CLUB DE AVENTUREROS B

CLU
CALEB
DISTRITO MISIONERO CAJAMARCA D

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

*Usar letra imprenta

I.- DATOS PERSONALES FOTO

NOMBRES :______________________________________________________
APELLIDOS :______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_____ LUGAR:________________________
DIRECCIÓN :______________________________________________________
CENTRO EDUCATIVO:___________________________ GRADO:_____________
EMAIL:__________________________________TELÉFONO:________________
RELIGIÓN:_______________________ FECHA BAUTISMO:______/_____/_____
CARGO:________________________________ DNI:______________________
ENFERMEDADES:___________________________________________________
ALERGIAS:________________________________________________________
VACUNAS:________________________________________________________
MEDICINAS:______________________________________________________

II.- DATOS DE LOS PADRES Y/O APODERADOS

PADRE:___________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_____ LUGAR:________________________
RELIGIÓN:_______________________ FECHA BAUTISMO:______/_____/_____
PROFESIÓN:_______________________________________________________
ESTADO CIVIL:________________¿VIVE CON EL CONQUISTA DOR?:___________
TELÉFONO:____________________________ DNI:________________________

MADRE:___________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_____ LUGAR:________________________
RELIGIÓN:_______________________ FECHA BAUTISMO:______/_____/_____
PROFESIÓN:_______________________________________________________
ESTADO CIVIL:________________¿VIVE CON EL CONQUISTADOR?:__________
TELÉFONO:____________________________ DNI:________________________

III.- UNIFORME Y ACCESORIOS: MARCA LO QUE POSEES

Pañoleta
Blusa / camisa Banda
Falda / pantalón Polo de campo
Carpa
Sujetador
Correa

¿QUÉ ES LO QUE TE FALTA?:___________________________________________

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IV.- CLASES Y ESPECIALIDADES: CON HONESTIDAD MARCA LAS CLASES Y
ESCRIBE LAS ESPECIALIDADES CURSADAS Y APROBADAS
¢ ABEJITAS LABORIOSAS ¢ MEDALLA DE BRONCE JA
¢ RAYITOS DE SOL ¢ MEDALLA DE PLATA JA
¢ CONSTRUCTORES ¢ MEDALLA DE ORO JA
¢ MANOS AYUDADORAS ¢ CINTA DE BUENA CONDUCTA
¢ GUÍA MAYOR
¢ GUÍA MAYOR ESPECIALISTA

ESPECIALIDADES CERTIFICADAS:________________________________________
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DANDO BUEN TESTIMONIO DE QUE LO MENCIONADO EN ESTA FICHA ES

INFORMACIó N VERDADERA:

FIRMO A LOS ____ DÍAS DEL MES DE _______________ DEL ________

________________________________ ________________________________
Firma del Aventurero Firma del Padre o Apoderado

______________________________
_
Firma de la Directora Del Club

*NO LLENAR USO EXCLUSIVO PARA LA DIRECTIVA DEL CLUB

AVENTURERO/RA:_________________________________________________________

EDAD:______________ CLASE ACTUAL:_________________________________________

PAGO CUOTA DE INSCRIPCIÓN:______ PADRE RESPONSABLE:_____________________________________

OBSERVACIONES:___________________________________________________________
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__________________________________________________________________________

PARA CUALQUIER OTRA INFORMACIó N SOLICÍTE OTRA HOJA EN

BLANCO Y ADJÚNTELO AL PRESENTE DOCUMENTO