7 OTROS
4.4 PÉRDIDA DE PESO
5 PIEL
5.1 CIANOSIS 5.4 PIGMENTACIONES
5.2 EDEMA 5.5 PRURITO
5.3 ERUPCIONES 5.6 OTROS
6 CABEZA
6.1 CAIDA DEL CABELLO 6.3 SÍNCOPE
6.2 CEFALEA 6.4 TRAUMAS
6.3 MAREOS 6.5 OTROS
7. OJOS
7.1 AMAUROSIS 7.5 DOLOR
7.2 ANTEOOJOS 7.6 FOTOFOBIA
7.3 CANSANCIO OCULAR 7.7 LAGRIMEO
7.4 DIPLOPÍA 7.8 OTROS
HISTORIA II
Marcar así: V lo encontrado normal después de examinar. Dejar en blanco Marcar así: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y
lo no examinado o interrogado describirlo en esta columna, usando los números de la referencia dada para
ahorrar espacio y tiempo al escribirlo
7. OIDOS
7.1 DOLOR 7.4 TINITUS
7.2 SECREICIONES 7.5 VÉRTIGOS
7.3 SORDERA 7.6 OTROS
8. NARÍZ
9.1 CATARROS 9.4 SECRECIÓN NASAL
9.2 EPISTAXIS 9.5 SINUSITIS
9.3 OBSTRUCCIONES 9.6 OTROS
10. BOCA
10.1 DIENTES
10.3 MUCOSA
10.2 ALITOSIS
10.4 OTROS
11. GARGANTA
11.3 RONQUERA
11.1 DISFAGIA 11.4 OTROS
11.2 DOLOR
12. RESPIRATORIO
12.1 DISNEA
12.4 HEMOPTISIS
12.2 DOLOR EN EL
12.5 TOS
PECHO
12.6 OTROS
12.3 ESPUTOS
13. OSTEOMUSCULAR
13.1 ARTRALGIAS
13.2 DEBILIDAD 13.4 DEFORMIDADES
13.3 DOLORES 13.5 OTROS
ÓSEOS
14. CARDIOVASCULAR
14.1 ANGUSTIAS
14.7 CLAUDICACION
14.2 DISNEA
14.8 TRASTORNOS
14.3 DOLOR
PARESTESICOS
14.4 PALPITACIONES
14.9 VARICOSIDADES
14.5 TAQUICARDIA
14.11 OTROS
14.6 VERTIGOS
15. GASTROINTESINAL
15.1 APETITO 15.7 FLATULENCIAS
15.2 CONSTIPACIÓN 15.8 HEMORROIDES
15.3 DIARREA 15.9 HERNIAS
15.4 DOLOR 15.10 MALESTAR
15.5 HECES: 15.11 NAUSEAS
TIPO 15.12 PARASITOS
COLOR MUCOSIDAD 15.13 PIROSIS
SANGRE 15.14 VOMITOS
15.6 ERUPTOS 15.15 OTROS
16. GENITOURINARIO
16.1 COLOR 16.6 NICTURIA
16.2 ENURESIS 16.7 PIURIA
16.3 HEMATURIA 16.8 SECRECIONES
16.4 INCONTINENCIA 16.9 ULCERAS
16.5 MICCIONES 16.10 OTROS
17. GINECOLOGICO
17.7 REGLAS: TIPO
17.1 MENARQUIA CANTIDAD
17.2 ABORTOS DOLOR
17.3 PARTOS
17.4 DISPAREUNIA ÚLTIMA REGLA
17.5 FRÍGIDEZ 17.8 ULTIMA REGLA
17.6 MENOPAUSIA 17.9 FLUJO
17.10 OTROS
18. NERVIOSO Y MENTAL
18.1 CONVULSIONES
18.6 TEMBLOR
18.2 ESTATICAS
18.7 TICS
18.3 ESTADO
18.8 TIPO DE
EMOCIONAL
PERSONALIDAD
18.4 MARCHA
18.9 OTROS
18.5 PARÁLISIS
HISTORIA II
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ LOPEZ”
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y ONCOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
VENEZUELA
HISTORIA CLÍNICAIII
HISTORIA No.
NOMBRE: SALA CUARTO:_____ SERVICIO:
Marcar así V lo encontrado normal después de interrogar. Dejar en blanco lo no Marcar así X en la columna de la izquierda, lo encontrado anormal al interrogatorio, y
examinado o interrogado describirlo en esta columna, usando los número de la referencia para ahorrar espacio y
tiempo al escribirlo
EXAMEN FÍSICO
DATOS OBJETIVOS
1. PIEL
1.1 COLOR 1.9 ERUPCIONES
1.2 HUMEDAD 1.10 UÑAS
1.3 CONTEXTURA 1.11 NÓDULOS
1.4 TEMPERATURA 1.12 VASCULARIZACIÓN
1.5 PIGMENTACIÓN 1.13 CICATRICES
1.6 EQUIMOSIS 1.14 FÍSTULAS
1.7 CIANOSIS 1.15 ÚLCERAS
1.8 PETEQUIAS 1.16 OTROS
2. CABEZA
2.1 CONFIGURACIÓN
2.5 DOLOR
2.2 FONTANELAS
2.6 CABELLO
2.3 REBLANDECIMIENTOS
2.7 OTROS
2.4 CIRCUNFERENCIA
3. OJOS
3.7 NISTAGMUS
3.1 CONJUNTIVA
3.8 PTOSIS
3.2 ESCLERÓTICA
3.9 EXOFTALMOS
3.3 CÓRNEA
3.10 AGUDEZA
3.4 PUPILAS
VISUAL
3.5 MOVIMIENTOS
3.11 OFTALMOSCOPIA
3.6 DESVIACIONES
3.12 OTROS
4. OIDOS
4.1 PABELLÓN 4.5 SECRECIONES
4.2 CONDUCTO EXTERNO 4.6 MASTOIDES
4.3 TÍMPANO 4.7 DOLOR
4.4 AUDICIÓN 4.8 OTROS
5. NARIZ
5.1 FOSAS NASALES
5.2 MUCOSA 5.6 SENSIBILIDAD DE LOS SENOS
5.3 TABIQUE 5.7 SECRECIÓN NASAL
5.4 MEATOS 5.8 OTROS
5.5 DISFANOSCOPIA
6. BOCA
6.6 LENGUA
6.1 ALIENTO
6.7 CONDUCTOS
6.2 LABIOS
SALIVARES
6.3 DIENTES
6.8 PARÁLISIS Y
6.4 ENCÍAS
TRISMO
6.5 MUCOSAS
6.9 OTROS
7. FARINGE
7.1 AMÍGDALAS 7.4 DISFAGIA
7.2 ADENOIDES 7.5 DOLOR
7.3 RINO FARINGE 7.6 OTROS
8. CUELLO
8.1 MOVILIDAD 8.4 VASOS
8.2 GANGLIOS 8.5 TRÁQUEA
8.3 TIROIDES 8.6 OTROS
9. GANGLIOS LINFÁTICOS
9.1 CERVICALES
9.5 EPITROCLEARES
9.2 OCCIPITALES
9.6 INGUINALES
9.3 SUPRACLAVICULARES
9.7 OTROS
9.4 AXILARES
1. TÓRAX
.
1.1 FORMA 1.4 PALPACIÓN
1.2 SIMETRÍA 1.5 RESPIRACIÓN
1.3 EXPANSIÓN 1.6 OTROS
2. SENOS
2.3 PEZONES
2.1 NÓDULOS
2.4 OTROS
2.2 SECRECIONES
3. PULMONES
3.1 FRÉMITO 3.5 PECTORILOQUÍA AFONA
3.2 PERCUSIÓN 3.6 BRONCOFONIA
3.3 AUSCULTACIÓN 3.7 OTROS
3.4 RUIDOS ADVENTICIOS
4. CORAZÓN
4.1 LATIDO DE LA PUNTA 4.5 RUIDOS
4.2 THRILL 4.6 GALOPE
4.3 PULSACIÓN 4.7 FROTES
4.4 RITMO 4.8 OTROS
5. VASOS SANGUÍNEOS
5.1 PULSO
5.3 CARACTERES
5.2 PAREDES
5.4 OTROS
VASCULARES
6. ABDOMEN
6.1 ASPECTO 6.8 TUMORACIONES
6.2 CIRCUNFERENCIA 6.9 ASCITIS
6.3 PERISTALSIS 6.10 HÍGADO
6.4 CICATRICES 6.11 RIÑONES
6.5 DEFENSA 6.12 BAZO
6.6 SENSIBILIDAD 6.13 HERNIA
6.7 CONTRACTURA 6.14 OTROS
7. GENITALES MASCULINOS
7.1 CICATRICES 7.6 DEFERENTES
7.2 LESIONES 7.7 TESTÍCULO
7.3 SECRECIONES 7.8 PRÓSTATA
7.4 ESCROTO 7.9 SEMINALES
7.5 EPIDÍDIMO 7.10 OTROS
8. GENITALES FEMENINOS
8.1 LABIOS 8.6 ÚTERO
8.2 BARTHOLINO 8.7 ANEXOS
8.3 PERINÉ 8.8 PARAMETRIOS
8.4 VAGINA 8.9 DOUGLAS
8.5 CUELLO 8.10 OTROS
9. RECTO
9.5 TUMORACIONES
9.1 FISURAS
9.6 PROLAPSO
9.2 FÍSTULAS
9.7 HECES
9.3 HEMORROIDES
9.8 OTROS
9.4 ESFÍNTER
10. HUESOS, ARTICULACIONES, MÚSCULOS
10.1 DEFORMIDADES
10.5 MOVIMIENTOS
10.2 INFLAMACIONES
10.6 MASAS MUSCULARES
10.3 RUBICUDADES
10.7 OTROS
10.4 SENSIBILIDAD
11. EXTREMIDADES
11.1 COLOR
11.5 ÚLCERAS
11.2 EDEMA
11.6 VÁRICES
11.3 TEMBLOR
11.7 OTROS
11.4 DEFORMIDADES
12. NEUROLÓGICO Y PSÍQUICO
12.6 MARCHA
12.1 SENSIBILIDAD OBJETIVA
12.7 ROEMBERG
12.2 MOTILIDAD
12.8 ORIENTACIÓN
12.3 REFLECTIVIDAD
12.9 LENGUA
12.4 ESCRITURA
12.10 COORDINACIÓN
12.5 TRÓLICOS
12.11 OTROS
FECHA DEL EXAMEN: HISTORIA III
HOSPITAL UNIVERSITARIO APELLIDOS:
DR. LUIS GÓMEZ LÓPEZ
BARQUISIMETO – ESTADO LARA NOMBRES:
VENEZUELA RESUMEN DE
N° CAMA:
INGRESO
N° HISTORIA:
Fecha y hora:
Motivo de consulta:
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes quirúrgicos
Antecedentes patológicos familiares:
Hábitos psicobiológicos:
Examen funcional:
Antecedentes ginecoobstétricos:
Examen Físico: PA= FC= lpm FR= rpm SAT O2:
Diagnósticos de ingreso:
Plan:
Laboratorios:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.
LUIS GÓMEZ LOPEZ”
SERVICIO DE UROLOGIA Barquisimeto de de 20
BARQUISIMETO – ESTADO LARA ORDEN DE BIOPSIA
VENEZUELA
Nombre: Edad: Sexo:
Sala: Cama: No. Historia Cirujano:
Material Remitido:
Resumen Clínico:
Diagnóstico Preoperatorio:
Biopsia Sí: No: Hora de Hora de Salida:
Extemporáne Llegada:
a:
Patólogo de Guardia
Firma Médico
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ LOPEZ”
FECHA: BARQUISIMETO
HORA: – ESTADO
MÉDICO LARA
SOLICITANTE:
VENEZUELA
BANCO DE SANGRE
SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN
Paciente: Edad: C.I
N° Historia: Cama: Servicio: HB: Hto:
Diagnóstico/Justificación:
Rutina: Urgencia:
COMPONENTE CANTIDAD
Ø Concentrado Glóbulos Rojos (GR)
Ø Concentrado de Plaquetas (Pool de Plaquetas) 50ml/U
Ø Plaquetas por aféresis: 200ml/U
Ø Plasma Fresco congelado (PFC)
Ø Crioprecipitado
Ø Plasma Simple
Ø OTROS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ LOPEZ
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
VENEZUELA
AUTORIZACIÓN DE EXPLORACIÓN O TÉCNICA TERAPEÚTICA
Yo, ___________________________________________________, por el presente,
consiento que se me efectué el procedimiento Terapéutico Quirúrgico:
__________________________________, aconsejado por padecer la siguiente patología:
________________________________________.
Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se propone, incluyendo riesgos
significativos y alternativas disponibles. Estoy satisfecho con esas explicaciones y las he
comprendido.
También consiento la realización de todo procedimiento, tratamiento o intervención
adicionales o alternativos que en opinión del Dr. (a): _______________ sean inmediatamente
necesarios.
Así mismo acepto a su criterio, ser asistido por cirujanos, internistas y equipo médico de esta
institución.
_________________
Firma del Paciente
________________
C. I
Por la presente, certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficio, riesgos y
alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier pregunta y he
contestado todas las preguntas hechas. El paciente ha comprendido completamente lo que le he
explicado y contestado.
Firma del Médico Cirujano: ___________________________________
Barquisimeto, _______ de _____________ de 20____
APELLIDOS:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DR. LUIS GÓMEZ LÓPEZ NOMBRES:
BARQUISIMETO – ESTADO LARA ÓRDENES MÉDICAS
VENEZUELA
N° CAMA:
Fecha y hora:
N° HISTORIA:
1.
