1) Conceptos: Trabajo de parto: fenmenos maternos y fetales, mecnicos y dinmicos, que permiten que ste se produzca Parto: proceso

que pone fin al embarazo, con la salida del feto y la placenta fuera del tero. Expulsin de un feto con peso mayor de 500g o de 22 o ms semanas de gestacin, vivo o muerto. 2) Tipos de parto: -Segn edad gestacional a) pretrmino: ocurre entre las semanas 22-37, con un recin nacido que pesa entre 600 y 2500g o menos b) a trmino c) postrmino: se presenta a las 42 o ms semanas o igual o mayor de 294 das desde el inicio de la ltima menstruacin -Segn su inicio c) espontneo: se inicia de forma natural sin intervencin de causas externas d) inducido: comienzo provocado artificialmente por agentes mecnicos y/u hormonales -Segn su presentacin e) en ceflica f) en podlica - Segn el nmero de fetos g) simple: se expulsa un solo feto h) mltiple: se obtienen dos o ms fetos de la misma gestacin -Segn su evolucin y terminacin i) eutcico: evolucin sin complicaciones j) distcico: presencia de una o ms complicaciones - Segn la va k) vaginal l) por cesrea 3) Causa del parto: - Maduracin fetal en el ltimo trimestre con aumento de la funcin hipotalmica - Incremento de la produccin de ACTH y oxitocina - Aumento de la produccin de cortisol por parte de glndulas suprarrenales fetales - Desequilibrio estrgeno/progesterona (predominio del estrgeno) - Aumento en el nmero de receptores uterinos de oxitocina - Incremento en la sntesis y liberacin de prostaglandina E2 y F2 por parte de membranas fetales y miometrio - Aparicin de contracciones uterinas - Cambios morfolgicos y enzimticos de estructura de colgeno en cuello uterino 4) Factores del parto: contracciones uterinas + feto + canal del parto a) Contracciones uterinas: motor - Apoyo de la fuerza producida por los msculos de la pared abdominal y el diafragma durante perodo expulsivo - Msculo liso aumenta de longitud durante el embarazo, mltiples miofibrillas formando un sincitio, lo cual favorece el intercambio inico. Presenta receptores para estrgenos, progesterona y oxitocina - Elementos bioqumicos que intervienen en la contractilidad: actina, miosina, calcio y ATP

- Dependen de: tono basal, espesor de pared abdominal, edad gestacional y experiencia del examinador - Regulacin neurohormonal: reflejo de Ferguson y hormonas a) Reflejo de Ferguson: aparicin de arco reflejo por la compresin de la presentacin sobre el cuello uterino, el cual, a travs del plexo hipogstrico y la mdula espinal llega al hipotlamo, luego a la hipfisis posterior y se libera oxitocina b) Hormonas: - Progesterona: relajante muscular. Disminuye el nivel de K+ intracelular y el potencial de membrana -Oxitocina: favorece el transporte activo de calcio - Prostaglandinas: proceden del cido araquidnico presente en altas concentraciones en la decidua y membranas amniticas, donde se activa y se transforma en prostaglandina E2 y F2 . Aumenta la permeabilidad celular al calcio - Estrgeno: aumenta los receptores de oxitocina, la formacin de puentes intercelulares y la conduccin muscular - Adrenalina: aumenta el calcio libre al incrementar su liberacin del retculo sarcoplsmico - Caractersticas de las contracciones uterinas: 1) Tono: menor presin en la fase de reposo (entre contracciones. Valor promedio: 10mmHg 2) Frecuencia: nmero de contracciones en 10min. Vara entre 1-5 dependiendo de la etapa y tipo de parto 3) Intensidad: presin mxima observada en cada contraccin. Oscila entre 30-60mmHg 4) Duracin: se mide desde el inicio hasta el final de la onda contrctil. Clnicamente dura entre 60-70seg (el inicio y el final de la contraccin no pueden determinarse con palpacin). Su duracin fisiolgica es de 200seg. Dos fases: a) ascendente: comienzo brusco, 40-50seg; b) descendente: se subdivide en fase rpida y lenta; 150seg 5) Actividad uterina: intensidad x frecuencia, expresada en Unidades Montevideo. Valor normal: 90-240UM - Inicio en el fondo y cuernos uterinos, denominados marcapasos - Propagacin en forma de onda descendente, con menor duracin e intensidad a medida que se acerca al segmento - Involuntarias, dependen del sistema nervioso autnomo - intermitentes, separadas por perodos de recuperacin - Rtmicas y regulares - Dolorosas - Progresivas, aumentan en intensidad y frecuencia con el progreso del TP -Tipos de contracciones uterinas: 1) Antes de la semana 30: - Tipo A: poca intensidad (<4mmHg) y frecuencia, no perceptibles -Tipo B (Braxton-Hicks): mayor intensidad (20mmHg), mayor capacidad de propagacin, frecuencia de 1 en 20min 2) A partir de la semana 37: - Desaparecen las contracciones tipo A - Braxton-Hicks: ms frecuentes e intensas, alcanzan actividad de 80-110UM, provocan modificaciones cervicales y caracterizan el perodo prodrmico o preparto en el cual ocurre: 1) Descenso de la presentacin y fondo uterino 2) Formacin del segmento uterino

3) Maduracin e inicio del borramiento cervical 4) Expulsin del tapn mucoso 3) Trabajo de parto: - Aumento en intensidad y frecuencia de contracciones uterinas (5-6 en 10 minutos de 60mmHg en el perodo expulsivo) - Borramiento y dilatacin cervical - Formacin completa del segmento - Formacin de la bolsa de las aguas 4) Alumbramiento: - Disminucin de la frecuencia de las contracciones, pero persiste la alta intensidad de las mismas, lo cual permite el desprendimiento y la hemostasia b) El feto: mvil - Identificacin de fontanelas punto de referencia de la presentacin - Generalmente el feto se encuentra en situacin longitudinal, presentacin ceflica, actitud indiferente y luego en flexin - Pueden ocurrir cambios de actitud por latero-flexin o mayor descenso de un parietal que de otro (asinclitismo anterior o posterior) c) Canal del parto: - Dos componentes: a) canal seo: pelvis menor - Se extiende desde la lnea innominada hasta el piso pelviano - Dividida en: 1) Estrecho superior o plano de entrada: - Forma ovalada transversalmente - Lmites: atrs, promontorio y bordes anteriores de las aletas del sacro; a los lados, articulaciones sacroilacas y lneas innominadas; adelante, crestas pectneas y borde superior de snfisis pubiana 2) Estrecho medio o excavacin pelviana - Forma redonda - Lmites: atrs, cara anterior del sacro y del coxis; a los lados, agujero obturador, ramas isquiopubianas, superficies retrocotiloideas y espinas citicas; adelante, cara posterior de snfisis pubiana y sus ramas horizontales 3) Estrecho inferior o plano de salida - Ovalado en direccin antero-posterior - Lmites: atrs, punta del coxis; a los lados, tuberosidades isquiticas; adelante, arcada pubiana y borde inferior de las ramas isquiopubianas - Eje de la pelvis: tubo curvo con la concavidad abierta hacia adelante y arriba. Pasa por el centro de los tres planos o estrechos - Cuatro tipos de pelvis: 1) Ginecoide 2) Androide 3) Antropoide 4) Platipeloide b) canal blando: - porcin interna: segmento inferior, cuello, vagina y vulva - porcin externa: piso pelviano

5) Mecanismo del parto en presentacin de vrtice - Ocurre en el 95% de los partos - Principales eventos (ocurren de manera sucesiva): 1) Acomodacin al estrecho superior - Dimetro biparietal dimetros oblicuos - Actitud fetal indiferente - 2 a 3 semanas antes del parto en nulparas y al inicio o durante el TP en multparas - Si la sutura sagital no es equidistante del promontorio y el pubis se habla de asinclitismo como fue mencionado antes 2) Flexin - Paso de actitud indiferente a flexin acentuada gracias a las contracciones uterinas - Efecto palanca, columna como punto de apoyo - Sustitucin del dimetro occipito-frontal por el dimetro suboccipito-bregmtico 3) Descenso y encajamiento - Progresivo - Depende de: - contracciones uterinas - tipo de pelvis - tamao fetal - variedad de posicin - Dimetro suboccipito-bregmtico dimetros oblicuos de la pelvis 4) Rotacin interna - Simultaneamente con el descenso - Cabeza gira a variedad anterior (ms frecuente) o posterior - Dimetro suboccipito-bregmtico Dimetro antero-posterior del estrecho medio de la pelvis 5) Extensin - Salida de la cabeza por accin de las contracciones uterinas y el esfuerzo voluntario - Efecto palanca, occipucio como punto de apoyo - Secuencia: occipucio, bregma, frente, nariz, boca y mentn 6) Rotacin externa o restitucin - La cabeza al salir, recupera la posicin que ocupaba durante el encajamiento - Consecuencia de la rotacin interna de los hombros (dimetro antero-posterior de la pelvis dimetro biacromial 7) Expulsin - Secuencia: 1) salida del hombro anterior 2) encajamiento del hombro posterior 3) distensin del perin y salida del mismo 4) salida del cuerpo y las extremidades - Moldeamiento y bolsa serosangunea o caput succedaneum - Edema de la porcin del cuero cabelludo en contacto con el orificio cervical - Pequea, 2-3cm pero puede alcanzar grandes proporciones e impedir identificacin de la variedad de posicin y encajamiento - Superposicin de los bordes de los huesos de la calota debido a la falta de osificacin de suturas y fontanelas, las contracciones uterinas y la resistencia de las estructuras pelvianas

6) Inicio y diagnstico del TP: 1) Fase latente del trabajo de parto: - Contracciones uterinas escasas - Borramiento y dilatacin cervicales lentos - Duracin: 3-10h en multparas, 6-18h en primigestas - Fase activa inicia cuando las contracciones uterinas aumentan en frecuencia e intensidad y se alcanzan 3cm de dilatacin cervical -Diagnstico del TP: presencia de contracciones uterinas que provoquen borramiento y dilatacin cervical - Diferenciar entre TP y falso TP (contracciones uterinas irregulares, de breve duracin, no producen modificaciones cervicales) 7) Preparto. Cuidados previos - Asistir en dieta absoluta y con tarjeta de control prenatal - Toma de muestras de laboratorio pertinentes - Rasurado y aseo de rea vulvo-perineal - Colocacin de enema rectal - Venoclisis para administracin de soluciones - Admisin. Realizacin de historia de parto 8) Perodos del parto A) Borramiento y dilatacin - Adelgazamiento progresivo con desaparicin del canal cervical - Expresado en porcentaje y cm de dilatacin - Es completa cuando alcanza 10cm - En nulparas el borramiento comienza progresivamente de arriba hacia abajo y ocurre primero que la dilatacin. En multparas ambos fenmenos ocurren simultneamente - Vigilancia: control de frecuencia cardaca fetal, dinmica uterina cada 30min y examen vaginal cada 3-4h - Pelvimetra clnica: 1) Dimensiones externas: medicin de tuberosidades isquiticas (estrecho inferior), medicin de ngulo subpbico (debe ser superior a 90) 2) Dimensiones internas: dimetro AP del estrecho superior (conjugado diagonal), concavidad del sacro, espinas citicas - Amniorrexis: se realiza con amniotomo descartable o cualquier instrumento punzante como pinza de diseccin, bajo normas de asepsia, con dilatacin cervical > o = a 3cm y presentacin encajada. Evaluacin de lquido amnitico en caso de ser anormal - Analgesia y anestesia obsttrica B) Expulsivo - Inicia con dilatacin completa (10cm) y finaliza con la expulsin fetal - Si dura ms de 30min se considera prolongado - Atencin del parto: - Paciente en posicin de litotoma - Normas de asepsia y antisepsia - Aseo vulvo-perineal y colocacin de campos - Comprobacin de si el feto est en expulsin a travs de tacto vaginal - Infiltracin local de anestesia en caso de ser requerida una episiotoma - Indicaciones maternas para pujar adecuadamente

- Realizacin de episiotoma: - Incisin de la mucosa vaginal, orificio vulvar y perin, antes del desprendimiento - Destinada a facilitar la salida del polo fetal y evitar desgarros - De rutina en primigestas y IIG, en casos de inminencia de desgarro en multparas y en casos de partos instrumentales y maniobras obsttricas - Oblicua o mediana - Incisin nica y precisa - Longitud: 4cm aproximadamente - Desde horquilla vulvar, dirigida hacia abajo y afuera en ngulo de 45 - Planos seccionados: mucosa vaginal, piel, msculo bulbocavernoso y transverso superficial del perin - Proteccin del perin - Maniobra de Ritgen: Regulacin de la salida de la cabeza con la otra mano, procurando que la madre no puje para evitar desgarros del perin - Limpieza de la cara con compresas - Bsqueda de circulares de cordn a nivel del cuello y realizar maniobra pertinente en caso de ser reductibles, de lo contrario, se seccionan entre dos pinzas - Sujetar cabeza con palmas de las manos y en forma de gancho en el cuello - Traccin hacia abajo (colocacin de hombro anterior por debajo del pubis) y hacia arriba (desprendimiento del hombro posterior) - Extraccin del tronco por traccin - Tomar al feto por los malolos y colocarlo por debajo del nivel de la madre por unos breves segundos para que reciba sangre del cordn - Seccin del cordn - Entrega al personal encargado de su cuidado C) Alumbramiento - Salida de la placenta y sus anexos - Duracin: entre 5 y 30min - Toma de muestra de sangre del cordn en pacientes no controladas o Rh (-) para determinacin de grupo y factor sanguneo y prueba de Coombs. En pacientes controladas, la toma servir para descarte de hipotiroidismo (medicin de TSH) - Contraccin y posterior retraccin del tero luego de la expulsin de la placenta - Tres tiempos clnicamente bien definidos: 1) Desprendimiento - Resultado de la contractilidad uterina (reduccin de la superficie de implantacin y desgarro de la caduca a nivel de la capa esponjosa) - Puede ser espontneo o asistido. - Signos de desprendimiento - Ascenso del tero por encima de la cicatriz umbilical, con lateralizacin a la derecha - Prdida hemtica - Ascenso de la pinza: Si se sostiene el cordn con una mano y con la otra se desplaza el tero hacia arriba, se observa que la pinza asciende si aun no se ha desprendido, en caso contrario, la pinza se mantiene inmvil - Mecanismos de desprendimiento 1) Schultze: - 75-80% de los casos

- Desprendimiento en parte central - Salida por su cara fetal 2) Duncan: - 20-25% de los casos - Desprendimiento lateral - Salida por cara materna 2) Descenso - Resultado de las contracciones uterinas y el peso de la placenta una vez desprendida - Signo de descenso de la pinza - Maniobra de Brandt: presin suprapbica hacia abajo y atrs contra el cuerpo uterino con una mano y con la otra traccin suave del cordn umbilical en direccin del eje del parto 3) Expulsin - Cuando la placenta se encuentra en la vulva, se gira sobre su eje para desprender las membranas - Cantidad fisiolgica de sangre perdida: 500mL - Luego de la expulsin se debe realizar masaje sobre fondo uterino para que aparezca el globo de seguridad de Pinard - Se pueden utilizar ergotnicos u oxitocina en casos de sobredistensin uterina (polihidramnios, feto voluminoso, embarazo gemelar) - No deben usarse ergotnicos en pacientes hipertensas - Debe examinarse la placenta: 1) Cara fetal a) Forma b) Dimensiones c) Estado de las membranas d) insercin umbilical 2) Cara materna a) integridad y regularidad de superficie b) Cordn y sus vasos -Revisin del canal del parto y si es necesario, revisin manual de la cavidad uterina bajo anestesia - Finalmente, sutura de la episiotoma y los desgarros o lesiones sangrantes a) Uso de sutura reabsorbible 2-0 o 3-0 con aguja atraumtica b) Inicio a medio centmetro por detrs del ngulo c) Mucosa: puntos continuos o entrecruzados (hemostasia). Finaliza cuando se afrontan las carnculas himeneales e) Plano muscular: puntos separados en uno o dos planos f) Tejido celular subcutneo: sutura continua intradrmica g) puede suturarse la piel directamente, a puntos separados Cuidados postparto - Permanecer en observacin durante el puerperio inmediato: - Evaluar signos vitales, tono uterino, aparicin de hemorragia, recuperacin de anestesia - Indicacin de analgsicos y oxitocina o ergotnicos -Antibioticoterapia en pacientes de riesgo