Libro: Temas de Obstetricia y Ginecologa Autor: Profesor Consultante Jos A.

Oliva Rodrguez

ENDOM ET RIOSIS
CONCEPTO.
Es la presencia de tejido morfolgicamente similar al endometrio localizado fuera de la cavidad uterina. La confirmacin microscpica incluye la presencia de glndulas endometriales y estroma pudiendo existir, adems, fibrosis y hemorragia. Su frecuencia, por estudios laparoscpicos, se ha calculado que oscila entre 5-8%. Las pacientes con infertilidad o dolor plvico tienen una mayor incidencia de endometriosis, al igual que las mujeres familiares de primer grado de una que tenga la enfermedad (riesgo incrementado 3-10 veces). LOCALIZACION DE LA ENDOMETRIOSIS. Endometriosis Interna. 1. Miometrio (adenomiosis). 2. Porcin intersticial de la trompa. Endometriosis Externa. a) Intraperitoneal. 1. Ovario. 2. Ligamento ancho. 3. Fondo de saco. Con o sin invasin de tabique recto-vaginal, vesicovaginal, recto y vejiga:

Douglas. Vesicouterino. Redondo. Uterosacro. Uteroovrico.

4. Ligamentos:

5. Intestino. b) Extraperitoneal. 1. Cicatrices:

Umbilical. De laparotomas. De episiotomas.

2. Vulva, perin, vagina. 3. Extraabdominopelvianas (muy raras):

Extremidades. Pulmn, etc.

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PATOGENIA.
TEORIAS FORMULADAS SOBRE LA PATOGENIA DE LA ENDOMETRIOSIS.

I.

IMPLANTACION. La menstruacin retrgrada transporta fragmentos de mucosa mlleriana del tero o las trompas a la cavidad abdominal. Las evidencias que sustentan esta teora son: a) Las clulas endometriales en la sangre menstrual son capaces de implantarse en la superficie peritoneal. b) La endometriosis es ms frecuente en la pelvis. c) Las estenosis cervicales que impiden la salida de la sangre menstrual favorecen la endometriosis. Factores que favorecen que la menstruacin retrograda de origen a la endometriosis: 1. Gran volumen de la menstruacin retrgrada. 2. Menarquia precoz. 3. Ciclos menstruales, aunque regulares, con mayor duracin y flujo. 4. Estmulos hormonales estrognicos (el ejercicio excesivo y el hbito de fumar, que disminuyen los niveles de estrgenos, se asocian a un riesgo reducido de endometriosis).

II. TEORIA DE LA METASTASIS LINFATICO-VASCULAR.

El endometrio es transportado por los canales linfticos y el sistema vascular, lo que explica las implantaciones a distancia.

III. METAPLASIA CELOMICA.

El mesotelio peritoneal, epitelio mlleriano y el germinal del ovario se derivan de un tejido embrionario comn. Esta teora sugiere que la endometriosis se desarrolla por la metaplasia de clulas que cubren el peritoneo pelviano. No existen evidencias de que el peritoneo experimenta metaplasia espontnea o inducida para formar endometriosis.

FACTORES DE RIESGO.
1. Ciclos Regulares de menos de 27 das. 2. Flujo menstrual por 7 ms das. 3. Familiares de primer grado con Endometriosis. 4. Infertilidad.

CLASIFICACION DE LA ENDOMETRIOSIS.
Clasificacin revisada para la endometriosis de la Asociacin Americana de Fertilidad (AFS).
Nombre de la paciente Estado Estado Estado Estado Fecha Fotografa

I (Mnimo) 1-5 Laparoscopia Laparotoma II (Leve) 6-15 Tratamiento recomendado III (Moderado) 16-40 IV (Severo) > 40 Pronstico Total

Peritoneo Endometriosis Superficial Profunda Ov ario D Superficial Profunda I Superficial Profunda Obliteracin fondo de saco poste rior Adherencias

< 1cm. 1 2 1 4 1 4 Parcial 4 < 1/3

1-3 cm. 2 4 2 16 2 16

> 3 cm. 4 6 4 20 4 20 Completa 40

> x 2/3 Ovario D Tenues 1 2 4 Densas 4 8 16 I Tenues 1 2 4 Densas 4 8 16 Trompa uterina D Tenues 1 2 4 Densas 4* 8* 16 I Tenues 1 2 4 Densas 4* 8* 16 * Si el extremo fimbriado de la trompa uterina est completamente comprometido, cambie la asignacin de puntos a 16. Endometriosis adicional Patologa asociada

Compromiso 1/3-2/3

CUADRO CLINICO.
SINTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS. Puede manifestarse de distintas formas. 1. DOLOR. Entre un 25% y un 80% de las pacientes con dismenorrea y dolor plvico tienen endometriosis, considerndose que el dolor es debido a inflamacin y extravasacin de sangre en los tejidos circundantes. No existe relacin ente el dolor y la severidad del proceso endometrisico. Existe un incremento en la produccin de prostaglandinas (PGF2 y PGE2), por lo que sus inhibidores son tiles en el tratamiento del dolor. Tambin, puede presentarse:

 Dismenorrea refractaria a los AINEs, dolor plvico, dolor a nivel sacro o en el recto que empeoran antes de la menstruacin. Dispareunia (sobre todo en las localizaciones en el fondo del saco de Douglas). Disquecia. Relacionada con la localizacin del proceso en el fondo de saco de Douglas. Criterios que indican que la endometriosis es la causa del dolor plvico crnico (W. Hurd). La incidencia de endometriosis hallada en la ciruga de mujeres con dolor plvico crnico puede alcanzar hasta un 30-35%. Con frecuencia la endometriosis, an microscpica, se considera la causa de este dolor, implicando sto que toda endometriosis en mujeres con dolor plvico crnico es sintomtica. Sin embargo, hasta un 15% de mujeres asintomticas tienen una endometriosis en el momento de la ciruga. Criterios: 1. El dolor plvico en la endometriosis es cclico. 2. La endometriosis debe estar diagnosticada preferentemente por laparascopia. 3. El tratamiento mdico o quirrgico de la endometriosis debe resultar en un alivio prolongado del dolor. 4. Si no existe una exacerbacin cclica del dolor, ste probablemente sea causado por otras condiciones. Si se une a un d olor no cclico, esto puede sugerir ms de una causa del dolor. 5. La resolucin del dolor con tratamiento mdico no es especfica de la endometriosis. La dismenorrea de cualquier causa puede responder temporalmente al tratamiento mdico, como pueden hacerlo otras causas no ginecolgicas del dolor (sndrome del colon irritable). 6. La falta de respuesta o una respuesta de corta duracin al tratamiento mdico (menos de 10 meses despus del cese del mismo) es evidencia casi segura que el dolor no es causado por una endometriosis. 2. TRASTORNOS MENSTRUALES. 3. INFERTILIDAD. Se encuentra en el 30-40% de las mujeres con endometriosis. Las formas ligeras de la enfermedad coexisten con una fertilidad demorada y las formas severas predicen una fertilidad demorada. Causas que explican la Infertilidad en las pacientes con Endometriosis. Hasta el momento actual los estudios slo han demostrado asociacin entre endometriosis e infertilidad por: 1. Distorsin anatmica, que dificulta la fertilizacin actuando como factor mecnico. 2. Factores inmunolgicos. Anticuerpos antiendometriales pueden ser causa o consecuencia de la endometriosis. En un medio inflamatorio incrementado, la activacin de macrfagos peritoneales puede originar una disminucin de la supervivencia de los espermatozoides. 3. Disfuncin ovulatoria. Crecimiento folicular anormal, Sndrome del folculo luteinizado no roto. 4. Defectos de la Fase Lutea. 5. Interaccin alterada oocito-espermatozoide. 6. Alteracin de los constituyentes del lquido peritoneal.

7. Interacta adversamente con las funciones esenciales de los espermatozoides (supervivencia motilidad, capacitacin, reaccin acrosmica) para la fertilizacin. Aunque todo sto permanece sin que haya sido demostrado. No se ha podido demostrar que el tratamiento de las formas leves con frmacos o ciruga mejore las tasas de embarazo, pero el tratamiento de las distorsiones anatmicas producidas por la endometriosis severa puede favorecer las tasas de embarazo. HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO. Pueden ser variables o no encontrarse ninguno. Los ms frecuentes son: 1. Dolor difuso abdominal plvico. 2. Engrosamiento nodular y dolor a lo largo de los ligamentos terosacros, cara posterior del tero y fondo de saco posterior. 3. Grados variables de fijacin e induracin de estructuras vecinas. 4. Utero retroverso fijo. 5. Fondo de saco posterior fibroso y estrecho. 6. Anejos agrandados y dolorosos (con frecuencia asimtricos). EXAMENES COMPLEMENTARIOS. El diagnstico se confirma por laparoscopia y/o estudio histolgico, los cuales deben revelar estroma y glndulas endometriales. Aspectos Laparoscpicos en la Endometriosis. 1. Aspecto de Quemadura por plvora (Podwer-Burn). 2. Lesiones hemorrgicas y en forma de llamas. 3. Peritoneo fibrtico y cicatrizado. 4. Lesin qustica o vesicular. 5. Quiste de ovario (quiste de chocolate).

Grados de extensin de la endometriosis (Acosta y cols.).

a) Leve.

Implantes superficiales aislados en peritoneo, tero, trompas, ovario. Ausencia de adherencias y retraccin. Ausencia de otras lesiones. Endometriomas < 2 cm., o mltiples implantes ovricos. Mnimas adherencias periovricas y peritubricas. Retraccin de los rganos vecinos. Endometriomas > 2 cm. Grandes adherencias periovricas y peritubricas. Douglas tabicado por adherencias. Afectacin del intestino o aparato urinario.

b) Moderada.

c) Avanzada o grave.

TRATAMIENTO. I)
TRATAMIENTO MEDICO. Base Terica: El endometrio ectpico, al igual que el normal, responde al influjo hormonal, por lo que el objetivo del tratamiento es causar su atrofia o inactividad. Del mismo modo, sto puede lograrse simulando un estado fisiolgico normal de inactividad hormonal o atrofia: embarazo o menopausia. Los objetivos del tratamiento mdico de la endometriosis son aliviar el dolor y la citorreduccin. Este tipo de tratamiento puede ser la forma primaria de tratamiento como coadyuvante pre post operatorio. Los mecanismos fisiopatolgicos de la endometriosis asociada a la infertilidad permanecen oscuros, no habindose confirmado un incremento en las tasas de embarazo por el tratamiento mdico. La etiologa y la historia natural de la endometriosis son pobremente comprendidas y ningn factor, incluyendo la etapa de la enfermedad, puede predecir con seguridad la mejora espontnea o el incremento del proceso. Todas las formas de terapia mdica pueden ser consideradas algo empricas. El objetivo del alivio del dolor puede obtenerse, con frecuencia, con simples medidas pero la citorreduccin requiere complejas manipulaciones endocrinas para inducir amenorrea y remover la estimulacin esteroidea cclica de los depsitos endometrisicos. En general, los estrgenos estimulan el crecimiento de los implantes endometrisicos mientras que las concentraciones farmacolgicas de andrgenos inducen atrofia. El efecto de la progesterona, que induce cambios secretorios en un endometrio adecuadamente preparado o en el tejido endometrisico, no ha sido descrito. Parece ser que los 19 Nor-Progestgenos, derivados de la testosterona con propiedades andrognicas, inhiben el crecimiento del tejido endometrisico. Estos conocimientos farmacolgicos pueden ser usados para crear un medio endocrino acclico, que imita una de las dos condiciones que ocurren normalmente en las que, se piensa, la endometriosis regresa: embarazo y menopausia. Factores que influyen en la decisin de tratar la Endometriosis. a. Extensin de la enfermedad. b. Patologa plvica asociada. c. Edad de la paciente. d. Deseo de fertilidad. e. Severidad del dolor. f. Intentos previos de terapia. Los riesgos y beneficios de tratar pacientes asintomticas con enfermedad mnima o leve permanecen inciertos. Opciones de Tratamiento. 1. Terapia conservadora con antiinflamatorios no esteroideos o anticonceptivos orales: Se pueden usar empricamente. 2. Terapias ms complejas (Danazol; Anlogos de la GnRH): Deben ser usados en

presencia de un diagnstico histolgico y quirrgico. La presencia de enfermedad oculta, lesiones no pigmentadas o presentaciones atpicas, deben ser consideradas al momento de la laparoscopia as como el estado funcional de los implantes endometrisicos. MANEJO EXPECTANTE. Puede ser apropiado en mujeres con endometriosis ligera y pocos sntomas. Esta conducta, realizada durante 6-18 meses y combinada con la identificacin y correccin de otros factores de infertilidad, se ha visto que produce tasa de embarazos comparables a la terapia mdica o quirrgica en mujeres con endometriosis mnima o ligera. 1. ANALGESICOS. La severidad del dolor pelviano puede no corresponder con el grado de extensin del proceso. La dismenorrea, el dolor plvico y los sntomas cclicos gastrointestinales pueden ser debidos a la produccin de prostaglandinas por los depsitos endometrisicos. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden constituir la primera lnea de tratamiento ante la sintomatologa descrita, al inhibir las sntesis de PG y antagonizar las PG a nivel tisular. Tratamientos menos convencionales para aliviar el dolor incluyen la acupuntura, estimulacin nerviosa trans-epidrmica, aunque no se tiene una comprobacin efectiva de su eficacia. 2. ANTICONCEPTIVOS ORALES Y PROGESTAGENOS. Los progestgenos continuos o la combinacin estrgenos-gestgenos se consideran agentes de segunda lnea, aunque pueden ser usados en mujeres seleccionadas con sntomas ligeros, enfermedad recurrente o dolor plvico que requiere tratamiento por largo tiempo. a) ANTICONCEPTIVOS ORALES CICLICOS. Pueden ser el tratamiento de eleccin en mujeres sintomticas con enfermedad leve o moderada. No se ha comprobado que reduzcan el flujo menstrual ante y retrgrado. Se ha reportado que las que contienen ms de 50 mcg de estrgenos colocan a la mujer en un mayor riesgo de endometriosis. La Medroxiprogesterona se ha usado con xito en mujeres en quienes est contraindicada la administracin de preparaciones que contengan estrgenos. Produce atrofia endometrial, aunque el sangramiento irregular puede ser un efecto indeseable. Acta como un potente inhibidor gonadotrpico. b) ANTICONCEPTIVOS ORALES CONTINUOS. Se han empleado para producir un estado de pseudoembarazo, producindose decidualizacin del tejido endometrisico con necrosis y reabsorcin del mismo. Sin embargo, su eficacia citorreductiva no ha sido establecida. Aunque los progestgenos slos pueden, tericamente, ser ms efectivos en el tratamiento de la endometriosis, puede ser necesario el empleo de estrgenos para inducir los receptores celulares de progesterona. Existen anomalas cualitativas y cuantitativas en los receptores de progesterona en la endometriosis lo que los hace incapaces de responder a los progestgenos. Estas pacientes pueden experimentar incremento del dolor al usar el anticonceptivo combinados, ya que las lesiones endometrisicas solo responden a los estrgenos con crecimiento de dichas lesiones.

CIPROTERONA. Es un derivado de 17-OH-Progesterona con efectos antigonadotrfico, antiandrognico y con actividad progestacional. Se ha visto que una combinacin de 27 mg de Ciproterona con 0.035 mg de Etinil-Estradiol diarios, es tan efectiva como 600 mg diarios de Danazol para producir alivio del dolor y citorreduccin. Aunque no tiene los efectos secundarios andrognicos del Danazol, puede producir fatigas, prdidas de la libido, depresin, nostalgia y ganancia de peso.

TERAPIAS MAS COMPLEJAS: 3. RU-486 (MIFEPRISTONE). Esteroide sinttico con actividad antiprogestacional y antiglucocorticoide, puede antagonizar los efectos de os estrgenos sobre el endometrio. Se ha visto que 100 l mg/da producen alivio del dolor con poca citorreduccin despus de 6 meses de tratamiento. Se encuentra en fase de estudio. 4. GESTRINONA. Derivado de la 19-Nor-Testosterona, acta como agonista-antagonista de progesterona y andrgenos con la eficacia del Danazol y la ventaja de requerir slo 2 dosis a la semana por va oral. 5. DANAZOL. Es un isoxazol derivado del 17-Etinil-Testosterona con efecto agonista sobre los receptores de andrgenos y glucocorticosteroides y una accin agonista/antagonista sobre los receptores de progesterona. Disminuye parcialmente las concentraciones de LH y FSH, probablemente por supresin de la liberacin de gonadotropinas por la hipfisis. Inhibe mltiples enzimas que participan en la sntesis de estrgenos. Aumenta la concentracin de testosterona libre al desplazarla de la globulina ligada a la hormona sexual. El medio acclico, hipoestrognico y altamente andrognico produce la atrofia del tejido endometrisico. Efectos secundarios. Son debidos a su naturaleza andrognica y anablica. a) Ganancia de peso. b) Calambres musculares. c) Disminucin del tamao de las mamas. d) Piel grasosa. e) Acn f) Disminucin de HDL y aumento de LDL (por sus propiedades andrognicas). g) Efectos hipoestrognicos menos marcados: Oleadas de calor Sequedad vaginal Cambio de carcter Estos efectos secundarios son leves, tolerables y responden al ajuste de la dosis, pero son causa de abandono del tratamiento en un 5-10% de las pacientes.

Contraindicaciones. 1. Dislipemias (aumento del ndice aterognico). 2. Disfuncin heptica (altera la produccin de varias protenas hepticas y produce ligera elevacin de transaminasas). 3. Obesidad. 4. Acn 5. Hirsutismo. 6. Dao renal cardaco. Dosis: 100-800 mg/da. Produce una mejora sintomtica en el 70-95% de las pacientes. Sin embargo, dosis diarias menores de 800 mg. se asocian a resultados variables. 6. AGONISTAS DE LA GnRH. Producen una "down regulation" de la secrecin de las gonadotropinas por la hipfisis. Despus de una estimulacin inicial hipfisis-gonadal, disminuyen los niveles de Estradiol a valores peri o post menopusicos. Compuestos genricos disponibles Buserelina, Goserelina, Leuprorelina, Nafarelina y Triptorelina, que se administran por diferentes vas, intranasal, subcutnea, intramuscular, respectivamente. Cada uno produce inhibicin de la esteroidognesis, aunque el efecto es ms profundo y constante con la inyeccin mensual. Estos agonistas producen alivio del dolor as como citorreduccin. El dolor plvico casi desaparece a partir de los dos meses de tratamiento. Se ha observado una reduccin parcial en grandes endometriomas y en el ndice mittico en el tejido endometrisico ovrico. Efectos hipoestrognicos:
q q q q q q q

Oleadas de calor Sequedad vaginal Disminucin de la libido Fatigas Cefalea Labilidad emocional Prdida sea. La densidad sea trabecular lumbar disminuye de -2% a -8% despus de 6 meses de tratamiento. Aunque parece ser reversible, no se ha comprobado la recuperacin completa en todas las mujeres, por lo que no se debe repetir el tratamiento si sta no se produce.

En contraste con el Danazol, no tienen efectos adversos sobre los triglicridos y el metabolismo del colesterol, existiendo un incremento beneficioso pero inexplicable de HDL-colesterol. Contraindicaciones: 1. Depresin. 2. Riesgo de osteoporosis (mala absorcin, uso de corticoides, enfermedad sea metablica, historia familiar de osteoporosis, historia de trastornos menstruales por largo tiempo y pobre ingestin de calcio).

3. Alto consumo de alcohol, cafena y cigarros. 7. PROGESTAGENOS CONTINUOS. Producen atrofia glandular, pseudodecidualizacin del estroma vascularizacin. e incremento de la

Algunos autores han demostrado una eficacia citorreductiva a los 6 meses de tratamiento comparable al Danazol administrado en dosis de 600 mg/da. Tambin se han hallado buenos resultados en el alivio de los sntomas con el Megestrol en mujeres con otros tratamientos previos, mdicos o quirrgicos. Durante el tratamiento prolongado con progestgenos, se debe controlar a la paciente con perfil lipdico, debido a que estos medicamentos, sobre todo por va parenteral, tienden a disminuir el HDL-colesterol. Para las mujeres de ms edad, que no desean embarazos y que no quieren tratamiento quirrgico, la anovulacin y la amenorrea que producen estos progestgenos resultan ventajosas, permitiendo la administracin por largo tiempo de M edroxiprogesterona de depsito, estando indicada la va oral en mujeres jvenes que desean la fertilidad. CONTROL DE LA PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO HORMONAL. 1. Excluir un embarazo. 2. Estudio de la funcin heptica. 3. Perfil lipdico especialmente antes del tratamiento con Danazol, Anticonceptivos Orales Continuos, Medroxiprogesterona y en cualquier paciente que necesite terapia prolongada. 4. Identificar los factores de riesgo de osteoporosis. 5. Empleo de mtodos anticonceptivos de barrera. Puede producirse un incremento temporal de los sntomas clnicos durante la fase inicial de la administracin de anlogos de la GnRH, que puede ser seguido por un sangramiento despus de 2 a 4 semanas seguido de sntomas de hipoestronismo. Si el sangramiento continua o no aparecen los sntomas de hipoestronismo, realizar una determinacin de Estradiol: Si los valores son menores de 130 pmol/L existe una adecuada supresin del eje hipofisario-ovrico. Si se presenta sangramiento ligero, no doloroso en pacientes con tratamiento con Danazol (25%), se debe incrementar la dosis del mismo hasta llegar a 800 mg/da. En las pacientes en tratamiento con Anticonceptivos orales continuos con este sntoma, se doblan las dosis o se suplementan con una pequea dosis de estrgenos. Se debe controlar a las pacientes en 1-3-6 meses para evaluar la efectividad del tratamiento. DURACION DEL TRATAMIENTO. Danazol, gestgenos continuos y estrgenos gestgenos: 6 meses. Prolongar si hay tolerancia a los efectos secundarios y no existe alteracin de los lpidos, de la funcin heptica y de la presin arterial. Los anlogos de la GnRH no deben administrarse durante ms de 6 meses, por la prdida sea que puede ser irreversible. EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE: Dolor Plvico. Con el tratamiento mejora el dolor intermenstrual, la dismenorrea y la dispareunia. Sin embargo, puede presentarse una dispareunia superficial por sequedad vaginal en la terapia con los anlogos de la GnRH. De no obtenerse un alivio significativo del dolor despus de 2-3 meses de tratamiento se

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debe valorar alternar la teraputica impuesta, sobre todo si sta es con progestgenos o estrgenos-progestgenos continuos. Citorreduccin. Los anlogos GnRH, el Danazol y la Medroxiprogesterona producen una reduccin significativa de las lesiones despus de 6 meses de tratamiento aunque en algunas mujeres, despus de un tiempo, se puede producir un crecimiento rpido de las mismas. Aunque las lesiones activas se pueden reducir en un 50-80%, no sucede as con las adherencias y los endometriomas, donde el efecto es pequeo, siendo los anlogos GnRH de depsito los ms efectivos sobre los grandes endometriomas. Fertilidad. No se ha comprobado un beneficio significativo en relacin a la fertilidad con el tratamiento mdico ni tampoco que los agonistas GnRH o que los progestgenos sean superiores en cuanto a la fertilidad que el Danazol. Tampoco hay evidencias en favor del empleo del Danazol en mujeres infrtiles despus del tratamiento quirrgico, aunque un estudio report un ligero incremento de la fertilidad cuando el Danazol se emple en el preoperatorio, al igual que se han reportado buenos resultados en pacientes tratadas con agonistas de la GnRH antes de la ciruga laparoscpica o de someterse a la fertilizacin in vitro, en los 3 a 4 meses previos. RESUMEN. 1. Si el examen plvico es normal y se sospecha la endometriosis, iniciar tratamiento con analgsicos, Anticonceptivos Orales combinados o progestgenos. 2. Si el examen plvico no es normal o el tratamiento anterior no produce resultados satisfactorios, no continuar el tratamiento hasta que el diagnstico de endometriosis se compruebe 3. El Danazol y los agonistas de GnRH producen citorreduccin y alivio del dolor en corto tiempo, pudindose producir recurrencia del proceso. 4. El dolor plvico requiere tratamientos largos o repetidos con medicamentos que no sean solo los agonistas de GnRH. Resumen de la accin de distintos frmacos usados en el tratamiento de la Endometriosis. Anticonceptivos Orales: Inducen un pseudoembarazo. Producen reaccin decidual, necrosis y absorcin del tejido. Danazol: Liberacin de gonadotropinas por la hipfisis. Inhibe mltiples enzimas en la esteroidognesis. Interacta con otros receptores citoslicos hormonales Progestgenos: Potente inhibidor gonadotrpico.

Agonistas de GnRH: Inhibidor gonadotrpico. II) TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Indicaciones: 1. Dolor. 2. Presencia de masas tumorales. 3. Infertilidad. 4. Ruptura aguda de un endometrioma grande. 5. Bloqueo del urter.

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6. Compromiso de la funcin intestinal. Factores que condicionan el tratamiento quirrgico: Necesidad de la paciente. Severidad de la enfermedad. Localizacin de los sntomas. Habilidad del cirujano. Facilidades que se tengan para la intervencin.

1. CIRUGIA CONSERVADORA.
Extirpacin completa de tejidos endometrisicos conservando los rganos reproductivos y restaurando la anatoma normal de la pelvis con el menor traumatismo posible. No est justificado el realizar ciruga conservadora a repeticin.

2. CIRUGIA RADICAL O DEFINITIVA.

Extirpacin de todo el tejido endometrisico junto con el tero, trompas y ovarios y es la opcin en mujeres sintomticas con enfermedad severa que no desean embarazo. La ciruga puede ser inmediata o no; la inmediata se plantea evita una segunda intervencin, reduce costos y es dependiente de la conveniencia del paciente. La ciruga puede ser por laparatoma o laparascopia aunque no hay evidencias de la superioridad de una sobre otra, la laparascopia reduce los das de ingreso, la recuperacin es ms corta y, por tanto, los costos son menores. No se ha comprobado, por estudios prospectivos controlados, que las tasas de embarazos se incrementen con el tratamiento quirrgico en la etapa I y II de la enfermedad. Aunque se discute el posible beneficio o no del tratamiento mdico pre-ciruga, en casos severos este tratamiento puede facilitar el proceder quirrgico. Tampoco existen evidencias de beneficio a largo plazo derivados de la neurectoma presacra y de la ablacin segmentaria del ligamento tero-sacro, especialmente cuando estos procederes se realizan junto a la ciruga conservadora. Aunque se ha reportado alivio del dolor a corto plazo, existen efectos adversos a considerar como la disfuncin intestinal o vesical. Hasta el momento no hay datos que sugieran que el lser es mejor que las tcnicas quirrgicas tradicionales, a pesar de que los defensores del empleo del lser consideran que es superior porque permite una destruccin precisa del tejido e ndometrisico, minimiza el dao de los tejidos circundantes, permite la cicatrizacin sin formacin de adherencias y facilitar un campo quirrgico con poca cantidad de sangre lo que facilita la tcnica. Lser empleados: Dixido de carbono, Argn NG, Yag, KTP-532. Recomendaciones:
q

La ciruga conservadora tiene valor para el manejo de pacientes con dolor, masa plvica o infertilidad asociada a distorsin anatmica. Si no existen las condiciones antes sealadas el empleo de esta ciruga es controversial. No hay diferencias en los resultados despus de la ciruga conservadora, se haya realizado sta por laparatoma o laparascopia. La reproduccin asistida es una alternativa a la ciruga conservadora repetida en pacientes infrtiles.

q q

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El dolor que no responde a tratamientos mdicos o ciruga conservadora es tributario de ciruga radical. Los resultados de la ciruga realizada por un cirujano experto es similar si la ciruga es hecha por diseccin mecnica, electrocauterio, lser, con o sin uso de equipo de vdeo.

TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS RECURRENTE. La recurrencia siguiendo al tratamiento mdico se produce entre el 16 y 52% de las pacientes despus de un ao de tratamiento, lo que depende del mtodo diagnstico empleado y tipo de tratamiento. La diferencia en calidad y respuesta de los receptores esteroideos entre el tejido endometrisico y el normal es, en alto grado, la causa de la recurrencia despus del tratamiento mdico. Ciruga conservadora: La ciruga conservadora se asocia a un 13% de recurrencia a los 3 aos y a un 40% a los 5 aos, no estando afectada la misma por la edad, etapa de la enfermedad ni embarazos. Terapia estrognica: No se ha demostrado asociacin de la terapia estrognica y la recurrencia de endometriosis, habindose observado sta en estados relativamente hipoestrognicos. Menopausia: La presencia de la endometriosis en la post-menopausia puede estar condicionada por los niveles de estrgenos circulantes por la conversin perifrica de andrgenos o por aporte exgeno. Algunos autores han hallado que la administracin de gestgenos cclicos, an despus de una histerectoma total, no previene el desarrollo de la endometriosis. Embarazo: La persistencia de endometriosis despus del embarazo es menor que la regresin. El embarazo no aumenta el intervalo entre sntomas y etapa libre de sntomas. Ciruga Radical: La histerectoma debe acompaarse de doble ovariectoma, que puede ser seguida de la administracin de terapia hormonal sustitutiva en dosis bajas sin que se produzcan efectos adversos. Esta terapia no es aconsejable si slo se realiza ovariectoma unilateral.

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TABLA: TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENDOMETRIOSIS.

Nombre Genrico Leuprolida-Depot Lupron Va de Administracin IM Subcutneo Depot-Vial IM Solucin Nasal (3v/da) Subcutneo Nafarelina Goserelina Triptorelina Danazol Synarel Zoladex Decapeptyl Danatrol Nasal (2v/da) Subcutnea IM Oral Dosis 3.75 mg. mensual x 6 meses. 1 mg/da x 6 m. 7.5 mg. mensual x 6 m. 1 mg = 2.8 mL x 6 m. 600-1200 mcg/da x 6 m. 900 mcg/da x 6 m. 0.2 mL = 200 mcg/da x 6 m. 400 mcg/da x 6m. 3.6-10.8 mg mensual x 6 m. 3,75 mg mensual x 6 m. 11,25 mg trimestral x 6m. 200-800 mg/da.

Leuprorelina

Procrin

Buserelina-Depot

Suprefact

Etinil-Estradiol, Norgestrel Noretindrona Monofsico Trifsico V.O. MedroxiProgesterona Megestrol Ciproterona Progevera Megefren Androcur Oral IM Oral Oral 10-40 mg/da 100-150 mg c/2-6 semanas. 40 mg/d. 25-50 mg/d.

Debe mantenerse el E2 por debajo de 50 pcg/mL.

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