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HISTORIA CLNICA
PARTE I
Apellidos

Nombres

Edad

Cedula

Fecha y Lugar de Nacimiento


Sello Horario

Procedencia por Estado

Nacionalidad

Direccin Actual Completa


Avisar en caso de Emergencia a:
Direccin y Telfono

S.S.O. u otros
Telfono
Parentesco

Placa de Identificacin

Fecha de Admisin anterior

Motivo(s) de Admisin:

Enfermedad Actual

Diagnostico de Admisin: IDX:

________________________________
Firma del Mdico de Admisin

_____________________________________
Firma del Mdico del Departamento

Diagnostico Clnico Final

Egreso por: Curacin:____ Mejora:____ Muerte:____(Autopsia Pedida:) Otras Causas:_____________________(si contra opinin medica, hacerle firmar dorso)
Diagnostico Clnico Final

Intervencin o Tratamiento

Fecha de salida:____________________ Hora:___________


Diagnostico Antomo-patlogo: Biopsias: Autopsia:

_________________________________
Firma de Jefe del Departamento

HISTORIA CLNICA
PARTE 2
(Adultos)
Marca as: lo encontrado normal despus de
examinar. Dejar en blanco lo no examinado
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
1.01 Adenitis
1.02 Alergias
1.03 Amgdalas
1.04 Artritis
1.05 Asma
1.06 Bilharziosis
1.07 Blenorragia
1.08 Bronquitis
1.09 Buba
1.10 Catarro
1.11 Chagas
1.12 Chancros
1.13 Difteria
1.14 Diarrea
1.15 Hansen
1.16 Influenza
1.17 Lechina
1.18 Necatoriasis
1.19 Neumona

1.20 Otitis
1.21 Paludismo
1.22 Parsitos
1.23 Parotiditis
1.24 Pleuresa
1.25 Quirrgicos
1.26 Rinofaringitis
1.27 Rubola
1.28 Sarampin
1.29 Sfilis
1.30 Snd. Disentricos
1.31 T.B.C.
1.32 Tifoidea
1.33 Tos ferinas
1.34 Traumatismos
1.35 Vacunaciones
1.36 Otros

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estados de Salud o causa de la muerte de los
padres, hermanos, y otros familiares)
2.01 Alergias
2.08 Enf. Renales
2.01 Artritis
2.09 Intoxicaciones
2.03 Asma
2.10 Neuromentales
2.04 Cncer
2.11 Sfilis
2.05 Cardiovasculares
2.12 T.B.C.
2.06 Diabetes
2.13 Otros
2.07 Enf. Digestivas

3. HBITOS PSICOLGICOS
3.01 Alcohol
3.02 Chimo
3.03 Deportes
3.04 Drogas
3.05 Ocupacin
3.06 Problemas
Familiares

3.07 Rasgos personales


3.08 Sexual
3.09 Siesta
3.10 Sueo
3.11 Tabaco
3.12 Otros

INTERROGATORIO FUNCIONAL
4.GENERAL
4.01 Aumento de peso
4.02 Fiebre
4.03 Nutricin
4.04 Perdida de peso

4.05 Sudores nocturnos


4.06 Temblores
4.07 Otros

5. PIEL
5.01 Cianosis
5.02 Edemas
5.03 Erupciones

5.04 Pigmentaciones
5.05 Prurito
5.06 Otros
6. CABEZA

6.01 Cada del cabello


6.02 Cefalea
6.03 Mareos

6.04 Sincope
6.05 Trauma
6.06 Otros
7. OJOS

7.01 Amaurosis
7.02 Anteojos
7.03 Cansancio Ocular
7.04 Diplopa

7.05 Dolor
7.06 Fotofobia
7.07 Lagrimeo
7.08 Otros

Marcar as: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna,
usando los nmeros de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo.

HISTORIA CLNICA
PARTE 2
(Adultos)
Marca as: lo encontrado normal despus de
examinar. Dejar en blanco lo no examinado
8.- ODOS
8.01 Dolor
8.02 Secreciones
8.03 Sordera

8.04 Tinitus
8.05 Vrtigo
8.06 Otros

9. FOSAS NASALES
9.01 Catarros
9.02 Epistaxis
9.03 Obstrucciones

9.04 Secrecin nasal


9.05 Sinusitis
9.06 Otros
10. BOCA

10.01 Dientes
10.02 Halitosis

10.03 Mucosas
10.04 Otros
11. GARGANTA

11.01 Disfagias
11.02 Dolor

11.03 Ronquera
11.04 Otros
12. RESPIRATORIO

12.01 Disnea
12.02 Dolor en el
pecho
12.03 Esputos

12.04 Hemoptisis
12.05 Tos
12.06 Otros

13. OSTEOMUSCULAR
13.01 Artralgias
13.02 Debilidad
13.03 Dolores seos

13.04 Deformidades
13.05 Otros

14. CARDIOVASCULAR
14.01 Angustias
14.02 Disnea
14.03 Dolor
14.04 Palpitaciones
14.05 Taquicardia
14.06 Vrtigo

14.07 Claudicacin
14.08 Trastornos
parestsicos
14.09 Varicosidades
14.10 Otros

15. GASTROINTESTINAL
15.01 Apetito
15.02 Constipacin
15.03 Diarrea
15.04 Dolor
15.05 Heces; tipo,
color ,
mucosidad,
sangre
15.06 Eructo

15.07 Flatulencias
15.08 Hemorroides
15.09 Hernias
15.10 Malestar
15.11 Nauseas
15.12 Parsitos
15.13 Pirosis
15.14 Vmitos
15.15 Otros

16. GENITO-URINARIO
16.01 Dolor
16.02 Enuresis
16.03 Hematuria
16.04 Incontinencia
16.05 Micciones

16.06 Nicturia
16.07 Piuria
16.08 Secreciones
16.09 Ulcera
16.10 Otros

17. GINECOLGICOS
17.01 Menarquia
17.02 Abortos
17.03 Partos
17.04 Dispareunia
17.05 Frigidez
17.06 Menopausia

17.07 Reglas; tipos


Cantidad,
dolor,
ultima regla
17.08 Flujo
17.09 Otros

18. NERVIOSO Y MENTAL


18.01 Convulsiones
18.02 Estticas
18.03 Estado
Emocional
18.04 Marcha

18.06 Temblor
18.07 Tics
18.08 Tipo de personalidad
18.09 Otros

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usando los nmeros de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo.

HISTORIA CLNICA
PARTE 3 (Adultos)
Temperatura:

C, Pulso

ppm, Respiracin:

Marca as: lo encontrado normal despus de


examinar. Dejar en blanco lo no examinado
EXAMEN FSICO
(Datos Objetivos)
1. PIEL
1.01 Color
1.02 Humedad
1.03 Contextura
1.04 Temperatura
1.05 Pigmentacin
1.06 Equimosis
1.07 Cianosis
1.08 Petequias

1.09 Erupcin
1.10 Uas
1.11 Mdulos
1.12 Vascularizacin
1.13 Cicatrices
1.14 Fstulas
1.15 Ulceras
1.16 Otros
2. CABEZA

2.01 Configuracin
2.02 Fontanelas
2.03 Reblandecimiento
2.04 Circunferencia

2.05 Dolor
2.06 Cabello
2.07 Otros

3. OJOS
3.01 Conjuntiva
3.02 Esclertica
3.03 Cornea
3.04 Pupila
3.05 Movimientos
3.06 Desviacin

3.07 Nistagmus
3.08 Piosis
3.09 Exoftalmos
3.10 Agudeza Visual
3.11 Oftalmoscpicos
3.12 Otros
4. ODOS

4.01 Pabelln
4.02 Conducto Externo
4.03 Tmpano
4.04 Audicin

4.05 Secreciones
4.06 Mastoides
4.07 Dolor
4.08 Otros

5. NARIZ
5.01 Fosas Nasales
5.02 Mucosas
5.03 Tabique
5.04 Meatos
5.05 Diafanoscopia

5.06 Sensibilidad de los


Senos
5.07 Secrecin Nasal
5.08 Otros
6. BOCA

6.01 Aliento
6.02 Labios
6.03 Dientes
6.04 Encas
6.05 Mucosas

6.06 Lengua
6.07 Conductos Salivales
6.08 Parlisis Y Trismos
6.09 Otros
7. FARINGE

7.01 Amgdalas
7.02 Adenoides
7.03 Rino-Faringe

7.04 Disfagia
7.05 Dolor
7.06 Otros
8. CUELLO

8.01 Movilidad
8.02 Ganglios
8.03 Tiroides

8.04 Vasos
8.05 Traquea
8.06 Otros

9. GANGLIOS LINFTICOS
9.01 Cervicales
9.02 Occipitales
9.03 Supraclaviculares
9.04 Axilares

9.05 Epitrocleares
9.06 Inguinales
9.07 Otros

10. TRAX
10.01 Forma
10.02 Simetra
10.03 Expansin

10.04 Palpacin
10.05 Respiracin
10.06 Otros

11. SENOS
11.01 Ndulos
11.02 Secreciones

11.03 Pezones
11.04 Otros

rpm, Tensin Arterial: Mx:

Hgmm - Mn:

Hgmm, Peso:

Kgs Talla:

Cms, IMC:

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HISTORIA CLNICA
PARTE 3
(Adultos)
Marca as: lo encontrado normal despus de
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12. PULMONES
12.01 Fremto
12.02 Percusin
12.03 Auscultacin
12.04 Ruidos
Adventicios

12.05 Pectoriloquifona
12.06 Broncofona
12.07 Otros

13. CORAZN
13.01 Latido de la
13.05 Ruido
Punta
13.06 Galope
13.02 Thirll
13.07 Frotes
13.03 Pulsacin
13.08 Otros
13.04 Ritmo
14. VASOS SANGUNEOS
14.01 Pulso
14.02 Paredes
Vasculares

14.03 Caracteres
14.04 Otros
15. ABDOMEN

15.01 Aspectos
15.02 Circunferencia
15.03 Peristalsis
15.04 Cicatrices
15.05 Defensa
15.06 Sensibilidad
15.07 Contractura

15.08 Tumoraciones
15.09 Ascitis
15.10 Hgado
15.11 Riones
15.12 Bazo
15.13 Hernias
15.14 Otros

16. GENITALES MASCULINOS


16.01 Cicatrices
16.02 Lesiones
16.03 Secreciones
16.04 Escroto
16.05 Epiddimo

16.06 Deferentes
16.07 Testculos
16.08 Prstata
16.09 Seminales
16.10 Otros

17. GENITALES FEMENINOS


17.01 Labios
17.02 Bartholino
17.03 Perin
17.04 Vagina
17.05 Cuello

17.06 tero
17.07 Anexos
17.08 Parametrios
17.09 Douglas
17.10 Otros
18. RECTO

18.01 Fisuras
18.02 Fstulas
18.03 Hemorroides
18.04 Esfnter

18.05 Tumoraciones
18.06 Prolapsos
18.07 Heces
18.08 Otros

19. HUESOS, ARTICULACIONES, MSCULOS


19.01 Deformidades
19.02 Inflamaciones
19.03 Rubicundez
19.04 Sensibilidad

19.05 Movimientos
19.06 Masas Musculares
19.07 Otros

20. EXTREMIDADES
20.01 Color
20.02 Edema
20.03 Temblor
20.04 Deformidades

20.05 Ulceras
20.06 Vrices
20.07 Otros

21. NEUROLGICO
21.01 Sensibilidad
21.02 Objetiva
21.03 Motilidad
21.04 Reflectividad
21.05 Escritura
21.06 Trficos

21.07 Marcha
21.08 Romberg
21.09 Orientacin
21.10 Lenguaje
21.11 Coordinacin
21.12 Otros

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