I Infecciones perinatales virales (I)

1. Virus de la hepatitis (VHB) 2. Virus de hepatitis C 3. Herpes simple Virus de la hepatitis (VHB) El virus de la hepatitis B (HB) causa un amplio espectro de manifestaciones nosolgicas, desde la enfermedad asintomtica, la enfermedad de curso subclnico con sntomas no especficos, la hepatitis clnica, la hepatitis fulminante y la enfermedad heptica de curso crnico con distintos grados de afectacin heptica. La condicin de portador crnico (HBs Ag+ 6 meses despus de la infeccin) ocurre en el 90% de los casos de los nios infectados por transmisin perinatal. El riesgo de portacin disminuye con la edad, siendo del 5 al 10% en adolescentes. Estos portadores crnicos tienen alto riesgo de padecer enfermedad heptica crnica con cirrosis, hepatitis crnica activa y hepatocarcinoma en edades tardas. En el 50% de las mujeres embarazadas no se reconocen factores de riesgo para la infeccin por el virus de hepatitis B (VHB), al igual que en el 30% de los pacientes con infeccin crnica. La infeccin crnica aparece en el 70 a 90% de los hijos de madres HBs Ag+ y HBe Ag+. En Argentina alrededor del 1% de la poblacin es portadora crnica (HBsAg+). Pesquisa serolgica en el curso del embarazo La bsqueda del HBs Ag y de Anti HBc debe ser realizada en el primer trimestre del embarazo. Las mujeres gestantes de alto riesgo (drogadictas endovenosas, promiscuas, pacientes sin pareja estable, pacientes con otras enfermedades de transmisin sexual) deben ser vacunadas si no se demuestra infeccin previa en el curso del segundo trimestre de gestacin. Por tratarse de una vacuna obtenida mediante ingeniera gentica, su uso resulta seguro durante el embarazo. Una nueva determinacin buscando la presencia de HBs Ag y de Anti HBc debe ser realizada en el ltimo trimestre de la gestacin. En embarazos sin control es necesario solicitar una determinacin urgente de HBs Ag con el fin de identificar al recin nacido que requiera de la indicacin inmediata de la profilaxis especfica. Manejo del hijo de madre HBs Ag+ La transmisin perinatal del virus de hepatitis B puede ser prevenida en el 95% de los nios hijos de madres HBs Ag+ mediante profilaxis activa-pasiva dada por el uso de gammaglobulina especfica y vacuna. Los nios nacidos de madres HBs Ag reactivas, incluyendo los pretrminos, deben recibir una dosis inicial de gammaglobulina especfica Ig HB (0,5 ml) y una dosis de vacuna anti-hepatitis B (0,5 ml) por va IM en sitios diferentes de inyeccin en las primeras 12 horas despus del nacimiento. Despus de estas medidas iniciales se debe continuar con el esquema de vacunacin habitual contra la hepatitis B: la 2da dosis al mes de vida y la 3ra dosis a los 6 meses de la 1ra. La primera dosis de vacuna contra hepatitis B aplicada a nios de menos de 2.000 g no debe ser tenida en cuenta y se deben colocar las 3 dosis recomendadas en el esquema completo cuando el nio supere ese peso. El n mero total de dosis en estos casos ser de cuatro. Todos los pacientes, independientemente del peso de nacimiento, deben ser estudiados, efectundose

una determinacin de HBs Ag y de Anti HBs 1 a 3 meses despus de haber completado el esquema de vacunacin. Los nios HBs Ag- con ttulos de Anti HBs de < 10 mUI/ml deben recibir un esquema adicional de vacunacin y luego volver a ser testeados. El incumplimiento de las dosis de vacunacin o de revacunacin en los tiempos sugeridos no implica la necesidad de recomenzar con todo el esquema nuevamente. La lactancia materna del hijo de madre HBs Ag+ no tiene riesgo adicional, por lo que no debe ser suspendida. Existen experiencias limitadas sobre el uso de vacuna sin gammaglobulina con eficacia comparable al esquema clsico en poblaciones de alto riesgo epidemiolgico. Virus de hepatitis C El virus de la hepatitis C es un virus ARN de la familia de los Flavivirus, agente causal de una enfermedad crnica que compromete al hgado y que puede evolucionar en el tiempo a una cirrosis, con insuficiencia heptica y, en alguno de estos pacientes, desencadenar una enfermedad maligna primaria como es el hepatocarcinoma. No hay gran experiencia en este virus y embarazo aunque es importante tenerlo en cuenta, dado el aumento lento y progresivo que se observa en la mayora de los bancos de sangre. Epidemiologa La prevalencia de hepatitis C en EE.UU. en la poblacin general est estimada en 1,8%, la prevalencia en nios es de 0,2% hasta los 12 aos y de 0,4% en mayores de esta edad. Estos valores pueden ser modificados de acuerdo a determinados factores de riesgo. La seroprevalencia en mujeres embarazadas en EE.UU. es de aproximadamente el 2% y el riesgo de transmisin vertical (madre-hijo) es variable, con un amplio rango que oscila entre el 0 al 30%. Esto tambin relacionado a factores de riesgo ya estudiados como son los pacientes con enfermedades asociadas, como HIV, en los que hay un mayor riesgo de transmisin del virus, directamente asociado a la carga viral aumentada y a la persistencia de viremia. La forma de contagio ms importante es: Por transfusin de sangre o hemoderivados, 2-3 %. Exposicin percutnea con material contaminado. Drogadictos EV, 40%. Hemodilisis. Por mucosas, transmisin sexual, 10%. - Contactos en la casa, aunque esta descripcin es muy poco frecuente, 4%. Trabajadores de la salud. Hay un porcentaje del 40% en el que no se puede determinar la forma de transmisin. Se ha detectado la presencia de VHB en calostro, no pudiendo demostrarse hasta el momento la transferencia del virus por leche materna. Tampoco se ha demostrado una relacin directa con un mayor riesgo de transmisin a: la edad materna, raza, cigarrillo, alcohol, uso de antirretrovirales (AZT) o enfermedad de transmisin sexual. Algunos trabajos demuestran que el parto vaginal aumenta el riesgo de transmisin con respecto a la cesrea (6% vs. 0% P=0,6), aunque no es estadsticamente significativo. El perodo de incubacin de esta enfermedad es de 6 a 7 semanas, con un rango que oscila de 2 semanas a 6 meses. Manifestaciones clnicas

El mayor porcentaje de los pacientes cursa la enfermedad en forma asintomtica; la ictericia se observa en el 25% de los casos; la infeccin persistente se encuentra en el 85% y, dentro de stos, el 65 al 70% evolucionan a una hepatitis crnica con un 20% de evolucin cirrgena y el riesgo aumentado de desarrollar un carcinoma hepatocelular. En los chicos, la enfermedad cursa en su comienzo en forma asintomtica y la aparicin de los sntomas es a largo plazo. Mtodos diagnsticos Consiste en la bsqueda de anticuerpos especficos en sangre por enzimoinmunoensayo EIA o por RIBA-2 con un 95% de sensibilidad y especificidad. Tambin se puede determinar la presencia de antgenos por tcnica de PCR ARN de alta sensibilidad, aunque puede haber resultados falsos positivos o negativos por contaminacin y requiere de personal entrenado. Se puede comenzar a detectar la presencia de anticuerpos entre la 7 a 9 semana del ingreso del virus al organismo en el 80% de los pacientes. Se debern considerar como infectados a todos aquellos que presenten ttulos de anticuerpos y PCR ARN positiva. Conducta a seguir La determinacin de serologa para hepatitis C en toda mujer embarazada no es recomendable, excepto que la madre manifieste factores de riesgo. En este caso, s es justificable su realizacin. Se recomienda el testeo de anticuerpos en los recin nacidos hijos de una madre con hepatitis C (+) luego de los 12 meses de edad, dado que es el tiempo estimado de permanencia de los anticuerpos maternos en el nio. La persistencia luego de ese lapso habla a favor de una infeccin. El testeo por PCR no est an avalado ni es recomendado. Durante la evolucin es conveniente realizar pruebas de funcionalismo heptico a travs de un hepatograma a los 6 y 12 meses de edad para determinar si hay compromiso. En los nios hijos de madre HIV (+) hay que tener en cuenta que la seroconversin puede ocurrir ms tardamente. Tratamiento Se realiza con interfern alfa con limitada respuesta (20%) y una alta tasa de recadas. Existe mayor experiencia en adultos y poca en nios. Trabajos recientes utilizando asociacin del interfern con la ribavirina, logrando una respuesta del 35%. Como medida de sostn se debe plantear un adecuado esquema de vacunas que incluya tambin proteccin contra las hepatitis A y B. El uso de inmunoprofilaxis con gammaglobulina no est recomendado por el CDC como un mecanismo de bloqueo. Medidas de control Las medidas son todas aquellas que se deben tomar con sangre o hemoderivados. Aunque no hay casos descriptos de transmisin por leche materna y no es indicacin de suspensin de la lactancia, los padres deben recibir una adecuada informacin sobre esta situacin. En las unidades de internacin neonatal, las medidas a tomar con estos nios son las estndar. Herpes simple El virus herpes simple es de distribucin universal. Existen dos subtipos HVS1 y HVS2. El HVS2 es el que est ms relacionado a producir enfermedad congnita o perinatal (80%). Es

adems un virus de transmisin sexual, se observa con mayor frecuencia en los niveles socioeconmicos ms bajos y su aumento es progresivo desde la adolescencia. Epidemiologa La incidencia de infeccin neonatal por HVS, es baja, siendo su rango entre 3 a 13/100.000 recin nacidos vivos. La gran mayora de los casos estn relacionados al HVS tipo 2 y el 15% al 20% pueden estar relacionados al HVS tipo 1. La infeccin de la madre al hijo puede ser dada en forma: a) Intrauterina por va tansplacentaria, que es muy poco frecuente. b) Por pasaje a travs de canal de parto, que es la ms frecuente (80%), describindose tambin por va ascendente, incluso con bolsa ntegra. En este caso, hay un contacto directo de lesiones o secreciones infectadas. c) Posparto por contacto directo, tanto a travs de los padres (en estos casos es ms frecuente el tipo HVS1), de otros nios por transmisin horizontal, o por el personal relacionado a la salud por contacto directo a travs de las manos. Es importante tener en cuenta que el riesgo para que un nio se infecte en el canal de parto es mayor si se trata de una primera infeccin en la madre (33 al 50%) que si se trata de una recurrencia, en donde el riesgo es del 3 al 5%. Es importante conocer la alta frecuencia de recurrencias en las mujeres con antecedentes de herpes genital en los sucesivos embarazos. Manifestaciones clnicas La infeccin puede pasar inadvertida en la mujer o presentar sntomas inespecficos; el 20% de aqullas que tienen historia de herpes genital presentan lesiones activas en el momento del parto. Las manifestaciones clnicas en los nios estn en relacin directa al momento en que ocurre la infeccin: durante el primer trimestre de embarazo se describen, aunque en muy baja frecuencia, malformaciones fetales de tal magnitud que pueden llegar a detener el mismo, o llegar a producir distintas malformaciones en el feto. El otro momento crtico es en los ltimos das del embarazo o en el posparto, donde la enfermedad se presenta como infeccin severa con una alta tasa de morbimortalidad, con secuelas neurolgicas y oculares tardas de distinta magnitud. Pueden observarse tambin recurrencias hasta 6 meses del episodio agudo. En el perodo posnatal, los sntomas aparecen habitualmente entre la 2 y 3 semanas. Puede manifestarse como una enfermedad sistmica con compromiso multiparenquimatoso o encefalitis de peor pronstico (50-70% de mortalidad) o como una enfermedad localizada en piel, boca y ojos de comportamiento benigno. El compromiso ocular puede manifestarse como una conjuntivitis, queratitis o coriorretinitis. El 22 al 25% de los recin nacidos sintomticos desarrollarn enfermedad sistmica (hepatitis, CID, neumonitis, convulsiones, etc.) con pronstico reservado. Mtodos de diagnstico Los mtodos diagnsticos pueden ser por: a) Cultivo. Buena sensibilidad y especificidad (100%). b) Bsqueda de clulas multinucleadas con inclusiones intranucleares por el mtodo de Papanicolau; poca sensibilidad y especificidad (60%), bajo costo, personal entrenado. c) Inmunofluorescencia (IF) o ELISA, deteccin de antgenos; mtodo rpido con buena sensibilidad y especificidad (90%). d) Microscopia electrnica, adecuada sensibilidad con mejor especificidad.

e) PCR ADN; buena sensibilidad, costo ms elevado, necesidad de contar con personal entrenado, posibilidad de falso positivo por contaminacin. f) Serologa IFI, ELISA; deteccin de anticuerpos, poca utilidad. Las muestras pueden tomarse de lesiones visibles, hisopado de cuello uterino, de conjuntiva, piel, fauces, nasal, umbilical, anal, o de la presencia de vesculas, sangre. Se recomiendan para el diagnstico los mtodos directos de identificacin viral. Medidas de control a) Prevencin durante el embarazo Todas las madres deben ser interrogadas sobre antecedentes de infeccin por herpes, estudiar en este perodo toda lesin sospechosa e indicar las medidas de barrera si la pareja sexual padece la enfermedad. No es necesario efectuar los cultivos en forma rutinaria. b) En el parto Interrogar a la madre sobre infeccin reciente o la presencia de sntomas y realizar un examen fsico para la deteccin de lesiones compatibles. Con estos datos se plantear la conducta a seguir y qu forma de parto efectuar. Ante la evidencia de lesiones compatibles, evitar la instrumentacin intrauterina que pueda favorecer la infeccin al recin nacido. Se plantea la cesrea cuando hay lesiones macroscpicas en el canal de parto con bolsa ntegra o con < 4 a 6 hs de ruptura de la misma. En aquellas madres que se presentan con evidencias clnicas de enfermedad en un embarazo pretrmino, se pueden llegar a plantear las siguientes conductas: Manejo expectante controlando el curso natural de su embarazo. Prolongar el embarazo e iniciar la maduracin fetal. Plantear el parto por cesrea indicando surfactante al nio. El uso de aciclovir a la madre en dosis de 15 mg/kg/da en tres dosis no est an aceptado universalmente y busca disminuir la carga viral materna disminuyendo el riesgo de infeccin al recin nacido. La madre que padece enfermedad grave durante el embarazo debe ser tambin tratada con aciclovir, aunque ste no disminuye el riesgo de malformacin fetal. c) Posparto Es aconsejable que la toma de material para cultivo no se demore ms de 24 a 48 hs para poder as diferenciar colonizacin de replicacin viral. Tratamiento Realizados todos los estudios correspondientes, el recin nacido debe recibir tratamiento especfico con aciclovir a 30 mg/kg/da por va endovenosa cada 8 hs, presente o no sintomatologa, durante 14 a 21 das. Algunos grupos plantean dosis de hasta 60 mg/kg/da. Cursos de ms de 21 das de tratamiento pueden plantearse en algunos casos, como as tambin la necesidad de profilaxis por tiempo prolongado ante la posibilidad de un mayor riesgo de recadas. Prevencin En todo -

recin

nacido se Precauciones

debern

tomar de

las

siguientes

medidas: contacto.

Las medidas de aislamiento adecuadas. Cubrir las lesiones. Proteger al personal que presente lesiones en la piel. - Reconocer como el mejor mecanismo de barrera el lavado de manos. - Pueden ser alimentados con alimentacin especfica, bajo los resguardos correspondientes.

III Infecciones perinatales virales (II) 1. Infeccin por citomegalovirus 2. Rubola 3. Varicela zster Infeccin por citomegalovirus Agente etiolgico El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN de cadena doble que pertenece a la familia de los herpes virus. La primoinfeccin es aquella que ocurre por primera vez. Durante el embarazo conlleva mayor riesgo de enfermedad en el feto y el recin nacido. Estos virus pueden tener infecciones recurrentes, como ocurre con las otras infecciones por virus del grupo herpes. Si bien las recurrencias son ms frecuentes por reactivacin de una infeccin latente, tambin puede haber reinfecciones probablemente por la diversidad antignica del CMV. En la mayora de los casos, las infecciones son subclnicas, incluyendo las adquiridas en el tero o en el perodo neonatal. Cuando se considera la infeccin congnita y perinatal hay que tener en cuenta la infeccin en la mujer embarazada, que ocurre generalmente con escasa sintomatologa. El mayor riesgo lo tienen aqullas con serologa negativa que desarrollan primoinfeccin en el curso del embarazo. La transmisin vertical ocurre: a) Por va transplacentaria. b) Al nacimiento, por ingesta de secreciones internas infectadas. c) Posnatal, a travs de la lactancia o del contacto con secreciones. La transmisin horizontal ocurre: A travs de transfusiones sanguneas a pacientes seronegativos que reciben sangre de seropositivos a travs de secreciones en unidades de cuidado intensivo neonatal y en la comunidad, especialmente en aquellos sectores de bajo nivel socioeconmico. Epidemiologa La infeccin por CMV es la causa ms frecuente de infeccin viral congnita, presentndose aproximadamente en el 1% de los recin nacidos. La relacin es directamente proporcional a la prevalencia de infeccin materna, teniendo en cuenta que la mujer tiene la posibilidad de presentar reactivacin de CMV durante el embarazo. El grupo que presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedad sintomtica es el que adquiere la infeccin transplacentaria como consecuencia de la infeccin materna primaria (40%). La infeccin materna previa que se reactiva durante el embarazo se transmite es el 0,2 al 1,8% de los casos. Estos nios presentan baja

morbilidad debido al efecto protector de los anticuerpos maternos. Los niveles de viruria comienzan a detectarse a partir de la 3 semana posinfeccin y alcanzan su pico mximo durante los primeros 6 meses. Sin embargo, el virus puede eliminarse por orina ms de 5 aos y puede hallarse en nasofaringe durante 2-4 aos. La incidencia de infeccin congnita en la poblacin infantil oscila entre el 0,2 al 2,2%. La transmisin es mucho mayor cuando ocurre primoinfeccin. Grficos 1 y 2. Manifestaciones clnicas Infeccin congnita asintomtica: dentro de este grupo se incluye el 90% de los nios con infeccin congnita cuyo pronstico a largo plazo es ms favorable. Sin embargo, entre el 5% al 15% pueden desarrollar alteraciones como hipoacusia sensorioneural, alteraciones motoras, retraso mental, coriorretinitis y alteraciones dentales. Estas manifestaciones pueden presentarse en el largo plazo. Infeccin congnita sintomtica: Aproximadamente el 5% de los recin nacidos con infeccin congnita tiene enfermedad generalizada. La infeccin se caracteriza por el compromiso de m ltiples rganos, principalmente el sistema reticuloendotelial y el sistema nervioso central. La hepatomegalia, esplenomegalia, microcefalia, ictericia y petequias son las manifestaciones ms frecuentemente relacionadas con enfermedad por citomegalovirus. La coriorretinitis con o sin atrofia del nervio ptico es, a diferencia de la infeccin adquirida, menos frecuente. La neumona intersticial se presenta en menos del 1% de los nios con infeccin congnita, a diferencia de la infeccin adquirida, en la que esta manifestacin es ms frecuente. La mortalidad puede ser del 30% en los nios con manifestaciones graves y puede presentarse en el perodo neonatal o tardamente. La microcefalia puede asociarse a discapacidad mental o alteraciones en el desarrollo psicomotor en el 70% de los nios, pudiendo tambin presentarse convulsiones, parlisis y alteraciones motoras. Adems puede observarse hipoacusia sensoriomotora unilateral o bilateral grave en aproximadamente 50% y alteraciones oculares en el 15% de los casos, que pueden manifestarse tardamente en el desarrollo. Es por ello que, aunque las manifestaciones no sean en el recin nacido, estos pacientes deben ser seguidos durante los primeros 6 aos de vida. Infeccin perinatal: Se presenta en el 25%-50% de los nios con contacto durante el parto con las secreciones maternas infectadas y en aproximadamente el 40%-60% de los que son amamantados ms de un mes. El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas. La excrecin viral es prolongada, incluso puede persistir durante aos. La mayora de los nios con infeccin perinatal permanecen asintomticos, aunque se ha descripto que puede asociarse a neumonitis intersticial transitoria. La infeccin posnatal a partir de secreciones internas o la lactancia no se asocia a enfermedad clnica. En los prematuros que requieren transfusiones sanguneas, stas pueden ser una fuente de CMV. Puede presentarse enfermedad grave y aun mortal en aquellos nios con anticuerpos negativos que reciben sangre no controlada. La conducta ms adecuada sera la utilizacin de filtros en la transfusin de sangre en el recin nacido. La excrecin viral se produce entre 30 y 150 das despus del contagio y la infeccin se asocia con deterioro rpido del estado general, apariencia txica, hepatoesplenomegalia, neumonitis o exacerbacin de las alteraciones pulmonares. Diagnstico La enfermedad por citomegalovirus tiene una distribucin generalizada. Cabe destacar que la oportunidad del diagnstico debe realizarse dentro de las 3 semanas de recin nacido. Si ste se realiza ms all de los 21 das de vida es difcil establecer el diagnstico de infeccin

congnita. Mtodo de eleccin Aislamiento viral: el mejor mtodo diagnstico es el aislamiento del virus a partir del cultivo de orina o secreciones. La viruria es alta en la mayora de los nios con infeccin congnita y puede ser fcilmente detectado en cultivo de fibroblastos. El efecto citoptico puede verse en 3 a 7 das en los cultivos habituales pero puede acelerarse el diagnstico en 18 a 48 hs con la utilizacin de anticuerpos monoclonales. La muestra debe ser recolectada en forma estril y debe ser enviada al laboratorio de referencia en forma refrigerada. Debe coordinarse su envo con el laboratorio. La b squeda de clulas de inclusin en orina es de escasa utilidad porque presenta una sensibilidad menor al 20%. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la deteccin de fracciones antignicas estn a n en fase experimental. Pruebas serolgicas Son tiles en un n mero limitado de situaciones. La deteccin de anticuerpos puede realizarse por inmunofluorescencia, hemaglutinacin indirecta, radioinmunoensayo, aglutinacin de ltex y enzimoinmunoensayo (ELISA). La deteccin de anticuerpos puede realizarse con IF, HAI, RIA, aglutinacin de ltex, ELISA. Inmunoglobulinas G: los anticuerpos predominantes en el paciente infectado son IgG. Puede haber falsos positivos por reaccin inespecfica. Inmunoglobulinas M: pueden detectarse no slo en la infeccin aguda sino tambin en las reactivaciones. El factor reumatoideo puede interferir en el diagnstico dando resultados falsos positivos, especialmente con las tcnicas de inmunofluorescencia. En ambos casos lo ideal es pedir tcnicas de captura o doble sandwich. En la embarazada, la infeccin se diagnostica por la seroconversin de negativa a positiva junto a la presencia de anticuerpos IgM. Los anticuerpos positivos en el embarazo definen infeccin. En el neonato la deteccin de IgM dentro de las 2 primeras semanas sugiere infeccin congnita, especialmente utilizando tcnicas de captura y descartando factor reumatoideo. Los niveles de anticuerpos IgG o totales en el cordn y los maternos son similares en el momento del nacimiento. Despus del parto, los anticuerpos maternos descienden en el recin nacido no infectado. Otros exmenes de laboratorio En la infeccin congnita puede presentarse adems linfocitosis atpica >5%, aumento de transaminasas, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia con predominio de Bi directa y aumento de protenas en el LCR. Tratamiento
y y y

Uso de ganciclovir: el uso de ganciclovir est a n en etapa 2 de ensayo en el paciente sintomtico grave con riesgo de vida. Estimulacin precoz del lactante. Medidas generales de sostn.

El intento de estos tratamientos es reducir la afectacin retiniana, hematolgica y neurolgica. Cabe destacar que los nios que nacen con afectaciones graves relacionadas con la infeccin congnita por CMV tienen un pronstico vital limitado y muchos de ellos mueren por

complicaciones agregadas a su condicin en el curso del primer ao de vida. Medidas de aislamiento Aislamiento del neonato hospitalizado: requiere medidas de cuidado universal. Personal: es importante destacar el lavado de manos luego del contacto con secreciones, especialmente las mujeres embarazadas. Debe reconocerse que alrededor del 1% de los recin nacidos pueden presentar posibilidad de contagio en neonatologa, por lo que se enfatiza en el personal tcnico el lavado de manos y otras tcnicas higinicas. Los riesgos de transmisin fetal son mayores en la primera mitad del embarazo. En estos casos, la amniocentesis ha sido utilizada para detectar presencia de infeccin intrauterina. Medidas de prevencion y control Prevencin de la transmisin por transfusiones sanguneas En los lugares donde se implementa logra eliminar este tipo de va. Algunas de ellas son: transfusin de sangre con donante con anticuerpos negativos, por enfriamiento de la misma en glicerol o filtracin para remover la capa de glbulos blancos. Prevencin de la transmisin por leche humana Se utiliza la pasteurizacin o congelamiento de la leche. En aquellos neonatos seronegativos, debe administrarse slo leche de mujeres seronegativas. Vacuna La vacuna para mujeres en riesgo de adquirir la enfermedad durante el embarazo est en fase de evaluacin. Conclusiones generales Debido a que la infeccin congnita puede ser adquirida tanto en mujeres susceptibles o inmunes y ante la falta de tratamiento efectivo en dicha situacin, se aconseja no pedir en forma rutinaria la serologa en la mujer embarazada. Las medidas para detectar una infeccin congnita por citomegalovirus tienen una oportunidad diagnstica. Ms all de los 21 das de vida del recin nacido es difcil establecer el diagnstico de infeccin congnita. Si se diagnostica en el recin nacido infeccin congnita por citomegalovirus, el seguimiento del paciente debe realizarse a largo plazo (6 aos). El uso de filtro en la transfusin de sangre en el recin nacido evita la infeccin transfusional que acarrea graves consecuencias para el paciente. Rubola Epidemiologa El hombre es el nico husped conocido para el virus de la rubola. Esta se manifiesta como una enfermedad clnica autolimitada a fines de invierno y primavera principalmente, aunque ocurre en menor proporcin durante todo el ao. En los pases donde no existen programas de vacunacin obligatorios se producen epidemias cada 6 a 9 aos, producindose al mismo tiempo un aumento de casos de rubola en el embarazo con mayor cantidad de casos de rubola congnita. En la actualidad, en pases como los escandinavos y Estados Unidos, la aplicacin de la vacuna logr disminuir cerca del 99% la incidencia de rubola en la poblacin.

El agente infeccioso es un virus de ARN de 50-70 m de dimetro, de la familia Togaviridae, gnero Rubivirus. La puerta de entrada es por el tracto respiratorio. El virus se disemina por va linftica y sangre a los ndulos linfticos donde ocurre la primera replicacin. Luego de 7 a 9 das posexposicin se produce una viremia significativa, con invasin secundaria en diferentes tejidos y rganos, incluida la placenta. En el 11vo da se produce la excrecin viral por nasofaringe, as como tambin por el rbol urinario, crvix y tracto gastrointestinal. La viremia aumenta del da 10vo al 17vo posexposicin, justo antes de la aparicin de la erupcin, que ocurre habitualmente entre los das 16 y 18. Desaparece la viremia y, en ese momento, es fcil detectar anticuerpos. El virus puede persistir en los ganglios de 1 a 4 semanas. Hay un solo serotipo inmunolgico. La virulencia de las epidemias no parece depender de diferentes cepas de rubola sino de diferencias en la susceptibilidad de la poblacin y el subregistro de casos de rubola congnita. La ltima gran epidemia en Estados Unidos, en 1964, notific 20.000 casos de rubola congnita. En Argentina no se discriminaban hasta el presente casos de rubola congnita, por lo que las estadsticas no son precisas. En la mayora de los pases de Sudamrica, entre los cuales se incluye la Argentina, la infeccin ocurre tempranamente en la vida, con el pico mximo de incidencia antes de la pubertad. Los porcentajes de seropositividad superan el 80% y en poblaciones cerradas como cuarteles, comunidades y poblacin femenina con actividad hospitalaria, estos porcentajes pueden aumentar hasta el 95%. Esta ltima debe considerarse poblacin de riesgo para la transmisin de rubola congnita, sobre todo en pases donde existe libre circulacin del virus por falta de programas adecuados de vacunacin. Datos clnicos Deben separarse los producidos por la infeccin adquirida de los producidos por la infeccin congnita. Aquirida: Las manifestaciones son en general leves, aunque suelen ser ms severas en adultos. Los primeros sntomas aparecen luego de 16 a 18 das de incubacin, con un rango de 14-21 das. En los nios, el primer signo detectado es la erupcin. En adultos, 1 a 5 das antes puede manifestarse con febrcula, cefaleas, malestar general, anorexia, conjuntivitis, coriza, faringitis, tos y linfadenomegalias. La duracin de la erupcin es de aproximadamente 5 das y puede ser pruriginosa, especialmente en adultos. Pueden ocurrir artralgias o artritis con una duracin de 5 a 10 das, aunque pueden ser ms prolongadas y confundirse con enfermedades reumticas, sobre todo en mujeres jvenes . Las complicaciones de trombocitopenia (1:3.000 casos) y encefalitis (1:6.000) ocurren entre 2 y 4 das de aparecida la erupcin. Excepcionalmente puede causar miocarditis, sndrome de GuillainBarr, neuritis ptica y aplasia medular. Aun en el husped inmunocomprometido no hay mayor evidencia de riesgos de complicaciones. Congnita: La infeccin congnita puede llegar a provocar el aborto en los primeros meses de embarazo, aunque, en ocasiones, no provoca ninguna manifestacin clnica aparente, dando lugar a recin nacidos normales. Sin embargo, de acuerdo al momento de infeccin en el embarazo, los defectos pueden ser mltiples. Es til clasificar las manifestaciones clnicas de la rubola congnita en tres categoras: a) Manifestaciones transitorias: seran el reflejo de la infeccin viral persistente. Algunas de ellas incluyen la hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia, prpura trombocitopnica, lesiones drmicas, erupcin crnica, adenomegalias, neumona intersticial, diarrea, miocarditis y meningoencefalitis. Son autolimitadas y ceden en das o semanas, aunque la mortalidad en los pacientes con trombocitopenia puede ser elevada, pues contribuyen a ello factores asociados: prematurez y cardiopatas, entre otros.

b) Manifestaciones permanentes: dependen de defectos en la organognesis o destruccin de tejidos. La ms frecuente de ellas en los pacientes que adquirieron la rubola en los 2 primeros meses de embarazo es la cardiopata congnita en el 50% de los casos: ductus arterioso, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la arteria pulmonar. En ocasiones puede ocurrir estenosis artica y tetraloga de Fallot. La retinopata es el hallazgo ocular ms importante; tambin se encuentran cataratas, microftalma y glaucoma. En el sistema nervioso central, la microcefalia, el retraso motor y la discapacidad mental estn asociados a la meningoencefalitis presente en el recin nacido. Se pueden manifestar trastornos psiquitricos y autismo, incluso se han descripto casos de encefalitis crnica en nios y panencefalitis crnica en adolescentes. La sordera es la manifestacin ms frecuente de la rubola en cerca del 80% de los afectados y es la secuela ms importante de la embriopata. c) Manifestaciones tardas en el desarrollo: incluye la sordera progresiva en el tiempo, endocrinopatas (hay mayor incidencia de diabetes, hipertiroidismo e hipotiroidismo), dao ocular y progresin del dao en el sistema nervioso central. Diagnstico El diagnstico de infeccin por el virus de la rubola se realizaba por inhibicin de la hemaglutinacin (IH) y fijacin de complemento. Debido a que la fijacin de complemento no es til como mtodo de pesquisa y no detecta la aparicin temprana de anticuerpos en la infeccin aguda, no se utiliza. Hoy en da mtodos ms sensibles reemplazaron en parte a la IH: uno de los ms utilizados en nuestro medio es el enzimoinmunoensayo. Han sido desarrollados mtodos rpidos que en pocos minutos pueden ser utilizados con fines diagnsticos o de pesquisa, como aglutinacin de ltex y hemaglutinacin pasiva. El patrn de comparacin se realiza con la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin. Cabe destacar que el diagnstico es imperativo debido a que no se puede constatar con los datos clnicos el diagnstico de rubola. 1) Infeccin materna: ante la sospecha de la posibilidad de adquisicin de la rubola durante el embarazo debe procederse como explica el Grfico 1. 2) Infeccin congnita: el diagnstico debe realizarse en toda madre que haya padecido rubola durante el embarazo o en el recin nacido con algn estigma de la enfermedad aun sin historia en el embarazo. El virus puede aislarse de nasofaringe y, en menor proporcin, de conjuntivas, lquido cefalorraqudeo u orina. El monitoreo de anticuerpos IgG en el recin nacido que desaparezcan usualmente en 6 a 12 meses es un elemento til para descartar rubola congnita. Por lo que se deben hacer determinaciones a los 3, 6 y 12 meses, si fuera necesario en forma pareada. Esta metodologa tiene sus limitaciones para el diagnstico retrospectivo, sobre todo si en la comunidad hubo brotes de rubola o el nio fue vacunado. La deteccin de IgM puede, en ocasiones, realizarse a partir del lquido cefalorraqudeo. Los nuevos mtodos con tcnicas de biologa molecular para el diagnstico prenatal son promisorios pero por el momento no estn disponibles. Los criterios para la clasificacin del sndrome de rubola congnita se muestran en la Tabla 2. 3) Infeccin en el nio: la mayora de las veces no es necesario realizar un diagnstico serolgico. En el sexo femenino es conveniente realizarlo durante la edad frtil, antes del primer embarazo. Las tcnicas serolgicas que se utilizan son las descriptas previamente. Tratamiento: no existe tratamiento para la enfermedad. En los casos de embriopata rubelica las

medidas corresponden a la rehabilitacin temprana de secuelas. Medidas de control A) Calendario Nacional La principal medida de control es tener a toda la poblacin infantil inmunizada para evitar que la mujer susceptible en edad frtil pueda contagiarse con los riesgos que implica. Para ello deben instituirse las diferentes polticas de salud que dieron resultados en varios pases. En la Argentina las propuestas figuran en el Consenso de Vacunas de la Sociedad Argentina de Pediatra publicadas en 1995 cuyas conclusiones fueron: 1. Reemplazar la vacuna antisarampionosa del Calendario Nacional a los 12 meses de edad por triple viral (antisarampionosa, antirrubola, antiparotiditis) teniendo en cuenta: a) La oportunidad: vacunas simultneas en un nico acto y con el mismo material. b) El impacto sobre la morbilidad: reduciendo la morbilidad de otras enfermedades, como rubola y parotiditis, que tambin pueden tener complicaciones. c) La optimizacin de los recursos: todos los recursos destinados al control del sarampin informacin, entrenamiento del personal, almacenamiento, distribucin y aplicacin de la vacuna se aplicarn a la vacunacin triple viral. 2. Revacunar a toda la poblacin en el momento del ingreso escolar con la vacuna triple viral. Esta estrategia mixta es la que ha logrado xito comprobado en los pases en que fue implementada. B) Recomendaciones particulares para el adolescente Es funcin de todo pediatra recomendar la vacuna antirrubelica al comienzo de la adolescencia, en aquellas nias que no hayan recibido 2 dosis de triple viral despus del ao de vida. C) Brotes en la comunidad Si aparece un brote de rubola en una comunidad, es til tomar medidas mediante la vacunacin de las posibles susceptibles en las que no haya contraindicaciones. Si bien no se conoce exactamente la eficacia de la vacuna aplicada en el perodo de incubacin, no hay evidencias de que sea perjudicial. Las mujeres embarazadas susceptibles o sin conocimiento de su estado inmunitario deben aislarse del caso ndice, especialmente aqullas con menos de 6 meses de gestacin. La embarazada susceptible debe vacunarse en el puerperio inmediato. El nio con rubola adquirida debe aislarse durante 7 das; con el recin nacido con rubola congnita deben tomarse precauciones durante 1 ao. El personal femenino en edad frtil con alto riesgo de contagio, debe realizarse estudios serolgicos o vacunacin previa como examen prelaboral (hospitales, escuelas, jardines maternales, centros de salud, fuerzas armadas). Estas medidas contribuyen a la posibilidad de disminucin de la rubola congnita. Se les debe advertir a las mujeres en edad frtil que se hayan vacunado evitar, en lo posible, el embarazo durante 3 meses posvacunacin. Las reacciones adversas relacionadas con la vacuna contra la rubola incluyen erupcin, fiebre y linfadenopata 5 a 12 das despus de la aplicacin. Se describe tambin dolor articular, habitualmente en las pequeas articulaciones en un pequeo porcentaje de pacientes. Estas reacciones son ms frecuentes en adultos. Asimismo las artralgias y artritis suelen presentarse ms frecuentemente en mujeres pospberes no vacunadas previamente. Su efecto es transitorio. Varicela zster Epidemiologa

La varicela es una enfermedad aguda, contagiosa, que ocurre sobre todo en la infancia. Habitualmente, en nuestro pas es una enfermedad adquirida en el perodo escolar y, por su alta contagiosidad, la mayora de los adultos es inmune. En Argentina, es una enfermedad no notificable y dejada a su libre evolucin ya que no se indica la vacuna antivaricela en el calendario nacional. En 1997 se efectu un estudio seroepidemiolgico en el pas en tres hospitales peditricos: R. Gutirrez y J. P. Garrahan, de Buenos Aires e Infantil, de Crdoba. La prevalencia global fue del 72,4%, no observndose diferencia entre las tres instituciones. La prevalencia est directamente relacionada con la edad, siendo del 51,9% en la poblacin de 15 aos; a partir de esa edad, y en todos los grupos etarios, supera el 75%. La prevalencia no estuvo relacionada con el hacinamiento, nivel socio-econmico o escolaridad. En este estudio se observ que 47,8% de la poblacin sin historia de varicela era en realidad inmune; la pregunta sobre el antecedente de enfermedad tiene baja especificidad y un bajo valor predictivo negativo. El hombre es la nica fuente de infeccin. La transmisin de persona a persona ocurre primariamente por contacto directo con pacientes con varicela o zster; ocasionalmente ocurre por transmisin area de secreciones respiratorias y, muy raramente, por lesiones de zster. El virus varicela-zster es altamente contagioso y una vez introducido en el medio familiar se traduce en infeccin de casi todos los susceptibles. Est documentado que la exposicin de una persona susceptible a un paciente con zster puede resultar en la aparicin de varicela. Los fluidos vesiculares de pacientes con zster producen varicela cuando se inoculan a nios susceptibles. Otros estudios confirman que una relacin similar existe bajo condiciones de una exposicin natural. La inmunidad permanece de por vida; la reinfeccin sintomtica es rara en personas sanas aunque pueden ocurrir formas asintomticas. En el paciente inmunocomprometido est documentada la recurrencia. Los pacientes contagian 1 a 2 das antes del comienzo de la erupcin; la contagiosidad se prolonga hasta 5 das despus del exantema. En los pacientes inmunocomprometidos con varicela recurrente (varios brotes), la transmisibilidad perdura durante todo el perodo de erupcin de nuevas lesiones. El perodo de incubacin es de 14-16 das con un rango de 10 a 21 das poscontacto. Con el uso de gammaglobulina especfica se puede prolongar hasta 28 das. Los nios nacidos de madre con varicela activa pueden desarrollar infeccin entre el da 1 y 16 de vida; el intervalo habitual entre el comienzo de la erupcin en la madre al comienzo de sta en el neonato es de 9 a 15 das. Diagnstico de laboratorio El virus varicela zster es un virus ADN que pertenece a la familia de los virus herpes. Gran nmero de pruebas serolgicas permiten medir los anticuerpos contra el virus: inmunofluorescencia indirecta, a veces tambin llamada anticuerpos fluorescentes contra el antgeno de membrana (FAMA); aglutinacin en ltex; ELISA; radioinmunoensayo; neutralizacin. Todos estos mtodos son ms sensibles que la fijacin de complemento. Estos anticuerpos aparecen pocos das despus del comienzo de la varicela, persisten durante aos y, a menudo, estn presentes antes del comienzo de zster. El virus varicela zster presenta al menos cinco antgenos glicoproteicos, denominados del I a V, que estn presentes sobre la cubierta del virus y sobre la superficie de las clulas infectadas. Estas glucoprotenas estimulan la produccin de anticuerpos neutralizantes y de otro tipo, as como la

inmunidad celular. Varicela en la mujer embarazada Si la infeccin por varicela zster ocurre durante el embarazo puede ser una enfermedad potencialmente letal. La mortalidad est asociada con neumona, en algunos casos con glomerulonefritis o fallo renal y miocarditis (despus del 4 mes de la gestacin). Los cuadros clnicos son tratados con aciclovir EV, fundamentalmente en los casos de complicaciones (dosis 30 mg/kg). No se han observado anomalas congnitas por la administracin de esta droga en el embarazo. Exposicin prenatal De la exposicin al virus a travs de la placenta durante el embarazo pueden aparecer complicaciones en el feto. La transmisin transplacentaria es del 2-5% principalmente si la infeccin se produce antes de la semana 16-18 de la gestacin. Se manifiestan de tres maneras: a) Sndrome de varicela congnita: en general suelen ser partos prematuros o de bajo peso al nacimiento. Este sndrome aparece cuando la exposicin al virus ocurre en la primera mitad del embarazo. Las manifestaciones ms frecuentes son: cicatrices coincidentes con los dermatomas, hipoplasia y paresia unilateral de las extremidades, dedos rudimentarios, microcefalia, atrofia cervical y cerebelosa, retraso psicomotor, convulsiones, coriorretinitis, cataratas, sndrome de Hosner y nistagmus. b) Varicela en el periparto: Aproximadamente el 25% de los neonatos cuyas madres han tenido varicela durante las 3 ltimas semanas del embarazo desarrollan infeccin clnica, adquirida presumiblemente por diseminacin hematgena tras la viremia materna y la posterior viremia fetal. Si la infeccin materna se produce antes de los 5 das previos al parto, la infeccin neonatal aparece en los primeros das de vida y su pronstico es favorable gracias a la produccin y paso de la IgG antivaricela de la madre al feto. Cuando la infeccin materna se produce entre 5 das antes y 2 das despus del parto, la varicela neonatal aparece 5 a 10 das despus de ste. El cuadro clnico puede llegar a ser grave con una letalidad de hasta casi el 30%. El perodo de incubacin en los neonatos es ms corto que en los nios mayores (9-15 das) tras la infeccin intrauterina, debido a la gran cantidad de virus que atraviesan la placenta provocando viremia fetal sin tener que replicarse primero en la nasofaringe, como ocurre en la varicela posnatal. La letalidad es debida al compromiso pulmonar y visceral, fundamentalmente. Los nios con infeccin posnatal adquirida por va respiratoria no corren mayor riesgo que los nios mayores, aunque algunos neonatos a trmino seronegativos pueden presentar una infeccin grave en el primer mes de vida. Los prematuros estn ms expuestos, ya que la IgG materna atraviesa la placenta a finales del tercer trimestre. Por consiguiente, muchos prematuros carecen de IgG protectora frente al virus. Los neonatos con varicela congnita o posnatal tienen una gran incidencia de herpes zster en los primeros 10 aos de vida. c) Herpes zster en el primer ao de vida: Cuando el zster ocurre en nios que no han tenido previamente varicela, hay generalmente una historia de exposicin intrauterina al virus varicela-zster. El zster suele aparecer en los primeros meses de vida y es de curso benigno. Produce un exantema vesicular que tiene una distribucin que sigue al dermatoma. Medidas de control A) Profilaxis preexposicin

Es importante que la mujer susceptible en edad frtil se vacune antes de tener contacto con el virus varicela zster. La vacuna antivaricela es una vacuna a virus vivos de alta efectividad que puede ser aplicada a partir del ao de edad. La historia previa de exposicin en nios y adolescentes no es demasiado difcil de rescatar. Si sta fuera negativa para varicela, la recomendacin es vacunar con el siguiente esquema: Edad < 13 aos 1 dosis. Edad 13 aos 2 dosis con intervalo de 4 a 8 semanas. En mujeres adultas, la historia previa puede ser dudosa y, en este caso, la rpida determinacin de anticuerpos (IgG) es til para establecer la susceptibilidad. Si los anticuerpos son negativos, la indicacin es aplicar la vacuna (2 dosis). Si los anticuerpos son positivos la paciente es inmune. Sin embargo, en la mayora de los casos, estas situaciones no son tan claras y el obstetra o neonatlogo se enfrenta a una madre que no conoce su estado inmunitario. B) Profilaxis posexposicin 1) En la mujer embarazada Toda mujer embarazada susceptible se encuentra en alto riesgo de presentar un cuadro clnico grave. Si la exposicin es en el primero o segundo trimestres del embarazo es necesario tener en cuenta la posibilidad de que el recin nacido tenga un sndrome de varicela congnita, aunque sta es baja. En este caso, es til la administracin de gammaglobulina, tal como se expuso previamente. La mujer embarazada no debe recibir vacuna antivaricela por ser sta una vacuna viral atenuada. Cuando una mujer recibe esta vacuna debe evitar el embarazo por lo menos durante un mes. Por otra parte, el embarazo no contraindica la utilizacin de esta vacuna en nios a partir del primer ao de vida, ya que no se comprob transmisin del virus varicela vaccinal. 2) Perinatal Se debe administrar gammaglobulina a los recin nacidos (RN) con riesgo de desarrollar varicela grave: RN de trmino cuya madre present varicela entre los 5 das previos y los 2 das posteriores al parto. Aproximadamente la mitad de estos nios desarrollarn varicela a pesar de la gammaglobulina, pero la enfermedad se presenta modificada. RN prematuros de 28 semanas de gestacin o ms cuya madre tiene historia negativa de varicela. RN prematuros de menos de 28 semanas o peso menor de 1.000 g sin importar la historia materna de la varicela (debido a la baja transferencia de anticuerpos por va transplacentaria). La gammaglobulina especfica disponible en nuestro medio, Varitect, es de alto costo. La aplicacin es endovenosa a la dosis de 1 ml/kg por goteo lento. Otra posibilidad, de menor costo, es el uso de gammaglobulina endovenosa de pool a la dosis de 200 mg/kg, pero se carece de estudios que avalen su eficacia. Esta gammaglobulina debe ser indicada en las primeras 96 horas del contacto (recordar que el virus contagia 48 hs antes de la aparicin de la erupcin), aunque en realidad para que su accin tenga mxima efectividad debe ser dada tan pronto como sea posible despus de la exposicin. No se conoce con certeza el tiempo de duracin de la proteccin de la gammaglobulina. Si ocurre una segunda exposicin ms all de las tres semanas de su administracin en un paciente que no desarroll varicela, es aconsejable repetir la dosis. 3) Varicela nosocomial

Si bien la aparicin de varicela nosocomial es poco habitual en las unidades de cuidados intensivos neonatales, en ciertos casos de recin nacidos expuestos conviene tomar medidas de control especiales. Esto es debido a la baja transferencia de anticuerpos maternos en estos casos. La conducta a seguir sera: a. Identificacin del personal expuesto susceptible a varicela y de los recin nacidos de riesgo. b. Administracin de gammaglobulina a: - Recin nacidos segn lo indicado en el punto anterior. - Algunos trabajos aconsejan el uso de gamaglobulina en recin nacidos susceptibles con severas infecciones en piel. - Mujer embarazada susceptible aunque no se conoce exactamente su prevencin a nivel fetal. c. Todos los pacientes susceptibles expuestos deben ser dados de alta lo ms pronto posible. d. Todos los expuestos susceptibles que no puedan ser dados de alta deben ser ubicados en aislamiento estricto entre los das 8 y 21 luego de la exposicin al caso ndice. En aquellos que han recibido gammaglobulina especfica, el aislamiento estricto debe continuar hasta el da 28. e. Todos los trabajadores de salud susceptibles deben ser excluidos del contacto con pacientes entre los das 8 al 21 (28 das en caso de recibir gammaglobulina). Si algn personal del equipo de salud tiene antecedentes de haber recibido vacuna antivaricela con esquema completo (dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas) no es necesario excluirlo de la atencin de los pacientes ya que la vacuna es altamente efectiva. Es importante recordar que todo trabajador de la salud, susceptible a la varicela, debe ser vacunado. En el caso del contacto nosocomial, si ste no desarrolla varicela luego de la exposicin, debe comenzar el esquema de vacunacin. f. No hay experiencia sobre el uso de aciclovir oral como profilaxis posexposicin de los recin nacidos luego de un contacto nosocomial. I

Infecciones perinatales bacterianas

Sfilis congnita El agente etiolgico es una espiroqueta: el Treponema pallidum. La infeccin se transmite por contacto sexual, por va transplacentaria, por transfusiones o contacto con lesiones h medas habitadas. La sfilis congnita se adquiere a partir de una madre infectada que no haya recibido tratamiento adecuado. El pasaje por va transplacentaria puede producirse en cualquier momento de la gesta o durante el parto. La tasa de transmisin es de un 80-90% durante la secundaria de la infeccin con un 40% de abortos o mortinatos y disminuye lentamente en etapas ms avanzadas de la infeccin materna. El riesgo de transmisin es mayor en el terc trimestre de embarazo. La sfilis adquirida se contagia principalmente por contacto sexual con una pareja infectad

Las lesiones h medas de la etapa primaria y secundaria son contagiosas por presentar alta concentracin de espiroquetas. La va transfusional es poco frecuente dado el control de la sangre y hemoderivados por los servicios de hemoterapia. Epidemiologa La sfilis es una enfermedad de distribucin mundial con una mayor prevalencia en zonas urbanas. En nuestro pas, la prevalencia de infeccin en mujeres embarazadas que se asiste hospitales p blicos vara de un 1 a 3%. En el rea peditrica, la poblacin de riesgo son lo recin nacidos de madres infectadas y los adolescentes. La epidemia por HIV ha incremen la aparicin de nuevos casos y el riesgo de mayor morbilidad. Clnica Sfilis adquirida Se divide en 3 estadios: - Fase primaria: es expresin del ingreso del Treponema pallidum. Se manifiesta por lcer indoloras (chancro de inoculacin) en piel y mucosas, que se localizan con mayor frecuenc la zona genital. - Fase secundaria: se caracteriza por alta espiroquetemia. Clsicamente se presenta con les maculopapulares (siflides) en piel, con afectacin de palmas y plantas. En la zona genital anal pueden observarse condilomas planos. En pocas oportunidades se manifiesta un compromiso sistmico con fiebre, adenopatas, hepatoesplenomegalia y artralgias. - Perodo de latencia: se caracteriza por ausencia de lesiones y puede presentar recurrencia lesiones de la fase secundaria. - Fase terciaria: es expresin de lesiones por mecanismos inmunolgicos en pacientes adul no tratados, muy com n en la etapa preantibitica, de rara observacin en la actualidad. S expresa clnicamente por vasculitis a nivel de grandes vasos (aortitis), compromiso del SN (neurosfilis), gomas en piel, SNC o lesiones seas. Sfilis congnita El pasaje transplacentario del T. pallidum puede producir diferentes daos. En los paciente sintomticos, se observan con mayor frecuencia las lesiones mucocutneas, siendo las ms precoces el pnfigo ampollar palmoplantar con descamacin y formacin de colgajos epidrmicos, las lesiones maculopapulosas (siflides) que pueden ulcerarse en las zonas periorificiales, lesiones ulcerosas en mucosa nasal (coriza sifiltica), onixis, perionixis y alopecia. Lesiones seas: osteomielitis, periostitis y osteocondritis se registran infrecuentemente en actualidad; estas lesiones pueden expresarse con impotencia funcional del miembro afecta (pseudoparlisis de Parrot). El compromiso sistmico se expresa por hepatoesplenomegalia, hepatitis neonatal, sndrom nefrtico o nefrtico, neumonitis, anemia, hidrops no inmunolgico. Compromiso del SNC: estos neonatos pueden presentar meningoencefalitis con aumento d clulas o protenas en el LCR. No existe un mtodo diagnstico que permita descartar compromiso del SNC en pacientes asintomticos. La infeccin cercana al parto genera un neonato asintomtico, inclusive con VDRL negativ que presentar sntomas en meses posteriores o permanecer asintomtico y slo ser dete por estudios serolgicos en aos posteriores. Las manifestaciones tardas clsicas se producen en los nios no tratados con afectacin de

SNC, hueso, dientes, ojos y piel. Son de muy rara observacin en la actualidad. Diagnstico El diagnstico de certeza se alcanza con la visualizacin del agente, el que puede ser detec en lesiones habitadas en la fase primaria y secundaria de la infeccin mediante el microsco de campo oscuro o mediante pruebas de inmunofluorescencia directa del material de la les Estas tcnicas presentan poca sensibilidad, por lo que el diagnstico suele basarse en los estudios serolgicos. Aislamiento: El T. pallidum no se cultiva in vitro; la nica forma de multiplicacin es la inoculacin en testculo de conejo, prueba costosa y de poca utilidad prctica. PCR: La tcnica de reaccin en cadena de polimerasa ha demostrado su utilidad, especialm para el estudio del compromiso del SNC en pacientes inmunosuprimidos y en neonatos. Po momento, son tcnicas que requieren un equipamiento no siempre disponible y su utilizaci est restringida a centros de referencia. Pruebas serolgicas Utilizan antgenos treponmicos y no treponmicos. Pruebas no treponmicas: VDRL y RPR. Detectan anticuerpos anticardiolipina. Siempre d solicitarse pruebas cuantitativas. Estas pruebas presentan falsos negativos en la fase prima la infeccin, en la infeccin perinatal reciente y ante un exceso de complejos antgeno anticuerpo (fenmeno de prozona). Se observan falsos positivos en colagenopatas, enfermedades autoinmunes, TBC, mononucleosis, endocarditis, abuso de drogas, embaraz general, las reacciones falso positivo se producen con ttulos bajos. Toda prueba positiva d ser confirmada por pruebas treponmicas. Estas pruebas son tiles para el diagnstico y seguimiento postratamiento. Pruebas treponmicas: Detectan anticuerpos especficos contra el T. pallidum. Son altamen sensibles y se mantienen reactivas en un alto porcentaje de pacientes, luego del tratamiento antibitico. Las tcnicas ms utilizadas son: FTA-Abs (inmunofluorescencia) y TPHA (hemaglutinacin). Falsos positivos se observan en otras enfermedades por espiroquetas: leptospirosis, enfermedad de Lyme, fiebre por mordedura de ratas, frambesia y pinta. Otras tcnicas Western-blot: El estudio mediante esta tcnica ha permitido la identificacin de Ac IgM especficos contra un antgeno de 47 kDa. Estos estudios se han realizado en un pequeo n mero de pacientes. ELISA: La purificacin de diferentes protenas especficas del T. pallidum ha permitido desarrollar esta tcnica que presenta una alta sensibilidad y especificidad. El dosaje de Ac de tipo IgM especficos por cualquiera de las tcnicas anteriormente mencionadas presenta alrededor de un 20-40% de falsos negativos. Pruebas diagnsticas en LCR La evaluacin del compromiso del SNC es dificultosa. Varias publicaciones han demostra presencia del T. pallidum en ausencia de alteraciones bioqumicas y reactividad de las prue serolgicas habitualmente utilizadas. Tambin ha sido demostrado el pasaje pasivo de anticuerpos de tipo IgG maternos a travs de la barrera hematoenceflica generando una interpretacin errnea de las pruebas serolgicas en LCR. Dado que no se cuenta con pruebas diagnsticas que descarten fehacientemente el compro

del SNC, todo neonato debe recibir la medicacin antibitica en dosis, va y tiempo suficie como para obtener niveles treponemicidas en LCR. Se recomienda el examen del LCR en las siguientes situaciones: - Sfilis congnita con manifestaciones clnicas, ttulos no treponmicos ms de 4 veces los maternos. - Sfilis congnita con diagnstico posterior al perodo neonatal. - Sfilis con ms de un ao de evolucin. - Pacientes HIV positivos. - Cuando no se observe una disminucin en los ttulos de VDRL. - Cuando hayan recibido tratamiento previo no penicilnico. Diagnstico de sfilis durante el embarazo Deben solicitarse pruebas no treponmicas a toda embarazada como mnimo en el primero final del tercer trimestre. Criterios diagnsticos en sfilis congnita Caso confirmado: 1. Identificacin del T. pallidum por microscopia de campo oscuro, fluorescencia directa u tincin especial que permita su identificacin en lesiones del neonato, placenta, cordn umbilical o material de autopsia. 2. Nio > 7 meses: pruebas treponmicas y no treponmicas reactivas. Caso probable: 1. VDRL reactiva. 2. Madre con VDRL y pruebas treponmicas reactivas. 3. Tratamiento no adecuado durante la gesta.A 4. Ausencia de seguimiento serolgico que certifique la respuesta teraputica. 5. Signos clnicos de infeccin connatal.B 6. Alteraciones radiolgicas en huesos largos. 7. Ttulos de VDRL mayores en el nio que en la madre.C 8. IgM especfica reactiva.D Comentario A Tratamiento no adecuado: tratamiento no penicilnico o tratamiento penicilnico no finalizado 1 mes antes del parto. B Los neonatos con infeccin muy cercana al momento del parto pueden ser asintomticos presentar VDRL negativa. C La presencia de ttulos mayores en el nio en relacin a los de la madre no siempre est presente. Un 50% de los nios infectados presenta ttulos iguales o menores a los maternos D Los Ac IgM especficos presentan un 20-40% de falsos negativos. Estudios para el diagnstico de sfilis congnita Serologa materna (VDRL y pruebas treponmicas) Pruebas no treponmicas al neonato (VDRL o RPR) Examen clnico Rx de huesos largos Puncin lumbar (citoqumico y serologa)*

Hemograma y recuento de plaquetas Hepatograma Orina completa Rx trax Valoracin visual y auditiva Serologa HIV materna * En las situaciones descriptas anteriormente HIV y sfilis La asociacin epidemiolgica de estas entidades va ms all de la transmisin conjunta de enfermedades de transmisin sexual. La presencia de lesiones ulcerosas, como los chancro genitales, favorecen la transmisin sexual del virus de HIV. Los pacientes HIV reactivos presentan mayor n mero de complicaciones y progresin a la neurosfilis. La evaluacin serolgica de estos pacientes con pruebas no treponmicas se ve dificultada por un estmul policlonal asociado a la infeccin por HIV con la posibilidad de resultados falsos positivos Estos pacientes requieren un seguimiento muy cercano evaluando el compromiso del SNC debiendo recibir igual tratamiento que la poblacin general. Tratamiento Sfilis en la embarazada Penicilina G benzatnica 2.400.000 U por va IM semanal, 3 dosis. Alternativas teraputicas: Eritromicina por 14 das, tetraciclina o doxiciclina por 14 das, ceftriaxona por 10 das. Sfilis congnita Caso confirmado o presuntivo (seg n edad al diagnstico). Edad < 7 das Penicilina G cristalina 100.000 U/kg/da va IV en 2 dosis por 10 das. Edad 7-28 das Penicilina G cristalina 150.000 U/kg/da va IV en 3 dosis por 10 das. Edad > 28 das Penicilina G cristalina 200.000-300.000 U/kg/da va IV en 4 dosis por 10 En nios con bajo riesgo de sfilis congnita (hijos de madre adecuadamente tratada, con controles serolgicos y HIV negativa) y que no se asegure seguimiento adecuado. Sfilis congnita de diagnstico tardo y/o retratamiento En nios se recomienda penicilina G acuosa 200.000-300.000 U/kg/da (50.000 U/kg cada horas) por 10-14 das (dosis mxima 24 millones U). Algunos autores sugieren indicar a continuacin 1 dosis de penicilina G benzatnica. Reaccin de Jarisch-Herxheimer: episodio febril que se acompaa de mialgias y cefaleas y aparece en las primeras 24 horas del tratamiento. Se indicar tratamiento sintomtico. Estudio de seguimiento Deber realizarse un correcto seguimiento de la embarazada y del nio para verificar una adecuada respuesta teraputica. Se realizar el seguimiento clnico y serolgico al mes, 2, 12 meses postratamiento, solicitndose pruebas no treponmicas. Una disminucin sosteni el ttulo de estas pruebas es indicador de una adecuada respuesta teraputica. Un repunte e ttulos es indicacin de nuevo tratamiento, previa evaluacin del compromiso del SNC y descartar infeccin HIV. En los pacientes con sfilis congnita, esta prueba se negativizar

12-18 meses postratamiento. En general, las pruebas treponmicas se mantendrn positivas. En los lactantes no infectados que presenten serologa reactiva al nacimiento, por pasaje de anticuerpos maternos, los ttulos de anticuerpos detectados por pruebas treponmicas y no treponmicas deben disminuir hacia los 3 meses y ser negativos a los 7 meses de edad. En los neonatos con compromiso clnico y citoqumico del SNC deber realizarse el estud LCR a los 6 meses postratamiento. Hallazgos anormales justificarn un retratamiento. Otros estudios incluirn valoracin auditiva y visual a los 6 y 12 meses. Medidas de control Un adecuado diagnstico, tratamiento y seguimiento serolgico de la embarazada evitarn aparicin de casos de sfilis congnita. Todas las embarazadas deben evaluarse, como mnimo, con pruebas no treponmicas (VD RPR) al comienzo de la gesta y en el momento del parto. Se debe investigar con pruebas serolgicas a todo el grupo familiar del caso ndice (incluy a los hermanos) para descartar infeccin asintomtica. Todos los contactos sexuales recientes de una persona con sfilis adquirida deben ser estud mediante pruebas no treponmicas e indicarse tratamiento adecuado. Aislamiento Aislamiento de secreciones las primeras 24 horas de tratamiento. Se deber utilizar guante el lactante o nio presenta lesiones abiertas y h medas o sangrantes. Infeccin por estreptococo beta-hemoltico grupo B Agente etiolgico El estreptococo b-hemoltico grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae incluye 9 serotipo serotipo III predomina en las infecciones neonatales. La infeccin se transmite previamente o durante el parto. El contagio puede ser tambin interhumano en el perodo posterior al nacimiento; esta forma de contagio directo con otro nios o personal colonizado es poco probable. Epidemiologa El EGB forma parte de la flora habitual del aparato gastrointestinal y genitourinario, colonizando menos frecuentemente la faringe. La colonizacin durante el embarazo puede constante o intermitente y oscila entre el 5% y 35%. La incidencia de enfermedad neonata EE.UU. es de aproximadamente 1 a 4 por 1.000 recin nacidos vivos mientras que datos d nuestro pas informan una incidencia de 0,6 a 1 por 1.000 recin nacidos vivos. La infecci ms frecuente en el recin nacido pretrmino con peso menor a 2.000 g. Se presenta como sepsis precoz en aproximadamente el 75% de los casos. El riesgo de sepsis es de alrededor cada 100 a 200 madres colonizadas. El factor ms importante es la exposicin del recin n al microorganismo en el aparato genital materno, pero otros factores como el parto pretrm corioamnionitis materna, rotura de membranas ms de 18 horas antes del nacimiento y la exposicin a un alto inculo por una cepa virulenta de EGB, pueden modificar en forma adversa la evolucin del lactante. Otro factor importante es la concentracin materna de anticuerpos sricos contra el polisacrido capsular de la cepa colonizante de EGB. En los ltimos 20 aos se ha producido un incremento en el nmero de casos en diversas p

del mundo. Manifestaciones clnicas Es uno de los grmenes que producen con mayor frecuencia infeccin bacteriana perinatal la embarazada, puede ser causa de infeccin urinaria, que se relaciona con un nivel alto de colonizacin genital, y es importante como microorganismo involucrado en la corioamnio y endometritis subclnica o clnica. El riesgo de fiebre posparto y endometritis es mayor en pacientes colonizadas con EGB cuando se realiza cesrea. En algunos estudios se ha relacionado con bajo peso al nacer, parto prematuro, rotura prematura de membranas y mu fetal. En el nio puede manifestarse como infeccin localizada o sistmica desde el nacimi hasta los 3 meses, raramente despus (excepto en pacientes con infeccin por HIV donde p aparecer ms tardamente). La mayora de los casos de inicio precoz y casi todas las infecciones mortales suceden en el primer da de vida. La enfermedad invasiva en los neon se clasifica basndose en el momento de comienzo. En la sepsis temprana, los sntomas aparecen dentro de la primera semana de vida y se caracteriza por distrs respiratorio, apne shock, neumona y, menos frecuente, meningitis. En la sepsis tarda, los sntomas se presen generalmente en la 3 o 4 semanas de vida y, menos frecuentemente, hasta los 3 meses co bacteriemia oculta o meningitis. Pueden tambin presentarse infecciones localizadas como osteomelitis, artritis sptica y celulitis . La profilaxis intraparto y el tratamiento neonatal h mejorado las tasas de supervivencia especfica en la enfermedad de inicio temprano. Criterios diagnsticos Desarrollo del germen en materiales habitualmente estriles. La serotipificacin se realiza mediante la utilizacin de antisueros especficos. Pueden utilizarse pruebas rpidas como l aglutinacin de partculas de ltex en suero, LCR y orina. El 20% de los EGB presenta tolerancia a la penicilina. Quimioprofilaxis intraparto Penicilina G EV: 5.000.000 U iv en el inicio del trabajo de parto, seguida de 2.500.000 U cada 4 horas hasta perodo expulsivo. Alternativa: Ampicilina: 2 g seguida de 1 g cada 4 horas. En pacientes alrgicas a betalactmicos: Clindamicina 900 mg iv cada 8 horas. Listeria monocytogenes Agente etiolgico Bacilo grampositivo pequeo, aerbico, mvil, que produce una pequea zona de hemlisi agar sangre. La infeccin se transmite por va transplacentaria, va ascendente o durante el parto. Epidemiologa Se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente, especialmente en los alimentos (lech pasteurizada, quesos blandos, carne no cocida adecuadamente, embutidos y vegetales crud

La colonizacin asintomtica fecal y vaginal en la embarazada puede causar enfermedad neonatal. La magnitud no es conocida en nuestro medio, en especial en embarazadas y recin nacido Tasa de prevalencia estimada en Europa y EE.UU.: 13/100.000 recin nacidos vivos. Manifestaciones clnicas La infeccin en la embarazada puede asociarse a: - feto muerto - parto prematuro - sepsis del recin nacido En el neonato, los sntomas se presentan generalmente en forma tarda como resultado de l adquisicin durante el canal de parto o del medio ambiente y posterior diseminacin hematgena a partir del intestino. El perodo de incubacin para la transmisin por alimentos es de aproximadamente 21 das No es considerada causa de aborto en la actualidad. Las manifestaciones clnicas pueden ser similares a las manifestaciones por estreptococo g B. La depresin respiratoria, apnea, letargia y fiebre son los signos ms frecuentes. Formas clnicas habituales - Comienzo temprano: Neumona / Sepsis Grupo de riesgo: RN con depresin neurolgica - Comienzo tardo: Meningitis Criterio diagnstico Desarrollo del microorganismo de muestras de hemocultivo, LCR, meconio, aspirado gst placenta, lquido amnitico u otros sitios infectados. La serologa es de escaso valor dado que la listeria comparte antgenos con otras bacterias. Anatoma patolgica de placenta: microabscesos y hallazgo de bacilos en los granulomas placentarios. En casos de brotes epidmicos se han propuesto tcnicas moleculares. Tratamiento Ampicilina ms aminoglucsido como tratamiento inicial en infecciones severas. Ampicilina o penicilina G con buena respuesta clnica y en infecciones no severas. Alternativa: Trimetoprima-sulfametoxazol En meningitis, la dosis recomendada es: Penicilina G Edad<7 das 250.000-450.000 U/kg/d cada 8 hs Edad>7 das 450.000 U/kg/d cada 6 hs Ampicilina Edad<7 das 200 mg/kg/d cada 8 hs Edad>7 das 300 mg/kg/d cada 4-6 hs Duracin del tratamiento Infeccin invasiva (excepto meningitis): 10-14 das Meningitis: 14-21 das En el tratamiento emprico inicial para infecciones graves se recomienda la asociacin con aminoglucsidos (gentamicina).

Las cefalosporinas no son activas contra Listeria monocytogenes. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin neonatal Tratamiento si se diagnostica la infeccin durante el embarazo. Evitar durante el embarazo el consumo de productos lcteos no pasteurizados, quesos blan carnes no cocidas adecuadamente, comidas rpidas que permanezcan a temperatura ambie por tiempo prolongado. Lavar exhaustivamente los vegetales crudos.

Infecciones perinatales parasitarias 1. Toxoplasmosis 2. Enfermedad de Chagas Toxoplasmosis La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por un protozoo del orden Coccidia, el Toxoplasma gondii. Est ampliamente difundida en la naturaleza afectando a numerosas especies. Este parsito tiene un ciclo de reproduccin sexuada en el intestino de los felinos y un ciclo asexuado extraintestinal en aves y mamferos. El hombre es un husped intermediario, dado que slo desarrolla el ciclo asexuado. Vas de infeccin: Las dos formas ms frecuentes de adquirir este agente son por la ingesta de verduras contaminadas por ooquistes eliminados por los felinos o de quistes presentes en la carne de consumo habitual (cerdo, cordero, vacuna). Otras vas de adquirir esta parasitosis son: el pasaje transplacentario de taquizoitos (slo sucede si una mujer adquiere la infeccin aguda durante la gesta), el trasplante de rgano de un dador infectado y, muy excepcionalmente, por transfusiones. Epidemiologia La toxoplasmosis es una zoonosis de distribucin mundial. La investigacin de quistes en la carne que ingiere el hombre demostr que el ganado porcino y ovino presenta mayor ndice de contaminacin, siendo menor en el ganado vacuno. El gato es el felino con mayor relevancia epidemiolgica por su frecuente contacto con el hombre; entre el 25-45% son seropositivos y el 1% excreta ooquistes por un breve lapso en relacin con la primoinfeccin. En el ser humano se hall la infeccin en todas las latitudes, variando su prevalencia acorde a varios parmetros: mayor en los que ingieren carnes crudas y los residentes en zonas clidas y hmedas. Las encuestas serolgicas en la poblacin general muestran cifras crecientes con la edad. Los mayores valores se registran en Centroamrica y Francia. En Latinoamrica se ha reportado la siguiente prevalencia en mujeres en edad frtil: Panam, 63%; Guatemala, 45%; Santo Domingo, 47%; Santiago de Chile, 59%; San Pablo, Brasil, 50%; Venezuela, 46%; Costa Rica, 60%; Argentina, 55% y Per, 45%. En nuestro pas se observa una lenta disminucin en los ndices de prevalencia,

mantenindose los de incidencia en forma estable. Generalmente las infecciones se adquieren en forma individual, aunque se han comunicado pequeos brotes epidmicos. Clinica Toxoplasmosis aguda en la embarazada La infeccin aguda en la embarazada cursa en forma asintomtica en un 80 a 90% de los casos. En los pacientes sintomticos, la manifestacin ms frecuente es la linfoadenopata posterolateral del cuello. El cuadro ganglionar puede acompaarse de sntomas generales como astenia, fiebre, odinofagia y hepa-tomegalia, por lo que debe incluirse dentro del diagnstico diferencial de los sndromes mononuclesicos con anticuerpos heterfilos negativos. Un 5% de los sndromes mono-nuclesicos son debidos a infeccin por T.gondii. Excepcionalmente la infeccin aguda presenta sntomas de compromiso sistmico con hepatitis, miocarditis, neumonitis o encefalitis. La coriorretinitis est presente slo en el 1% de los casos agudos. La parasitemia que se produce en la etapa aguda permite la infeccin de la placenta para, posteriormente, invadir al embrin o al feto. La tasa de transmisin aumenta a medida que transcurren los meses de embarazo. Es de un 5-10% en el primer trimestre con alta morbi-mortalidad del embrin; en el segundo trimestre es de un 25-30% y en el ltimo trimestre la transmisin alcanza un 60%. La gravedad del compromiso clnico es mayor cuanto ms cercano a la concepcin se produce el pasaje transplacentario del parsito. Toxoplasmosis en la paciente inmunocomprometida Algunos casos de transmisin transpla-centaria han sido reportados a partir de la reactivacin de una infeccin crnica en mujeres inmunocomprometidas. Existe el riesgo de reactivacin en mujeres HIV durante la gestacin. Sin embargo, un estudio prospectivo europeo, demostr bajo riesgo de transmisin en este tipo de pacientes. Toxoplasmosis congnita La toxoplasmosis congnita slo es posible si una embarazada adquiere este parsito durante la gestacin. Su incidencia es variable en diferentes latitudes, oscilando entre 0,12 por mil (EE.UU.) al 7 por mil (Francia) de los nacimientos. En la ciudad de Buenos Aires, diversos estudios arrojan una probable incidencia del 2,4 al 3,5 por mil. Aproximadamente el 70% de los recin nacidos infectados son asintomticos. Estos neonatos pueden desarrollar manifestaciones clnicas tardas como: retinocoroiditis, alteraciones neurolgicas o trastornos auditivos Al examinar el LCR de los nios con infeccin subclnica, un 40% presentar aumento de protenas y de clulas a predominio linfocitario. Las calcificaciones cerebrales estn presentes en el 10% de los pacientes sin un patrn radiolgico patognomnico. Los pacientes sintomticos pueden presentar afectacin sistmica expresada por retardo de crecimiento intrauterino o un cuadro de sepsis. Alrededor de un 10% de los neonatos con infeccin severa fallecen y los que sobreviven sufren graves secuelas. Otro grupo de pacientes presentar una o ms de las siguientes lesiones como

coriorretinitis, hidrocefalia, macrocefalia o microcefalia, hepatomegalia, esplenomegalia, hepatitis, anemia hemoltica, trombocitopenia, miocarditis, sndrome nefrtico, etc. El compromiso auditivo es poco frecuente, siendo menor al 10% de los casos. Diagnostico Dado que la mayora de los pacientes son asintomticos, el diagnstico se basa en el estudio de anticuerpos especficos y, en ocasiones, se recurre a tcnicas parasitolgicas. Estudio serolgico: En aquellos pacientes con serologa de pesquisa reactiva se recomienda la realizacin de dos tcnicas serolgicas en forma cuantitativa midiendo anticuerpos contra antgenos citoplasmticos y de la pared parasitaria. Los anticuerpos contra la pared externa son de aparicin precoz y los citoplasmticos lo hacen en forma tarda. Por esta razn, no se recomienda utilizar la hemaglutinacin y algunos equipos comerciales de ELISA que detectan anticuerpos citoplasmticos, para pesquisa en la embarazada. El estudio del neonato se ve dificultado por el pasaje transplacentario de anticuerpos maternos (IgG) y porque las tcnicas que detectan anticuerpos IgM presentan una baja sensibilidad. Al solicitar el estudio debe indicarse que el suero sea guardado por si es necesario para un anlisis posterior. Al realizar una curva de anticuerpos, el procesamiento de las muestras debe realizarse en forma pareada en el mismo laboratorio y por la misma tcnica. La interpretacin de ttulos de anticuerpos por diferentes tcnicas suele presentar dificultades. Ante la duda diagnstica debe consultarse a un laboratorio con mayor experiencia, por lo que se requiere implementar una red de diagnstico en el mbito nacional. Diagnstico parasitolgico Aislamiento del parsito Mtodo al alcance de pocos laboratorios. Muestras de sangre, LCR, lquido amnitico y tejidos se inoculan en ratones o se siembra un cultivo de tejidos. El primero es ms sensible pero el resultado tarda de 4 a 6 semanas. Anatoma patolgica La visualizacin de trofozoitos o quistes en la placenta se considera indicador de infeccin congnita; sin embargo, un estudio negativo no la descarta. Deben emplearse tcnicas de inmunomarcacin que aumenten la sensibilidad y especificidad. Reaccin en cadena de polimerasa (PCR) Esta tcnica permite la deteccin de pequeos segmentos de ADN parasitario. En estudios de lquido amnitico present una sensibilidad variable del 60 al 97,4%. Esta tcnica an no est adecuadamente estandarizada, por lo que debe ser evaluada en forma cautelosa. Estudio de toxoplasmosis en el embarazo La infeccin aguda de la embarazada suele ser asintomtica. La nica forma de

demostrarla es mediante el estudio serolgico. Debe solicitarse IgG especfica en la primera consulta obsttrica. En las madres seronegativas (susceptibles) se repetir el estudio cada 2 a 3 meses y se indicarn medidas de profilaxis primaria. Estas medidas incluyen: 1. Comer carne bien cocida. 2. Lavar vegetales y comer frutas peladas. 3. Usar guantes durante la preparacin de los alimentos y al realizar tareas de jardinera. 4. Evitar el contacto con deyecciones de gatos y efectuar limpieza diaria de su lugar de defecacin con agua hirviendo. 5. Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada. El hallazgo de una seroconversin, de no reactivo a reactivo, es indicativo de infeccin aguda. La presencia de IgM o IgA en concentraciones significativas, junto al aumento en los ttulos de IgG sugiere infeccin reciente. Se tendr en cuenta que la IgM e IgA pueden persistir reactivas 12 a 24 y 7 meses, respectivamente, segn la tcnica empleada. Por lo que su hallazgo en forma aislada debe interpretarse adecuadamente. Frente a un primer resultado de IgG reactiva, se solicitar el estudio de muestras pareadas con un intervalo de 15 a 20 das por dos tcnicas. El incremento en 4 veces de los ttulos es sospechoso de infeccin reciente. Por la persistencia prolongada de anticuerpos en valores elevados luego de una infeccin aguda, estudios realizados por primera vez en meses avanzados de la gestacin no permiten determinar si la infeccin es preexistente a la concepcin o posconcepcional con riesgo para el feto. Luego de la infeccin aguda, los ttulos de anticuerpos descienden lentamente persistiendo reactivos toda la vida. Manejo del RN con sospecha de infeccin congnita El estudio deber iniciarse con el par serolgico (IgG) madre-hijo. Los anticuerpos maternos elevados sugieren una infeccin reciente. El diagnstico en el nio se establece cuando podemos afirmar que los anticuerpos detectados son propios y no por pasaje transplacentario de anticuerpos maternos, para lo cual debemos: a) confeccionar una curva de anticuerpos de tipo IgG en los primeros meses de vida; b) demostrar la presencia de IgM o IgA especficas en las primeras semanas o meses de vida. Estas tcnicas presentan falsos positivos y falsos negativos por lo que deben ser interpretadas en forma cuidadosa. Segn la tcnica empleada, el 75% de los recin nacidos infectados presenta IgM no reactiva por IFI y un 25% por ISAGA IgM. Frente a ttulos maternos o del recin nacido elevados se iniciar tratamiento hasta poder realizar curva serolgica. Si los ttulos aumentan se continuar con el tratamiento. Si los ttulos descienden, probablemente se deba a pasaje de anticuerpos maternos. Se confirma el diagnstico de infeccin intrauterina si los anticuerpos IgG especficos persisten ms all de los 7 meses de edad. Evaluacin inicial ante sospecha de infeccin congnita Examen fsico completo. Estudio serolgico (IgG) madre-hijo por dos tcnicas cuantitativas, IgM e IgA al nio.

Examen ocular por oftalmlogo especializado. Hemograma, hepatograma. Ecografa cerebral. Evaluacin neurolgica. Evaluacin auditiva. Tratamiento Fundamento: El tratamiento precoz de la embarazada con infeccin aguda reduce la transmisin transplacentaria en un 50-60% y disminuye la morbilidad fetal. En la infeccin congnita existe una relacin directa entre la duracin del tratamiento y la evolucin clnica de los recin nacidos infectados. El tratamiento precoz disminuye la aparicin de complicaciones a distancia como la reactivacin de las lesiones oculares, especialmente en los nios con infeccin subclnica. Diversas drogas se han ensayado pero la combinacion de pirimetamina y sulafadiazina ha demostrado ser la ms efectiva. La decisin teraputica y la realizacin de procedimientos invasivos en la embarazada (amniocentesis) debe basarse en la evolucin clnica y estudios adicionales realizados en centros con experiencia en el diagnstico de toxoplasmosis. Indicaciones Infeccin aguda en la mujer embarazada Infeccin congnita Coriorretinitis activa Infeccin aguda en la mujer embarazada La infeccin permanece estacionada a nivel placentario antes de su pasaje al feto, por lo que se sugiere mantener el tratamiento durante toda la gestacin. Esquema: Espiramicina 3g/da en 3 dosis, hasta la semana 15-18 de gestacin; luego pirimetamina, dosis de ataque 100 mg/d por 48 hs, mantenimiento: 25-50 mg/da y sulfadiazina 4 g/da en 2 dosis. Durante el tratamiento con pirimetamina agregar cido folnico 15 mg /3 veces a la semana. Esta dosis podr modificarse segn los controles semanales de hemograma y recuento de plaquetas. Este esquema teraputico es el que ha demostrado mayor eficacia en diferentes poblaciones. Debe mantenerse un adecuado aporte de lquidos durante el tratamiento por la toxicidad renal de las sulfas. Infeccin congnita El tratamiento tiene como fundamento controlar la progresin de la enfermedad hasta que el propio sistema inmune del recin nacido madure y controle la infeccin. La duracin del tratamiento es hasta el ao de vida, independientemente de la edad al inicio del mismo. Diversos esquemas teraputicos han sido preconizados. Drogas: Pirimetamina (P), dosis de ataque: 1 mg/kg/da por 3 das, mantenimiento: 1 mg/kg cada 2 - 3 das (en pacientes sintomticos indicar dosis diarias), sulfadiazina (S) 75-100 mg/kg/da en 2 dosis. Espiramicina (E) 100 mg/kg/da en 2 dosis, cido folnico

5-10 mg, 3 veces a la semana, prednisona 1,5 mg/kg/da en 2 dosis. Esquemas teraputicos 1. Infeccin sintomtica: P+S por 6 meses seguida de ciclos de 1 mes de E alternados con P+S hasta el ao de edad. Agregar prednisona mientras persistan signos de inflamacin: coriorretinitis en actividad o alteraciones del LCR. 2. Infeccin asintomtica: Alternar ciclos mensuales de P+S con E hasta el ao de edad. 3. Infeccin dudosa: E o P+S por 30 das, luego replantear diagnstico segn curva serolgica. Durante el tratamiento con pirimetamina agregar cido folnico 7,5 mg /3 veces a la semana. Esta dosis podr modificarse segn los controles semanales de hemograma y recuento de plaquetas, aumentndose si aparece anemia, leucopenia y plaquetopenia. Retinocoroiditis Slo est indicado el tratamiento si hay lesiones oculares en actividad. Esquema: P+S+ Ac.folnico + prednisona hasta la remisin del componente inflamatorio ocular en iguales dosis que la infeccin aguda. Mnimo 30 das. El tiempo total de tratamiento depende del informe oftalmolgico. Como alternativa usar clindamicina + prednisona. Estudios de seguimiento en el nio Hemograma con recuento de plaquetas semanal. Orina completa mensual por toxicidad de sulfadiazina. Control serolgico cada 3 meses hasta los 12 meses de edad. Examen clnico con medicin antropomtrica. Valoracin neurolgica y madurativa cada 6 meses. Examen oftalmolgico cada 6 meses o ante sntomas sospechosos de enfermedad ocular. Evaluacin auditiva anual. Profilaxis primaria En las embarazadas con serologa no reactiva, susceptibles, deben indicarse medidas de profilaxis primaria que disminuyan el riesgo de adquirir la infeccin. Enfermedad de Chagas Enfermedad producida por un protozoo flagelado: el Trypanosoma cruzi. Presenta un ciclo vital complejo con un husped intermediario o insecto vector: triatominos, y un husped definitivo: mamferos, incluyendo al hombre. Se encuentra distribuida desde el sur de los Estados Unidos hasta el sur de Argentina y Chile. La va clsica de infeccin es la va vectorial, actualmente en franca disminucin. Otras vas de infeccin son la transplacentaria, la transfusional y por trasplante de rganos. Ciclo evolutivo El insecto vector (Triatoma infestans en nuestro pas), luego de alimentarse sobre el mamfero, deposita con sus deyecciones las formas infectantes del parsito (tripomastigote metacclico) que ingresa por pequeas excoriaciones de la piel o

mucosas. Al penetrar en el organismo, se aloja en clulas nucleadas dando, en algunas oportunidades, una reaccin inflamatoria denominada chagoma de inoculacin. El T.cruzi se diferencia y reproduce en la clula como amastigote (forma esfrica sin flagelo) y es liberado como tripomastigote (forma elongada con flagelo) a la circulacin para infectar nuevas clulas de diferentes rganos. Este ciclo se repite en forma indefinida produciendo una parasitemia persistente. El ciclo se completa cuando el vector hematfago ingiere parsitos circulantes del husped; en su intestino se transforma en esferomastigote, epimastigote y tripomastigote metacclico que se eliminarn con sus heces. En la transmisin madre-hijo, el T. cruzi se reproduce en la placenta y la atraviesa como tripomastigote, produciendo la infeccin generalizada del embrin o feto. Epidemiologa En nuestro pas se calcula en un 5-6% la tasa de prevalencia de infeccin en la poblacin general. Para 32.000.000 de habitantes seran alrededor de 1.600.000 a 1.800.000 infectados, siendo el 10% menores de 20 aos. Las corrientes migratorias desde reas endmicas han generado un problema importante en los grandes centros urbanos donde se concentra el mayor nmero de infectados El ndice de prevalencia de la infeccin chagsica en mujeres gestantes que se asisten en hospitales pblicos vara entre un 3 al 17%, de acuerdo a la regin geogrfica y a las condiciones socio-econmicas de los grupos estudiados. La tasa de transmisin congnita oscila entre un 0,7% al 10% con un promedio del 3%. En los servicios de medicina transfusional, la prevalencia de infeccin en donantes va de un 2 al 10% con un promedio del 4,4%. Clnica Independientemente de la va de adquisicin, la enfermedad de Chagas presenta generalmente 3 fases: a) fase aguda: caracterizada por alta parasitemia y donde slo un 10% de los individuos presentar compromiso clnico, b) fase subaguda o indeterminada: el sistema inmune controla la infeccin pero no la elimina, es asintomtica, con baja parasitemia y presencia de anticuerpos especficos y c) fase crnica: en 20-30% de los individuos aparecen lesiones a nivel cardaco o tubo digestivo y afectacin del sistema nervioso perifrico, cursa con baja parasitemia y presencia de anticuerpos especficos. El mayor porcentaje de madres se encuentra en esta etapa. Chagas en la embarazada El Trypanosoma cruzi produce en el husped una infeccin persistente, por lo cual este parsito puede hallarse en la sangre perifrica, tanto en la fase aguda como crnica. Este hecho biolgico determina que una madre gestante pueda transmitir la infeccin en cualquiera de estos dos perodos y en embarazos sucesivos. Slo se han descripto 7 casos de infeccin aguda durante la gesta con compromiso de los nios en un 50% de los casos. La mayora de las mujeres en edad frtil estarn cursando la fase indeterminada o crnica de la infeccin con escaso compromiso a nivel cardiovascular y digestivo. En esta fase, la transmisin es de un 0,7 al 10%. El pasaje transplacentario puede ocurrir en cualquier momento de la gesta.

Para un adecuado diagnstico se deber solicitar el estudio serolgico por dos tcnicas a toda embarazada en el primer control obsttrico. Deber repetirse si existe riesgo de infeccin por haber recibido transfusiones o haber viajado a zonas de alta endemicidad (rea rural del norte argentino, Bolivia y Paraguay). Chagas congnito Las manifestaciones clnicas en los recin nacidos infectados varan ampliamente desde los pacientes asintomticos , que son la gran mayora (70%), hasta aqullos que presentan una importante signosintomatologa. Los nios pueden presentar compromiso del estado general expresado por retardo de crecimiento intrauterino, cuadro de sepsis con alteraciones hematolgicas y/o hepatoesplenomegalia, que es el signo clnico ms frecuente.En casos aislados se presenta compromiso cardaco y del sistema nervioso central. Se ha descripto el hallazgo de calcificaciones cerebrales, recin nacidos con microcefalia y signos de dao intrauterino temprano con abortos. Chagas y HIV La coinfeccin por estos dos agentes provoca importante morbilidad del recin nacido, especialmente a nivel del SNC. Debe testearse toda mujer embarazada HIV reactiva para la infeccin por T. cruzi. Diagnstico La visualizacin directa o el aislamiento del T.cruzi es el mtodo ideal para el diagnstico de la enfermedad de Chagas congnito. Diagnstico parasitolgico Mtodos directos: a) gota fresca: emplea slo una gota de sangre entre portaobjeto y cubreobjeto. Requiere una observacin prolongada al microscopio por parte del operador (45 min); b) gota gruesa: se obtiene una gota de sangre por puncin del hlix auricular y luego se tie con Giemsa; c) procedimientos de concentracin como el Strout: estas tcnicas son actualmente poco empleadas por su baja sensibilidad; d) tcnica de microhematcrito: se toman 6 capilares de hematcritos de sangre heparinizada y se centrifugan a 3.000 rpm durante 40 seg; luego se cortan los capilares al nivel de la capa de blancos y se coloca esta ltima entre portaobjeto y cubreobjeto. Se visualiza al microscopio con un aumento de 400x en bsqueda del parsito que se identifica fcilmente por su tamao y movimientos caractersticos. Esta tcnica permite utilizar pequeos volmenes de sangre (0,5 ml) y, por su buena sensibilidad, es la tcnica ms adecuada para su uso en pediatra. Los mtodos parasitolgicos indirectos como el xenodiagnstico, la inoculacin en ratn lactante y el hemocultivo son mtodos de alta sensibilidad en la fase aguda pero requieren una compleja infraestructura. Por otro lado, los resultados recin estn disponibles entre los 15 a 60 das de obtenida la muestra. Los mtodos de deteccin de ADN parasitario por PCR se encuentran an en etapa experimental. Diagnstico serolgico Existen diversas tcnicas serolgicas:

- Inmunofluorescencia indirecta - Aglutinacin directa - Hemaglutinacin indirecta - Tcnica de ELISA La reaccin de Machado-Guerreiro no es utilizada actualmente. En todos los casos debe realizarse ms de una prueba, con el fin de aumentar la especificidad y sensibilidad. Se confirma el diagnstico con dos tcnicas reactivas. Todas las tcnicas deben realizarse en forma cuantitativa, contando con adecuados controles de calidad internos y externos. La serologa es el mtodo indicado para el diagnstico de la embarazada en la fase indeterminada y crnica de la enfermedad de Chagas y del nio con infeccin congnita mayor de 6 meses. El hallazgo de una seroconversin es marcador de infeccin aguda. La bsqueda de anticuerpos IgM especficos resulta de escaso valor, dado que no siempre es posible demostrar su presencia. Anticuerpos de la fraccin IgG aparecen luego de un cierto tiempo y no suelen alcanzar ttulos llamativamente elevados. Los ttulos de anticuerpos no guardan relacin con la gravedad de las manifestaciones clnicas. En los recin nacidos de madres chagsicas, el estudio serolgico rutinario detecta anticuerpos de clase IgG, lo que no nos permite distinguir los anticuerpos formados por el recin nacido de los transmitidos pasivamente por la madre a travs de la placenta. Los anticuerpos maternos pueden permanecer hasta los 6 meses de vida en los lactantes no infectados. Criterios diagnsticos Embarazada: Debe solicitarse estudio serolgico por dos tcnicas cuantitativas. Se define infeccin con dos tcnicas reactivas. Infeccin congnita: (ver esquema diagnstico) Nio < 6 meses: Solicitar bsqueda de Trypanosoma cruzi en sangre por tcnicas parasitolgicas directas (microhematcrito). Nio > de 6 meses: Debe solicitarse estudio serolgico por dos tcnicas cuantitativas. Se define infeccin con dos tcnicas reactivas. Estudios en Chagas congnito al diagnstico 1. Estudio serolgico madre-hijo 2. Examen clnico 3. Hemograma y recuento de plaquetas 4. Hepatograma 5. Rx trax 6. Valoracin cardiolgica 7. Valoracin visual y auditiva Tratamiento Debe iniciarse tratamiento en todo nio con infeccin comprobada. No debe indicarse tratamiento en la embarazada por riesgo teratognico de la medicacin . Las drogas que han demostrado probada eficacia son el nifurtimox (Lampit ) y el

beznidazol (Radanil). Nifurtimox: dosis: 10-15 mg/kg/da en 2-3 dosis por 60 das. Iniciar a 5 mg/kg/da con valoracin hematolgica semanal aumentando paulatinamente hasta alcanzar dosis teraputicas. En general, la medicacin es bien tolerada en los nios. Efectos adversos: anorexia y prdida de peso, irritabilidad, vmitos, leucopenia y plaquetopenia. Beznidazol: se utiliza en una dosis de 5-10 mg/kg/da en 2 dosis por 30-60 das. Los efectos adversos son similares a los observados con el nifurtimox. La medicacin debe solicitarse a los centros de referencia o al Servicio Nacional de Chagas en cada provincia. Seguimiento durante el tratamiento 1. Parasitemia por microhematcrito a los 15 das de tratamiento. Si persiste positiva evaluar: a) inadecuada administracin (baja dosis), b) rechazo de la medicacin (vmitos), c) presencia de cepa resistente. Ante esta ltima posibilidad debe cambiarse la medicacin. 2. Control hematolgico y hepatograma. Control postratamiento Control serolgico: al finalizar el tratamiento y luego cada 3 meses, hasta observar su negativizacin en dos controles sucesivos. Criterio de curacin: negativizacin parasitolgica y serolgica en dos controles sucesivos postratamiento. La negativizacion serolgica est en relacin directa a la edad al inicio del tratamiento. En los nios mayores puede evidenciarse recin ms all de los 9-12 meses postratamiento. Prevencin y control Chagas congnito - Evaluar a todas las embarazadas con dos tcnicas serolgicas cuantitativas. - Estudiar a todo hijo de madre chagsica.