PUESTA AL DA

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Biomecnica en implantologa.

Dra. Rosario Garca Cazorla

Licenciada en Odontologa por la Universidad Europea de Madrid. Master en Impalntologa. Master en Ciruga y Prtesis sobre implantes de la Universidad Europea de Madrid.

Dra. Eva Carrajo Iglesias

Licenciada en Odontologa por la Universidad Europea de Madrid. Master en Impalntologa. Master en Ciruga y Prtesis sobre implantes de la Universidad Europea de Madrid.

RESUMEN: En este artculo se realiza una valoracin sobre la importancia de la biomecnica en el campo de la implantologa, entendiendo a sta, como el conjunto de fuerzas que aparecen en el proceso normal masticatorio y en las parafunciones. Nuestro estudio se centra en aquellos factores que incrementan el riesgo de que existan fuerzas nocivas y por tanto, el posible fracaso de nuestro tratamiento implantolgico. En la siguiente revisin bibliogrfica, hemos analizado los factores que intervienen en la aparicin de una mayor fuerza de flexin, como son los oclusales, del hueso, del implante y prostodncicos, as como aquellos que aumentan la fuerza de traccin por un mal ajuste pasivo de la prtesis implantosoportada. Finalmente explicaremos cmo diagnosticar los posibles errores biomecnicos que podran llegar a comprometer el xito del tratamiento. PALABRAS CLAVE: Biomecnica, fuerza de flexin, fuerza de traccin, implante, prtesis implantosoportada, ajuste pasivo.

Biomechanics in odontology.
ABSTRACT: This article performs an evaluation of the importante os biomechanics within the field os implantology, understanding this as being the whole group of forces that appear within a normal masticatory process as well as in the parafunctions. Our study focuses on the factors that increase the risk that harmful forces exists, as well as the posiible failure of implantological treatment. In the folowing bibliographical revision, we had analized the factors that come into play in the appearance of greater flexion force, as are the oclusals, the bone, the implant supported prosthesis.Finally, we will explain how to disgnose possible biomechanical errors that could lead to a compromise of treatments success. KEY WORDS: Biomechanical, lateral loading or lateral force, leverage force, implant, osseointegrated prostheses, passive fit.

Dras. Garca Cazorla e Iglesias Carrajo. Policlnica Universitaria UEM. P de Extremadura, 7. 28011 Madrid. E-mail: policlinica@uem.es

Correspondencia:

Fecha de entrada: 5/11/2004. Fecha de aceptacin para publicacin: 10/11/2004.

OBJETIVOS:

El objetivo de este artculo es la recopilacin de distintos puntos de vista a cerca de los factores biomecnicos que actan de forma positiva o negativa sobre las prtesis y los implantes, as como el seguimiento del tratamiento desde la intervencin quirrgica hasta la colocacin de la prtesis.
MATERIAL Y MTODO:

Al tratarse de una revisin bibliogrfica, el

material utilizado para desarrollar el trabajo, procede de dos lneas de recopilacin. La primera ha sido la bsqueda de artculos a travs de un servidor no especializado google y uno especializado medline. La segunda lnea correspondi directamente a la bsqueda en libros especializados. Se emplean las normas del estilo Vancouver y las referencias bibliogrficas son numeradas consecutivamente, en el orden en que aparecen en el texto.

INTRODUCCIN:

La biomecnica es una de las partes ms importantes dentro de la implantologa junto con la oclusin, ATM y esttica. Todas ellas deben estar presentes para que exista una adecuada funcionalidad en el tratamiento realizado, y por tanto ser lo que nos gue al xito o al fracaso con nuestros pacientes.1 La biomecnica debemos entenderla como un conjunto de fuerzas entre las cuales, nuestra mxima atencin ser para la de flexin, ya

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que se debe intentar que no exista en nuestros tratamientos, debido a que producir prdida de hueso marginal y posteriormente con el tiempo, podra conducir a la fractura de los tornillos de oro y en el peor de los casos, hasta de los propios implantes por fatiga.2 Existen unos factores de riesgo que pueden incrementar esta fuerza nociva, siendo los ms significativos los oclusales, los dependientes del tipo de hueso y del implante, as como los factores prostodncicos.
DISCUSIN:

DRA. ROSARIO GARCA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS.

que en sectores estticos no es la ideal. Tambin se elegirn en aquellas situaciones en sectores posteriores edntulos, donde solamente se puedan colocar dos implantes siempre que la anchura del hueso lo permita.1
Fig. 2. Espacio mayor a 12 mm rehabilitado con 2 implantes de plataforma regular.

Factores del Implante:

a 12 mm, se rehabilitar sobre un implante de plataforma ancha o regular dependiendo de la anchura del alveolo. Si el hueso es muy reducido, se realizar con un implante de plataforma regular.1,3

Fig. 4. Situacin desfavorable del implante en el espacio edntulo.

Hace aos, se consideraba correcto reponer las piezas ausentes con un nmero de implantes igual al de las races perdidas. En la actualidad este hecho no resulta necesario y como ejemplo, podramos nombrar las rehabilitaciones hbridas inferiores sobre cuatro o seis implantes, solucin que en general da un resultado exitoso, desde el punto de vista esttico y funcional. A pesar de todo, este concepto tiene algunas excepciones que se indicarn a continuacin.
AUSENCIA DE INCISIVOS.

Fig. 3 a. Posicin ideal de Tripoidismo.

Fig. 3 b. Eje de rotacin de dos implantes.

Lo ideal es reponer la prdida con un implante de plataforma regular, ya que una estrecha puede comprometer la osteointegracin. Las

Fig. 3 c. Eje de rotacin de un implante.

Fig. 1 a. Espacio menor de 12 mm rehabilitado.

Fig. 1 a. Espacio menor de 12 mm rehabilitado con un implante de plataforma regular. Con un implante de plataforma ancha.

plataformas anchas, en ocasiones, condicionan el resultado esttico de las restauraciones.1

AUSENCIA DE PREMOLARES.

Reposicin mediante implantes de plataforma regular o ancha. La eleccin depender del hueso remanente que exista en la zona.1
AUSENCIA DE MOLARES.

Si el espacio de la brecha edntula es menor

Si la zona edntula es mayor de 12 mm, se utilizarn dos implantes de plataforma regular, o en ocasiones, se combinarn implantes de diferentes anchuras, segn las necesidades del caso.1,3 En sectores posteriores, donde se vaya a restaurar la ausencia de piezas dentarias con tres implantes, idealmente posicionaremos stos con una disposicin de tripoidismo, es decir, se crear una plataforma triangular posterior, consiguiendo as una tabla oclusal ms amplia que no cree sobrecarga en los mismos.1,3,4 Plataforma de los implantes: se sabe que las anchas dan un mayor soporte a las fuerzas, pero que no son las ms adecuadas en huesos tipo I por su baja vascularizacin y mayor probabilidad de necrosis. Siempre se utilizarn este tipo de plataformas en caninos, en aquellos casos en que la desoclusin vaya a ir sobre ellos en piezas unitarias, aunque por otro lado se sabe

Forma prottica: es importante la posicin del implante respecto a la prtesis, ya que si sta no est centrada, se producirn mayores fuerzas de palanca durante la oclusin. Se intentar que sta est lo ms prxima posible al eje del implante, para que as slo se produzcan fuerzas axiales, que son las que idealmente se deben conseguir en nuestros tratamientos. No obstante la experiencia ha demostrado, que en aquellos casos en que se sitan implantes inclinados, la oclusin no produce prdidas seas sobre los mismos. Otra caracterstica a tener en cuenta es la relacin entre la longitud de la restauracin respecto a la del implante. Antes se pensaba que como mximo tena que ser al 50% (como en dientes naturales) pero se ha visto que sto no es necesario.3 Existe un sistema de implantes: (Endopore System Canada), que empez a desarrollarse en 1989, con una superficie porosa la cual est formada por partculas esfricas que le confieren una propiedad de unin implante-hueso tridimensional. Esta caracterstica har que implan- Fig. 5. Endopore System Canada. tes de menor longitud tengan una mayor superficie que otros de superior tamao. Si se tiene en cuenta esta caracterstica, este tipo de implantes estar muy indicado en aquellos casos donde exista un gran problema de reabsorcin sea, como por ejemplo, en sectores posteriores del maxilar superior e inferiores en los que no se deseen o no se puedan realizar tcnicas de regeneracin

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CANTIDAD SEA

sea.5,6,7,8 Fig. 5. En los casos de tener la necesidad de rehabilitar protticamente alguna pieza en extensin, es muy importante estudiar las fuerzas oclusales y la longitud del implante. Teniendo sto en cuenta, se van a analizar las diferentes situaciones: Se podr poner en extensin el incisivo central o lateral sin problemas siempre y cuando permanezcan fuera de oclusin.1 En el caso de un canino en extensin, se podr realizar siempre que la gua de desoclusin recaiga sobre otra pieza y est sustentado sobre dos implantes (ya sean incisivos central y lateral primer y segundo premolar).1 Si es el primer premolar el caso que nos ocupa, se podr hacer en extensin si ste se restaura con forma de canino, es decir, eliminando la cspide activa.1 Se podr poner en extensin el segundo premolar si est apoyado sobre tres implantes y dudaremos, en funcin a la longitud, si slo existieran dos.1 El primer molar se podr tambin realizar en extensin siempre con forma de premolar y apoyado sobre tres implantes. Sobre dos se podr realizar en funcin de la longitud de los mismos y del antagonista.1 El segundo molar nunca se deber colocar en extensin.1

Fig. 6 b. En la cara palatina del segundo bicspide, puede verse un orificio para interrelacionar el mun colado con el puente, mediante un tornillo transversal.

Fig. 6 a. En la cara palatina del segundo bicspide, puede verse un orificio para interrelacionar el mun colado con el puente, mediante un tornillo transversal.

Factores oclusales:

El objetivo del tratamiento restaurador es conseguir contactos cspide-fosa con una adecuada estabilidad bilateral posterior y una buena gua anterior que permita eliminar todos los contactos en lateralidad en el sector posterior. Debido a que los implantes no presentan un ligamento periodontal, cuando se ajuste la oclusin, se deber hacer con un contacto leve y que se produzca en mordida forzada, debido a la resilencia que presentan los dems dientes adyacentes. Por este motivo, en ocasiones, las piezas teles-

cpicas entre implantes presentan una intrusin respecto a su posicin inicial, al producirse un efecto similar a las intrusiones ortodncicas. Este hecho que surga como un problema, gracias a la tcnica descrita por el Dr. Vicente Jimnez, se resuelve con gran xito en la actualidad. Dicha tcnica consiste en ferulizar en una sola pieza Fig. 8. Calidad de hueso. mediante tornillos transversales la corona telescpica junto con la prtesis ncleo de hueso esponjoso denso, y bien traimplantosoportada.1 beculado. Todas estas consideraciones las debemos tener 4. Una capa fina de hueso cortical rodea a un muy en cuenta en pacientes bruxmanos, en ncleo de hueso alveolar de baja densidad los cuales existe una mayor probabilidad de sea. fracaso de tratamiento, ya que se incrementa Analizando la situacin individual de cada el riesgo de que se produzcan fuerzas no axiapaciente, se considerar en cada caso si es les, independientemente de una sobrecarga necesario o no la utilizacin de tcnicas regede todo el sistema, pudiendo comprometer el nerativas, ya que lo ms importante tras la cofuturo de la prtesis y los implantes. Por este locacin del implante, es que exista estabilidad motivo, en estos casos es importante compenprimaria. Esto es ms fcil en los huesos densos sar las condiciones desfavorables, utilizando que en los ms trabeculados, considerando implantes ms largos y anchos siempre que el situacin ideal los huesos tipo 2B. caso lo permita. Por otro lado, se recomendar No obstante, a pesar del tipo de hueso que siempre el uso de frula de relajacin durante presente el paciente en la zona, las caractersticas del implante en cuanto a longitud y anchura facilitarn la estabilidad primaria en casos desfavorables por el tipo de hueso (siempre y cuando no sean prdidas seas extremas, en las que se recurrir a tcnicas regenerativas).
Fig. 7. Cantidad de hueso.

A. Conservacin de la mayor parte del reborde alveolar. B. Reabsorcin de la mayor parte del reborde alveolar. C. Reabsorcin avanzada del reborde alveolar conservando slo hueso basal. D. Reabsorcin avanzada del hueso basal. La calidad del hueso remanente se clasifica en cuatro grados: 1. La mayor parte del maxilar est formado por hueso compacto. 2. Una capa ancha de hueso cortical rodea a un hueso esponjoso denso, y muy trabeculado. 3. Una capa fina de hueso cortical rodea a

Factores protticos:

la noche (en casos extremos, se podr usar todo el da).

Factores del hueso:

Segn la clasificacin descrita por Branemark en 1985 a cerca de la reabsorcin alveolar, hablamos de distintos tipos de hueso segn su calidad y cantidad existente.9

El xito del tratamiento con implantes est, en gran medida, condicionado por el diseo de la futura prtesis que soportarn los mismos. Por ello, es de suma importancia tener en cuenta los siguientes puntos: Adecuado punto de contacto, el cual no debe tener una superficie excesivamente grande ni presionar en exceso los dientes adya-

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Fig. 9 a. Existencia de un buen punto de contacto entre ambos bicspides.

Fig. 10 a. Tcnica FRI.

Fig. 9 b. Ausencia de punto de contacto entre canino y primer premolar.

Fig. 10 b. Tcnica FRI.

centes. Debe pasar una seda sin forzar, importante para que no exista empaquetamiento de comida. Por otro lado, si la compresin es excesiva, se producir un inadecuado ajuste pasivo de la prtesis, con la aparicin de indeseables fuerzas de traccin.10 Ajuste pasivo, es de los factores ms impor-

tantes en la confeccin de la prtesis implantosoportada. El modelo de escayola deber reproducir fielmente la boca del paciente. Sin este requisito, raras veces se conseguir un ajuste de la prtesis sin generar fuerzas negativas sobre los implantes. Para lograrlo, se deber tomar la impresin con

Fig. 11 Fractura del tornillo del implante. Fig. 12 Fractura de la porcelana.

la tcnica FRI o emplear la del cilindro cementado en prtesis atornillada.1 FRI o Frula Rgida de Impresin, es un sistema con el que se consigue un modelo exacto a la boca. Esta frula presenta un diseo circular que evita desplazamientos de las cofias de impresin, puesto que, las fuerzas de expansin centrfugas producidas al endurecer la escayola (material empleado para ferulizar los aditamentos de impresin sobre implantes y los referidos cilindros) parten de un punto y convergen en el mismo. Como resultado de esta tcnica, obtenemos un modelo 100% fiable, que permite confeccionar unas prtesis que ajustarn perfectamente sobre los implantes, sin generar fuerzas de traccin al colocarlas en boca.1 Siempre que se realicen rehabilitaciones totales en las que sea necesario hacer un colado curvo, an teniendo un modelo exacto de la boca obtenido mediante la tcnica FRI, se aconseja seccionar la estructura en sectores y posteriormente al colado, unirla mediante lser. La tcnica lser est muy perfeccionada, pudiendo lograr una estructura slida sin puntos dbiles en las zonas de unin.1 Tcnica cilindro cementado en prtesis atornillada, se emplea para logra el ajuste pasivo en aquellas situaciones en las que no se toma la impresin con la tcnica FRI, o cuando haya que variar la posicin de un cilindro de oro dentro de una prtesis ya terminada, debido a que haya fracasado el implante y se haya repuesto en una situacin diferente. Tambin se utilizar en aquellos casos en que por una mala impresin, se deba modificar la situacin del mismo. Existe otra sistemtica para la confeccin de las prtesis con la que tambin se obtendr un excelente ajuste pasivo, el sistema All in One, con el cual se lograr que los errores no superen los 0,03 mm de desajuste. La exactitud del sistema se debe a que se confecciona a partir de un escaneado y procesado de una estructura plstica, que previamente ha creado el laboratorio sobre el modelo de trabajo, que a su vez ha sido realizado utilizando la tcnica FRI antes descrita. El ordenador reproduce esta estructura mediante un microfresado mecnico de un bloque de titanio, y como resultado se obtiene una prtesis que ajusta pasivamente sobre los implantes.1
Signos de alarma:

Fig. 13. Prdida de hueso por debajo de la primera espira.

Fig. 14 Fractura del implante.

Siempre se realizarn las rehabilitaciones sobre implantes, teniendo en cuenta los requisitos fundamentales de la biomecnica, para obte-

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Fractura o aflojamiento del tornillo del implante. Fractura del implante.
CONCLUSIONES

ner el xito con nuestros pacientes. Por otro lado se deber realizar el seguimiento de los mismos durante las revisiones, aunque pese a todo, podrn aparecer los denominados signos de alarma. Si aparece alguno de stos, deberemos analizar todos los factores explicados anteriormente, ya que este hecho puede suponer que existan fuerzas laterales sobre los implantes, o bien que no se haya obtenido un adecuado ajuste pasivo de la prtesis. Estos signos de alarma son los siguientes:10,11 Aflojamiento del tornillo de la prtesis Fractura del tornillo de la prtesis. Fractura de la porcelana o resina. Reabsorcin del hueso por debajo de la primera espira.

En zonas posteriores edntulas siempre buscaremos un tripoidismo en la colocacin de implantes. Si por problemas de espacio no se pudiera colocar el referido nmero de implantes, se posicionaran, siempre que fuera posible, dos de plataforma ancha, reduciendo posteriormente la anchura de la tabla oclusal para, de esta forma, contrarrestar las fuerzas masticatorias. Por otro lado se reducira en lo posible la altura cuspdea para evitar interferencias en los movi-

mientos de lateralidad. Si el espacio edntulo es mayor a 12 mm se colocarn dos implantes, anulando de esta forma las fuerzas de flexin que se produciran en mesial y distal de la corona si slo se colocara un implante. Si el espacio de la brecha es menor a 12 mm, estar indicada si el caso lo permite, la colocacin de un implante de plataforma ancha. Siempre se deber lograr un ajuste pasivo de las prtesis sobre los implantes, para anular las fuerzas de traccin. Atencin en las revisiones peridicas a la presencia de signos de alarma, valorando siempre los factores que puedan influir en la produccin de los mismos.

BIBLIOGRAFA 1. Jimnez Lpez, V.: Biomecnica Rehabilitacin oral en prtesis sobre implantes. Quintessence books, 1998. 2. Skalak Richard. Biomechanical considerations in osseointegrated prostheses. J.Prosthet Dent, 1983; 49:843-848. 3. Nobelpharma Hoy: Principios Biomecnicos 1993, vol. 2, N. 3. 4. Bo Rangert et al. Bending Overload and Implant Fracture: A Restrocpective Clinical Analysis. The Internatinal Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1995; vol 10, N. 3: 326-334.

5. Innova Corporation. Global Clinical Results from Multi-Center Studies of the Endopore Dental Implant. 2001. 6. Douglas Deporter, DDS et al. Managing the Posterior Mandible od Partially Edentulous Patients with Short, Porous-Surfaced Dental Implants: Early Data from a Clinical Trial. JOMI, 2001; vol 16, N. 5: 653-658. 7. Douglas Deporter, DDS et al. Simpliying Management of the Posterior Maxilla Using Short, Porous-Surface Dental Implants and Simultaneous Indirect Sinus Elevation. The International Journal Of Periodontics & Restorative Dentistry, 2000; vol 20, N. 5: 477-485.

8. Douglas Deporter, DDS et al. Ten Year Results of a Prospective Study Using Porous-Surface Dental Implants and a Mandibular Overdenture. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2002; vol 4, N. 4: 1-7. 9. Donado, M.: Implantes dentales aloplsticos Ciruga Bucal. Patologa y tcnica. Masson, 1998. 10. Franck Renouard, Bo Rangert: Biomechanical Risk Factors Risk Factors in Implant Dentistry. Quintessence books, 1991. 11. Glenn J. Wolfinger, DMD, Thomas J. Balshi. Retreatment: Fractured Implants Due To Biomechanical Overload. Prosthodontic, 2002; vol 15, N. 1: 1-6.

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