CLNICAS ANESTESIOLGICAS

SAUNDERS

Anesthesiology Clin N Am 24 (2006) 381 405

DE NORTEAMRICA

Interacciones de los anestsicos voltiles con las protenas asociadas con las enfermedades neurodegenerativas
Anna Carnini, PhD; Maryellen Fazen Eckenhoff, PhD, y Roderic G. Eckenhoff, MD*
Department of Anesthesiology and Critical Care, University of Pennsylvania Health Systems, 305 John Morgan Building, 3620 Hamilton Walk, Philadelphia, PA 19104, USA

El aumento de la expectativa de vida de los seres humanos est asociado a una mayor prevalencia de trastornos relacionados con la edad, como, por ejemplo, diversos trastornos cognitivos. El ms frecuente de stos es la enfermedad de Alzheimer, cuya incidencia se cifra en 30 millones de personas en todo el mundo. Segn las predicciones, 13 millones de personas en Estados Unidos padecern la enfermedad de Alzheimer en el 2050. Esta cifra era en el ao 2000 de 4,5 millones [1]. Esta tendencia alarmante es producto de la creciente expectativa de vida, que, en la actualidad, se acerca a los 80 aos, y del gran nmero de individuos que nacieron tras el auge de la natalidad posterior a la Segunda Guerra Mundial y que se estn acercando a la edad de su jubilacin. La infraestructura mdica y de cuidados crnicos actual no est preparada para esta sobrecarga inminente, y no podemos restar importancia a las implicaciones que tendr sobre nuestra economa y cultura [2]. Recientemente, se ha hecho mucho hincapi en la definicin de los factores de riesgo y en los mecanismos de dichos trastornos cognitivos, con el propsito de reducir su prevalencia. La naturaleza multifactorial de los diferentes trastornos ha imposibilitado el descubrimiento de una cura. Por dicha razn, los esfuerzos se han dirigido hacia tratamientos que puedan retrasar la aparicin de los sntomas y hacia la identificacin de factores ambientales que contribuyan a la patogenia de estas enfermedades neurodegenerativas. Nuestra moderna sociedad tecnolgica nos expone inevitablemente a factores de estrs, situaciones, productos qumicos y patgenos que pueden contribuir a la progresin de numerosos trastornos, como las demencias. Las estrategias de prevencin reciben menos atencin que los tratamientos ms novedosos. Sin embargo, dichas estraEste trabajo fue financiado por la beca N.o AG23540 del National Institute on Aging. *Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: roderic.eckenhoff@uphs.upenn.edu (R.G. Eckenhoff). 381

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tegias pueden reducir en muchas ocasiones la aparicin de la demencia con mucha ms eficacia. As, por ejemplo, est bien demostrado que determinados pesticidas contribuyen a la aparicin de la enfermedad de Parkinson en los trabajadores y granjeros expuestos a ellos [3]. Otro ejemplo lo constituye el tricloroetileno, un disolvente que se utiliza ampliamente en la industria electrnica. Actualmente se sabe que la exposicin crnica al tricloroetileno es la responsable de una amplia gama de efectos sobre el sistema nervioso central, como confusin, problemas de memoria y trastornos sensitivos [4]. El tricloroetileno tambin era un anestsico voltil ampliamente utilizado a mediados del siglo XX, y es probable que millones de personas estuvieran expuestas a esta sustancia qumica en concentraciones mucho mayores que la de los lmites industriales actuales. Los individuos que estuvieron expuestos muestran actualmente efectos residuales en el sistema nervioso central, o la incidencia de enfermedad de Alzheimer es mayor en esta poblacin? Todava no se dispone de los datos necesarios para contestar a esta pregunta, pero una cuestin ms amplia y meditada es si los anestsicos voltiles que se emplean en la actualidad comparten esta propiedad. Slo en Estados Unidos, ms de 30 millones de personas se someten al ao a una anestesia general para una intervencin quirrgica u otros procedimientos dolorosos, y actualmente se sabe que despus de la ciruga se produce un deterioro cognitivo, en especial en los ancianos [5-9]. En la inmensa mayora de los procedimientos de anestesia general se utilizan hidrocarburos halogenados voltiles que no difieren mucho del tricloroetileno (fig. 1). Aunque el riesgo inmediato global parece ser bastante bajo y los beneficios son enormes, varios investigadores estn intentando dilucidar si los anestsicos pueden desencadenar efectos adversos graves, especialmente en lo que se refiere a la funcin del sistema nervioso central en el anciano. Es una mera coincidencia que el Dr. Alois Alzhemier describiese su primer paciente en 1907, slo unas dcadas despus de la introduccin de la anestesia general inhalatoria en 1846? En esta revisin, abordaremos la posibilidad de que los anestsicos voltiles favorezcan los trastornos neurodegenerativos a travs de un mecanismo biofsico comn. En la actualidad, las pruebas que podran respaldar esta posibilidad son dbiles e indirectas. Esto significa que, hasta el momento, no deben dispararse alarmas ni hay

Desfluorano

Tricloroetileno

Isofluorano

Fig. 1. Tres molculas de anestsicos inhalatorios. El tricloroetileno, que ya ha dejado de utilizarse en la prctica clnica, se ha relacionado con trastornos crnicos del sistema nervioso central. El anestsico inhalatorio utilizado con mayor frecuencia en la actualidad es el isofluorano. El desfluorano tambin es otro de los ms utilizados hoy da. Obsrvense las similitudes en el tamao, la forma, la halogenacin y la falta de tomos cargados. Carbono: gris; oxgeno: rojo; hidrgeno: blanco; flor: verde claro; cloro: verde oscuro.

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que recomendar cambios en la prctica anestsica. No obstante, la creciente ola de demencia obliga a que los mdicos no dejen de investigar cualquier pista, por simple que parezca, en la bsqueda para mitigar esta afeccin. Antes de entrar a debatir las potenciales interacciones anestsicas, es necesario tener unos conocimientos bsicos de las caractersticas y la patogenia de dichos trastornos (tabla 1).
Tabla 1 Algunas enfermedades neurodegenerativas Regiones del cerebro afectadas Rasgos patolgicos distintivos

Enfermedad Enfermedad de Alzheimer

Protena depositada Amiloide 40, amiloide 42, tau -Sinuclena Enfermedad de Huntington, atrofina-1, ataxinas

Enfermedad de Parkinson Enfermedades por repeticin de poliglutaminas (enfermedad de Huntington, atrofia muscular espinobulbar y ataxia espinocerebelosa) Enfermedades por priones (encefalopata espongiforme de ovejas y cabras, mal de las vacas locas y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)

Corteza, hipocampo, Placas neurticas prosencfalo basal, y entramados tronco enceflico neurofibrilares Sustancia negra, corteza, Cuerpos de Lewy locus ceruleus Enfermedad de Inclusiones de Huntington: ncleo ubiquitina en los estriado, ganglios ncleos neuronales basales, corteza, as como otras regiones

Corteza, tlamo, tronco enceflico, cerebelo y otras regiones

Acumulacin de agregados proteicos del prin resistentes a las proteasas, degeneracin espongiforme

Protenas del prin, PrP

Enfermedades neurodegenerativas Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es un trastorno progresivo del conocimiento y la memoria. El principal factor de riesgo es la edad, si bien se han identificado varias predisposiciones genticas [10,11]. En las primeras descripciones de la patologa cerebral asociada a la enfermedad de Alzheimer se apreciaron lesiones densas en el parnquima cerebral, denominadas placas (fig. 2). Se descubri que una fraccin grande de esta placa era una nica protena, el amiloide . El trmino amiloide se refiere al aspecto general al microscopio ptico, y se refiere a la forma predominante de la estructura secundaria observada en este material proteinceo. La microscopia electrnica estableci esta naturaleza fibrilar del material, bien conocida en la actualidad [12]. Los trabajos que se estn llevando a cabo actualmente estn tratando de establecer la estructura exacta y la naturaleza de su ensamblaje. El pptido amiloideo es un producto de la descomposicin de una gran protena de transmembrana de tipo 1, denominada precursor de la protena amiloide (APP) (fig. 3).

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Fig. 2. Placas y entramados en un cerebro humano afectado de la enfermedad de Alzheimer. (A) Ejemplo de una placa extracelular visualizada mediante inmunofluorescencia utilizando anticuerpos antiamiloide 42 (barra de escala = 125 m). (B) Ejemplo de entramados neurofibrilares intracelulares visualizados mediante anticuerpos contra parejas de filamentos helicoidales-1 (barra de escala = 62,5 m). (De LaFerla FM, Oddo S. Alzheimers disease: Abeta, tau and synaptic dysfunction. Trends Mol Med 2005;11(4):170.)

No est claro cul es el papel del APP, pero se expresa en la mayora de las clulas del sistema nervioso central, y se ha comprobado que su eliminacin ocasiona trastornos cognitivos e interferencias en los circuitos neuronales del hipocampo [13-15], lo que sugiere la importancia del APP para el desarrollo y el normal funcionamiento del cerebro. Las presenilinas son protenas de membrana que regulan la descomposicin del APP por secretasas y , liberando fragmentos de amiloide 1-40 y de amiloide 42. Los amiloides solubles 40 y 1-42 se eliminan normalmente de las clulas y del espacio extracelular sin efectos nocivos, mediante procesos que todava no se comprenden del todo. Sin embargo, cuando la concentracin de estos pptidos hidrfobos supera a su solubilidad, comienza una cascada de ensamblaje automtica que da lugar, en ltimo trmino, a la fibrilla de amiloide. El papel clave del amiloide se formaliza en la hiptesis de la cascada amiloide, en la que se afirma que el amiloide es el principal desencadenante de la enfermedad de Alzheimer [16]. Esta hiptesis se ha ampliado recientemente para adecuar la informacin reciente sobre la complejidad de la cascada y sobre la citotoxicidad relativa. As, por ejemplo, inicialmente se consideraba que la forma fibrilar grande del amiloide era la especie txica, pero la atencin se ha desplazado hacia formas ms precoces en la cascada amiloide, ya que la carga de placas o de fibrillas no guarda una buena relacin con el grado de neurodegeneracin [17] o con el deterioro del sistema nervioso central. De camino en la formacin de las fibrillas, los monmeros de amiloide pueden acoplarse en agregados de pequeo tamao o quiz de 5 a 20 mon-

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NH2

COOH

-Secretasa

-Secretasa

APPs

C83 -Secretasa

APPs

C99 -Secretasa

P3

AICD

AICD

Fig. 3. Produccin del pptido amiloideo a partir de APP. El APP es una protena transmembrana de tipo 1 (que atraviesa la membrana) que se descompone gracias a diversas proteasas en una amplia gama de productos. Dos puntos de descomposicin en particular, bajo el control de la presenilina-1 y la -secretasa, producen amiloide 40 y amiloide 42, los dos pptidos ms habituales en la placa. Ciertas mutaciones en el APP incrementan los puntos de descomposicin, con lo que aumenta la concentracin del pptido amiloideo . A: amiloide ; AICD: dominio intracelular de la protena precursora del amiloide ; COOH: grupo carboxilo; NH2: grupo amino. (De LaFerla FM, Oddo S. Alzheimers disease: Abeta, tau and synaptic dysfunction. Trends Mol Med 2005;11(4):171.)

meros, en forma de protofibrillas u oligmeros pequeos (protenas multimricas), que conservan su capacidad de difusin [18]. Cada vez existen ms pruebas experimentales de que estos productos intermedios solubles, de pequeo tamao, constituyen la forma txica ms importante del amiloide , y que son la base de la neurodegeneracin en la enfermedad de Alzheimer [18-21]. Este hecho ha forzado a revaluar la placa extracelular, que en la actualidad se considera la forma secuestrada menos txica, o incluso atxica, del material plegado anmalamente [17]. Esta idea est respaldada por el hecho de que en la placa se aprecian [22] protenas de eliminacin y chaperoninas, como la ubiquitina, y protenas del golpe de calor, junto con el amiloide 40 y el amiloide 42. El descubrimiento de elementos txicos en la cascada amiloide es fundamental para el desarrollo de terapias adecuadas. As, por ejemplo, las molculas pequeas diseadas para inhibir la formacin de la placa pueden aumentar la concentracin de sus oligmeros precursores en dicho proceso, lo que favorece la neurodegeneracin. Los esfuerzos ms recientes se han dirigido hacia la reduccin de los primeros acontecimientos de la

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oligomerizacin mediante la disminucin de la concentracin del pptido amiloide , aumentando su solubilidad mediante la prevencin de su agregacin o favoreciendo su degradacin [23-26]. Tambin son interesantes los estudios recientes de inmunoterapia del amiloide . Se ha demostrado que la inmunizacin activa mediante la administracin de agregados o pptidos solubles de amiloide inhiben el depsito de amiloide en varios modelos de ratn transgnicos [27-30] y en un modelo de primate no humano [31]. La inmunizacin pasiva con anticuerpos policlonales o monoclonales de amiloide tambin puede prevenir las placas de amiloide en los ratones transgnicos [32-35]. Recientemente, se ha comprobado que una sola inyeccin de un anticuerpo amiloide dentro del hipocampo en ratones de 12 meses de edad con tres cambios gnicos disminua el nmero de placas extracelulares y la acumulacin intracelular del amiloide, disminuyendo adems la patologa tau precoz [34]. Tambin se ha verificado que el amiloide intraneuronal puede ser el origen de las placas de amiloide extracelulares [36]. Adems de los efectos saludables sobre la anatoma patolgica, se ha comprobado que la inmunizacin activa y pasiva con amiloide previene, aminora o revierte los defectos cognitivos en ratones transgnicos [29,30,37,38], demostrando la importancia biolgica de los resultados histolgicos. Los ensayos en seres humanos con agregados de amiloide 42 no han logrado tanto xito. Varios pacientes desarrollaron meningoencefalitis en el estudio de fase II, y los ensayos se dieron por finalizados precozmente [39,40]. Tambin existen una serie de estudios in vitro en los que se utilizan inhibidores de la agregacin de molculas de amiloide pequeas [41-43]. Por ltimo, se estn probando otras terapias dirigidas ms genricamente hacia la apoptosis, la inflamacin y las vas de sealizacin. Su descripcin se escapa del alcance de esta revisin, pero claramente no es irrelevante en cuanto a los potenciales efectos anestsicos. Aparte de los depsitos fibrilares de amiloide , la anatoma patolgica del cerebro humano con enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la presencia de inclusiones intracelulares tau filamentosas denominadas nudos neurofibrilares (v. fig. 2) [44,45]. Estos nudos constan de fibrillas con una configuracin sumamente fosforilada de la protena tau, cuya funcin en la clula consiste en mantener la integridad estructural de los microtbulos. Normalmente, tau es una protena soluble que favorece el acoplamiento y la estabilizacin de los microtbulos. La fosforilacin y la oligomerizacin de tau en fibrillas elimina la protena tau del oligmero de tubulina (microtbulo), volvindolo inestable y disocindose en tubulina soluble. Las consecuencias para la funcin neuronal, el transporte axonal y la funcin sinptica son previsiblemente nocivas. Los nudos neurofibrilares se localizan en neuronas de pacientes con enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurodegenerativos que, en ausencia de depsitos extracelulares de amiloide , se conocen como taupatas. Entre estos trastornos estn la enfermedad de Alzheimer, la demencia frontotemporal con Parkinson asociado al cromosoma 17, la enfermedad de Pick, la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin corticobasal [46]. Aunque se cree que la patologa de la protena tau se sita corriente abajo en la patologa del amiloide en la cascada neurodegenerativa, puede tener importancia en el desarrollo del sndrome clnico de la enfermedad de Alzheimer. As pues, la combinacin de estos dos episodios de oligomerizacin de protenas parece actuar de forma conjunta para producir neurodegeneracin y, en ltimo trmino, sntomas cognitivos.

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Enfermedad de Parkinson
A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, que es el trastorno cognitivo ms comn, la enfermedad de Parkinson es el ms frecuente de los trastornos neurodegenerativos del movimiento. Al igual que en el Alzheimer, la incidencia de la enfermedad de Parkinson aumenta con la edad. Segn los clculos, el porcentaje de poblacin afectado por este trastorno aumenta desde el 1% a los 65 aos, al 5% a los 85 [47]. Desde el punto de vista clnico, la enfermedad se caracteriza por temblor, dificultad para mantener el equilibrio y una lentitud global del movimiento. El sello que caracteriza la anatoma patolgica de este trastorno neurodegenerativo es la prdida de neuronas dopaminrgicas en la sustancia negra y la formacin de inclusiones intracelulares fibrilares denominadas cuerpos de Lewy [48]. El componente principal del cuerpo de Lewy es la sinuclena , un pptido pequeo que pertenece a una familia de protenas ms amplia, las sinuclenas. Estas protenas abundan en el cerebro, y en particular en las terminaciones nerviosas. Aunque existen por lo menos tres tipos de sinuclenas humanas, , y , los cuerpos de Lewy contienen exclusivamente sinuclena . En la enfermedad de Parkinson y en otros trastornos neurolgicos se han identificado mutaciones en el gen de la sinuclena [49-51]. Una clase completa de enfermedades ha recibido el nombre de sinucleinopatas , entre las que se incluye la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de cuerpos de Lewy y la atrofia sistmica mltiple [49]. Al igual que el amiloide , el monmero de sinuclena est en su mayor parte desestructurado, oligomeriza para formar fibrillas y es el objetivo actual del tratamiento. En estudios recientes se ha observado que el amiloide estimula la patologa de la protena tau y de la sinuclena [52,53], y que esta sinuclena estimula la patologa de la tau [54-56].

Enfermedades por repeticin de poliglutamina

Las enfermedades poliglutamnicas (poliQ) se deben a alteraciones en las configuraciones de las protenas [57]. En este grupo se incluyen por lo menos nueve enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Huntington, la atrofia muscular espinobulbar, la atrofia dentado-rubro-plido-lisiana y seis variantes de ataxias espinocerebelosas. La enfermedad poliQ se debe a la expansin repetida del triplete CAG en las regiones de codificacin de los genes relacionados con la enfermedad que producen, de modo que cuando se replican amplan el territorio de la glutamina. Las protenas que contienen este dominio de glutamina ampliado forman agregados insolubles intracelulares que maduran a fibrillas ricas en hebras con una configuracin que se asocian a degeneracin neuronal.

Trastornos por priones

Las enfermedades por trastornos de priones abarcan un grupo de enfermedades infecciosas heterogneo y reciente, como: la encefalopata espongiforme de ovejas y cabras; la encefalopata espongiforme bovina, conocida vulgarmente como mal de las vacas locas y que afecta al ganado vacuno; la enfermedad del desgaste crnico (CWD, de cronic wasting disease), que afecta a los ciervos y a los alces; y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y el kuru, que afectan a los seres humanos [58,59]. Clnicamente, se manifiestan en forma de demencia de progresin lenta, con trastornos psiquitricos, mioclonas, insomnio y ata-

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xia. Desde el punto de vista de la anatoma patolgica, se caracterizan por la acumulacin de agregados de priones resistentes a proteasas en las regiones cerebrales afectadas [60]. La protena del prin existe normalmente con una configuracin estable y estructurada, cuyas funciones fisiolgicas no estn an claras. Sin embargo, cuando se pliegan errneamente, estas protenas tienen la capacidad de plegar anmalamente las protenas en estado natural catalticamente iniciando una cascada de oligomerizacin, y formando especies txicas. Esta propiedad autocataltica les imprime un carcter infeccioso, explicando la razn de que estas enfermedades fueran consideradas inicialmente de origen viral. Esta acumulacin de material plegado de forma anmala puede tardar aos en producirse, ocasionando una encefalopata espongiforme. De nuevo, las caractersticas biofsicas esenciales de este plegamiento anmalo y de la agregacin son un rasgo sumamente persistente en la mayora de los trastornos neurodegenerativos.

Un mecanismo biofsico comn de la neurodegeneracin

Aunque hallar un mecanismo universal descrito anteriormente para las enfermedades neurodegenerativas sigue siendo difcil, est claro que existe un rasgo comn en estas enfermedades, que se caracteriza por la agregacin de protenas plegadas de forma anmala o sin plegar [19,61,62] en una serie de oligmeros, la mayora de los cuales acaban formando fibrillas. Como ya hemos sealado, estos agregados se han verificado en la gran mayora de las variantes de la enfermedad neurodegenerativa progresiva [63,64]. Pueden formar estos rasgos unificadores de los acoplamientos, la base para el tratamiento, o quiz proporcionan indicios de la patogenia? Un rasgo estructural secundario comn de estos agregados es la existencia de un patrn de entrecruzamiento conocido como estructura secundaria cruzada de hebras [65] (fig. 4). Numerosas protenas, e incluso quiz todas, pueden asumir dicha estructura y formar fibrillas en condiciones adecuadas, y en especial en aquellas situaciones que no dan lugar a plegamiento. Esto da origen a que una protena, que normalmente es atxica, se vuelva a menudo txica. Podra haber un mecanismo biofsico comn que iniciase la neurodegeneracin? Las protenas descritas, como el amiloide y la sinuclena , pueden ser la causa de enfermedades porque no estn plegadas en condiciones biolgicas. Esto introduce el segundo rasgo unificador: los monmeros de protenas asociados con la enfermedad son inestables, y en esencia, sin estructura. Este rasgo contribuye a la oligomerizacin gracias a la capacidad del monmero para probar continuamente configuraciones idneas para unirse a otro monmero similar. A su vez, estos rasgos biofsicos unitarios apuntan hacia la posibilidad fascinante de un planteamiento teraputico biofsico unificado. Por supuesto, este planteamiento es de doble direccin. Existe la posibilidad de que otros factores biofsicos puedan favorecer la progresin de la enfermedad. Dicha posibilidad abre las puertas para que se considere la implicacin de factores ambientales, como la exposicin a productos qumicos exgenos, como los anestsicos.

Bases biofsicas para las interacciones de los anestsicos voltiles con las protenas asociadas a la enfermedad neurodegenerativa
Cmo podran favorecer los anestsicos voltiles la progresin de las enfermedades neurodegenerativas? Adems de las caractersticas ya mencionadas, como la estructura

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Eje de la fibra

Fibrilla madura

Fibra aislada

Monmero de -hairpin
Fig. 4. Estructura consensuada de una fibrilla proteica cruzada, en este caso de amiloide 40. Las hebras estn orientadas de forma perpendicular al eje principal de la fibrilla, y cada fibrilla est enroscada con otras tres para formar una fibrilla madura. (Adaptado de Stromer T, Serpell LC. Structure and morphology of the Alzheimers amyloid fibril. Microsc Res Tech 2005;67(3-4):215; and Petkova AT, Ishii Y, Balbach JJ, et al. A structural model for Alzheimers beta-amyloid fibrils based on experimental constraints from solid state NMR. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99(26):16746; con permiso.)

y la inestabilidad, el rasgo determinante de los anestsicos es la intensidad de su hidrofobicidad. El efecto hidrfobo proporciona la fuerza de empuje inicial que lleva al oligmero a acoplarse. Como los monmeros se acoplan como consecuencia de la fuerza hidrfoba, los pequeos oligmeros ajustan su configuracin para maximizar los puentes de hidrgeno, en la que las interacciones hidrfobas siguen desempeando un papel fundamental [66], dando lugar en ltimo trmino a la estructura cruzada caracterstica. Los pequeos agregados moleculares resultantes siguen acoplndose y ajustando su configuracin para dar lugar a fibrillas, un oligmero enorme, sumamente organizado y esencialmente irreversible. Estos acoplamientos pueden estabilizarse an ms por otras molculas, iones y protenas celulares. Como ya se ha sealado, las interacciones entre estas protenas son habituales. Adems, existen interacciones permisivas entre la protena tau y el amiloide , cuya significacin se desconoce [67]. Al final, todas estas interacciones producen fibrillas excepcionalmente estables, aunque por lo menos en el caso del amiloide , los estudios de inmunoterapia (v. antes) han planteado la posibilidad de la reversibilidad in vivo [38]. Los autores han planteado que los anestsicos inhalatorios aceleran la oligomerizacin de las protenas gracias a la exclusividad de sus propiedades fsicas y a que dichos anestsicos estn presentes en concentraciones relativamente altas (es decir, concentraciones micromolares altas) durante un procedimiento clsico de anestesia general. Los anestsicos inhalatorios estn compuestos de molculas hidrfobas pequeas y relativamente inertes que se unen preferentemente en cavidades proteicas internas [68,69]. Estos compues-

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tos pueden favorecer las interacciones entre protenas diferentes y formar, por tanto, oligmeros a travs de dos vas. Como hemos citado, estos gases pueden, en primer lugar, favorecer a los intermediarios proteicos con cavidades agrandadas, causando de este modo una desestabilizacin y favoreciendo el desorden en algunas protenas [70,71]. Como tambin hemos mencionado, esto favorece la libertad entrpica para probar configuraciones capaces de reconocerse y agregarse por s solas. En segundo lugar, en las interfases interproteicas a menudo se forman cavidades hidrfobas del volumen adecuado para la unin anestsica [72]. Como la formacin de la cavidad es desfavorable desde el punto de vista energtico, la interaccin interproteica requiere una energa libre compensadora, que es aportada en el oligmero acoplado por otra serie de fuerzas hidrfobas, como las fuerzas de Van der Waals. Desde un punto de vista fisiolgico, este equilibrio de fuerzas favorables y desfavorables es esencial para producir interacciones interproteicas reversibles. Sin embargo, si la cavidad est llena de anestsico, el equilibrio de las fuerzas est a favor del oligmero hasta un punto en el que puede estar comprometida la reversibilidad. Esto debera incrementar la poblacin (es decir, la concentracin) de oligmeros, que en algunas protenas, podra desencadenar una cascada de oligomerizacin (fig. 5). En el caso del amiloide , se cree que estas cavidades abundan ms en los precursores oligomricos difusibles de las fibrillas [73], que tambin parecen ser responsables de la citotoxicidad.

Monmeros

Oligmero

Fig. 5. Muchas superficies interproteicas contienen defectos de acoplamiento (tambin denominados huecos incompletos) que forman un punto de unin idneo para el anestsico nicamente en el oligmero. La presencia del anestsico (crculos punteados) estabiliza el complejo, desplazando el equilibrio en dicha direccin, y disminuyendo eficazmente la concentracin de monmero necesaria para iniciar la formacin del oligmero.

Pruebas experimentales de la interaccin

Un mtodo simple para medir la oligomerizacin consiste en monitorizar el incremento de la turbidez (es decir, la dispersin de la luz) en una muestra a medida que se va produciendo la agregacin. Aplicando esta metodologa, hemos observado que el ritmo de oligomerizacin del amiloide 42 in vitro aumentaba espectacularmente en presencia de halotano (2-bromo-2-cloro-1,1,1-trifluoroetano) [74] (fig. 6A). Esta aceleracin tan llamativa de la agregacin se apreciaba incluso con concentraciones que se alcanzaban normalmente en la prctica anestsica clnica (< 1,0 mM). Con microscopia electrnica, se observ que el material sedimentado en estos experimentos era fibrilar y similar al encontrado en la placa senil de la enfermedad de Alzheimer. En otros experimentos hemos verificado que se produce un incremento cintico similar con el amiloide 40 ms

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A
Dispersin, 400 nm

300

[halotano] 5 mM

200

2 mM 1 mM

100

0 mM

0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

B
1.000

Fluorescencia TfT

750

500

250

0 0 25 Tiempo (horas) 50

Fig. 6. (A) La incubacin de amiloide con concentraciones diferentes de halotano muestra un incremento espec tacular en el ritmo de especies que dispersan la luz visible. Dichas especies suelen ser bastante grandes, por lo que en este caso indican probablemente la formacin de una fibrilla. Se aprecia un incremento en el ritmo de formacin de fibrillas, incluso con concentraciones clnicas de halotano. (B) Al utilizar tioflavina (TfT) para indicar la formacin de oligmeros cruzados, se vuelve a observar que el halotano incrementa el ritmo de especies unidas al TfT. (De Eckenhoff RG, Johansson JS, Wei H, et al. Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and cytotoxicity. Anesthesiology 2004;101(3):705-6; con permiso.)

soluble, aunque en una escala de tiempo ms larga de la esperada (datos no mostrados). Las fibrillas cruzadas caractersticas de estos agregados proteicos asociados a la enfermedad neurodegenerativa se unen especficamente al colorante fluorescente tioflavina-T (ThT), el cual vara entonces espectacularmente sus caractersticas de emisin. De este modo, tambin monitorizamos la agregacin del amiloide utilizando esta metodologa, despus de confirmar en primer lugar que el halotano careca de efecto sobre la fluorescencia. La fluorescencia ThT de las muestras de amiloide 42 estaban claramente realzadas en funcin del tiempo en presencia de halotano (fig. 6B), lo que concuerda con los datos de la dispersin. Estos resultados se reprodujeron con el anestsico inhalatorio de uso ms habitual, es decir, con isofluorano, aunque su potencia de oligomerizacin era, en cierto modo, menor que la del halotano. Resulta crucial saber a cul de las muchas especies del oligmero de amiloide favorece el anestsico. Claramente, la dispersin de la luz y la fluorescencia ThT miden fundamentalmente la formacin de fibrillas maduras, el producto final de la cascada de la oligomerizacin. El incremento en el ritmo

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de formacin de fibrillas podra lograrse mediante la unin del anestsico a la fibrilla propiamente dicha, o a los oligmeros intermediarios. Ya que se cree que estos ltimos son txicos, la diferencia resulta importante. As pues, hemos examinado la unin diferencial utilizando una amplia gama de tcnicas biofsicas. La distribucin de los tamaos de los oligmeros se midi mediante cromatografa por exclusin de tamao y centrifugacin analtica. En ambos casos, se comprob que los anestsicos voltiles favorecan la poblacin de un oligmero intermedio de entre 10 a 20 monmeros. Estos experimentos sugeran, adems, que el mecanismo biofsico subyacente era el lmite de menor solubilidad del monmero que proceda del anestsico voltil, probablemente a travs de una interaccin preferencial con el oligmero pequeo (fig. 7), del que otros han sugerido que presenta una abundancia de cavidades [73]. Adems, el escalonamiento de potencia para disminuir el umbral de oligomerizacin concuerda con nuestros trabajos previos. Es decir, la potencia del halotano es mayor que la del isofluorano, y sta mayor que la del etanol. La disminucin del umbral de oligomerizacin tiene implicaciones clnicas fundamentales. Dado que todas las personas tienen una concentracin baja de amiloide como consecuencia de la degradacin normal del APP, la disminucin del umbral para el desencadenamiento de la cascada de oligomerizacin puede iniciar la citotoxicidad y la patogenia de la demencia antes de lo que hubiera sido normal. Esto concuerda con las observaciones clnicas que se comentan ms adelante.

Monmero

Oligmero pequeo

Fibrillas

Energa libre

Fig. 7. Cascada de oligomerizacin. Cuando los monmeros poco estructurados alcanzan una concentracin crtica, forman oligmeros pequeos de entre 5 y 20 monmeros, cuya estructura no est an del todo clara, pero aqu la hemos descrito como un complejo anillado o con forma de micela, con una configuracin ligeramente helicoidal. Estos oligmeros pequeos y difusibles forman a continuacin estructuras ms grandes que adquieren una estructura organizada, y que, finalmente, forman fibrillas. Existen pruebas de que los oligmeros pequeos contienen cavidades hidrfobas que podran explicar por qu los anestsicos (mostrados aqu con crculos/lneas de puntos) parecen favorecer estas especies.

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El halotano y el isofluorano favorecen la citotoxicidad del feocromocitoma-12 in vitro

Los anteriores experimentos in vitro confirman la hiptesis general, pero no indican necesariamente que el anestsico favorezca la neurotoxicidad del amiloide . Es preciso llevar a cabo experimentos en contextos biolgicos para poder confirmar esta idea. Por dicha razn, al principio utilizamos una lnea de neuronas estable, la lnea del feocromocitoma-12 (PC-12), para medir la interaccin entre el amiloide y los anestsicos. Si la anestesia general incrementase la poblacin de un oligmero txico, cabra esperar un aumento de la muerte celular cuando las clulas se incubasen con protena y anestsico. En los experimentos de control, las clulas PC-12 incubadas con halotano o con isofluorano, por separado, generaban cambios mnimos o insignificantes en la liberacin de lactato deshidrogenasa (LDH) (fig. 8). El amiloide 42 de 15 mM, por separado, produca un incremento ligeramente mayor de la LDH, pero la incubacin simultnea de ambos anestsicos con el amiloide 42 generaba un incremento ms notable en la liberacin de LDH, tanto a una concentracin alveolar mnima (CAM) de 1 como de 2. La jerarquizacin de la citotoxicidad fue similar para las protenas estudiadas. Es decir, la citotoxicidad del isofluorano es mayor que la del halotano, la cual es mayor que la del propofol, y sta mayor que la del etanol. De hecho, estos dos ltimos compuestos podran conferir un efecto levemente protector, si bien no fue estadsticamente significativo en nuestros experimentos.

Halotano
50

50

Propofol, etanol

Liberacin de LDH, % de cambio respecto al control

25

25

A + propofol

25 50

25

Isofluorano

25

A + 1CAM

25

Fig. 8. La interaccin entre los anestsicos inhalatorios y el amiloide 42 (A) resulta ms txica para las clulas PC-12 que el amiloide por separado, como se indica por la liberacin de la lactato deshidrogenasa (LDH) 24 horas despus de una exposicin durante 6 horas. Por otra parte, ni el propofol ni el etanol parecen favorecer la citotoxicidad del amiloide . CAM: concentracin alveolar mnima. (De Eckenhoff RG, Johansson JS, Wei H, et al. Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and cytotoxicity. Anesthesiology 2004;101(3):707; con permiso.)

A + 2CAM

1 CAM

2 CAM

A + etanol

Propofol

Etanol

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Estudios en animales
Las clulas no reproducen de forma adecuada el modelo del organismo intacto, por lo que es necesario comprobar estas hiptesis en animales, y, por ltimo, en los seres humanos. Sin embargo, hasta qu punto pueden servir los animales como modelos de enfermedades neurodegenerativas? No parece haber ningn trastorno que se parezca a la enfermedad de Alzheimer o a la enfermedad de Parkinson y que se produzca de forma natural en ningn animal. Por dicha razn, se han elaborado numerosos modelos de animales para investigar los mecanismos moleculares que subyacen en los trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la demencia frontotemporal y las enfermedades por priones. Revisamos los modelos de animales de enfermedad de Alzheimer disponibles actualmente para poner de manifiesto las virtudes y las limitaciones inherentes a la prueba de la hiptesis de una interaccin entre los anestsicos y la degeneracin. No se ha publicado ningn artculo sobre el efecto de ningn anestsico en alguno de los modelos de animales descritos a continuacin. La investigacin est repleta de posibilidades y la necesidad de respuestas es enorme.

Modelos de invertebrados
El nematodo Caenorhabditis elegans y la mosca de la fruta, Drosophila melanogaster, son modelos inigualables para el estudio directo de los mecanismos que subyacen en la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas [75-77]. Sus ventajas experimentales son una vida corta, la esplndida caracterizacin de su desarrollo, anatoma y gentica, genomas completamente secuenciados y variables anatmicas claras (fig. 9). Adems, los rasgos fundamentales de su sistema nervioso estn sumamente conservados entre estos invertebrados y los seres humanos, y la desorganizacin de las funciones celulares comunes a travs del plegamiento errneo de las protenas y la apoptosis puede ser similar. El modelo de enfermedad de Alzheimer mediante la expresin transgnica de genes humanos en invertebrados ha proporcionado importantes perspectivas de la enfermedad. La expresin intracelular del fragmento de amiloide 42 humano en C. elegans conduce a una parlisis que comienza en la edad adulta, a un acortamiento de la supervivencia [78] y a la acumulacin intracelular de agregados de amiloide (v. fig. 9) [79]. El modelo de gusano de la enfermedad de Alzheimer pona de manifiesto una regulacin de las protenas chaperonas en las clulas que expresan amiloide [80], confirmando la sospecha de la importancia que tiene el plegamiento anmalo en la patogenia. En la Drosophila, la expresin directa del amiloide 42, como del amiloide 40 provoca una prdida progresiva de la capacidad de aprendizaje, aunque se observaba que el amiloide 42 mostraba defectos del aprendizaje dependientes de la edad ms significativos, una vida ms corta, acumulaciones difusas de placas de tipo amiloide y prdidas neuronales [81]. La expresin simultnea dirigida del APP humano y de la secretasa en otro modelo de mosca [82] puso de manifiesto amiloide 40 y amiloide 42 inmunorreactivos y neurodegeneracin dependiente de la edad en la retina de las moscas (v. fig. 9). Estos investi-

Amiloide

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Fig. 9. Modelos invertebrados de enfermedades neurodegenerativas. En A y B se muestran microfotografas fluorescentes del nematodo C. elegans transinfectado con (A) una protena verde fluorescente normal (GFP, de green fluorescent protein) o (B) con GFP unida a un tramo de glutamina de 44 residuos de largo para imitar la anatoma patolgica de la enfermedad de Huntington. Obsrvese que los agregados del material se visualizan fcilmente con el microscopio de inmunofluorescencia. En C y D se muestran las microfotografas de un ojo de Drosophila, aprecindose degeneracin retiniana como consecuencia de la expresin dirigida de amiloide o de sinuclena . En las fotografas superior e inferior de C se muestra el ojo normal, mientras que en las de D son las de un insecto con una expresin dirigida de una protena que contiene poliglutamina. Estos criterios de valoracin en estas criaturas tan simples se pueden monitorizar y cuantificar fcilmente mediante tcnicas convencionales. (Adaptado de Warrick JM, Chan HY, Chai Y, et al. Suppression of polyglutamine-mediated neurodegeneration in Drosophila by the molecular chaperone HSP70. Nat Genet 1999;23(4):426.)

gadores desarrollaron tambin una mosca triple transgnica que expresaba APP, -secretasa y presenilinas. Esta mosca nicamente sobreviva si se trataba con inhibidores de la secretasa o . El incremento en la actividad de ciertas protenas del golpe de calor confiere neuroproteccin a la mosca. As pues, la desestructuracin del plegamiento de las protenas o de su ciclo metablico puede desempear un papel crucial en las enfermedades neurodegenerativas [75,83].

Protena Tau
Los modelos de taupata de C. elegans [84] y de Drosophila [84,85], generados por la expresin de la protena tau humana o por la sobreexpresin de la tau cinasa, pusieron de manifiesto el desarrollo de una fosforilacin excesiva de la protena tau, una degeneracin neuronal dependiente de la edad, disfuncin neuronal y acumulacin de agregados de tau insolubles, pero no la formacin de enmaraamientos neurofibrilares. Gracias a la reciente consecucin de la secuencia genmica de C. elegans y Drosophila, la utilizacin de estos modelos invertebrados para estudiar componentes aislados de la enfermedad de Alzheimer, ha tenido un valor incalculable para clarificar los mecanismos celulares que subyacen en esta y en otras enfermedades neurodegenerativas, adems de

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proporcionar posibles objetivos para el tratamiento. La utilizacin de estos modelos tan simples para estudios anestsicos debera aportar respuestas rpidas a las hiptesis especficas planteadas en organismos intactos. Por ejemplo, el trabajo proteico previo sugiere que los anestsicos favoreceran la afectacin neuronal tanto en el modelo de gusano como en el de mosca que producen amiloide . Todava no se ha comprobado si los anestsicos interaccionan con la protena tau o con las cinasas asociadas, pero estos modelos logran sistemas ideales para responder a las preguntas y poder afinar las hiptesis para estudios en organismos superiores.

Modelos de vertebrados Modelos de ratones transgnicos

La creacin de un modelo de roedor transgnico con patologa amiloide supone la inyeccin exgena (ya sea intraparenquimatosa o dentro de los ventrculos cerebrales) de preparados de amiloide en roedores normales [86]. Los resultados indican que la forma difusible de menor tamao de amiloide induce una disfuncin sinptica inmediata, pero transitoria, ya que el material inyectado se elimina rpidamente del cerebro. Sin embargo, los estudios de conducta demuestran defectos agudos y transitorios, como amnesia, despus de la administracin de formas solubles de amiloide . Los preparados de amiloide fibrilares de mayor tamao tambin producen trastornos diferidos de la memoria, posiblemente con la colaboracin de procesos secundarios, como cascadas inflamatorias y oxidativas, que ejercen efectos a largo plazo sobre la funcin celular. Las ventajas de estos modelos no transgnicos es que permiten examinar directamente los efectos de las distintas isoformas del amiloide en el tiempo, en regiones diferentes, y en ambientes desiguales, como sucede en presencia de anestsicos u otros frmacos. La desventaja, por supuesto, es la naturaleza traumtica de la administracin, y la distribucin y localizacin desigual del preparado.

APP en modelos de ratones transgnicos

Varios laboratorios han generado modelos de animales que sobreexpresan la forma humana del APP. Estos ratones transgnicos muestran una patologa similar a la enfermedad de Alzheimer, como placas de amiloide, defectos de memoria, prdidas celulares y protena tau fosforilada, pero sin acumulaciones neurofibrilares. Aunque estos modelos no presentan todos los rasgos caractersticos de la enfermedad de Alzheimer, han proporcionado una visin valiosa sobre los efectos del amiloide sobre la anatoma patolgica cerebral, la conducta y el conocimiento [44,87]. El ratn transgnico PDAPP fue el primer modelo en el que se produjo una patologa similar a la enfermedad de Alzheimer [88]. Se expresaba el APP humano mutante (V717F) para generar amiloide 42 y amiloide 40 en concentraciones entre 5 y 14 veces mayores que el amiloide producido por el APP endgeno del ratn. El fenotipo constaba de placas de amiloide inmunorreactivas en la corteza y el hipocampo cerca del ao de vida, gliosis y neuronas distrficas alrededor de las placas, protenas tau hiperfosforiladas sin nudos neurofibrilares, prdidas sinpticas sin prdida neuronal concomitante, y reducciones en el

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tamao de la regin cerebral. Desde el punto de vista del comportamiento, estos ratones mostraban un deterioro de memoria a los 3 o 4 meses de vida, antes de que pudieran detectarse las placas de amiloide [89]. La consecuencia es que la toxicidad sinptica y neuronal estn relacionadas con concentraciones elevadas de amiloide soluble o difusible, y no con la forma fibrilar insoluble, lo que concuerda con lo expuesto anteriormente. El modelo de ratn Tg2576, que sobreexpresa la forma mutante doble sueca de APP695 (K670N, M671L) [90], ha sido ampliamente estudiado. Las mutaciones favorecen la degradacin del APP en amiloide , y los promotores utilizados hacen que el cerebro de los ratones exprese hasta seis veces ms APP mutante humano que el APP endgeno de los ratones. Aparte de producir una anatoma patolgica similar a la de la enfermedad de Alzheimer, estos ratones transgnicos desarrollaban defectos cognitivos antes de que pudieran detectarse las placas de amiloide , y en ausencia de reducciones volumtricas cerebrales o de prdidas neuronales. Este modelo supone un paso adelante para conseguir un smil de la enfermedad de Alzheimer, ya que se produce un declive mantenido en el rendimiento de la memoria al aumentar la cantidad de oligmeros de amiloide insolubles [91]. El modelo de ratn APP23 expresa el mismo APP humano mutante, pero bajo un promotor diferente. La anatoma patolgica y el fenotipo son similares al del Tg2576 [92], pero incluye un fenotipo vascular cerebral intenso [93]. Con 12 meses de vida, estos ratones presentan concentraciones altas de amiloide y vasculitis cerebral, lo que da lugar a un descenso progresivo del flujo sanguneo y a microhemorragias. Por tanto, ste puede ser un modelo til de vasculitis cerebral (angiopata amiloide cerebral) o de ictus hemorrgico [94], y ambas patologas se asocian con un nmero importante de casos de demencia. Sin embargo, los cambios cognitivos observados en este modelo animal pueden deberse a un trastorno de la vascularizacin cerebral, ms que a los efectos del APP o del amiloide sobre la funcin neuronal. El modelo de ratn TgCRND8 [95] introduce otra mutacin en el APP humano para generar una forma mutante triple (K670N, M671L, V717I), utilizando el mismo promotor que en Tg2576. Este animal desarrolla el fenotipo antes y con mayor intensidad. El 50% fallece a la edad de 3 meses. Los defectos de comportamiento empiezan a apreciarse a las 11 semanas en las pruebas del laberinto de agua de Morris [91]. La anatoma patolgica consiste en placas y neuronas distrficas, inicialmente en la corteza y el hipocampo a los 3 a 5 meses de vida, y en otras regiones cerebrales a los 8 a 9 meses.

Animales transgnicos combinados

En un intento por generar ratones con patologa de la enfermedad de Alzheimer ms intensa y de aparicin ms rpida, se desarrollaron los modelos de ratn transgnicos dobles APP/PS1 [96-99]. En ellos se combinan las mutaciones del APP humano del Tg2576 con una mutacin M146L en PS1. Estos ratones transgnicos muestran un deterioro cognitivo a la edad de 3 a 6 meses y una acumulacin acelerada de amiloide que comienza a los 3 meses [100]. ste es un punto origen a partir de un trabajo previo en el que se mostraban efectos cognitivos antes de la formacin de las placas, lo que sugiere, de nuevo, cierto papel neurotxico de las placas propiamente dichas. En otro modelo que expresaba el gen Tg2576 se inclua un fragmento de la divisin del APP por la -secretasa [101] en un intento por suprimir el fenotipo Tg2576. De

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hecho, en este animal no se detectaba amiloide soluble ni placas, y los defectos del comportamiento eran leves. Este trabajo establece el papel de la -secretasa como producto teraputico potencial y, junto con otras muchas enzimas que procesan al APP, una diana potencial para los efectos anestsicos. A partir de estos modelos de animales descritos se ha recopilado una informacin considerable sobre el papel del amiloide y el APP en el desarrollo de las patologas neurodegenerativas. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer en los seres humanos, ninguno de estos modelos desarrolla una taupata o una neurodegeneracin o una reduccin del volumen cerebral de importancia. Un intento inicial para combinar la patologa de las protenas tau y amiloide mediante el entrecruzamiento de ratones con APP mutante y tau mutante dio lugar a un ratn con ms acmulos neurofibrilares que los ratones tau transgnicos por separado [102], pero, lo que es ms interesante, sin placas de amiloide . Esta relacin entre el amiloide y la protena tau se demuestra tambin por el incremento de la taupata despus de la inyeccin directa de amiloide en los ratones con tau mutante [53]. Esto supone otra interaccin interproteica que los anestsicos podran modular.

Modelo de ratones triples transgnicos

Recientemente, se ha generado un modelo de ratn transgnico triple (3xTg-AD) que combina mutaciones en el APP, la tau y el PSI [44]. Este ratn desarrolla progresivamente patologas del amiloide y taupatas, y el fenotipo se parece mucho al de la enfermedad de Alzheimer en seres humanos. Los depsitos de amiloide extracelulares se forman alrededor de los 6 meses de vida, mientras que las acumulaciones neurofibrilares tau lo hacen a los 10 o 12 meses (fig. 10) [103]. Adems, la protena tau sufre un cambio de configuracin precoz seguido de hiperfosforilacin en los mismos residuos especficos que en la enfermedad de Alzheimer de los seres humanos. Los estudios conductistas en los ratones 3xTg-AD demostraban la existencia de defectos cognitivos en funcin de la edad, que se correlacionaban transitoriamente con la acumulacin de amiloide intraneuronal, la cual precede a la formacin de placas de esta protena y a los nudos neurofibrilares [104]. Los depsitos intraneuronales de amiloide tambin se han asociado con disfuncin sinptica [103], lo que sugiere que el deterioro cognitivo y la disfuncin sinptica son acontecimientos precoces en la enfermedad de Alzheimer. Otros indicios recientes sugieren la acumulacin intraneuronal de oligmeros de amiloide intermedios, y que dichos oligmeros pueden tener importancia en la reduccin de las taupatas [67]. Esta observacin en un modelo de animal intacto, cierra el crculo que apunta a que la oligomerizacin del amiloide es el paso sobre el que gira la progresin de los trastornos neurodegenerativos y da relevancia a nuestra observacin de que los anestsicos pueden favorecer dicho paso.

Estudios en seres humanos

Anteriormente, hemos aludido a la potencial interaccin entre la neurodegeneracin y la anestesia, pero todava no han aparecido datos en animales. Existen evidencias clnicas de esta asociacin? Ciertamente, desde hace tiempo se ha sospechado que la anestesia y la

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Fig. 10. Microfotografas pticas del reciente modelo de ratn transgnico triple de la enfermedad de Alzheimer. Obsrvese la similitud de las placas (A) y de los entramados neurofibrilares (B) con los relacionados con el trastorno en los seres humanos que se muestran en la figura 2. (De LaFerla FM, Oddo S. Alzheimers disease: Abeta, tau and synaptic dysfunction. Trends Mol Med 2005;11(4):173.)

ciruga generan problemas cognitivos [5,7,8], y esta sospecha se ha confirmado recientemente en diferentes estudios en seres humanos. Este efecto, denominado actualmente disfuncin cognitiva postoperatoria, es ms frecuente en los ancianos, si bien tambin se ha verificado en adultos de edad media, y se sospecha que tambin se produce en los muy jvenes. Aunque nunca ha quedado claro que la anestesia sea responsable por s misma, estudios recientes en animales sugieren que ciertos anestsicos inhalatorios pueden producir defectos de aprendizaje y de memoria a largo plazo [105-107]. Adems de los efectos demostrados sobre el aprendizaje y la memoria, la interaccin entre ciruga previa y trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de Alzheimer, se ha examinado en muy pocos estudios [108,109]. En uno de ellos se observ una asociacin entre el nmero de anestesias previas y la edad del diagnstico de la enfermedad de Alzheimer en un grupo de 252 pacientes (sin controles) con enfermedad de Alzheimer establecida [110]. Los investigadores observaron que la enfermedad de Alzheimer tena un comienzo ms precoz cuando los pacientes se sometan a un nmero elevado de procedimientos anestsicos antes de los 50 aos. Aun reconociendo las limitaciones de este trabajo inicial, los mismos investigadores llevaron a cabo otro estudio en el que los pacientes con enfermedad de Alzheimer se emparejaban con controles [108]. Aunque los cocientes de posibilidades para una asociacin entre una anestesia previa y la enfermedad de Alzheimer no llegaban a tener significacin estadstica, s indicaban la existencia de un efecto, y parece haber una relacin entre dosis y respuesta (fig. 11). En otro estudio con 115 pacientes con enfermedad de

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Alzheimer y sus controles emparejados (todos los controles padecan cierta forma de trastorno neurolgico) se observ un cociente de posibilidades de 1,78:1 para una asociacin entre el nmero de procedimientos anestsicos en los 5 aos previos al diagnstico de la enfermedad de Alzheimer, comparado con un grupo control [111]. De nuevo, el cociente de posibilidades no alcanzaba significacin estadstica. Sin embargo, los clculos de los tres estudios resultan positivos, y son de una magnitud bastante equiparable. Finalmente, un estudio de cohortes retrospectivo reciente mencionaba que el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer despus de una intervencin de revascularizacin coronaria se multiplicaba casi por dos si se comparaba con una angioplastia coronaria transluminal percutnea [112]. Este efecto no alcanzaba significacin estadstica, pero resulta difcil atribuirlo a algn rasgo especfico de cualquiera de los dos procedimientos. No obstante, existen diferencias en la exposicin anestsica entre los dos procedimientos. Los pacientes que se someten a un injerto de revascularizacin coronaria reciben opioides y anestsicos inhalatorios, mientras que en la angioplastia coronaria transluminal percutnea reciben, normalmente, hipnticos sedantes (p. ej., benzodiazepinas, propofol) por va intravenosa. As pues, aunque los indicios existentes hasta la fecha de una posible asociacin entre la ciruga que requiera anestesia y la enfermedad de Alzheimer siguen siendo dbiles, el cociente de posibilidades positivo que oscila entre 1,4:1 y 1,9:1 a la vista de los estudios retrospectivos sin poder estadstico, no nos da la confianza de ausencia de riesgos. Si se lograse un tratamiento con un efecto de la misma magnitud, pero en sentido opuesto, supondra un gran avance. Por dicha razn, los datos de estos estudios no pueden ignorarse an por aspectos estadsticos o de diseo. Parece justificado, por tanto, que se siga investigando tanto a nivel clnico como de las ciencias bsicas para valorar rpidamente la magnitud y el mecanismo de un posible efecto.
Cociente de probabilidad Cociente de probabilidad
0 1-5 >5 2 2

0 0 < 10 > 10

Nmero de anestesias previas

Nmero de horas de anestesia

Fig. 11. Riesgo relativo (cociente de probabilidad) de adquirir la enfermedad de Alzheimer en funcin del nmero de procedimientos anestsicos previos (izquierda) y en funcin del nmero acumulado de horas de anestesia (derecha). Aunque las diferencias en estos datos no alcanzan significacin estadstica, es interesante, pero poco reconfortante, la tendencia entre la dosis y la respuesta. (Datos de Bohnen N, Warner MA, Kokmen E, et al. Alzheimers disease and cumulative exposure to anesthesia: a case-control study. J. Am Geriatr Soc 1994;42(2):200.)

Resumen
La prevalencia de los trastornos neurodegenerativos est aumentando a medida que se alarga la expectativa de vida, y existe la preocupacin de que influencias ambientales puedan

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contribuir a dicho incremento. Estos trastornos tienen presentaciones clnicas variadas, aunque parece que comparten un inicio biofsico comn. A este nivel, es factible y se ha comprobado que los anestsicos pueden favorecer la agregacin de ciertas protenas relacionadas con enfermedades. Aunque todava no se dispone de datos que podran respaldar dicha asociacin en modelos de animales, los procedentes de los estudios clnicos apuntan hacia la existencia de dicha asociacin, lo que provoca an ms inquietud. Existen numerosas oportunidades para seguir avanzando a todos los niveles sobre la implicacin de los anestsicos en la patogenia de estos trastornos progresivos y debilitantes.

Bibliografa

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