SINDROME X Se denomina Sndrome metablico (tambin conocido como Sndrome X, Sndrome Plurimetablico, Sndrome de Insulinorresistencia, Sndrome de Reaven o CHAOS

en Australia) a la conjuncin de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.[2] [3] En los Estados Unidos, de acuerdo con las definicin de Sndrome metablico hecha por la NCEP (siglas del ingls: National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III), alrededor del 25% de la poblacin mayor de 20 aos padece del sndrome metablico, [4] el punto donde el individuo tiene la concomitante caracterstica de obesidad central (localizada en el abdomen) y una resistencia a la insulina. Respecto de los perfiles de la edad de los candidatos a padecer de Sndrome Metablico, ste ha ido bajando de forma dramtica. Si antes se hablaba de pacientes que bordeaban los 50 aos, ahora el grupo de riesgo est situado en torno a los 35 aos, ello porque desde etapas muy tempranas de la vida, las personas adoptan malos hbitos de alimentacin y escaso ejercicio fsico. Historia Las primeras descripciones de la asociacin existente entre diversas situaciones clnicas como la diabetes mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA) y la dislipidemia (DLP) datan de la dcada de los 20 del pasado siglo, aunque el trmino "sndrome metablico" se usaba a finales de los 70 para designar solo a factores de riesgos asociados con diabetes.[5] [6] Un hallazgo interesante por Marsella Jean Vague, en 1947 y luego en 1956, demostr que las personas con obesidad estaban predispuestos a tener en el futuro diabetes, aterosclerosis, agrandamiento de la tiroides y clculos urinarios.[7] [8] Para la segunda mitad de los aos 1960, Avogaro y Crepaldi describieron a seis pacientes con signos moderados de obesidad, colesterol alto y una marcada hipertrigliceridemia y estos signos mejoraron con una dieta baja en caloras y baja en carbohidratos.[9] En 1977, Haller emple el trmino sndrome metablico para referirse a una asociacin entre obesidad, diabetes mellitus e hgado graso, describiendo adems los factores de riesgo de la arteriosclerosis.[10] El mismo trmino fue usado por Singer ese ao para referirse a una combinacin de sntomas tales como la obesidad, bocio, diabetes mellitus y la hipertensin arterial.[11] En 1977-78 Gerald B. Phillips argument que los factores de riesgo subyacentes a un infarto de miocardio contribuyen a formar una constelacin de anomalas no slo asociados con enfermedades del corazn, sino tambin con la obesidad y otros factores clnicos, y que su identificacin podra prevenir enfermedades cardiovasculares.[12] [13] [editar] Sndrome X Sin embargo, fue Gerald Reaven quien sugiri en su conferencia de Banting, en 1988, que estos factores tendan a ocurrir en un mismo individuo en la forma de un sndrome que denomin X en el que la resistencia a la insulina constitua el mecanismo fisiopatolgico bsico,[14] proponiendo 5 consecuencias de sta, todas ellas relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, cardiopata isqumica, disfuncin ventricular izquierda y fallo cardiaco. Los componentes originales del Sndrome X de Reaven eran:[15] Resistencia a la captacin de glucosa mediada por insulina Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Aumento de triglicridos en las VLDL Disminucin del colesterol tipo HDL Hipertensin arterial

A lo largo de los aos se ha ido aadiendo ms componentes a la definicin de este sndrome, a la vez que comenz a recibir nuevas denominaciones como Sndrome X plus, Cuarteto mortfero, Sndrome plurimetablico, Sndrome de insulinorresistencia, entre otros.[16] En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara Sndrome metablico (SM) y sugiri una definicin de trabajo que sera la primera definicin unificada del mismo.[17] Epidemiologa La prevalencia del sndrome metablico vara en dependencia de la definicin empleada para determinarla, as como de la edad, el sexo, el origen tnico y el estilo de vida. Cuando se emplean criterios parecidos a los de la OMS, la prevalencia del SM vara del 1,6 al 15 % en dependencia de la poblacin estudiada y del rango de edad.[18] El estimado de prevalencia en EE.UU. es del 22 %, vara del 6,7 % en las edades de 20 a 43,5 aos a 43,5 % en los mayores de 60 aos, no se han reportado diferencias por sexo (23,4 % en mujeres y 24 % en hombres).[19] La prevalencia de SM en Chile es equivalente a la de Estados Unidos de Norteamrica.[15] Entre 1986 y 1998 la obesidad en Chile aument de 4,6% a 24,0% en los prepberes y de 2,3% a 17% en adolescentes,[15] mientras que la prevalencia del sndrome metablico en adultos es de 22,6%; 23% en hombres y 22,3% en mujeres.[15] En poblaciones de alto riesgo, como la de familiares de personas con diabetes, la prevalencia aumenta a casi 50%, llegando a ms de 80% en personas diabticas.[20] En Europa, la prevalencia del sndrome metablico en nios es variable, desde un 33% en el Reino Unido hasta un 27 y 9% en Turqua y Hungra, respectivamente. En Espaa, por su parte, un estudio demostr que la prevalencia es de un 17-18% en la poblacin peditrica con obesidad moderada.[21] En poblaciones de alto riesgo, como la de familiares de personas con diabetes, la prevalencia aumenta considerablemente hasta casi el 50 %, llega a ms del 80 % en personas diabticas y al 40 % en personas con intolerancia a la glucosa.[22] Etiologa

Grfica que muestra el porcentaje (SM%) de hombres y mujeres de acuerdo a edad de aparicin del sndrome metablico. La causa del sndrome metablico se desconoce. Su fisiopatologa es extremadamente compleja y solo ha sido dilucidada una parte de ella. La mayora de los pacientes tienen una edad considerablemente mayor, son obesos, sedentarios, y tienen cierto grado de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina juega un papel central en la gnesis de este sndrome. La hiperinsulinemia, es decir, una concentracin elevada de insulina en el plasma sanguneo, resulta ser un factor de riesgo independiente para la aparicin de enfermedad isqumica del corazn, ayuda a la aparicin temprana de la diabetes y a su progresin susecuente, y contribuye a la aparicin de otro nmero de patologas asociadas que se traducen en factores de riesgo cardiovascular.[23] La resistencia a la insulina se define como una condicin en la cual las cantidades de insulina producidas fisiolgicamente producen una respuesta biolgica reducida, es decir, una reduccin de la capacidad de accin de la insulina en el control metablico de la glucosa despus de una comida, se asocia con supresin inadecuada de insulina en ayunas la noche, en presencia de una produccin conservada de la hormona. Tras la resistencia a la insulina aparece una

hiperinsulinemia compensadora, demostrado con el hallazgo de elevadas concentraciones de insulina en ayunas y despus de las comidas. Actualmente la insulinorresistencia se considera como la responsable de la mayor parte de las anomalas presentes en este padecimiento, fundamentalmente de la hiperglucemia, la hipertensin arterial, el aumento en la produccin heptica de VLDL y triglicridos y la estimulacin de la proliferacin endotelial por accin sobre receptores endoteliales causante del inicio del proceso de aterosclerosis.[24] Los mecanismos moleculares causantes de la insulinorresistencia y el SM no estn claros, entre estos se proponen: Mal nutricin fetal y bajo peso al nacer[25] Incremento en la adiposidad visceral, tan solo la obesidad entre el arco costal y la cintura es indicativo de resistencia a la insulina Anomalas genticas de una o ms protenas en la cascada de accin de la insulina Niveles reducidos de receptores de la insulina Actividad tirosincinasa en msculo esqueltico (no parece defecto primario) Defectos posreceptores Defecto en la sealizacin PI - 3 kinasa que causa reduccin de traslocacin de GLUT - 4 a la membrana plasmtica (foco actual en la patognesis)[26]

Un gran nmero de marcadores del sistema de inflamacin, incluyendo la Protena C reactiva, se incrementan durante esta enfermedad, como lo son el fibringeno, la interleucina 6 (IL-6), el Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNF) y otros. Algunos otros sealan que es debido al estrs oxidativo, que tiene una gran variedad de causas entre ellas el incremento de los niveles de cido rico causado por las dietas con niveles altos de fructosa.[27] [28] [29] Estas molculas proinflamatorias producen, lipolisis, angiognesis, disfuncin endotelial, vasoconstriccin, fibrinlisis y resistencia a la insulina. La leptina, una hormona descubierta recientemente, regulada por el gen ob, que aunque no est incluida directamente en los ejes metablicos anteriores, parece ser un componente de disfuncin hormonal en el SM como marcador importante de la cantidad de tejido adiposo en el cuerpo. Aunque se produce principalmente por el adipocito, su funcin principal es la regulacin del nivel de saciedad a nivel hipotalmico, y juega un papel importante en la reproduccin humana. Algunos de los efectos de la leptina in vitro son la atenuacin de la accin de la insulina en los hepatocitos, el aumento de la oxidacin de cidos grasos, la disminucin de triglicridos en los adipocitos y disminucin de la unin de la insulina a los adipocitos. As, la leptina es uno de los responsables de la modulacin de la accin y la sensibilidad a la insulina. Por otra parte, su asociacin con el eje gonadal y, posiblemente, con los ejes y corticotropico/somatotrpico, estn relacionados en la Neuroendocrinologa del SM. La inmensa mayora de los casos de obesidad en los seres humanos est relacionada con un marco de hiperleptinemia, quienes mostraron un aumento del contenido total de grasa corporal, as como una probable resistencia a las acciones de la leptina.[30] Diagnstico En la actualidad hay dos grandes definiciones de sndrome metablico proporcionados por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en ingls) [32] y la revisin del National Cholesterol Education Program,[33] respectivamente, aunque ambas son muy similares. Las dos diferencias, la primera es que la IDF excluye cualquier individuo sin un incremento del diametro de la cintura, mientras que en la definicin de la NCEP elpadecimiento puede ser diagnosticado con base a otros criterios; y la segunda es el uso de puntos en especfico para la medicin del diametro de la cintura por parte de la IDF, mientras que la NCEP no utiliza puntos en especfico. La microalbuminuria, como marcador de disfuncin endotelial, dao vascular, dao renal y enfermedad cardiovascular, es un criterio clnico para la definicin de sndrome metablico segn la OMS.[34]

[editar] OMS Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (1999) requieren la presencia de diabetes mellitus, tolerancia anormal a la glucosa, glucemia de ayuno anormal o resistencia a la insulina, MS dos de los siguientes:[33] EGIR La European Group for the Study of Insulin Resistance (Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina-1999) requiere la presencia de la resistencia a la insulina, que la define como un incremento del 25% de los valores de insulina en ayunas entre los individuos nodiabticos, MS dos o ms de los siguiente:[35] Obesidad central: diametro de cintura 94 cm (en hombres), 80 cm (en mujeres) Dislipidemia: TG 2.0 mmol/L y/o HDL-C < 1.0 mg/dL o ser tratado por dislipidemia Hipertensin: presin arterial 140/90 mmHg o estar bajo tratamiento antihipertensivo Glucosa plasmtica en ayunas 6.1 mmol/L Obesidad abdominal (permetro cintura) cHDL Hombres: <40 mg/dl Mujeres: <50 mg/dl Hombres: >102 cm. Mujeres: >88 cm. Hombres: 150 mg/dl Mujeres: 150 mg/dl Presin arterial 140/90 mmHg Dislipidemia: triglicridos (TG): 1.695 mmol/L y/o colesterol HDL (HDL-C) 0.9 mmol/L (en hombres), 1.0 mmol/L (en mujeres) Obesidad central: relacin cintura/cadera > 0.90m (en hombres), > 0.85m (en mujeres), y/o ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 Microalbuminuria: excrecin urinaria de albmina 20 mg/min o relacin albmina/creatinina en orina 30 mg/g[34]

Criterios American Heart Association (2005)[36]

Triglicridos

o tratamiento farmacolgico para los TG

o tratamiento farmacolgico Presin arterial Hombres: 130/ 85 mmHg Mujeres: 130/ 85 mmHg

o tratamiento con frmacos para la HTA Nivel de glucosa en ayunas Tratamiento El tratamiento sugerido es principalmente tener un estilo sano de vida, es decir, la restriccin de caloras y la actividad fsica. Sin embargo, el tratamiento farmacolgico es a menudo necesario. Hombres: 100 mg/dl Mujeres: 100 mg/dl

o tratamiento farmacolgico para la hiperglucemia

La reduccin de peso y el incremento de la actividad fsica conducen a la reduccin efectiva de todos los factores de riesgo cardiovasculares al mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. La reduccin de peso, aun moderada (10 % del peso inicial), conduce a una disminucin del LDL-C, mejora todos los factores de riesgo y disminuye el riesgo vascular global del paciente.[38] Los beneficios de la disminucin de la tensin arterial, disminucin de los lpidos y control de la glucemia sobre la morbilidad y la mortalidad han quedado bien demostrados por ensayos clnicos controlados a largo plazo, de manera que actualmente se recomienda el tratamiento agresivo de cada una de las comorbilidades del SM mediante regmenes de terapia combinada.[39] En general, las enfermedades que comprenden el sndrome metablico se tratan por separado. Control de la glucemia La resistencia a la insulina se considera el defecto patolgico principal en individuos con diabetes tipo 2, fundamentalmente durante las primeras etapas de la enfermedad. La metformina ha sido ampliamente utilizada en la prctica clnica como agente antidiabtico que mejora significativamente la sensibilidad a la insulina con efectos favorables adicionales sobre el perfil lipdico al reducir modestamente los niveles de colesterol y triglicridos (triglicridos en 24 %, colesterol-LDL en 10 %), se recomienda como frmaco de primera eleccin en diabticos con un ndice de masa corporal mayor del 27 %.[40] [41] [42] Las glitazonas o tiazolinendionas, nueva clase de drogas antidiabticas orales, mejoran el control metablico en pacientes con DM2, adems, reducen la resistencia a la insulina, no solo en diabticos tipo 2 sino tambin en condiciones no Tratamiento de la dislipidemia Deben iniciar con cambios teraputicos en el estilo de vida (modificaciones en la dieta y actividad fsica, consumo de alcohol, proscripcin del hbito de fumar) seguidos por tratamiento farmacolgico, si despus de 3 meses no se logran las metas deseables. El tratamiento farmacolgico de la dislipidemia en el SM debe iniciarse con estatinas y, de ser necesario, combinar con fibratos y derivados del cido nicotnico.[43] [44] A las estatinas y fibratos se les ha conferido propiedades antiaterosclertica y antitrombtica. De manera general, con su uso se ha observado mejora del perfil aterognico, de la reactividad vascular dependiente de endotelio y de la sensibilidad heptica a la insulina; esta ltima al disminuir el exceso de acmulo de lpidos en hgado y msculo.[45] Control de la hipertensin arterial La prescripcin del frmaco antihipertensivo debe hacerse teniendo en cuenta las caractersticas clnicas y metablicas del paciente y las propiedades del medicamento.[46] Los inhibidores de las enzimas convertidoras de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II se recomiendan como antihipertensivos de eleccin en los pacientes con SM al producir vasodilatacin y disminuir los niveles de noradrenalina circulantes (efecto simpaticoltico), lo que origina un incremento en la sensibilidad a la insulina y disminucin en los niveles de insulina circulante, adems se demuestra que disminuyen los niveles de colesterol total y de triglicridos en plasma.[47] [48] Varios metaanlisis recientes sugieren que pueden ofrecer una ventaja especial en la prevencin de complicaciones cardiovasculares adicionales al control de la tensin arterial.[49] [50] Prevencin Se han propuesto diversas estrategias para prevenir la aparicin del sndrome metablico. Estos incluyen el aumento de la actividad fsica (como caminar 30 minutos al da),[51] y una vida sana, dieta reducida en caloras.[52] Hay muchos estudios que apoyan un estilo de vida saludable. As lo demostr un estudio realizado con 351 pacientes de diversos orgenes.[53] En el 2007, un estudio de 2,375 hombres con ms de 20 aos sugiere que la ingesta diaria de leche o productos lcteos equivalentes pueden reducir a la mitad el riesgo de sndrome metablico.[54] Otros estudios, tanto de apoyo y de la solucin de los autores de los resultados.[55]