PRCTICAS DE UROLOGA BEATRIZ CONTRERAS ESCMEZ GR.

19 HUPM

Realic mis prcticas con los doctores Soto (adjunto) y Garca-Baquero Garca de Paredes (residente) durante los periodos del 13 al 15 de Diciembre de 2010 y del 23 al 25 de Mayo de 2011. DA 1:PLANTA DE UROLOGA

Nos dedicamos a pasar planta con uno de los residentes,que nos explica que en ese momento slo tienen en planta para mostrarnos 3 pacientes,todas ellas mujeres.Procedo a continuacin a explicar qu es lo que vi y aprend:

-La primera paciente es una mujer de mediana edad con incontinencia urinaria a la que se le puso una malla para solucionar un cistocele (malla subvesical),la cual se coloca por debajo de la vejiga apoyada en la uretra,de modo que el organismo genera fibroblastos que aumentan la cantidad de tejido conectivo.Los extremos de la malla van anclados a las dos membranas obturatrices.La mujer tiene que estar 10 das en reposo absoluto,con clexane y dieta. A veces al corregir un cistocele se produce incontinencia por el cambio de ngulos,de modo que se operan ambas cosas para prevenirlo. Hoy a la paciente se le ha quitado la sonda y el tapn vaginal. -A la segunda paciente que vimos le haban inyectado btox en la vejiga.El residente nos explica que hay dos tipos de incontinencia: de esfuerzo y de urgencia por contraccin del detrusor;cuando esta incontinencia no responde a los anticolinrgicos es cuando inyectamos el btox;evitando el trgono para no provocarle una retencin urinaria.Se realiza con anestesia raqudea y el efecto dura 6 meses. -La ltima paciente haba sido intervenida para transplantarle un rinn,en el

postoperatorio el doble J sufri una obstruccin en la zona de implante del urter en la vejiga,de modo que se la ha vuelto a operar y se ha abierto la estenosis con un catter.Se pone un drenaje en la anastomosis y se hace una nefrostoma para que no est tan hmeda de orina,cuando pasan unos das se pinza y va cayendo la orina hacia la vejiga.Debemos vigilar la creatinina en sangre y en orina. Luego el residente para que lo entendiramos mejor nos hizo un dibujo de cmo estaba dispuesta la malla TOA que llevaba la primera paciente,y tambin nos hizo un pequeo esquema del catter doble J que por desgracia no puedo plasmar aqu pero que result muy ilustrativo.

DA 2: QUIRFANO DE UROLOGA

Hoy en el quirfano slo hemos tenido un paciente en toda la maana,la operacin dur unas 6 horas y media,y tuvo una serie de complicaciones que pasar a detallar en la siguiente descripcin de lo que vimos (he tenido que revisar la historia clnica del paciente y consultar un poco en libros dado que los mdicos asociados no pudieron atendernos mucho debido a las complicaciones ya mencionadas): Varn de 51 aos empieza con un cuadro neurolgico (debilidad en el brazo derecho) y al estudiarlo se encuentra una masa renal izquierda,en el polo izquierdo y masas metastsicas en mediastino y retroperitoneo,as como embolismo pulmonar y metstasis.En el estudio antomopatolgico se demuestra tumor de clulas claras (hipernefroma),que es de los tumores ms frecuentes,y muy resistente a radio y quimioterapia.No se aconseja la laparoscopia por el riesgo de aumentar la presin y empeorar el cuadro. Como antecedentes de inters cabe destacar que tiene dislipemia,es fumador de 20 cigarrillos diarios,es hipertenso y sufri una hemorragia y hernia umbilical de la que fue operado. El abordaje quirrgico se realiz por el flaco izquierdo,haciendo una incisin generosa para dejar un campo quirrgico amplio,luego con paos y gasas estriles se rechazaron las vsceras abdominales para acceder al retroperitoneo y el rin,donde nos encontramos con una gran masa de aproximadamente 30 cms de largo por 12 de ancho.Durante la extirpacin de la misma se perfora la vena renal,lo genera una importante prdida de sangre,de modo que es necesario pedirla al banco;debido a la dificultad para encontrar el lugar de la perforacin y cortar la hemorragia se pide ayuda a otros cirujanos,de modo que a mitad de la jornada 4 cirujanos y un residente

trabajan para cerrar la incisin y extirpar la gran masa renal.Alrededor de las 2 de la tarde se consigue sacar la masa para mandarla a anatoma patolgica,pero hasta las 3:30 no se sutura y se da por finalizada la intervencin,dejando al paciente grave pero estable debido a la prdida de sangre.

DA 3:CONSULTA DE PRSTATA.

Dado que la inmensa mayora vena por revisin de una hiperplasia benigna de prstata o con sntomas de la misma,paso a poner 8 casos que me parecieron representativos de lo que vi a lo largo de al maana:

Varn de 75 aos con PSA alta (36),el ao pasado la tena en 23 y el mdico le recomienda hacerse una biopsia,ya que hasta los 80 aos puede operarse (aunque est en una edad lmite).No tiene antecedentes de inters salvo sordomudez a raz de una meningitis y una extirpacin de vescula.Afirma orinar bien y tomar tratamiento (Deflox). Este paciente tuvo una retencin aguda de orina y est sondado permanentemente a raz de una hiperplasia benigna de prstata.Le quitamos la sonda y le decimos que vuelva luego para orinar en el aparato de flujo;al rato vemos que sigue reteniendo la orina,el flujo es muy dbil. Varn de 60 aos con sangrado rectal que viene a consulta por recomendacin de otro facultativo y al cual operaron de una hiperplasia maligna de prstata.Su PSA actual es normal y el sangrado parece proceder de un plipo de colon beningno.Como antecedentes de inters cabe destacar que es esquizofrnico delirante y agorafbico. Paciente de 55 aos con PSA algo alta pero dentro de los lmites de la normalidad,es posible que una HBP la que no le permite orinar bien.Se le hace un tacto rectal y se le cita para ms tarde para que orine en la mquina de flujo. El siguiente es un varn de 78 aos que viene para que se le asesore sobre la conveniencia o no de hacerse una biopsia de prstata,ya que tiene una PSA de 4'8,que es casi normal.Por su edad avanzada el mdico le recomienda que no se haga una prueba complementaria tan agresiva dado que aunque tenga algo,no se le podr operar,de hecho podra morir antes de muerte natural antes que de un cncer de prstata.Dice que orina bien,aunque tiene nicturia.

 Seor obeso mrbido de 55 aos con PSA algo alta que no ha realizado ninguna actividad que pueda elevarla y al que se realiza una flujometra que es positiva a la obstruccin;se le recomienda hacer una biopsia. Varn de 77 aos con apariencia de tener muchos menos (hubo muchas caras de incredulidad en la sala) con PSA alta,y que orina mal (tiene polaquiuria).La flujometra refleja un patrn obstructivo. Paciente de 67 aos con polaquiuria que ya ha venido anteriormente a consulta,con PSA discretamente elevado y que refiere incontinencia de urgencia.Toma tratamiento para la enfermedad de Parkinson y para la miastenia gravis,probablemente los sntomas urinarios sean consecuancia de la progresin de su patologa neuromuscular y autoinmune.

DA 4: CONSULTAS EXTERNAS

Por lo que he podido comprobar en la consulta lo que ms frecuentemente vemos es la hiperplasia benigna de prstata (que luego se enva para revisiones y actos mdicos a la consulta de prstata en la 5 planta),casos de hematuria,de aumentos de la PSA,litiasis renoureterales,mujeres con incontinencia urinaria o infecciones de repeticin e impotencia;aunque tambin me comentan que suelen venir varones para consultar sobre contracepcin (vasectoma) slo que yo no he visto ninguno esta maana.Pasar a exponer algunos casos que he visto que me parecen interesantes,as como lo que me explicaron al respecto de algunas preguntas que hice (tambin sealo que en esta consulta me aclararon muchas dudas,lo das que estuve en quirfano y en consulta de prstata me hicieron ms bien poco caso). El primer caso que me parece interesante es el de una mujer de 55 aos que acude a primera visita refiriendo incontinencia de orina al esfuerzo; coincidiendo el inicio de los sntomas con la menopausia. De forma ocasional presenta escape por imperiosidad. Frecuencia urinaria diurna cada 2-3 horas. No se levanta por la noche a orinar ni tiene escapes nocturnos. Utiliza en promedio tres compresas diarias que moja. No ha presentado episodios de infeccin urinaria y de hematuria. No destaca ningn antecedente personal patolgico y no patolgico. De los antecedentes ginecoobttricos slo menciona un embarazo resuleto por via vaginal sin complicaciones. ltima menstruacin hace 9 aos (a m me parece algo prematura aunque dentro del lmite normal). A la exploracin fsica destaca meato uretral normal, no cistocele ni

rectocele. No se evidencia escape de orina con la tos. Resto de la exploracin normal.Se hizo hace unas semanas una flujometra y una cistometra que revelaron un volumen y una capacidad vesical aumentados,tampoco se ha demostrado escape de orina con la tos,ni contracciones involuntarias del detrusor.Con estos datos,el facultativo orienta el caso hacia una megavejiga,y le indica que haga en casa una miccin pautada cada dos o tres horas y un diario miccional de cara a saber si los volmenes en estudio se corresponden con los que la paciente tiene en su casa. Mis dudas fueron las siguientes: Cmo se desarrolla la megavejiga?: me dicen que como no hay patologa neurolgica ni otros antecedentes destacable,debemos suponer que se debe a una sobredistensin por miccin infrecuente;por eso se le dice que trate de orinar frecuentemente en su casa,para educar la vejiga. Qu tratamiento se le dar?: de momento slo lo indicado;educacin miccional de cara a reducir la incontinencia.Yo he buscado en internet algo de informacin,y los nicos resultados me aparecen asociados al sndrome de Prune-Belly y al de megavegija-microcolon-hipoperistaltismo intestinal,por lo que no he seguido profundizando con respecto al tratamiento al no parecerme relacionado con este caso particular. Otro caso que me pareci interesante no por su patologa sino por las complicaciones que hubo,fue el de un varn de edad avanzada (unos 80 aos,la fecha de nacimiento no estaba clara) que vena para valorar la retirada de una sonda vesical que llevaba puesta desde haca ms de un mes.Pregunt por el motivo de este sondaje,y me comentaron que el paciente haba sufrido una retencin aguda de orina despus de una intervencin quirrgica y que al intentar retirarlo en el centro de salud,tuvo una segunda retencin,por lo que tuvo que seguir con la sonda puesta dos semanas ms.En el tacto rectal se evidencia una hiperplasia prosttica de consistencia fibroelstica.El mdico decide recetarle un alfa bloqueante de cara a tratar de retirar la sonda en las prximas semanas. Mi pregunta: Por qu se le ponen alfa bloqueantes,qu efecto tienen?:se le ponen para relajar el msculo liso prosttico y el cuello de la vejiga.Aparte,realic una bsqueda en casa y le que no hay evidencias de que un alfa bloqueante sea mejor que otro,y que hay que realizar ajuste de dosis porque tiene efectos secundarios.Tampoco hay evidencia de que reduzca las complicaciones o la necesidad de ciruga. Se le podra operar?: no es recomendable, debido a su edad avanzada el riesgo quirrgico es muy alto.

El resto de los casos fueron ms bien tpicos de hiperplasias prostticas,dolor clico,algunas hematurias (sospechas de cnceres uroteliales y un nio que se deriv a nefrologa por sospecha de nefropata IgA) y ms casos de incontinencia urinaria que no me pareci que fueran especialmente destacables.

DA 5: QUIRFANO

Al estar recuperando prcticas tuve que ir donde hubiera sitio,de modo que repet en el quirfano. Asist a una intervencin dirigida por el Dr.Soto en compaa del residente que consista en una cistotoma radical en un paciente varn de 68 aos,hipertenso en tratamiento con enalapril,diabtico en tratamiento con metformina y con dislipemia;con ya mltiples antecedentes quirrgicos, en concreto 3, debido a recidivas del carcinoma de vejiga que presenta. Se realiza a cielo abierto bajo anestesia general. Tras la cistotoma se realiza una derivacin de los urteres a leon (derivacin ureterovesical de Bricker). Tras el preoperatorio y la anestesia (sevoflorane y remifentanilo), el paciente se encuentra en la mesa de quirfano en decbito supino con flexin media inicindose la intervencin con una incisin suprapbica abordndose a cielo abierto. Tras realizar la incisin se advierte la existencia de mltiples adherencias (debido a las anteriores operaciones) que van a dificultar la intervencin. Se extirpa la vejiga, vesculas seminales y prstata tras lo que se realiza la tcnica de Bricker que consiste en unir un segmento de leon aislado del resto del intestino por un lado a los urteres y por el otro desemboca en la piel. En este punto, la intervencin se complic con una hemorragia en la zona ilaca que se compens administrando 2 unidades de sangre compatibles con el paciente. Al final de la intervencin se coloc un drenaje. Al final de la operacin, el Dr. Soto nos coment que el pronstico del paciente, aunque la operacin fue un xito, es incierto debido al nmero de operaciones previas, la agresividad del carcinoma y la edad del paciente. Pregunt durante la operacin en qu consista exactamente la tcnica de Bricker,ya explicada; y tambin formul cuestiones acerca del pronstico (contestadas ms arriba).

DA 6: CONSULTA DE SUELO PLVICO En esta consulta hemos atendido fundamentalmente a mujeres que presentaban incontinencia urinaria,celes o ambos al mismo tiempo;se las explora en busca de la causa de la incontinencia y se les propone un tratamiento ya sea mdico o quirrgico. En primer lugar se filian los antecedentes urolgicos,ginecolgicos,obsttricos,neurolgicos y psquitricos de inters;as como antecedentes quirrgicos y tratamientos previos de la incontinencia.En la exploracin fsica,ponemos a la paciente,que tiene que tener deseo miccional (es decir,no haber orinado antes) en posicin de litotoma primero y en bipedestacin despus y comprobamos la relacin de la incontinencia con los esfuerzos (tos) y su sincronicidad (esto pregunt el por qu y me dijeron que era para valorar si hay contraccin involuntaria del detrusor).Despus se hace una valoracin neurolgica del suelo (sensibilidad,contraccin del esfinter anal) y por ltimo ginecolgica,valorando la presencia y grado de prolapsos,y de cara a poner de manifiesto la incontinencia,tenemos las pruebas de Boney y de MarshallMarchetti,que consisten ambas en hacer una elevacin del cuello de la vejiga de cara a restablecer los ngulos naturales de la misma durante un corto periodo de tiempo para impedir la salida de orina con la tos (esto es informacin que busqu por mi cuenta). Pongo un caso representativo a modo de ejemplo: Mujer,57 aos,sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters salvo 3 partos eutcicos sin complicaciones posteriores que refiere incontinencia de esfuerzo (al rerse,toser,al defecar),menopusica desde hace 8 aos.Lo primero que se hace es ponerla en la camilla en posicin de litotoma (ginecolgica) y hacemos una exploracin visual del perin en busca de prolapsos de cualquier clase,atonas,cicatrices...A continuacin exploramos la sensibilidad de la zona y su tono estimulando el esfnter anal y por ltimo le hicimos la prueba de Marshall,dado que comprobamos que al pedirle que tosiera s se le escapaba la orina.Una vez terminada la exploracin,se le propone de entrada como tratamiento una serie de medidas no farmacolgicas,como el entrenamiento de los msculos del suelo plvico y hacer un diario miccional,apoyado en la toma de un anticolinrgico.En caso de no lograr mejora o de empeoramiento,se planteara la ciruga.