Código : _________
FICHA DE CAMPO: MONITOREO DE RUIDO OCUPACIONAL Hora : ____:____
Versión : 02-2024
DATOS DEL CLIENTE
Nombre del Cliente Sede
Dirección Fecha ____/____/2024
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre del trabajador DNI
Cargo o puesto de trabajo Edad
Área de trabajo Rég. Laboral
Horario de trabajo Refrigerio
Tiempo en el Cargo N° de personas expuestas T de exposición
¿El trabajador presenta pérdida o lesión auditiva? Si ( ) No ( ) Especificar oído (izquierdo / derecho):___________________________________________
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
Tareas realizadas durante la medición Duración de la tarea Fuentes de ruido
DESCRIPCION DEL AREA DE TRABAJO
Nivel de producción Bajo Promedio Alto Sustentar: _________________________________________________________
CONTROLES ACTUALES DE LA EMPRESA EVALUADA
Aislamiento del ruido Encerramiento de la fuente Mantenimiento correctivo / preventivo (frecuencia): __________
Ingeniería
Pantalla acústica Cabina acústica Otros:________________________________________________
Procedimiento de trabajo Capacitación en ruido Rotación de personal
Administrativos
Señalización de uso de protector auditivo Señalización informativa sobre decibeles de fuentes o en el área
Usa protector Auditivo: Si ( ) No ( ) Estado: Bueno Regular Malo
EPP Tapones Marca: ________________ Modelo: ________________ NRR: ________________
Orejeras Marca: ________________ Modelo: ________________ NRR: ________________
Controles recomendados por el trabajador:
DATOS DEL EQUIPO
Tipo de Medición Dosimetría ( ) Sonometría ( )
Dosímetro / Sonómetro Marca Modelo Serie
Calibrador Marca Modelo Serie
DATOS DE MEDICION
Hora Inicial Hora Inicial Hora Inicial Hora Inicial
Tiempo de muestreo (hh:mm) Hora Final Hora Final Hora Final Hora Final
T de muestreo T de muestreo T de muestreo T de muestreo
Leq. dB (A) Leq. dB (A) Leq. dB (A) Leq. dB (A)
Lpico dB ( C) Lpico dB ( C) Lpico dB ( C) Lpico dB ( C)
Resultados del equipo Lmáx dB (A) Lmáx dB (A) Lmáx dB (A) Lmáx dB (A)
Lmin dB (A) Lmin dB (A) Lmin dB (A) Lmin dB (A)
Dosis (%) Dosis (%) Dosis (%) Dosis (%)
V. Inicial V. Inicial V. Inicial V. Inicial
Verificación en campo (dB)
V. Final V. Final V. Final V. Final
Ubicación del equipo (sonometría)
COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES
Apellidos y nombres del Evaluador: Firma del Operario / Cliente:
Firma ___________________________________ ___________________________________
