Ttulo de la Asistencia Tcnica: Propuesta de lineamiento de poltica para fortalecer la atencin integral a las personas con VIH.

Consultor/a: Fernando Cisneros Dvila Organizacin Receptora: Va Libre Fecha: Junio 2011

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y El Caribe hispanohablante

Jr. Paraguay 478 490. Lima Per. Telfonos: (+51 1) 2039991 / 2039992 E-mail: mmartinez@vialibre.org.pe / gmarquez@vialibre.org.pe Pgina web: www.vialibre.org.pe/alliancecrat

Va Libre International HIV/AIDS Alliance

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INDICE

1.Introduccin . .. 02 2.Antecedentes. 03 3.Lineamiento de poltica. 09 3.1 Estrategias . .. 09 3.1.1 Terapia Antirretroviral descentralizada y al alcance adecuada y oportuna, VIH

de las personas con .. 10

3.1.2 Servicios de monitoreo accesibles y confiables .. 10 3.1.3 Prevencin y tratamiento de infecciones oportunistas ... 13 3.1.4 Abordaje de la salud sexual y salud reproductiva, manejo de problemas y disfunciones sexuales, positiva. 14 prevencin

3.1.5 Salud mental la cual incluye atencin psicolgica, neurolgica y psiquitrica. 16 3.1.6 Atencin nutricional 17 4.Presupuesto .. 18 5.Resumen .. 24 2

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1.- INTRODUCCION Los 28 aos transcurridos desde el diagnstico del primer caso de SIDA en el pas muestran que la epidemia del VIH/Sida no es homognea y avanza principalmente en ciudades y departamentos de la costa y de la selva del Per con mayor concentracin urbana, afectando, principalmente, a las poblaciones en situacin de vulnerabilidad econmica, social y cultural1. Mediante el anlisis de los esfuerzos desplegados desde el Estado para hacer frente a la epidemia de VIH/Sida es posible distinguir en la defensa y proteccin de los derechos de las personas con VIH y de las poblaciones en situacin de vulnerabilidad, los siguientes hitos: La promulgacin de la Ley N 26626 en el ao 1996 y su modificatoria ley 28243 en el ao 2004 representaron un avance en la respuesta a epidemia y la proteccin de los derechos de las personas con VIH/Sida reconocer, entre otros, el derecho a la atencin integral en salud, a voluntariedad y confidencialidad del diagnstico y al trabajo. la la al la

La ampliacin de la respuesta sanitaria gracias al financiamiento del Fondo Mundial contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, en el ao 2004, el cual permiti el acceso a los servicios de diagnstico y tratamiento del VIH/Sida (TARGA). La promulgacin del Decreto Supremo N 005-2007-SA, mediante el cual se aprob el Plan Estratgico Multisectorial 2007-2011 para el Control y Prevencin de ITS y VIH/Sida, el cual tiene por finalidad guiar y articular las acciones contra la epidemia del VIH/Sida en el pas.
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Defensora del Pueblo, Informe Defensorial N 143 - Fortaleciendo la respuesta frente a la epidemia del VIH/Sida: Supervisin de los servicios de prevencin, atencin y tratamiento del VIH/Sida- Mayo 2009

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Con el fin de contar con una programacin que gue la implementacin de programas y proyectos relacionados a VIH/SIDA en todo el pas, de acuerdo con el Principio de los tres UNOS esbozado por los pases donantes y receptores de cooperacin internacional y aceptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas; el Ministerio de Salud y la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA) con apoyo financiero de la cooperacin internacional iniciarn un proceso participativo de Planificacin Estratgica Multisectorial de VIH-SIDA, el cual deber guiar las acciones frente al VIH/SIDA en el Per entre los aos 2012 y 2016, tanto del sector gubernamental, como del sector no gubernamental, privado, acadmico, de base confesional, de base comunitaria y de la cooperacin internacional. En ese contexto VA LIBRE ha iniciado la ejecucin de una intervencin con el objetivo de promover acciones de incidencia poltica a favor de mejoras en polticas de respuesta al VIH en el Per, bajo un enfoque multisectorial y de concertacin entre sociedad civil y Estado. Dentro de las actividades a desarrollar se encuentra la elaboracin de un documento tcnico con propuestas de polticas relacionadas a la atencin y tratamiento de las poblaciones afectadas por el VIH, el cual debe servir a la comunidad como una herramienta de incidencia poltica en el proceso de elaboracin del Plan Estratgico Multisectorial de Prevencin y control del VIH/Sida 2012-2016 en Per. El documento tcnico de poltica contiene propuestas concretas que han surgido de las necesidades evidenciadas por parte de las personas con VIH de diversas organizaciones de carcter nacional y local. La metodologa empleada incluyo tres reuniones de trabajo en Lima y siete entrevistas2 en 4 departamentos con alta prevalencia de casos de VIH (Loreto, Arequipa, Lambayeque y Junn). En una primera reunin de trabajo se analizaron las brechas con respecto a las polticas actuales y se identificaron las lneas de poltica prioritarias, posteriormente se realiz una segunda reunin con un grupo ms pequeo de representantes el cual fue elegido en la primera reunin debido a su experiencia y conocimiento del tema, para compartir los avances y especificar las estrategias y acciones de la poltica definida. Finalmente, se valido el documento tcnico incorporando las apreciaciones de los representantes comunitarios.

2.- ANTECEDENTES Actualmente se han reportado a diciembre del 2010, 42,138 Personas con VIH y 26,823 Personas con Sida (DGE, Dic 2010). Del total de los casos 80% corresponden a varones y 20% corresponden a mujeres. La edad de mayor exposicin es 20 aos aproximadamente. (41% 25-34 aos).

Las entrevistas fueron realizadas a travs de correo electrnico y llamadas telefnicas.

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance La principal va de transmisin contina siendo la sexual con 97% de los casos, seguida de la transmisin vertical de madre a hijo con 2% y en tercer lugar la transmisin sangunea con el 1% de los casos. Sobre la atencin integral en salud a las personas con VIH, la ley 28243, ley que ampla y modifica la ley 26626 - CONTRASIDA, indica que la atencin integral de salud comprende el suministro de medicamentos requeridos para el tratamiento adecuado e integral de la infeccin por el VIH/Sida que en el momento se consideren eficaces para prolongar y mejorar la calidad de vida de las PVVS. La norma establece, adems, la gratuidad progresiva en el tratamiento antirretroviral, con prioridad en las personas en situaciones de vulnerabilidad y pobreza extrema3. La prestacin de este servicio se encuentra regulado por la Resolucin Ministerial N 311-2005/MINSA, mediante la cual se aprob la NT N 004MINSA/DGSP-V.02, Norma Tcnica para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) en Adultos infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, la cual tiene como objetivo implementar como parte de la atencin integral de las personas que viven con VIH, el TARGA. La norma antes indicada establece los criterios clnicos, inmunolgicos y virolgicos para el inicio del TARGA, los esquemas TARGA para pacientes que inician el tratamiento, as como la monitorizacin y adherencia al tratamiento. Asimismo, menciona que la atencin integral incluye la atencin por parte de un equipo multidisciplinario a una persona con VIH, en un perodo de un ao, por 3 o ms profesionales (atencin mdica, psicolgica, nutricional, o por trabajador social). En lo que respecta al TARGA en nios y adolescentes, el tratamiento es cubierto a travs del Seguro Integral de Salud (SIS)4 y regulado por la Directiva N 020-2003-MINSA/DGSP-DEAIS-V.01, Sistema de Atencin para el Tratamiento Antirretroviral en los nios infectados por el VIH, aprobada por Resolucin Ministerial N 731-2003-SA/DM. Es necesario advertir que esta norma tambin se aplica para el tratamiento de adolescentes con VIH, ante la falta de un dispositivo legal que regule el tratamiento de personas con VIH en la etapa de adolescencia. La provisin de Tratamiento antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) por parte del MINSA se inici con el aporte del Fondo Mundial en 2004 y a partir de 2006, es financiado por el Estado Peruano a travs del MINSA para los adultos y, a partir de 2004, a travs del Seguro Integral de Salud (SIS) para los nios. En la actualidad, 64 establecimientos de salud del Ministerio de Salud proveen TARGA, lo que representa el 73% de todos los servicios, ESSALUD el 25% y otras instituciones como ONG (3) acreditadas por el
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Defensora del Pueblo. Fortaleciendo la respuesta frente a la epidemia del VIH/Sida: Supervisin de los servicios de prevencin, atencin y tratamiento del VIH/Sida. Informe Defensorial 143. Lima 2009. 4 En el caso de nios y nias de 0 a 9 aos, y en el caso de adolescentes de 10 a 19 aos.

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance MINSA y penales (2) representan el 2%. A marzo del 2010 se han reportado 13,140 personas que viven con VIH que reciben el TARGA en el MINSA, equivalente al 75% de todos los pacientes en TARGA. La supervivencia es alrededor de 90% a los 12 meses de iniciado el TARGA.5 Las pruebas de CD4 y Carga Viral, se encuentran igualmente implementadas y se proveen gratuitamente en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud (INS), que realiza estos exmenes, necesarios para el acceso a TARGA. En el caso de los estudios de CD4, stos se realizan en los laboratorios de Referencia regional de esta institucin, mientras que las pruebas de carga viral se procesan en el laboratorio de referencia nacional en Lima. El INS informa los resultados a los diversos establecimientos en las regiones. Con aportes del Fondo Mundial se ha capacitado a equipos multidisciplinarios de todo el Per para el manejo de TARGA, a fin de garantizar la adherencia al tratamiento a travs de la consejera y el servicio social. Con respecto a la adherencia, en 2007 la hoja de monitorizacin de la Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevencin y Control de las ITS y VIH SIDA, ESNITSS MINSA reporta un porcentaje de adherencia de 87%. Por su parte, los resultados de la encuesta rpida de la 4ta medicin de la segunda ronda, reporta 83.5%. Ahora bien, esta medicin define como adherente al tratamiento a las personas que nunca dejaron de tomar el tratamiento en el ltimo mes. Puede que, como afirman con razn los investigadores de la medicin mencionada, probablemente este indicador calculado en base a datos administrativos, no sea un exacto reflejo de la realidad6. Por su parte la ESNITSS muestra en el consolidado nacional un 86.2% de PVVS en TARGA que reciben consejera de pares. Si bien este indicador es alto, se observa diferencias bastante marcadas entre las regiones; por ejemplo Huancayo tiene una proporcin por debajo del 40%.7 El Informe final del estado de indicadores del PEM en matriz de indicadores para evaluacin de efectividad realizado el 2010 seala que el porcentaje de varones y mujeres con infeccin por el VIH avanzada que reciben terapia antirretrovirica de combinacin, de acuerdo a los datos reportados por la ESNITSS MINSA se encuentra en 96,65% siendo la meta establecida en el Plan Estratgico Multisectorial de PC ITS VIH SIDA al 2011 de 90%. Respecto a este indicador en el informe pas de UNGASS 2010 se observa una reduccin del indicador, que pudiera corresponder a que
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Fuente ESNITSS MINSA Ministerio de Salud - Per, Informe Nacional sobre los progresos realizados en la aplicacin del UNGASS periodo: enero 2008 diciembre 2009, Lima 2010 7 Cceres, Informe 4ta medicin de Segunda Ronda del Fondo Mundial. Programa Fortalecimiento de La Prevencin y Control del Sida y la Tuberculosis.. CARE CONAMUSA. Informe no publicado, 2007.
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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance anteriormente, el clculo se hizo slo con los datos de la ESNITTS. En esta oportunidad, para el denominador de los aos 2008 y 2009 se ha recurrido a Spectrum. Con la estimacin de Spectrum el denominador del ao 2009 se incrementa en ms de 7000 personas en relacin al ao 2008, el indicador se encontraba en el 2008 79% y 2009 73.1%. Entonces, en este caso, tenemos dos escenarios: uno correspondiente al ao 2008 en el que la brecha de TAR para personas con VIH avanzada es de aproximadamente el 20%, considerando slo los datos del MINSA y la estimacin de Spectrum correspondientes al ao 2008; y otro, correspondiente al ao 2009, en el que la brecha es el 27% considerando los datos de MINSA y ESSALUD para el numerador y la estimacin de Spectrum en el denominador correspondientes al ao 2009. Teniendo en cuenta el subregistro general que existe en el pas y los problemas de accesibilidad que an hay en muchas de sus regiones, la estimacin del denominador que proporciona Spectrum sera prxima a la realidad, y nos permite estimar los requerimientos necesarios para ampliar las coberturas. Es importante anotar que en el pas se ha estado utilizando otras formas de calcular la cobertura de tratamiento antiretroviral, diferentes a la frmula de clculo propuesta por ONUSIDA en las Directrices de elaboracin de reportes UNGASS. Por ejemplo, en el Informe Ejecutivo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)105 el MINSA inform que en 2008 se alcanz una cobertura de 96% de Acceso a tratamientos antirretrovirales; en este caso en particular, se utiliz el dato de eSDolamiento en tratamiento en el numerador (sin deducir fallecidos y abandonos) y no utiliz el Spectrum como denominador sino ms bien la lista de espera de pacientes en el sector. Otro aspecto que puede alterar el clculo de la cobertura de tratamiento es la fecha de cierre de los sistemas de informacin del sector salud, que aunque oficialmente cierran despus del perodo de reporte, se podra seguir recibiendo informacin de los niveles sub nacionales hasta varios meses despus, incrementando los numeradores a un nivel ms real. Por otro lado la Defensora del Pueblo en su informe 143, ha advertido la existencia de dos problemas que requieren ser tomados en cuenta a efectos de garantizar la atencin integral a las personas que viven con VIH: el costo de los exmenes requeridos para el inicio del TARGA y el tratamiento de las enfermedades oportunistas. Con relacin al primero, si bien mediante Resolucin Ministerial N 939 2004/MINSA se dispuso que el precio del paquete mnimo de exmenes complementarios para el inicio del tratamiento no deba exceder los S/. 20.00, con la posibilidad de acceder a una exoneracin total si el caso lo amerita, en la prctica, sta no se aplica en todos los establecimientos que brindan dicho servicio. A esto se suma el reducido nmero de los equipos

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance requeridos para la realizacin de los estudios de CD4 y carga viral, lo cual genera, en algunos casos, la demora en la obtencin de resultados8. En lo que respecta al segundo problema, a travs del programa de V Ronda Cerrando Brechas: hacia el logro de los Objetivos del desarrollo del milenio en TB y VIH y SIDA en el Per se ha reportado en el informe del cuarto ao que el diagnstico de las enfermedades oportunistas se han incrementado hasta en un 60% desde que se inici el TARGA, en respuesta, posiblemente, al fenmeno de reconstitucin inmunolgica. Entre las enfermedades oportunistas ms frecuentes est la tuberculosis. Asimismo este programa promueve la prevencin positiva y promocin a la adherencia al TARGA, para lo cual se han capacitado mediante eventos vivenciales facilitados por Personas que Viven con VIH a consejeros de pares, quienes promocionan la adherencia al TARGA y los aspectos positivos de una vida saludable en PVVS. En este programa se ha considerado a travs del Objetivo 4 Incrementar a la adherencia al TARGA en las PVVS y manejo integral de enfermedades oportunistas que incluya el acceso gratuito a medicamentos, el acceso gratuito de personas con VIH a tratamiento para enfermedades oportunistas (incluido tuberculosis) considerando como meta atender al quinto ao de la intervencin (ao 2011) a 2600 personas. Es importante mencionar que un estudio sobre infecciones oportunistas realizado en Lima Per,9 determino el espectro de las infecciones oportunistas y las causas de mortalidad en pacientes VIH-positivos del Hospital Dos de Mayo en Lima. Los resultados de este estudio demuestran que la causa primaria de la muerte fue establecida en 12 pacientes: uno muri de neoplasia y 11 de enfermedades infecciosas, incluyendo tres con infeccin pulmonar, siete con infeccin diseminada, y dos con infeccin del sistema nervioso central (un caso present patologa dual). Las infecciones oportunistas fueron identificadas en 14 casos, incluyendo citomegalovirus, histoplasmosis, criptococcosis, toxoplasmosis, neumona por Pneumocistis, aspergilosis, tuberculosis, virus de la varicela-zoster y criptosporidiosis. Con respecto al tratamiento antirretroviral las mayores evidenciadas por la Defensora del Pueblo son10: dificultades

1. Debilidades en la programacin y distribucin de los medicamentos lo que ocasiona sobre stock en algunos establecimientos o desabastecimiento prolongado de medicamentos.
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Defensora del Pueblo. Fortaleciendo la respuesta frente a la epidemia del VIH/Sida: Supervisin de los servicios de prevencin, atencin y tratamiento del VIH/Sida. Informe Defensorial 143. Lima 2009. 9 Dominique Eza, Gustavo Cerrillo, Cecilia Castro, Eduardo Ticona, Domingo Morales, Phabiola M, Herrera, Alejandro Alfaro, Jos Cabanillas, Fernando Barrantes, Alejandro Benavides, Arturo Rafael, Gilberto Valladares, Fernando Arvalo, David A.J. Moore, Carlton A. Evans, Robert H. Gilman, RESULTADOS POST MRTEM E INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH-POSITIVOS DE UN HOSPITAL PBLICO DEL PER, 2006.
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Defensora del Pueblo. Fortaleciendo la respuesta frente a la epidemia del VIH/Sida: Supervisin de los servicios de prevencin, atencin y tratamiento del VIH/Sida. Informe Defensorial 143. Lima 2009.

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance 2. Problemas con la compra oportuna de medicamentos fundamentalmente por Incumplimiento de los proveedores seleccionados contra los que no se establece ninguna penalidad lo que agrava el tem anterior 3. Perdida de las muestras para CD4 o carga viral o desabastecimiento de los Insumos especialmente en el interior del pas lo que dificulta el monitoreo oportuno de las personas 4. No actualizacin de los criterios de inicio de tratamiento o esquemas a utilizarse. En algunos casos los mdicos segn su experiencia toman decisiones sobre cambios en los esquemas no contemplados en la norma tcnica cuyas consecuencias son asumidas por el usuario 5. Problemas de estigma y discriminacin en la provisin de la atencin Asimismo, el tema de la Atencin Integral y el Acceso Universal, necesitan en las actuales circunstancias un gran impulso, ya que no basta nicamente con el TARGA, sino con mejorar las condiciones de la atencin y del tratamiento, solucionando los problemas mencionados por la Defensora del Pueblo, e incorporando la satisfaccin de necesidades de Atencin Integral (apoyo nutricional, apoyo psicolgico, tratamiento de enfermedades oportunistas, tratamiento de otras enfermedades, as como el abordaje de la salud sexual y salud reproductiva de las Personas que Viven con VIH y erradicacin del estigma y la discriminacin en los servicios de salud). El estudio que plantea recomendaciones para el inicio del TARGA en el Per11 plantea que el equipo profesional de base para monitoreo clnicolaboratorial en establecimientos de referencia debe incluir: Mdico infectlogo especialista en VIH/SIDA; Psiclogo y/o Psiquiatra; Enfermera del Programa; Odonto-estomatlogo; Asistente social; Consejero (de pares); y Nutricionista. La entrega de medicamentos, sin embargo, en tanto podra ocurrir segn las opciones planteadas ya sea en establecimientos de referencia o en los perifricos (opcin esta ltima que permitira desconcentracin), requerira como mnimo de una enfermera de programa. Asimismo el estudio menciona que los representantes de las PVVS afirman que no solamente est en cuestin el acceso a medicamentos. Es necesario tambin considerar un enfoque de atencin integral (apoyo psicolgico, nutricin), la equidad en el acceso y, sobre todo, la calidad de atencin. En el plan de prestaciones planteado por el estudio el plan integral incluye el acceso al TARGA, las pruebas de monitoreo clnico, la atencin mdica y otras pruebas clnicas y el costo del tratamiento de infecciones oportunistas. Por otro lado, el equipo base ideal de profesionales que debe constituirse
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Ministerio de Salud del Per y Universidad Peruana Cayetano Heredia. Recomendaciones para la Implementacin de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Per. Ministerio de Salud/UPCH. 2004.

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance para la atencin de beneficiarios en Centros de Referencia est formado por: mdico infectlogo especialista en VIH/SIDA (tiempo completo); enfermera del Programa (tiempo completo) psiclogo y/o psiquiatra (tiempo parcial); odonto-estomatlogo (tiempo parcial); asistente social (tiempo parcial); consejero de pares (tiempo parcial); nutricionista (tiempo parcial). Asimismo, es importante mencionar que el estudio de nuevas evidencias en VIH12 plantea el desarrollar y evaluar mejores definiciones operacionales de temas relacionados a la adherencia al, y abandono del tratamiento, y a la calidad e integralidad de la atencin dentro del Programa TARGA. Por otro lado menciona que el anlisis de la mortalidad registrada sugiere una tendencia decreciente de las muertes en el tiempo, sugiriendo retraso de la notificacin y tambin una reduccin en la mortalidad relacionada a VIH, particularmente en los ltimos aos. Una posible explicacin para esto es una combinacin de efectos tempranos del programa TARGA (la cobertura pas de 25% de aquellos que necesitaban tratamiento el 2003, antes del lanzamiento del Programa Nacional TARGA, hasta ms de 90% en la actualidad) y los efectos acumulados de los tratamientos mdicos mejorados de infecciones oportunistas. Este estudio tambin hace mencin a la probabilidad que muchos cambios en el perfil epidmico y en las conductas de riesgo sexual fueran resultado de tal exposicin a los medios. La posibilidad de que la disponibilidad de TARGA lleve a incrementos en las conductas de riesgo sexual implica la necesidad de nuevos esfuerzos de prevencin, incluyendo programas de prevencin orientados a PVVS (prevencin con positivos). Ante este contexto se observa que la atencin integral de personas que viven con VIH an no ha sido alcanzada en el pas debido a que actualmente solo se esta atendiendo la provisin de medicacin antirretroviral, las pruebas de monitoreo y la atencin de algunas infecciones oportunistas y reacciones adversas medicamentosas en algunas ciudades del pas. Pero se hace necesario ampliar la atencin a otros servicios contemplados inicialmente pero en los cuales todava se ha hecho poca incidencia para su incorporacin en el sistema de salud, como son la atencin en nutricin, salud mental y salud sexual y reproductiva para las personas con VIH. Aunque en las normas vigentes el concepto de atencin integral no est definido plenamente; ste incluye un equipo multidisciplinario, de acuerdo a la Norma Tcnica de Atencin Integral para Personas Viviendo con VIH. sta, es definida estrictamente como la atencin a una persona con VIH, en un perodo de un ao, por 3 o ms profesionales (atencin mdica, psicolgica, nutricional, o por trabajador social).

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Cceres, Carlos F.; Mendoza, Walter; Konda, Kelika; Lescano, Andrs. Nuevas evidencias para las polticas y programas de salud en VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual en el Per: informacin disponible hasta febrero 2007. -- Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; Organizacin Panamericana de la Salud, 2007.

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Cualitativamente la percepcin del trato ha mejorado entre las PVVS, pero an existen dificultades con la atencin integral la cual contina por ser insatisfactoria. De la misma manera, an no se ha alcanzado una buena atencin estandarizada en todos los establecimientos de salud. Carencia de integralidad en la atencin. sta slo se limita al control de la epidemia. Para ello es necesario revisar las normas de Atencin Integral y su implementacin en los servicios13. Observamos que en el caso del Per son centrales la Terapia Antirretroviral adecuada y oportuna, descentralizada y al alcance de las personas con VIH y servicios de monitoreo accesibles y confiables porque se ha demostrado que an no se atiende a todas las personas con VIH que lo requieren, siendo necesario adems atender las terapias de segunda lnea y mejorar en los controles que se realizan en el pas. Asimismo, es importante sealar que las personas con VIH pueden desarrollar resistencia a las drogas antirretrovirales, lo cual se genera por las mutaciones relacionadas con la resistencia a cada una de las drogas disponibles. Una sola mutacin especfica del VIH hace inoperantes algunas drogas. Como consecuencia de lo anterior, es lgico pensar que las terapias de tratamiento de la infeccin por VIH dependen de la variedad de virus infectante y de las mutaciones que ste ha experimentado; por esta razn, disponer de este conocimiento es factor de primordial importancia para el adecuado control de la enfermedad y la racionalizacin y uso efectivo de los medicamentos disponibles. Para cumplir con este objetivo, avances tecnolgicos de reciente desarrollo han puesto al alcance del laboratorio, sofisticados equipos de ltima tecnologa y mtodos moleculares para la realizacin de pruebas idneas, adecuadas para determinar las mutaciones del virus y los medicamentos a los cuales ste ha adquirido resistencia. La prueba desarrollada para este efecto se denomina Genotipificacin del VIH y consiste en comparar la secuencia del genoma del virus circulante en el paciente (en una muestra de sangre) con la del genoma del virus silvestre (no resistente) y poder as establecer las diferencias o mutaciones presentes, relacionadas con cada uno de los antirretrovirales disponibles y determinar la efectividad que cada uno de dichos medicamentos podra llegar a tener con esta variedad especifica del virus. Con los datos obtenidos por este novedoso mtodo el mdico tratante puede conocer la resistencia del virus a los antirretrovirales disponibles, seleccionar las ms apropiadas para el tratamiento y en casos en los cuales el tratamiento parece no dar el resultado esperado, puede determinar la causa de la falla teraputica y colaborar en la bsqueda racional de una solucin.14

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Resumen Ejecutivo. Objetivos de Desarrollo del Milenio http://www.indetectable.org/pages/noticias/genotipificacion.htm

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance En nuestro pas el Instituto Nacional de Salud (INS) ha desarrollado el Sistema de Evaluacin de la Resistencia del VIH por Genotipificacin, el cual fue lanzado en marzo del 2008. El sistema consiste en la ejecucin de las pruebas de genotipificacin y beneficiar a alrededor de 8000 personas afectadas, quienes reciben tratamiento y su evolucin es vigilada por el INS mediante pruebas de laboratorio que permiten conocer su respuesta inmunolgica y virolgica (CD4 y carga viral). Se tiene programado y presupuestado la ejecucin de 24 pruebas mensuales, con un mximo de 300 pruebas en el ao, a cuyos resultados se podr tener acceso a travs del sistema NETLAB va Internet Dicho sistema tendr cobertura nacional y estar articulado con los hospitales del Ministerio de Salud, as como a otras instituciones pblicas y de la sociedad civil que se encuentran involucradas en la atencin de las personas con VIH. Estos avances convierten al INS en la nica institucin pblica que cuenta con la capacidad tcnica y operativa para realizar esta prueba en el pas15. El sistema plantea los siguientes objetivos16: Evaluar a las personas afectadas con VIH/SIDA con evidencia de resistencia a los medicamentos antiretrovirales. Implementar los criterios y algoritmos para la utilizacin de la prueba. Promover el uso racional de la prueba concordancia con la norma tcnica del MINSA. de genotipificacin en

El sistema tiene como marco normativo las siguientes resoluciones jefaturales: R. J. N 548-2007-J-OPD/INS: conforma el Comit Tcnico Funcional de Genotipificacin del INS y declara actividad prioritaria institucional la implementacin del sistema R. J. N 073-2008-J-OPD-INS: Aprueba la directiva y dispone que el Laboratorio de Biologa Molecular y el Laboratorio de VIH son responsables de todos los procesos de laboratorio.

En cuanto a la prevencin y tratamiento de infecciones oportunistas ests aun prevalecen en personas con VIH y las reacciones adversas medicamentosas al convertirse el VIH en una infeccin crnica y el cambio de terapias ocurrida con el tiempo por lo cual es necesario ampliar la
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Boletn Instituto Nacional de Salud, Ao 5 Nro. 11, Marzo 2008. http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/boletin/pdf/Bol_11-12.pdf

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Dra. Patricia Caballero opo, Direccin Ejecutiva de Enfermedades Transmisibles Instituto Nacional de Salud, Presentacin: Criterios de Indicacin de la prueba de genotipificacin del VIH1 para la evaluacin de resistencia a drogas ARV en pacientes en TARGA, http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/4/jer/eventos_rvih/Criterios_Genotipificacion_VIH__Patrcia_Caballe ro.pdf

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance cobertura de lo iniciado en el programa de quinta ronda en las regiones de Loreto, Ucayali, Ica, Ancash, Lima y Callao, a las dems regiones del pas. El abordaje de la salud sexual y salud reproductiva, manejo de problemas y disfunciones sexuales, prevencin positiva, la salud mental la cual incluye atencin psicolgica, neurolgica y psiquitrica y la atencin nutricional son recomendados en los estudios para la atencin integral de personas con VIH pero aun no han sido incorporados como parte de la atencin integral de forma regular en el pas, por lo cual se hace necesario que se incorpore a partir de la evidencia internacional que demuestra que la atencin integral permite mejorar la calidad de vida de las personas con VIH.

3.- LINEAMIENTO DE POLITICA Propuesta de lineamiento de poltica para fortalecer la atencin integral a las personas con VIH. Se espera que el 100% de las Personas diagnosticadas con VIH accedan a la salud integral de calidad, la cual incluya el tratamiento antirretroviral, atencin psicolgica, nutricional, tratamiento para infecciones oportunistas, las pruebas de monitoreo, la prevencin positiva y estrategias de promocin de la salud sexual y reproductiva. 3.1 ESTRATEGIAS Cuando se habla de tratamiento de la infeccin por el VIH, es un error pensar que el tratamiento se reduce slo a medicamentos y pastillas. Los frmacos son una parte muy importante del tratamiento, quizs la ms importante, pero nunca llegarn a producir beneficio, o al menos nunca todo el beneficio que podran hacer, si no van acompaados de otras medidas previas y simultneas, que constituyen el tratamiento no farmacolgico y que se incluyen dentro de la denominada atencin integral a las personas con VIH17. La atencin integral18 puede ser conceptuada como la forma de atencin de carcter multidisciplinario e integrado que apoya no solo a PVVS sino tambin a los miembros de su familia y la comunidad. En relacin al concepto de atencin integral la misma, consiste en cuatro elementos interrelacionados entre s: Manejo Clnico: diagnstico temprano, incluyendo exmenes, tratamiento racional y seguimiento.
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Manual de capacitacin en el manejo integral de personas adultas que viven con el VIH/Sida para equipos de atencin primaria y comunitarios en Latinoamrica y el Caribe, Organizacin Panamericana de la Salud, 2004.
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Atencin Integral, Concepto "Construyendo paso a paso: Guas de atencin integral para personas viviendo con VIH/SIDA en Amrica", PAHO

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Cuidados de Enfermera: promocin de prcticas adecuadas de higiene y nutricin, cuidados paliativos, cuidados en casa y capacitacin para los prestadores de cuidados en casa y la familia, promocin de la utilizacin de las precauciones universales. Consejera y apoyo emocional: apoyo psicosocial y espiritual, especialmente para la reduccin del estrs y ansiedad, planificacin de la reduccin de riesgos y enfrentamiento al problema, aceptacin del VIH y comunicarlo a otros, vivir con dignidad y planear el futuro de la familia. Apoyo Social: informacin, provisin o canalizacin a apoyo de pares, servicios de bienestar social, apoyo espiritual y asesora legal. La atencin integral debe caracterizarse adems de su accesibilidad y equidad, que sea provista en todos los niveles del Sistema de Salud.

3.1.1 Estrategia 1: Terapia Antirretroviral adecuada y oportuna, descentralizada y al alcance de las personas con VIH Actualmente la terapia antirretroviral con combinaciones de al menos tres frmacos constituye el tratamiento de eleccin de la infeccin por el VIH. La monoterapia y la biterapia no son aceptables hoy en da. El correcto cumplimiento de la terapia antirretroviral desempea un papel primordial para el inicio del tratamiento, para la seleccin de los esquemas de terapia, para la durabilidad de la respuesta antiviral y para evitar el desarrollo de cepas resistentes. Por ello, es imprescindible que se implanten estrategias para mejorar el cumplimiento de la terapia antirretroviral de las personas con VIH, mediante una estrecha colaboracin entre todos los profesionales implicados. La evaluacin de la situacin clnica y la cifra de linfocitos CD4+ constituyen los elementos bsicos para tomar las decisiones teraputicas. Los objetivos de la terapia antirretroviral incluyen mejorar la calidad y extensin de la vida de las personas con VIH, evitando en lo posible producir toxicidad. Los efectos beneficiosos se deben monitorizar mediante la evaluacin clnica, la mejora de la respuesta de CD4+ y la supresin de la replicacin viral19. Es importante considerar que el equipo multidisciplinario dispuesto en la norma tcnica de atencin integral N 004-MINSA/DGSP-V.02, el cual est compuesto por 3 o ms profesionales (atencin mdica, psicolgica, nutricional, o por trabajador social) incluya la participacin de un qumico farmacutico que tenga conocimiento sobre los medicamentos antirretrovirales, para infecciones adversas medicamentosas y las infecciones oportunistas. De ser el caso debera capacitarse al qumico farmacutico del hospital donde se brinda atencin a las personas con VIH.
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Manual de capacitacin en el manejo integral de personas adultas que viven con el VIH/Sida para equipos de atencin primaria y comunitarios en Latinoamrica y el Caribe, Organizacin Panamericana de la Salud, 2004.

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Para lograr esta estrategia es necesario realizar las siguientes acciones: Fortalecimiento del sistema de suministro para asegurar la disponibilidad permanente de medicamentos antirretrovirales, se debe considerar mejoras en la programacin, adquisicin y distribucin de los medicamentos en todos los establecimientos de salud en donde se proporcionan en el pas20. Programacin: El proceso de programacin ha mostrado ciertas ineficiencias en el pasado. Adems de tomar bastante tiempo (hasta 6 meses) para ser completado, se tiene la percepcin de que las cantidades programadas por los hospitales resultan ser diferentes a lo que terminan pidiendo en sus requerimientos trimestrales. Esto tiene un impacto significativo en los desabastecimientos de ARVs a nivel nacional, as como en la necesidad de compras de emergencia, donaciones y ARVs expirados. La propuesta de fortalecimiento planea actualizar los datos reales de pacientes por esquema en los hospitales visitados. Estos datos se usarn para comparar las cantidades programadas vs. las cantidades reales para entender las principales discrepancias por regin. Subsecuentemente, se har un anlisis comparativo de la precisin de la programacin por regin para poder darle seguimiento a las regiones con mayores discrepancias. Adems, se har un mapeo de los diferentes procesos de programacin que se siguen en las diferentes regiones. Adquisicin: El proceso de adquisicin es complejo y puede retrasarse varios meses (algunas veces hasta un ao). Todos los diferentes pasos que conforman el proceso de adquisicin presentan reas de oportunidad. Existen impugnaciones varias veces durante el proceso, se quedan algunos procesos de medicamentos desiertos y los proveedores a veces no cumplen con lo que se comprometen. Se debe realizar un mapeo de algunos procesos completos de adquisicin para ARVs especficos. Entendiendo de dnde se retrasan los procesos, de cules son los cuellos de botella y de cules son los principales retos que se presentan para que los procesos queden desiertos, para lo cual es necesario realizar una evaluacin de los proveedores de acuerdo al nivel de servicio prestado, de los tiempos de entrega, precios, volmenes y la cantidad de procesos en los que participan. Distribucin: Los ARVs que presentan desabastecimiento en los hospitales, muchas veces se encuentran en el almacn central o en los almacenes de las DISA/ DIRESA. Se percibe una falta de
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Propuesta de fortalecimiento de la cadena de suministro de antirretrovirales (Arvs) en el Per, Fundacin Clinton

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance coordinacin para los temas de distribucin que son diferentes dependiendo de a quien se entreviste. Es difcil encontrar un proceso estndar o un responsable claro para la distribucin interna de ARVs. A su vez, los pedidos que se hacen en base a los requerimientos trimestrales no se entregan completos a los hospitales agravando la situacin del manejo de inventarios. Es necesario realizar un mapeo de los diferentes procesos de distribucin en cada regin para entender las diferencias entre regiones e identificar si existe la falta de un procedimiento estndar. Levantamiento de informacin respecto a como realizan la distribucin, quin es el responsable y quin asume el gasto de distribucin. Comparacin entre ARVs pedidos y recibidos para entender las discrepancias. Seleccionar adecuadamente, sensibilizar y capacitar al personal de Salud que trabajar directamente con las personas con VIH (nios/as, adolescentes y adultos) para manejar esquemas apropiados. Esta sensibilizacin se debe realizar dos veces por ao a los equipos multidisciplinarios que atienden en los diferentes establecimientos de salud que atienden a las personas con VIH. Asimismo, es importante incluir en la capacitacin a los gineclogos de los hospitales que atienden a personas con VIH, para actualizar sus conocimientos con respecto a la atencin de las personas con VIH y los ltimos avances en la atencin integral. Evaluar y atender las interacciones de drogas y efectos secundarios, para lo cual se deben realizar las pruebas diagnosticas necesarias para evaluar los efectos secundarios que se producen en las personas con VIH al tomar la terapia antirretroviral y de ser necesario brindar el tratamiento para tratarlos. Se requieren hacer las pruebas de seguimiento mencionadas en la norma tcnica de atencin integral Bioqumica: Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, creatinina, glicemia basal, bicarbonato srico, amilasa. CPK, LDH. Estrategia 2: Servicios de monitoreo accesibles y confiables

3.1.2

Una vez que las personas con VIH han comenzado la terapia antirretroviral, se le debe vigilar estrechamente para evaluar la respuesta clnica, inmunolgica y en lo posible virolgica del tratamiento; vigilar los efectos adversos de los medicamentos, y promover la adherencia21. Las visitas clnicas deben ser complementadas por el contacto con otros miembros del equipo de atencin de salud (nutricionista, psiclogo, entre otros). Es importante que las pruebas de monitoreo se realicen de forma descentralizada para lo cual se debe considerar el desarrollar las pruebas a
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Manual de capacitacin en el manejo integral de personas adultas que viven con el VIH/Sida para equipos de atencin primaria y comunitarios en Latinoamrica y el Caribe, Organizacin Panamericana de la Salud, 2004.

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance nivel macroregional: Macroregin Norte, Macro Regin Centro Sur y Macro Regin Oriente. Los servicios de monitoreo deben incluir lo siguiente22: Un contacto inicial dos a cuatro semanas despus del inicio del tratamiento para evaluar efectos adversos y para promover la adherencia. Visitas frecuentes con el mdico, si es posible en forma mensual, pero al menos cada tres meses. Un recuento de clulas de CD4 tres meses despus del inicio del tratamiento y cada cuatro a seis meses con posterioridad. Una medida de la carga viral tres a seis meses despus del inicio de la terapia y al menos cada seis meses con posterioridad. Desarrollo de pruebas de genotipificacin de acuerdo a los siguientes criterios establecidos por el INS para solicitar la prueba: Fracaso virolgico al tratamiento a cualquier esquema de drogas antiretrovirales de segunda lnea en pacientes no gestantes. Gestantes seropositivas en TARGA con criterios de fracaso virolgico al tratamiento con esquemas de drogas de primera o segunda lnea. Visitas clnicas ms frecuentes segn sea necesario para abordar la progresin clnica y efectos secundarios adversos.

3.1.3. Estrategia 3: Prevencin y tratamiento de infecciones oportunistas El VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) infecta las clulas del sistema inmunolgico del organismo, y luego incapacita su funcionamiento hasta eventualmente llegar a destruirlas con el tiempo. Esto va debilitando gradualmente el sistema inmunolgico de la persona hasta que pierde su capacidad de combatir la enfermedad. Aunque el VIH es el causante, las personas que mueren de SIDA no mueren por el VIH en s, sino por las infecciones que ya no puede controlar el organismo debido a la debilidad del sistema inmunolgico. Algunas infecciones ms bien comunes, las cuales causaran poco o ningn dao a una persona sana, aprovechan la oportunidad de un sistema inmunolgico debilitado para provocar enfermedades serias que ponen la vida en peligro. Por esto se les denomina infecciones oportunistas. Una forma de diagnosticar el SIDA ocurre cuando las pruebas que miden la funcin inmunolgica muestran que se est en alto riesgo de desarrollar
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Manual de capacitacin en el manejo integral de personas adultas que viven con el VIH/Sida para equipos de atencin primaria y comunitarios en Latinoamrica y el Caribe, Organizacin Panamericana de la Salud, 2004.

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance estas infecciones. Ejemplos de lo anterior son los recuentos de clulas CD4 inferiores a 200 o un porcentaje de CD4 por debajo del 14%. Es importante notar que casi cualquier afeccin o enfermedad puede volverse oportunista debido a un sistema inmunolgico debilitado. El inicio del Tratamiento Antirretroviral en el pas ha tenido como efecto el incremento de enfermedades oportunistas (reconstitucin inmunolgica) por lo cual es necesario fortalecer la intervencin que brinda tratamiento y control de las enfermedades oportunistas. Asimismo de acuerdo a la experiencia sealada por el Objetivo 4 de V Ronda23 muchos de los nuevos casos de VIH son detectados en personas inmunodeprimidas por lo que acuden a su centro de salud con ms de una infeccin oportunista, la cual debe ser tratada con inmediatez. Para cumplir con esta estrategia es necesario desarrollar las siguientes acciones24: Prevenir las infecciones: Algunas infecciones oportunistas pueden prevenirse. Por ejemplo, las personas que nunca han estado expuestas al herpes pueden practicar el sexo seguro para reducir el riesgo de adquirir herpes genital. Se puede reducir el riesgo de adquirir muchas infecciones oportunistas practicando sexo seguro. Otras pueden prevenirse con vacunas. Otras ms an, pueden evitarse mediante la manipulacin y preparacin segura de los alimentos o procurando evitar (cuando sea posible) las cosas que podran causar enfermedades. Esto puede incluir evitar la manipulacin de gatos y pjaros, aun si se tienen como mascotas. Recientemente, se han presentados brotes de infecciones de la piel por estafilococos resistentes a los medicamentos. Estas infecciones pueden propagarse por medio del contacto casual. Puesto que estos microbios son resistentes a los medicamentos, el tratamiento podra requerir terapia intravenosa. Algunos especulan que en las reas urbanas las infecciones por estafilococos pueden propagarse por acciones tan simples como compartir un equipo en el gimnasio. Las personas con VIH deben hacerse pruebas de laboratorio para detectar posibles infecciones oportunistas tan pronto como se enteren de su condicin. En algunos casos, esto permite a las personas saber si ya han estado expuestas a ciertos microbios, y les ayuda a enterarse cmo prevenirlas si no lo han estado. Es necesario continuar con la profilaxis que se realiza actualmente para evitar la tuberculosis y otras infecciones para lo cual se utiliza el izionasida y el cotrimoxazol. Tratar las infecciones a medida que se presenten: Puesto que el VIH se replica a una mayor velocidad cuando el sistema inmunolgico est combatiendo las infecciones, tratarlas a medida que se presentan es de
23

Entrevista al delegado comunitario del Objetivo 4 V Ronda Roger Revollar.

24

Project Inform, Estrategias para el manejo de las infecciones oportunistas, www.projectinform.org, 2008

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance gran importancia no solo para la lidiar con la infeccin en s, sino para prevenir que el VIH haga un mayor dao al sistema inmunolgico. Uno de los principales desafos en el tratamiento de las infecciones oportunistas es el diagnstico temprano, antes de que puedan afectar a varios rganos como los pulmones, el colon, el cerebro, la mdula sea, etc. Mientras ms temprano se diagnostique y se trate algo, es mayor la probabilidad de que el tratamiento tenga xito y produzca una recuperacin total. Una vez que se diagnostica una afeccin, es de vital importancia completar el tratamiento. Adems, los medicamentos que tratan algunas de las infecciones oportunistas podran interactuar con los medicamentos contra el VIH. Cada vez que se aade un tratamiento, es prudente evaluar si es seguro usarlo con los otros medicamentos, y si hay que hacer ciertos ajustes a las dosis. Para esto se debe ampliar la cobertura de atencin planteada en el programa de quinta ronda para el tratamiento de las infecciones oportunistas y reacciones medicamentosas ms frecuentes reportadas por el Ministerio de Salud al ao 2011 como TBC, anemia, candidiasis, criptosporidium, citomegalovirus, criptococosis, desnutricin, diarrea, infeccin urinaria, esofagitis, herpes, herpes zoster, meningitis, neumona, neurocriptococosis, neurosifilis, pneumcistosis, rash, toxoplasmosis, leucopenia por zidovudina, retinitis por CMV, histoplasmosis, ulceras orales, sarkoma de Kaposi, isospera belli. La atencin para estas infecciones oportunistas y reacciones adversas medicamentosas debe garantizarse en los establecimientos de salud donde se brinde tratamiento antrirretroviral en el pas.

3.1.4 Estrategia 4: Abordaje de la salud sexual y salud reproductiva, manejo de disfunciones sexuales y prevencin positiva. La mayora de las infecciones por VIH son transmitidas sexualmente o asociadas con el embarazo, el parto y la lactancia. Las interacciones entre la salud sexual y reproductiva y el VIH/SIDA son ampliamente reconocidas. Adicionalmente, las enfermedades sexuales y reproductivas y el VIH/SIDA comparten causas de raz, incluyendo la pobreza, la inequidad de gnero y la marginalizacin social de la mayora de las poblaciones vulnerables25. La prevencin positiva (PP) es un enfoque hacia un tipo de prevencin que busca aumentar el bienestar psicosocial de las personas con VIH y estimular la solidaridad entre y para las personas con VIH. En parte, la prevencin positiva consiste en involucrar a las personas con VIH en la difusin de la prevencin del VIH a travs de actividades como el mercadeo social y la educacin de pares26.

25

OMS, Salud Sexual y Reproductiva y VIH/SIDA Un marco de referencia para establecer vinculos prioritarios, 2005. 26 www.sigla.org.ar

19

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Por otro lado, la GNP+ menciona que Salud, dignidad y prevencin positivas subrayan la importancia de situar a las personas que viven con el VIH en el centro de la gestin de su salud y bienestar dentro del contexto sociocultural y jurdico en el que viven", afirma el Dr. Kevin Moody: Salud, dignidad y prevencin positivas son un enfoque integral para ayudar a las personas que viven con el VIH con sus necesidades de prevencin y sociales, no a travs del miedo y la coaccin, sino de la capacitacin y la dignidad"27. Por ello es necesario realizar las siguientes acciones: Reducir la transmisin de madre a hijo a travs de tratamiento de medicamentos antirretrovirales o profilaxis, partos ms seguros a travs de cesreas y consejera para la lactancia infantil. Promover la prevencin secundaria de la reinfeccin Atender la perdida del libido, los comportamientos sexuales compulsivos, el manejo farmacutico de disfuncin erctil, la culpa, coraje y ansiedad como obstculos para prcticas de sexo seguro y las disfunciones orgsmicas Realizar consejera sexual y terapia para parejas serodiscordantes /seroconcordantes Informacin y asistencia psicosocial sobre cuestiones reproductivas, incluyendo la planificacin de un embarazo, anticonceptivos, aborto teraputico, cuidado post aborto y preocupaciones sobre fertilidad. Proporcionar informacin y servicios/remisin para obtener profilaxis post-exposicin, anticonceptivos de emergencia y tratamiento o profilaxis para ITS para personas expuestas que lleguen antes de cumplirse 72 horas del incidente (y preferentemente en menos de 24 horas) Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual, incluyendo el diagnstico sindrmico y si amerita etiolgico incluyendo el manejo del virus papiloma humano y la coinfeccin de VIH y Hepatitis y el diagnstico y manejo de manifestaciones ginecolgicas del VIH. Manejo de factores ginecolgicos relacionados a la edad frtil de las mujeres (en el caso de las adolescentes: menarqua y las mujeres mayores: climaterio) y manejo de neoplasias en mujeres como el cncer de cuello uterino y el cncer de mamas.

27

http://www.gnpplus.net/es/recursos/salud-dignidad-y-prevencion-positivas/item/17-reporttechnical- consultation-positive-health-dignity-prevention

20

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance 3.1.5 Estrategia 5: Salud mental la cual incluye atencin psicolgica, neurolgica y psiquitrica. Aunque son mltiples los trastornos psquicos que pueden presentarse, muchos de los problemas de salud mental que presentan las personas con VIH son comunes a los ya descritos en pacientes con cncer o enfermedades terminales, aunque en el caso de personas con VIH, se dan con una mayor frecuencia una serie de problemas psicolgicos que los que ocurren en otras enfermedades de pronstico similar. El que aparezcan estos trastornos puede deberse entre otras causas: al impacto social que produce esta enfermedad; a que se d esta patologa en personas tan jvenes; a la gran vulnerabilidad psicolgica de estas personas, as como a la posible afectacin del sistema nervioso central, etc. Ante el diagnstico de seropositividad la primera reaccin de la persona afectada es generalmente la de una reaccin catastrfica, con una fuerte carga emocional, por la percepcin del miedo a una muerte cercana e inevitable tras un curso doloroso por la enfermedad. Adems, se suelen aadir preocupaciones en torno a la prdida de soporte social y del afecto por parte de familiares y amigos, pensando que ser una carga pesada para el entorno; e incluso al miedo a la alteracin de su aspecto externo y a la posible prdida de sus facultades mentales28. La atencin psicolgica debe incluir29: Atencin psicolgica integral: Se propone un programa de Atencin Psicolgica Integral, que involucra todo el proceso emocional del paciente en el mbito individual y social, con la finalidad de generar una mejor calidad de vida, considerando que el entorno social de la persona con VIH es importante, la atencin debe ser proporcionada a los familiares, amigos o parejas de la persona con VIH, para disminuir la carga emocional que el desarrollo de la enfermedad genera en sus relaciones interpersonales directas incluyendo el ejercicio de su sexualidad y sus derechos sexuales y reproductivos. Psicoterapia individual: En busca de un equilibrio emocional de la persona con VIH, se debe brindar este servicio con personal capacitado en el manejo teraputico de personas con VIH, en el que el principal objetivo es generar calidad de vida, orientando a la persona en su actual situacin de vida en todas sus reas de accin: laboral, escolar, familiar, de pareja; asimismo brinda la posibilidad de exteriorizar, entender y manejar todas aquellas emociones que se presentan a lo largo de su proceso de aceptacin. Psicoterapia grupal: La intervencin grupal se fundamenta para los casos en los que la persona interesada requiere un espacio para hablar, compartir y canalizar emociones guardadas, que son fuente de inseguridad y desajuste en su vida. El objetivo se dirige a facilitar a los participantes las herramientas necesarias para manejar y salir

28
29

Carmen Gmez Lavn, Aborde teraputico, Aspectos psiquitricos del SIDA.

www.cappsida.org.mx

21

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance de problemticas o situaciones especficas tales como depresin, angustia, coraje, culpa, entre otras, por lo que el grupo teraputico espacio que permitela catarsis y objetividad en problemticas especficas que suelen ser afines entre los integrantes siendo entonces un espacio de crecimiento en el que se busca una nueva perspectiva de la vida, a travs de dinmicas especficas que generen logros entre los participantes En cuanto a la atencin psiquitrica y neurolgica debe incluir30: Manejo psiquitrico de la ansiedad y depresin. Diagnstico, manejo farmacutico y rehabilitacin fsica de la neuropata relacionada con el VIH, leucoencefalopatia (desmielinizacin del sistema nervioso central) y neuropatas inducidas por frmacos (lesiones/transtornos resultado de efectos secundarios).

3.1.6 Estrategia 6: Atencin nutricional31 La seguridad alimentaria32 y la nutricin33 son crticas para los individuos, hogares y comunidades afectados por el VIH. La inseguridad alimentaria y el mal estado nutricional pueden acelerar la progresin a enfermedades relacionadas con el SIDA3 y minar la observancia teraputica y la respuesta al tratamiento antirretroviral. El VIH deteriora el estado nutricional al socavar el sistema inmunitario y la ingesta, absorcin y uso de nutrientes. Los adultos con el VIH tienen unos requisitos energticos un 10- 30% mayores que los adultos sanos sin el virus, y en el caso de los nios, este incremento es del 50-100%. As pues, la disponibilidad de alimentos y una buena nutricin son esenciales para que las personas con el VIH permanezcan saludables y puedan resistir durante ms tiempo a las infecciones oportunistas, como la tuberculosis. Una ingesta diettica y una absorcin adecuadas son esenciales para conseguir todos los beneficios de la terapia antirretrovral, y hay nuevas pruebas de que las personas con VIH que inician el tratamiento sin una
30

Atencin Integral, Concepto "Construyendo paso a paso: Guas de atencin integral para personas viviendo con VIH/SIDA en Amrica", PAHO.
31

Programa Mundial de Alimentos, Informe de Poltica, VIH seguridad alimentaria y nutricin, julio 2008.

32

La seguridad alimentaria supone: a) la disponibilidad de alimentos nutritivos; b) el acceso fiable a tales alimentos (por medio de la produccin, la capacidad de adquisicin o el apoyo a cargo de programas de red de seguridad u otras personas), y c) el uso apropiado de estos alimentos en el seno del hogar. 33 Una buena nutricin implica tanto tener acceso a alimentos saludables como utilizarlos de una manera nutricionalmente fundamentada.

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance nutricin apropiada tienen menores tasas de supervivencia. La terapia antirretroviral puede aumentar por s misma el apetito, y es posible que algunos de estos frmacos, si se toman con alimento, reduzcan ciertos efectos colaterales y promuevan la observancia teraputica. Dado que la observancia es imprescindible para retrasar la aparicin de resistencia a los medicamentos de primera lnea, el apoyo nutricional resulta crtico para el sostenimiento de la terapia antirretroviral. Para realizar la atencin nutricional acciones se llevaran a cabo las siguientes

Se proporcionar alimentos a las personas con VIH que lo requieran de acuerdo a una evaluacin social y nutricional durante un periodo de hasta seis meses desde el inicio de la terapia antirretrovrica. Transcurrido este tiempo, se realizar una evaluacin nutricional y las personas incapaces de cubrir sus necesidades alimentarias, pueden entrar en un programa de retirada gradual que les proporciona alimentos y formacin dirigida a potenciar la seguridad alimentaria a largo plazo. Brindar apoyo nutricional a las mujeres embarazadas con VIH y nios/as con VIH, haciendo hincapi en una alimentacin infantil apropiada como parte de la atencin integral. Brindar educacin nutricional que incluye capacitacin en higiene y manipulacin de alimentos, seguridad alimentaria, prevencin de perdida de peso y masa muscular y cambios en la dieta para combatir reacciones adversas a medicamentos y sntomas especficos Provisin de suplementos si se necesitan (vitaminas, micronutrientes, etc.)

4.- PRESUPUESTO34 Presupuesto Resumen por estrategias Estimacin programtico financiera del lineamiento de poltica 2012 2016 Plan Estratgico Multisectorial para la prevencin y control de las ITS y el VIH 2012 2016
Estrategias 2012 2013 Ao 2014 2015 2016 Total

34

Se han tomado como referencia los costos referidos al programa estratgico presupuesto por resultados de prevencin y control de las ITS VIH SIDA 2011 y la brechas financieras establecidas en la implementacin de los planes estratgicos regionales multisectoriales.

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance
1 Terapia Antirretroviral adecuada y oportuna, descentralizada y al alcance de las personas con VIH Servicios de monitoreo accesibles y confiables Prevencin tratamiento infecciones oportunistas y de 1 280 000 1 280 000 1 060 000 1 060 000 1 060 000 5 740 000

3 550 000

3 780 000 3 600 000

4 010 000 3 600 000

4 480 000

4 740 000

20 560 000 18 000 000

3 600 000

3 600 000

3 600 000

Abordaje de la salud sexual y salud reproductiva, manejo de problemas y disfunciones sexuales, prevencin positiva. Salud mental la cual incluye atencin psicolgica, neurolgica y psiquitrica. Atencin nutricional

3 200 000

3 200 000

3 200 000

3 200 000

3 200 000

16 000 000

2 450 000

2 450 000

2 450 000

2 450 000

2 450 000

12 250 000

2 250 000

2 250 000

2 250 000 16 570 000

2 250 000

2 250 000

11 250 000 83 800 000

Sub total

16 330 000

16 560 000

17 040 000

17 300 000

Presupuesto por estrategias Estrategia 1: Terapia Antirretroviral adecuada descentralizada y al alcance de las personas con VIH
Acciones

oportuna,
Total (S/.)
1 440 000

Presupuesto Nuevos Soles (S/.) Ao 2012 2013

420 000

2014
200 000

2015
200 000

2016
200 000

Fortalecimiento del sistema de suministro para asegurar la disponibilidad permanente de medicamentos antirretrovirales Seleccionar adecuadamente, sensibilizar y capacitar al personal de Salud que

420 000

460 000

460 000

460 000

460 000

460 000

2 300 000

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance
trabajar directamente con las personas con VIH (nios/as, adolescentes y adultos) para manejar esquemas apropiados 3 Evaluar y atender las interacciones de drogas y efectos secundarios 400 000 400 000 400 000 400 000 400 000 2 000 000

Sub totales

1 280 000

1 280 000

1 060 000

1 060 000

1 060 000

5 740 000

Estrategia 2: Servicios de monitoreo accesibles y confiables

Acciones 2012
1 Visitas mdico con el 1 100 000 1 650 000

Presupuesto Nuevos Soles (S/.) Ao 2013

1 100 000 1 800 000

2014
1 100 000 1 950 000

2015
1 100 000 2 280 000

2016
1 100 000 2 400 000

Total (S/.)
5 500 000 10 080 000

Recuento de clulas de CD4, prueba de carga viral y genotipificacin Realizar algunos exmenes de laboratorio para monitorizar la toxicidad por estos frmacos clnicos.

800 000

880 000

960 000

1 100 000

1 240 000

4 980 000

Sub totales

3 550 000

3 780 000

4 010 000

4 480 000

4 740 000

20 560 000

Estrategia 3: Prevencin y tratamiento de infecciones oportunistas

Acciones 2012
1 Prevenir infecciones Tratar infecciones medida que presenten las 1 200 000 2 400 000

Presupuesto Nuevos Soles (S/.) Ao 2013

1 200 000 2 400 000

2014
1 200 000 2 400 000

2015
1 200 000 2 400 000

2016
1 200 000 2 400 000

Total (S/.)
6 000 000 12 000 000

las a se

Sub totales

3 600 000

3 600 000

3 600 000

3 600 000

3 600 000

18 000 000

25

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Estrategia 4: Abordaje de la salud sexual y salud reproductiva, manejo de problemas y disfunciones sexuales, prevencin positiva.
Acciones 2012
1 Reducir transmisin madre a hijo la de 800 000

Presupuesto Nuevos Soles (S/.) Ao 2013

800 000

2014
800 000

2015
800 000

2016
800 000

Total (S/.)
4 000 000

Promover la prevencin secundaria de la reinfeccin Atender disfunciones sexuales las

280 000

280 000

280 000

280 000

280 000

1 400 000

520 000

520 000

520 000

520 000

520 000

2 600 000

Realizar consejera sexual y terapia Informacin y asistencia psicosocial sobre cuestiones reproductivas. Proporcionar informacin y servicios/remisin para obtener profilaxis postexposicin. Manejo Infecciones Transmisin Sexual. de de

120 000

120 000

120 000

120 000

120 000

600 000

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

1 000 000

320 000

320 000

320 000

320 000

320 000

1 600 000

510 000

510 000

510 000

510 000

510 000

2 550 000

Promover el acceso universal y el uso adecuado del condn.

250 000

250 000

250 000

250 000

250 000

1 250 000

Sub totales

3 200 000

3 200 000

3 200 000

3 200 000

3 200 000

16 000 000

Estrategia 5: Salud mental la cual incluye atencin psicolgica, neurolgica y psiquitrica.

Acciones 2012 Presupuesto Nuevos Soles (S/.) Ao 2013 2014 2015 2016 Total (S/.)

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance
1 Atencin psicolgica integral Psicoterapia individual Psicoterapia grupal Manejo psiquitrico ansiedad depresin. 220 000 220 000 220 000 220 000 220 000 1 100 000

650 000

650 000

650 000

650 000

650 000

3 250 000 2 500 000 4 600 000

500 000

500 000

500 000

500 000

500 000

920 000 de la y

920 000

920 000

920 000

920 000

Diagnostico y manejo de la neuropata relacionada con el VIH

610 000

610 000

610 000

610 000

610 000

3 050 000

Sub totales

2 450 000

2 450 000

2 450 000

2 450 000

2 450 000

12 250 000

Estrategia 6: Atencin nutricional

Acciones 2012
1 Se proporcionar alimentos a las personas con VIH que lo requieran Brindar apoyo nutricional a las mujeres embarazadas con VIH y nios/as con VIH Brindar educacin nutricional Provisin suplementos de 1 500 000

Presupuesto Nuevos Soles (S/.) Ao 2013

1 500 000

2014
1 500 000

2015
1 500 000

2016
1 500 000

Total (S/.)
7 500 000

240 000

240 000

240 000

240 000

240 000

1 200 000

360 000

360 000

360 000

360 000

360 000

1 800 000 750 000

150 00

150 000

150 000

150 000

150 000

Sub totales

2 250 000

2 250 000

2 250 000

2 250 000

2 250 000

11 250 000

5.- RESUMEN 27

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Actualmente se han reportado a diciembre del 2010, 42,138 Personas con VIH y 26,823 Personas con Sida (DGE, Dic 2010). Del total de los casos 80% corresponden a varones y 20% corresponden a mujeres. La principal va de transmisin contina siendo la sexual con 97% de los casos, seguida de la transmisin de madre a hijo con 2% y en tercer lugar la transmisin a travs de la sangre con el 1% de los casos. Sobre la atencin integral en salud a las personas con VIH, la ley 28243, ley que ampla y modifica la ley 26626 - CONTRASIDA, indica que la atencin integral de salud incluye los medicamentos que se requieren para tratar la infeccin por VIH que en el momento se consideren eficaces para prolongar y mejorar la calidad de vida de las PVVS. La norma establece, adems, la gratuidad progresiva en el tratamiento antirretroviral. La prestacin de este servicio se encuentra regulado por la Resolucin Ministerial N 311-2005/MINSA, Norma Tcnica para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) en Adultos infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, la cual tiene como objetivo implementar como parte de la atencin integral de las personas que viven con VIH, el TARGA. Asimismo, menciona que la atencin integral incluye la atencin por parte de un equipo conformado por 3 o ms profesionales (atencin mdica, psicolgica, nutricional, o por trabajador social). Con respecto al tratamiento antirretroviral las mayores dificultades evidenciadas por la Defensora del Pueblo en su Informe 143 son: 1. Debilidades en la programacin y distribucin de los medicamentos lo que ocasiona sobre stock en algunos establecimientos o desabastecimiento prolongado de medicamentos. 2. Problemas con la compra oportuna de medicamentos fundamentalmente por Incumplimiento de los proveedores seleccionados contra los que no se establece ninguna penalidad lo que agrava el tem anterior 3. Perdida de las muestras para CD4 o carga viral o desabastecimiento de los Insumos especialmente en el interior del pas lo que dificulta el monitoreo oportuno de las personas 4. No actualizacin de los criterios de inicio de tratamiento o esquemas a utilizarse. En algunos casos los mdicos segn su experiencia toman decisiones sobre cambios en los esquemas no contemplados en la norma tcnica cuyas consecuencias son asumidas por el usuario 5. Problemas de estigma y discriminacin en la provisin de la atencin Asimismo, el tema de la Atencin Integral y el Acceso Universal, necesitan en las actuales circunstancias un gran impulso, ya que no basta nicamente con el Tratamiento Antirretroviral, sino con mejorar las condiciones de la atencin y del tratamiento, solucionando los problemas 28

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance mencionados por la Defensora del Pueblo, e incorporando la satisfaccin de necesidades de Atencin Integral (apoyo nutricional, apoyo psicolgico, tratamiento de enfermedades oportunistas, tratamiento de otras enfermedades, as como el abordaje de la salud sexual y salud reproductiva de las Personas que Viven con VIH y erradicacin del estigma y la discriminacin en los servicios de salud). Asimismo, es importante sealar que las personas con VIH pueden desarrollar resistencia a las drogas antirretrovirales, lo cual se genera por los cambios que realiza el virus del VIH para hacer frente a las drogas disponibles. Un solo cambio especfico del VIH hace inoperantes algunas drogas. Como consecuencia de lo anterior, es lgico pensar que las terapias de tratamiento de la infeccin por VIH dependen de la variedad de virus infectante y de los cambios que ste ha experimentado; por esta razn, disponer de este conocimiento es factor de primordial importancia para el adecuado control de la enfermedad y la racionalizacin y uso efectivo de los medicamentos disponibles. Para cumplir con este objetivo, avances tecnolgicos de reciente desarrollo han puesto al alcance del laboratorio, sofisticados equipos de ltima tecnologa y mtodos moleculares para la realizacin de pruebas idneas, adecuadas para determinar las mutaciones del virus y los medicamentos a los cuales ste ha adquirido resistencia. La prueba desarrollada para este efecto se denomina Genotipificacin del VIH, con los datos obtenidos por este novedoso mtodo el mdico tratante puede conocer la resistencia del virus a los antirretrovirales disponibles, seleccionar las ms apropiadas para el tratamiento y en casos en los cuales el tratamiento parece no dar el resultado esperado, puede determinar la causa de la falla teraputica y colaborar en la bsqueda racional de una solucin En cuanto a la prevencin y tratamiento de infecciones oportunistas ests aun prevalecen en personas con VIH y las reacciones adversas medicamentosas al convertirse el VIH en una infeccin crnica y el cambio de terapias ocurrida con el tiempo por lo cual es necesario ampliar la cobertura de lo iniciado en el programa de quinta ronda en las regiones de Loreto, Ucayali, Ica, Ancash, Lima y Callao, a las dems regiones del pas. El abordaje de la salud sexual y salud reproductiva, manejo de problemas y disfunciones sexuales, prevencin positiva, la salud mental la cual incluye atencin psicolgica, neurolgica y psiquitrica y la atencin nutricional son recomendados en los estudios para la atencin integral de personas con VIH pero aun no han sido incorporados como parte de la atencin integral de forma regular en el pas, por lo cual se hace necesario que se incorpore a partir de la evidencia internacional que demuestra que la atencin integral permite mejorar la calidad de vida de las personas con VIH. Lineamiento de poltica 29

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Propuesta de lineamiento de poltica para fortalecer la atencin integral a las personas con VIH. Se espera que el 100% de las Personas diagnosticadas con VIH accedan a la salud integral de calidad, la cual incluya el tratamiento antirretroviral, atencin psicolgica, nutricional, tratamiento para infecciones oportunistas, las pruebas de monitoreo, la prevencin positiva y estrategias de promocin de la salud sexual y reproductiva.

Estrategia 1: Terapia Antirretroviral adecuada descentralizada y al alcance de las personas con VIH

oportuna,

Para lograr esta estrategia es necesario realizar las siguientes acciones: Fortalecimiento del sistema de suministro para asegurar la disponibilidad permanente de medicamentos antirretrovirales, se debe considerar mejoras en la programacin, adquisicin y distribucin de los medicamentos en todos los establecimientos de salud en donde se proporcionan en el pas. Seleccionar adecuadamente, sensibilizar y capacitar al personal de Salud que trabajar directamente con las personas con VIH (nios/as, adolescentes y adultos) para manejar esquemas apropiados. Esta sensibilizacin se debe realizar dos veces por ao a los equipos multidisciplinarios que atienden en los diferentes establecimientos de salud que atienden a las personas con VIH. Evaluar y atender las interacciones de drogas y efectos secundarios, para lo cual se deben realizar las pruebas diagnosticas necesarias para evaluar los efectos secundarios que se producen en las personas con VIH al tomar la terapia antirretroviral y de ser necesario brindar el tratamiento para tratarlos. Se requieren hacer las pruebas de seguimiento mencionadas en la norma tcnica de atencin integral Bioqumica: Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, creatinina, glicemia basal, bicarbonato srico, amilasa. CPK, LDH. Estrategia 2: Servicios de monitoreo accesibles y confiables Los servicios de monitoreo deben incluir lo siguiente: Un contacto inicial dos a cuatro semanas despus del inicio del tratamiento para evaluar efectos adversos y para promover la adherencia, visitas frecuentes con el mdico, si es posible en forma mensual, pero al menos cada tres meses, un recuento de clulas de CD4 tres meses despus del inicio del tratamiento y cada cuatro a seis meses con posterioridad, una medida de la carga viral tres a seis meses despus del inicio de la terapia y al menos cada seis meses con posterioridad. Desarrollo de pruebas de genotipificacin de acuerdo a los siguientes criterios establecidos por el INS para solicitar la prueba: Fracaso virolgico 30

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance al tratamiento a cualquier esquema de drogas antiretrovirales de segunda lnea en pacientes no gestantes. Gestantes seropositivas en TARGA con criterios de fracaso virolgico al tratamiento con esquemas de drogas de primera o segunda lnea. Estrategia 3: Prevencin y tratamiento de infecciones oportunistas Para cumplir con esta estrategia es necesario desarrollar las siguientes acciones: Prevenir las infecciones: Algunas infecciones oportunistas pueden prevenirse. Por ejemplo, las personas que nunca han estado expuestas al herpes pueden practicar el sexo seguro para reducir el riesgo de adquirir herpes genital. Se puede reducir el riesgo de adquirir muchas infecciones oportunistas practicando sexo seguro. Otras pueden prevenirse con vacunas. Es necesario continuar con la profilaxis que se realiza actualmente para evitar la tuberculosis y otras infecciones para lo cual se utiliza el izionasida y el cotrimoxazol. Tratar las infecciones a medida que se presenten: Puesto que el VIH se replica a una mayor velocidad cuando el sistema inmunolgico est combatiendo las infecciones, tratarlas a medida que se presentan es de gran importancia no solo para la lidiar con la infeccin en s, sino para prevenir que el VIH haga un mayor dao al sistema inmunolgico. Las infecciones oportunistas y reacciones medicamentosas ms frecuentes reportadas por el Ministerio de Salud al ao 2011 son TBC, anemia, candidiasis, criptosporidium, citomegalovirus, criptococosis, desnutricin, diarrea, infeccin urinaria, esofagitis, herpes, herpes zoster, meningitis, neumona, neurocriptococosis, neurosifilis, pneumcistosis, rash, toxoplasmosis, leucopenia por zidovudina, retinitis por CMV, histoplasmosis, ulceras orales, sarkoma de Kaposi, isospera belli. La atencin para estas infecciones oportunistas y reacciones adversas medicamentosas debe garantizarse en los establecimientos de salud donde se brinde tratamiento antrirretroviral en el pas. Estrategia 4: Abordaje de la salud sexual y salud reproductiva, manejo de disfunciones sexuales y prevencin positiva. Por ello es necesario realizar las siguientes acciones: Reducir la transmisin de madre a hijo a travs de tratamiento de medicamentos antirretrovirales o profilaxis, partos ms seguros a travs de cesreas y consejera para la lactancia infantil. Promover la prevencin secundaria de la reinfeccin Atender la perdida del libido, los comportamientos sexuales compulsivos, el manejo farmacutico de disfuncin erctil, la culpa, coraje y ansiedad como obstculos para prcticas de sexo seguro y las disfunciones orgsmicas 31

Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance Realizar consejera sexual y terapia para parejas serodiscordantes /seroconcordantes Informacin y asistencia psicosocial sobre cuestiones reproductivas, incluyendo la planificacin de un embarazo, anticonceptivos, aborto teraputico, cuidado post aborto y preocupaciones sobre fertilidad y proporcionar informacin y servicios/remisin para obtener profilaxis postexposicin, anticonceptivos de emergencia y tratamiento o profilaxis para ITS para personas expuestas que lleguen antes de cumplirse 72 horas del incidente (y preferentemente en menos de 24 horas) Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual, incluyendo el diagnstico sindrmico y si amerita etiolgico incluyendo el manejo del virus papiloma humano y la coinfeccin de VIH y Hepatitis y el diagnstico y manejo de manifestaciones ginecolgicas del VIH. Manejo de factores ginecolgicos relacionados a la edad frtil de las mujeres (en el caso de las adolescentes: menarqua y las mujeres mayores: climaterio) y manejo de neoplasias en mujeres como el cncer de cuello uterino y el cncer de mamas. Estrategia 5: Salud mental la cual incluye atencin psicolgica, neurolgica y psiquitrica. La atencin psicolgica debe incluir: Atencin psicolgica integral: Se propone un programa de Atencin Psicolgica Integral, que involucra todo el proceso emocional del paciente en el mbito individual y social, con la finalidad de generar una mejor calidad de vida. Psicoterapia individual: En busca de un equilibrio emocional de la persona con VIH, se debe brindar este servicio con personal capacitado en el manejo teraputico de personas con VIH, en el que el principal objetivo es generar calidad de vida, orientando a la persona en su actual situacin de vida en todas sus reas de accin: laboral, escolar, familiar, de pareja. Psicoterapia grupal: La intervencin grupal se fundamenta para los casos en los que la persona interesada requiere un espacio para hablar, compartir y canalizar emociones guardadas, que son fuente de inseguridad y desajuste en su vida. En cuanto a la atencin psiquitrica y neurolgica debe incluir: Manejo psiquitrico de la ansiedad y depresin. Diagnstico, manejo farmacutico y rehabilitacin fsica de la neuropata relacionada con el VIH, leucoencefalopatia (desmielinizacin del sistema nervioso central) y neuropatas

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Centro Regional de Asistencia Tcnica para Latinoamrica y el Caribe hispanohablante Va Libre International HIV/AIDS Alliance inducidas por frmacos (lesiones/transtornos resultado de efectos secundarios). Estrategia 6: Atencin nutricional Para realizar la atencin nutricional acciones se llevaran a cabo las siguientes

Se proporcionar alimentos a las personas con VIH que lo requieran de acuerdo a una evaluacin social y nutricional durante un periodo de hasta seis meses desde el inicio de la terapia antirretrovrica. Transcurrido este tiempo, se realizar una evaluacin nutricional y las personas incapaces de cubrir sus necesidades alimentarias, pueden entrar en un programa de retirada gradual que les proporciona alimentos y formacin dirigida a potenciar la seguridad alimentaria a largo plazo. Brindar apoyo nutricional a las mujeres embarazadas con VIH y nios/as con VIH, haciendo hincapi en una alimentacin infantil apropiada como parte de la atencin integral. Brindar educacin nutricional que incluye capacitacin en higiene y manipulacin de alimentos, seguridad alimentaria, prevencin de perdida de peso y masa muscular y cambios en la dieta para combatir reacciones adversas a medicamentos y sntomas especficos Provisin de suplementos si se necesitan (vitaminas, micronutrientes, etc.)

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