IV.

SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS Y CENTRALES Sumario Vrtigos: concepto, clasificacin, breve resea anatomofisiolgica del sistema del equilibrio en el ser humano, exploracin del enfermo vertiginoso. Pruebas de Romberg, de Unterbergen, examen de la marcha, exploracin del nistagmo y del VII par rama vestibular, pruebas vestibulares. Sndrome vertiginoso perifrico: cuadro clnico, diagnstico diferencial, sndrome de Mnire, neuronitis vestibular, vrtigo posicional benigno, vrtigos por insuficiencia vertebrobasilar. Sndromes vertiginosos centrales, cuadro clnico, diagnstico. Vrtigo Es toda incapacidad para mantener una posicin deseada en el espacio o la sensacin subjetiva de la prdida de dicha posicin, de esta definicin se deriva que los vrtigos pueden ser divididos en objetivos y subjetivos. - Objetivos: Cuando el paciente presenta evidencias clnicas de su incapacidad de equilibrio que puede variar desde la prdida total de la capacidad de mantener la postura deseada, hasta diversos grados de sta como una marcha inestable u oscilaciones corporales en la bipedoestacin. - Subjetivos: Como su nombre lo indica, es la sensacin personal de desequilibrio y no se traduce por una prdida de estabilidad manifiesta clnicamente.

Resea anatomofisiolgica El sistema del equilibrio humano es fruto de una larga evolucin de los seres vivientes y filogenticamente es muy antiguo, ya los peces fsiles de 200 millones de aos presentan un sistema vestibular completo, pero esta evolucin se origina en los primitivos invertebrados marinos como las medusas, que son capaces de mantener una posicin estable en su medio, necesaria, como en todos los dems animales, para la supervivencia. Este sistema de equilibrio va a estar integrado en el hombre por varias estructuras altamente especializadas, formadas por clulas sensoriales como las crestas ampollares de los conductos semicirculares del laberinto, conductos que suman tres a cada lado de la cabeza y que se sitan en las tres dimensiones espaciales, as el externo lo hace en el plano horizontal, el superior en el vertical y la posterior corta sagitalmente a los dos anteriores, lo cual hace que cualquier movimiento angular de la cabeza estimule, con mayor intensidad a uno de los receptores; para los movimientos lineales tenemos las mculas del utrculo y del sculo sobre cuyo epitelio sensorial se va a situar una masa inercial formada por cristales de oxalato de calcio llamadas otolitos que por su masa gravitatoria ejercen una presin estable sobre los receptores y se modifican durante los desplazamientos lineales de la cabeza; por tanto, cualquier movimiento ya sea angular (de rotacin con relacin a un eje), o lineal ser informado por estos receptores al sistema nervioso central. La base fisiolgica de estos receptores es la simetra, por ejemplo durante la posicin de pie en la ampolla del conducto semicircular externo se generar un tren de descargas nerviosas simtricas, pero si se produce un giro horizontal este nmero de descargas aumentar en el laberinto hacia el cual se ha producido el giro debido a una ley fisiolgica conocida como primera de Ewald, segn la cual una corriente endolinftica hacia la ampolla (porcin dilatada del conducto semicircular) aumentar el nmero de pulsos(ampulpeda), mientras que la que dobla la cresta ampollar en direccin contraria (ampulfuga) lo disminuye, de manera que esta

descompensacin en las descargas ser interpretada en el SNC como giro. Por la va vestbuloespinal eferente se establecern las acciones musculares para la correccin de la posicin durante y despus del giro(reflejos vestbulo espinal) y por la va de los ncleos oculomotores se disparan otros reflejos que dirigen la mirada en direccin contraria al giro, este movimiento ocular reflejo se conoce como nistagmo optoquintico. La primera neurona se sita en el ganglio de Scarpa y los ncleos del sistema vestibular se ubican en el suelo del cuarto ventrculo, muy prximo al ncleo ambiguo del pneumogstrico o vago. Otro sistema de receptores los tenemos situado en las articulaciones del atlas y primera vrtebra cervical, sus conexiones son principalmente con la va vestibuloespinal, lo cual ayuda al sistema de informacin posicional del SNC (figura 1).

Figura 1. Esquema del vestbulo posterior (aparato vestibular) Toda la informacin aferente es coordinada en un centro de procesamiento que es l cerebelo y del cual salen las diferentes respuestas ya coordinadas. Debemos precisar que al nacimiento, el cerebelo posee niveles muy bajos de coordinacin situados a nivel del lbulo flculonodular (arquipalium). Es durante el crecimiento y desarrollo que se van elaborando los programas complejos de respuestas ante cada una de las situaciones corporales que una vez perfeccionadas quedan a un nivel subcortical y por lo tanto son utilizadas automticamente, por ejemplo: las coordinaciones complejas al caminar, nadar, el uso de equipos mecnicos como las bicicletas que requieren de equilibrio, etc. Estas habilidades pueden permanecer almacenadas durante toda la vida aunque se hayan adquirido en edades muy tempranas, adems de ser usadas en el momento necesario, al principio como actividad consciente y rpidamente en forma refleja subconsciente. Esta capacidad de entrenamiento del sistema del equilibrio se deteriora con la edad, por ello los patrones temporales se crean muy rpidamente en la infancia y juventud temprana, por lo que resulta mucho ms difcil cuando no imposible u entrenamiento para habilidades complejas en el adulto mayor, tambin estas capacidades revisten caractersticas muy individuales, de manera que una persona puede tener mejores respuestas a idnticas situaciones que otra. Todo lo anterior debe tenerse presente al evaluar un enfermo vertiginoso debido a los dismiles cuadros clnicos que puede presentar frente a otro paciente con la misma entidad, adems de que tambin varan los sntomas acompaantes (vmitos, sudoracin,

manifestaciones vagales) y el tiempo de recuperacin por compensacin, (variaciones individuales de respuesta vestibular). Otro elemento del sistema del equilibrio es la visin, cuyos centros oculomotores establecen importantes conexiones con la va vestibular, permite establecer la situacin en tiempo real del cuerpo en relacin con el plano horizontal mediante la observacin de puntos de referencia visual; sin duda alguna, la visin es el sistema que permite a un sujeto privado de la funcin vestibular poder mantener una vida de relacin activa. Por ltimo mencionaremos al ms importante de todos, que es el sistema propioceptivo con receptores especiales ubicados en piel, msculos y articulaciones, los cuales envan constantemente informacin al SNC de la situacin de las fuerzas gravitacionales y de la presin, tono y fuerza en cada uno de los lugares del cuerpo; por todo lo anterior podemos afirmar que un fallo en este sistema s incapacita al individuo para cualquier actividad que requiera coordinacin. Exploracin del paciente vertiginoso Como todo examen mdico se comienza por un interrogatorio cuidadoso que se dirige principalmente a la relacin con los sntomas vestibulares, como por ejemplo, caractersticas de los vrtigos (los rotatorios casi siempre son de origen perifrico) lateralizacin de la sensacin de giro, desviaciones de la marcha y manifestaciones vagales (vmitos, palidez, sudacin). El tiempo de evolucin de los vrtigos y su tendencia al incremento o compensacin, as como tambin otros signos neurolgicos o clnicos son elementos muy importantes que nos ayudan en el diagnstico diferencial. Sugerimos comenzar el examen fsico por la prueba de Romberg, para la cual se requiere de suficiente espacio en el consultorio y as poder continuar con el examen de la marcha, ya sea caminando o marcando el paso en el mismo lugar para la prueba de Unterbergen; luego continuamos con la bsqueda del nistagmo espontneo, para ello se hace necesario poseer un par de gafas de alta graduacin del tipo Frenzeld (al menos + 20 dioptras, pueden ser tiles un par de espejuelos de afquicos) para evitar la fijacin ocular que hace desaparecer o atenuar marcadamente un nistagmo de origen vestibular. El nistagmo vestibular est constituido por dos movimientos, el rpido y el lento, que lo diferencian del ocular o pendular, en los que el nistagmo tiene la misma velocidad en ambas direcciones. El nistagmo, si toma como indicador su componente rpido, puede ser: horizontal, rotatorio y horizontalrotatorio en los casos de origen vestibular, en tanto que los centrales pueden verse en direccin vertical u oblicua. Es de mucha utilidad escribir en esquemas los resultados de los diferentes hallazgos; en el caso del nistagmo resultan tiles los esquemas de Frenzeld para indicar la direccin de ste. Pasaremos entonces a la exploracin de los signos vestibulares provocados, primero sin valernos de elemento mecnico alguno, como hacemos para explorar el nistagmo de posicin y de cambio de posicin, en la camilla inicialmente con el paciente sentado, se sigue con el decbito supino y los decbitos laterales, en cada una de ellas se observarn los movimientos oculares con las gafas iluminadas de Frenzeld o los espejuelos de afquicos. Las diferentes posiciones de la cabeza (tres en cada una alta, media y baja o colgante) nos pueden indicar la existencia de un nistagmo de posicin. La silla rotatoria simple sin nistagmografa con la que realizamos la prueba rotatoria de Brany an tiene alguna utilidad diagnstica o de orientacin, pero actualmente estas pruebas de sillas ya sean oscilantes o pendulares y las rotatorias de aceleracin y desaceleracin programada constantes, estn reservadas para los laboratorios de investigacin

ya que su alto costo inicial y complejidad de manejo lo ponen fuera del alcance de las instituciones no especializadas en otoneurologa. Sin duda alguna, una prueba de gran utilidad y realizable en el mbito de consultorio, sin muchos requerimientos tcnicos es la prueba calrica vestibular, que explora la reaccin trmica vestibular por separado. Su principio lo constituye el movimiento trmico de conveccin (que provoca un desplazamiento de los lquidos labernticos), dicho movimiento se obtiene bien al enfriar o calentar el conducto auditivo externo mediante un chorro de agua o aire. Segn los autores las temperaturas difieren, pero todo indica que los valores de 33C para el fro y 44 C para el calor son los ms fisiolgicos. Cada laberinto se estimula por separado, con un intervalo de 10 minutos entre cada uno y despus de un lapso de tiempo entre el final del estmulo y el inicio del nistagmo (la llamada latencia) se observa ste nistagmo provocado, su amplitud, intensidad, duracin, pero advertimos que en esta forma las pruebas vestibulares calricas resultan solamente cuantitativas y para interpretar el resultado como patolgico se necesita, al menos 20 % de diferencia entre un odo y el otro. Para cuantificar la respuesta es necesario un registro nistagmogrfico, bien sea elctrico (variacin del campo elctrico por la posicin del ojo entre dos electrodos, se conoce que la retina es negativa en relacin con la cornea que es positiva) o fotoelctrico (reflejo de un rayo infrarrojo dirigido a la superficie corneal). Este registro es analizado por un ordenador que nos dar la velocidad angular del componente lento del mismo que es de origen vestibular (el rpido es de origen visual) y es el parmetro ms valioso, tambin otros detalles no observados, sin equipos de registros como es el ritmo, batidos por segundo y un lmite ms preciso de su inicio y terminacin. Durante la prueba calrica sern evaluadas, adems, las manifestaciones vagales y las llamadas desviaciones segmentarias (direccin de los brazos y cabeza) que nos indicara el estado de las vas vestibuloespinales y que en las lesiones perifricas siempre sern armnicas. Sndromes vertiginosos perifricos Son aquellos cuadros de dismiles orgenes, en los cuales la lesin se sita en el receptor perifrico o sus vas aferentes, por lo que el sitio de la enfermedad puede estar en las crestas ampollares o cualquier punto del laberinto posterior, utrculo, sculo, ganglio de Scarpa o en el corto trayecto del nervio VIII antes de su entrada en el tallo. Cuadro clnico: En estos cuadros perifricos existen muchas situaciones comunes independientemente de su origen, estas son, por ejemplo, la triada clsica de hipoacusia perceptiva, acfenos y vrtigo, el nistagmo y las manifestaciones vagales que suelen estar presentes en la mayora de ellos y resultan muy tiles conocerlas para diferenciarlo principalmente de los cuadros centrales, as tendremos que los vrtigos, adoptarn la forma de crisis con tendencia a la recuperacin por compensacin en un plazo que no excede de 3 semanas, la hipoacusia es neurosensorial y en algunas enfermedades puede ser fluctuante y hacerse ms intensa en cada crisis (sndrome de Mniere),los ruidos de odos se hacen permanentes y pueden faltar, al igual que la hipoacusia, en algunas enfermedades perifricas (neuronitis vestibular, vrtigo paroxstico),el nistagmo adoptar la direccin de horizontal u horizontal-rotatorio, ser rtmico, no cambiar de direccin, no ser agotable ni vertical, las manifestaciones vagales resultan variables y suelen ir desde un ligero estado nauseoso, hasta cobrar tal intensidad que sean los que dominen el cuadro clnico en algunos pacientes. Existen otros detalles a considerar en los enfermos vertiginosos perifricos, como es el hecho de que los signos iniciales pueden resultar fugaces, en tal grado que el mdico no ser testigo,

como es el caso del nistagmo en ciertas crisis en la que tendremos que interrogar al familiar convivente ms cercano al paciente. En el interrogatorio es importante conocer las posiciones en que aparece la crisis vertiginosa, su duracin, as como tambin otras afecciones presentes en el enfermo que por sus complicaciones o consecuencias generan cuadros labernticos, tal es el caso de las complicaciones de las otitis medias agudas y las crnicas colesteatomatosas o no. Debe conocerse que en las enfermedades del odo medio por causas variadas, es extraordinariamente frecuente la asociacin con vrtigos perifricos; los traumatismos de base de crneo y las conmociones labernticas asociadas cada da se ven ms en las consultas, lo cual se debe al incremento de este tipo de accidentes en la vida moderna. Los problemas de hipertensin arterial, sobre todo en las crisis, suelen asociarse a vrtigos que en algunos momentos adoptan la forma perifrica por la isquemia del receptor que se genera durante stas, hay que ser cuidadoso en la interpretacin de ciertos estados sincopales de origen vascular que muchas veces se confunde con un verdadero vrtigo, pero en ellos falta la sensacin de rotacin Por ultimo consideraremos los antecedentes relacionados con drogas ototxicas(algunas de ellas como la dihidroestreptomicina es ms vestibulotxica que cocleotxica) u otros aminoglucsidos, algunos sicofrmacos, alimentos y otras situaciones no habituales han precedido al inicio del episodio vertiginoso en la vida del paciente. Diagnstico: Es necesario identificar una serie de elementos para poder encausar un sndrome vertiginoso como perifrico y poderlo diferenciar de otros de origen central, por lo que el siguiente cuadro sinptico resulta de utilidad:

Caractersticas clnicas ms comunes en los cuadros vertiginosos Signos vagales + de tonalidad aguda Neurosensorial + Horizontal En forma de crisis + en relacin Hori-rotatorio tiende a la comcon las caractePerifrico Rtmico pensacin indivi- rsticas Unidireccional dual. Sensacin de giro +Vertical Oblicuo Permanentes No compensacin Acfenos Hipoacusia Nistagmo Vrtigos

Central

No

No

No

Puede estar ausente en algunos cuadros perifricos. El nistagmo que suele aparecer en los sndromes perifricos es horizontal u horizontal rotatorio, bate siempre en una misma direccin, disminuye su amplitud con la fijacin de la mirada, y no se agota durante el examen. Los vrtigos presentan una evidente tendencia a la lateralizacin (Prueba de Romberg +) y la marcha con los ojos cerrados dibujar la estrella de Babinsky-Weil, si se indica marchar en el mismo lugar levantando bien las rodillas (Prueba de Unterbergen), se har presente la rotacin en el eje sagital. Las manifestaciones vagales no deben ser confundidas con algunos signos de hipertensin endocraneal como los vmitos en proyectil, no precedidos de nuseas.

 Sndrome de Mnire Esta entidad constituye un ejemplo tpico de cuadro vertiginoso perifrico, sobre todo en sus etapas de debut. Cuadro clnico Aparece en adultos jvenes, en forma de una crisis vertiginosa aguda que va precedida das antes por ruidos de odos y sensacin de plenitud, los vrtigos son rotatorios y de tal intensidad que pueden impedir la locomocin al enfermo durante la crisis, adems de que suele durar varias horas, comnmente aparece un nistagmo de tipo vestibular cuya componente rpida bate hacia el odo contrario, es de tipo horizontal u horizontal rotatorio, no cambia de direccin, es rtmico y disminuye notablemente su amplitud cuando se fija la vista en un punto; al intentar la marcha, el paciente refiere una sensacin de cada inminente en la direccin del giro, las manifestaciones vagales varan notablemente de un individuo a otro, pero generalmente el paciente est plido y sudoroso durante la crisis, puede vomitar o no, y ese estado es nauseoso perdurar por horas. La crisis obligar al enfermo al reposo, sentir molestias auditivas ante los ruidos intensos, sea por la algiacusia o por aumentar los vrtigos(fenmeno de Tullius), tambin los movimientos acentuarn los sntomas. Patogenia Esta enfermedad no ha sido atribuida a una entidad especfica, desde su descripcin en 1861 por Prspero Mnire no han dejado de aparecer mltiples conjeturas, las cuales no han resistido el paso del tiempo. Lo cierto es que existe una hipertensin de los lquidos labernticos, un nmero significativo de los enfermos tienen trastornos inmunolgicos, alrgicos, no pocas veces concomita con el glaucoma. Su tratamiento es sintomtico y en la prctica mdica se ha demostrado lo beneficioso de los siguientes principios teraputicos: 1. Disminucin del aporte de sodio en la dieta 2. Uso de sedantes durante la crisis (no del tipo diazepam que aumenta la presin intralaberntica) 3. Uso de antihistminicos que tiene efecto vestbulo depresor (gravinol, meclizina, cinarizina)* 4. Uso de diurticos (No uso de furosemida por ototoxicidad) 5. Desde el punto de vista laboral se les recomendar a los pacientes que eviten los ambientes ruidosos ya que su odo ya afecto por una hipoacusia perceptiva es muy sensible a los ruidos, los cuales pueden empeorar la hipoacusia, tampoco deben trabajar en alturas o con maquinaria peligrosa por si sobreviene una crisis, pero en este aspecto advertimos que el enfermo conocedor de su enfermedad, presiente la crisis porque el acfeno que mantiene de base cambia de tono o se hace ms intenso momentos antes de sobrevenir el vrtigo, por lo que el mdico ser cauteloso al limitar la calidad de vida del paciente. En algunos enfermos en los que las crisis son extraordinariamente frecuentes, hay poca respuesta a las diferentes drogas, por lo que est indicado el tratamiento quirrgico para una eventual solucin, estos procederes van desde la descompresin del saco endolinftico hasta la seccin del nervio vestibular, pero corresponde al otoneurlogo la seleccin de los casos quirrgicos, los cuales deben ser estudiados minuciosamente porque an es posible que en 20 % de ellos reaparezcan los sntomas cuando se usan tcnicas conservadoras de la funcin auditiva. * Solo por cortos perodos ya que su uso prolongado puede ocasionar manifestaciones tipo Parkinson.

 Neuronitis vestibular Incluimos esta variedad de vrtigo perifrico por el hecho de que no presenta manifestaciones de lesin del receptor auditivo a pesar de que la noxa es tpicamente perifrica. Conocida tambin como vrtigo epidmico, es una entidad frecuente contrariamente a lo que comnmente se cree, aparece generalmente dos semanas despus de una afeccin de vas respiratorias altas, de tipo viral, se estima que es producida por un virus que lesionan los cuerpos neuronales de la primera vestibular a nivel del ganglio de Escarpa. Cursa con manifestaciones vertiginosas perifricas dadas por vrtigos con cada hacia el lado afecto(por ser un cuadro de dficit, no de irritacin), nistagmo horizontal u horizontalrotatorio y manifestaciones vagales variables; esta situacin cede y se compensa rpidamente, luego en un par de semanas regresa a la normalidad. Las pruebas calricas vestibulares muestran un dficit o hasta una arreflexia del lado afecto. El tratamiento debe ser sintomtico, la enfermedad no deja secuelas y tiene un curso benigno. Vrtigo posicional benigno

Otra de las enfermedades perifricas, no acompaada de manifestaciones cocleares, est dada por una crisis de vrtigos en salva que se produce despus de una corta latencia, al colocar hacia abajo el laberinto afecto; si se repite la prueba para evidenciarlo curiosamente, el nistagmo desaparece (agotamiento). Su etiologa es la llamada cupulolitiasis o migracin de otolitos hacia las crestas ampulares de forma traumtica o desconocida. Tambin es una entidad que como indica su nombre cursa hacia la recuperacin sin dejar secuelas. Vrtigos vasculares Numerosas situaciones patolgicas de origen vascular pueden originar cuadros vertiginosos perifricos, sobre todos aquellas que resultan de un dficit de irrigacin sanguneo por insuficiencia vertebrobasilar, sea por cambios degenerativos seos que disminuyan el dimetro de los agujeros intervertebrales de la columna cervical o que disparen por irritacin reflejos vasoconstrictivos, son muy frecuentes en los pacientes de la tercera edad y pueden mezclarse con elementos de dficit de irrigacin cerebelosa, resulta muy difcil encontrarlos puramente labernticos (vrtigo de Lermoyes). Aparecen en forma de episodios peridicos, unas veces desencadenados por una posicin de giro del cuello y otras veces precedidos de dolores cervicales posteriores. Por existir una base comnmente degenerativa (espondiloartrosis) de la columna cervical, el tratamiento resulta sintomtico, es muy beneficioso entre otros procederes, limitar los movimientos cervicales un tiempo prudencial con el uso de un fijador ortopdico no muy rgido, los antinflamatorios no esteroideos y asociarlos con las numerosas drogas de efecto vasodilatador que frecuentemente aparecen en el mercado. Sndromes vertiginosos centrales Numerosas enfermedades, la mayora de ellas muy serias, producen cuadros vertiginosos en algunas de sus diferentes etapas evolutivas, las cuales incluimos en este captulo sin entrar en detalles, slo como patrones de referencias para hacer el diagnstico diferencial con los cuadros perifricos. Los sntomas y signos no son fciles de agrupar ya que son afecciones de ubicacin anatmica muy diferente, pero sin pretender encuadrar podemos afirmar algunos aspectos relativamente comunes a muchas de ellas: Los vrtigos son permanentes, sin remisin, sin tendencia a la compensacin y casi siempre adoptan la forma de verdadera ataxia (sobre todo los cerebelosos).

El nistagmo, de estar presente, puede ser vertical u oblicuo, cambia de direccin en el curso de los exmenes sucesivos, su ritmo y amplitud son irregulares y contrariamente al nistagmo vestibular aumenta o no modifica su intensidad con la fijacin de la mirada. La hipoacusia est ausente, salvo en algunos tumores o lesiones vasculares necrticas de ciertas reas de la regin del lbulo temporal y sta es muy difcil de detectar por los medios audiomtricos de rutina. La marcha, a veces est imposibilitada totalmente, otras veces la ataxia obliga a adoptar formas de marcha, tpicas de las lesiones centrales, (cerebelosa, etc.) no est presente en ellas la estrella de Babinsky o la rotacin de la marcha en un mismo punto de Unterberge. El Romberg no aparece, el enfermo cae hacia cualquier direccin. La inestabilidad no se acompaa de manifestaciones vagales. Su origen, est dado por causas muy variables, entre las que se encuentran: esclerosis mltiple (un sndrome vertiginoso puede ser su debut), lesiones degenerativas o desmielinizantes del SNC, intoxicaciones, (metales pesados, txicos industriales, drogas), infartos cerebelosos o de tallo, tumores, entre otros. El diagnstico corresponde al campo de la neurologa y a la luz de los conocimientos actuales es posible un diagnstico precoz, sobre todo, en las lesiones tumorales o vasculares en una etapa que pueden ser resueltas, entre estos exmenes se encuentran la resonancia magntica nuclear, por emisin de positrones ganmagrafa, tomografa axial computarizada helicoidal, arteriografas de sustraccin digital, y otras.