UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD LICENCIATURA EN ENFERMERA Modulo: Proceso de Reproduccin Tema: Lactancia

Materna Grupo: BF01E Profesora: Texis Texis Irma Gloria Coordinadora de prctica clnica: Blanca Estela Alumnos:
Cervantes Salazar Arianna Daniel Navarro Guillermo Martnez Brcena Susana Picazo Rodrguez Antonio Trejo Salinas Minerva Wendy

PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

Planteamiento del problema: Cules son los factores que intervienen en la correcta y/o negativa prctica y promocin de la lactancia materna en mujeres purperas durante su estancia hospitalaria en el servicio de Ginecologa del hospital regional general La Perla? Objetivo general Identificar y analizar cules son los efectos de los factores que influyen en la prctica de la lactancia materna en mujeres purperas que son atendidas en el servicio de Ginecologa del hospital regional general La Perla. Objetivos especficos: Identificar cules son los factores que influyen en la prctica de la lactancia materna en mujeres purperas durante su estancia hospitalaria en el servicio de Ginecologa del hospital regional general La Perla. Analizar cules son los efectos de los factores que influyen en la prctica de la lactancia materna en mujeres purperas durante su estancia hospitalaria en el servicio de Ginecologa del hospital regional general La Perla.

Exponer como influyen de manera positiva y/o negativa estos factores en la prctica de la lactancia materna, diseando un auxiliar de educacin para la promocin y prevencin de la salud de los factores de riesgo que favorecen al desarrollo de problemticas en el desarrollo del lactante, para mujeres purperas durante su estancia hospitalaria en el servicio de Ginecologa del hospital regional general La Perla.

Hiptesis
Los factores que influyen en la prctica de la lactancia materna, en pacientes purperas que son atendidas en el servicio de ginecologa del hospital regional general La Perla determinan la incorrecta ejecucin de la misma, causando problemticas futuras en el desarrollo del lactante.

Introduccin
La OMS y el UNICEF han preparado conjuntamente la estrategia mundial para la alimentacin del lactante y el nio pequeo a fin de reavivar la atencin que el mundo presta a las repercusiones de las prcticas de alimentacin en el estado de nutricin, el crecimiento y el desarrollo, la salud, y en suma, en la propia supervivencia de los lactantes y los nios pequeos. La estrategia mundial se basa en pruebas cientficas de la importancia de la nutricin en los primeros meses y aos de vida y del papel fundamental que juegan las prcticas de alimentacin correctas para lograr un estado de salud ptimo. No practicar la lactancia natural, y especialmente la lactancia natural exclusiva durante el primer medio ao de vida, representa un factor de riesgo importante a efectos de morbilidad y mortalidad del lactante y del nio peque-o, que se agrava an ms por la alimentacin complementaria inadecuada. Las repercusiones duran toda la vida y son, entre otras, los malos resultados escolares, una productividad reducida y las dificultades de desarrollo intelectual y social. La estrategia es el fruto de un amplio proceso participativo de dos aos de duracin. Desde el principio, se tuvo el propsito de avanzar hacia la formulacin de un planteamiento coherente para aliviar la trgica carga que soportan los nios del mundo (del 50% al 70% de la carga de las enfermedades diarreicas, el sarampin, el paludismo y las infecciones de las vas respiratorias inferiores durante la infancia son debidas a la subnutricin) y de contribuir a reducir durablemente la pobreza y las privaciones. Este ejercicio supuso una oportunidad excepcional de reexaminar crticamente, a la luz de los datos cientficos y epidemiolgicos ms recientes los factores fundamentales que influyen en las prcticas de alimentacin de los lactantes y los nios pequeos. Al mismo tiempo renov el compromiso de proseguir la labor conjunta de acuerdo con la Iniciativa Hospitales amigos del nio, el Cdigo Internacional de comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna y la Declaracin Innocenti sobre la proteccin, el fomento y el apoyo de la lactancia natural La recomendacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es lactancia materna exclusiva por seis meses. La leche materna es el nico alimento capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros seis meses de vida, sin necesitar el agregado de otros alimentos, ni de agua. Esta recomendacin fue utilizada por el estudio multicntrico de la OMS para el desarrollo de los nuevos patrones de crecimiento, logrndose una prevalencia de lactancia materna exclusiva y predominante en menores de 4 meses de 74,7%, 99,5% iniciaron alimentacin complementaria a los 6 meses, y 68,3% mantenan alimentacin a pecho hasta los 12 meses.

Justificacin:
La lactancia materna es un fenmeno biocultural, simbiosis de instinto y cultura. Es el aspecto cultural el que le confiere una especial vulnerabilidad: avances cientficos, cambios sociolgicos, desinters de sanitarios y presiones comerciales han estado a punto de hacerla desaparecer en el ltimo siglo. La alimentacin con lactancia materna exclusiva, disminuye las tasas de mortalidad infantil principalmente en los pases en desarrollo. Protege de enfermedades comunes como diarreas, infecciones de las vas areas superiores y Otitis Media Aguda, adems de infecciones en general. Estimula en el nio, su sistema de inmunidad y su respuesta a las vacunas, contiene centenares de enzimas y anticuerpos que refuerzan la salud. Mejora la salud materna, porque reduce el riesgo de contraer Cncer de Mama y Ovario, la beneficia psicolgicamente por el vnculo afectivo madre-hijo, favorece el espaciamiento de los nacimientos y reduce la tasa de fecundidad. Por lo expuesto, los beneficios de la lactancia materna exclusiva involucran ms que beneficios individuales, los beneficios de una familia, los beneficios y futuro de una nacin. La lactancia materna es un bien precioso que debemos recuperar por el bien de nuestra sociedad presente y futura. Aun respetando la decisin de la mujer sobre la forma de alimentar a su hijo, las bajas tasas de prevalencia de lactancia materna deben ser consideradas como un problema de Salud Pblica y la balanza debe inclinarse a su recuperacin progresiva La lactancia materna ya no supone una cuestin de supervivencia. Por ello, la forma de criar a los recin nacidos se ha convertido en una eleccin libre para la madre que desee vivir en su cuerpo una experiencia nica y dar a su hijo lo mejor. Los profesionales sanitarios y las mujeres saben que la lactancia materna proporciona innumerables ventajas para la salud, el crecimiento y el desarrollo de los nios, disminuye el riesgo de gran nmero de enfermedades agudas y crnicas. Pese a ello, en las ltimas dcadas se ha observado una disminucin del nmero de mujeres que amamantan a sus hijos, fenmeno relacionado con los nuevos estilos de vida, la incorporacin de la mujer al mundo laboral, la gran influencia de la cultura del bibern, etc En la actualidad, existiendo evidencia cientfica suficiente para afirmar que la lactancia materna beneficia al lactante amamantado desde el nacimiento y que sus efectos se prolongan durante aos despus de haberse producido el destete, deberamos contemplar como norma biolgica el amamantamiento y, por ello, parece preferible hablar de los problemas o perjuicios causados por la lactancia artificial que podran evitarse si aumentara el nmero de nios amamantados y la duracin de la lactancia materna. Comparados con los lactantes amamantados, los no amamantados tienen ms enfermedades y adems estas son ms graves y ms largas, no slo durante la poca de lactancia, sino muchos aos despus. La lactancia artificial, pues, debera ser la excepcin y el equipo de sanidad deberamos indicarla con el cuidado y conocimiento de los riesgos y complicaciones con el que recomendamos el uso de otros sustitutos de sustancias biolgicas cuando no son sintetizadas en cantidad suficiente por el cuerpo humano.

La sociedad mexicana atraves por unas profundas transformaciones desde la segunda mitad del siglo XX, hasta la actualidad, la industrializacin y la incorporacin de la mujer a la fuerza trabajadora del pais se han visto acompaadas de una medicalizacin del proceso reproductivo y una disminucin progresiva de la prevalencia de la lactancia materna como norma cultural de la alimentacin del infante. La base de datos reportada en 1990 coloca a Mxico muy por debajo en Amrica Latina y de los Estados Unidos en el porcentaje de bebs lactados. Los factores negativos de mayor envergadura que desincentivan el comienzo y el mantenimiento de una lactancia exitosa son de naturaleza social. La orientacin de los mdicos hacia la tecnologia minusvalora los beneficios de la lactancia natural. Las estrategias de mercado o de las compaas extranjeras fabricantes de sucedneos de leche materna violan continuamente el cdigo Internacional de Comercializacin y deforman la percepcin de las comunidades sobre los beneficios de la lactancia. La falta de redes de apoyo social para la mujer trabajadora que lacta le hace muy difcil el mantener la alimentacin a pecho por el tiempo recomendado. Desde las primeras llamadas de alerta en 1974 y 1978 de la Asamblea Mundial de la Salud en las ltimas tres dcadas las bajas tasas de incidencia y duracin de la lactancia materna son reconocidas como un problema de salud pblica La evidencia cientfica acumulada en aos recientes avala la superioridad nutricional de la leche materna (especificidad de nutrientes, mxima biodisponibilidad, aporte de clulas vivas: linfocitos y macrfagos, enzimas digestivas, inmunomoduladores, factores de crecimiento y receptores anlogos) para la alimentacin del recin nacido y lactante. Conscientes de los grandes beneficios que el amamantamiento comporta para la salud de las madres, sus hijos y la sociedad en general; de las bajas tasas de prevalencia y duracin del amamantamiento en nuestro pas y de la responsabilidad que el personal de salud tenemos en la prevencin y promocin de la salud infantil. A travs de la historia, hemos visto que la prctica, de la lactancia materna exclusiva ha estado en declive. Por esto, en 1992 LA OMS y la UNICEF promueven la iniciativa de la creacin de los hospitales Amigos del nio. En estos, se brinda apoyo a todas las madres lactantes para el logro de la lactancia materna exclusiva. Aproximadamente 15000 hospitales en128 pases de todo el mundo han alcanzado tal categora. La prevalencia y duracin de la lactancia materna en todos los pases europeos est por debajo de lo recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud y los resultados de estudios recientes dibujan una situacin poco alentadora. Datos proporcionados por la UNICEF (Fondo de Naciones Unidas Para la Infancia) afirman que anualmente mueren alrededor de 1.5 millones de lactantes por no haber sido amamantado lo suficiente. En Estados Unidos se propuso que para el ao 2010 al menos el 75% de las mujeres al alta hospitalaria estn lactando a sus hijos, el 50% continen lactando a los 6 meses y el 25,5 cuando el nio llegue al ao de edad. En estos pases desarrollados han concurridos una serie de factores (sanitarios, social, cultural) que han hecho que el fracaso de la lactancia materna pueda considerarse una nueva enfermedad propia de los siglos XX y XXI. Reportes de los cinco ltimos aos, refieren que entre los 10 pases con mayores tasas de lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses, destacan Chile con 77% y Cuba con 76%. (8) Publicaciones recientes refieren que las tasa de amamantamiento exclusivo, son muy bajas en Amrica Latina y el Caribe, como casi todo el mundo. Esto pone en duda sobre que tan efectivo resulta la promocin de un rgimen alimenticio que en la prctica. Se sigue con muy poca frecuencia.

Marco terico
FACTORES PSICOSOCIALES QUE INFLUYEN EN EL ABANDONO DE LA LACTANCIA MATERNA Aunque la lactancia materna es la mejor alimentacin en el recin nacido, el porcentaje de madres que lactan ha declinado. Los estudios acerca de este problema son numerosos, y se ha comprobado que tanto en los pases desarrollados como en vas de desarrollo el nmero de madres que lactan cada da es menor. Por este motivo en la mayora de los pases se han establecido programas con el objetivo de estimular esta forma de alimentacin por las innumerables ventajas que posee. En 1991, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lanzaron una campaa global llamada Iniciativa de Hospitales Amigos del Nio. Esta campaa estimulaba a los profesionales de la salud a promover, proteger y apoyar la lactancia materna como mtodo ptimo de nutricin del lactante y facilitar a la familia la informacin necesaria acerca de la alimentacin del nio. La lactancia materna es la forma ideal y superior de nutricin para los recin nacidos a trmino; el alimento ptimo para el crecimiento y desarrollo por sus propiedades nutricionales, antiinfecciosas y biolgicas; la recomendada para alimentar al nio en forma saludable pues su desarrollo nutricional ser elevado, y sin anemia, promueve el desarrollo fsico y los patrones de crecimiento son superiores. Sin embargo, a pesar de las numerosas ventajas de la lactancia materna muchas madres prefirieron la alimentacin artificial y aunque se logra que comiencen a lactar durante el ingreso en el hospital, con frecuencia al llegar al hogar dejan de lactar a sus nios en forma prematura. En nuestra prctica de enfermera hemos observado que el abandono de la lactancia materna constituye un problema de salud y que pudieran exponerse muchas razones, por lo que es propsito de este trabajo determinar posibles factores biopsicosociales que influyen en el abandono de la lactancia materna. SITUACIN ACTUAL DE LA LACTANCIA MATERNA. BARRERAS Y PROBLEMAS DEL AMAMANTAMIENTO La prevalencia y duracin de la lactancia materna en todos los pases de latinoamerica est muy por debajo de lo recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) segn diversos informes y los resultados de estudios recientes dibujan una situacin poco alentadora: los pases europeos no cumplen las polticas y recomendaciones de la Estrategia Global para la Nutricin del lactante y nio pequeo que suscribieron durante la 55. Asamblea Mundial de la Salud en 2002, no se cumplen las metas de la Declaracin de Innocenti, la formacin de los profesionales de la salud es inadecuada e incompleta, la iniciativa Hospitales Amigos de los Nios est poco implantada y la incidencia y prevalencia de lactancia materna es muy baja a los 6 meses en todos los pases. En la instauracin y el mantenimiento de la lactancia influyen negativamente: la falta de informacin y apoyo prenatal y posnatal a la madre y su familia; las prcticas y rutinas inadecuadas en las maternidades, en atencin primaria y en otros mbitos de la atencin sanitaria; la escasa formacin de los profesionales y autoridades sobre lactancia materna; el escaso apoyo social y familiar a la madre que amamanta; la utilizacin inapropiada de la publicidad de sucedneos de leche materna en instituciones sanitarias y fuera de las mismas; la visin social de la alimentacin con bibern como norma en medios

de comunicacin, en la distribucin de muestras de leche artificial, tetinas o chupetes en centros de salud, maternidades, farmacias y comercios; la escasez de medidas de apoyo a la madre lactante con trabajo remunerado en la legislacin vigente y en los lugares de trabajo; algunos mitos sociales (miedo a perder la silueta o la deformacin de los senos) y el temor a la prdida de libertad de la mujer que amamanta. La lactancia materna es el mejor modo de alimentacin para el lactante. Todas las madres tienen derecho a amamantar y sus lactantes a ser alimentados con leche materna, en exclusiva hasta los 6 meses y junto con otros alimentos hasta los 2 aos PROBLEMAS DERIVADOS DE LA ALIMENTACIN DEL LACTANTE SANO CON SUCEDNEOS En la actualidad, existiendo evidencia cientfica suficiente para afirmar que la lactancia materna beneficia al lactante amamantado desde el nacimiento y que sus efectos se prolongan durante aos despus de haberse producido el destete, deberamos contemplar como norma biolgica el amamantamiento y, por ello, parece preferible hablar de los problemas o perjuicios causados por la lactancia artificial que podran evitarse si aumentara el nmero de nios amamantados y la duracin de la lactancia materna. Comparados con los lactantes amamantados, los no amamantados tienen ms enfermedades y adems estas son ms graves y ms largas, no slo durante la poca de lactancia, sino muchos aos despus. La lactancia artificial, pues, debera ser la excepcin y los mdicos y pediatras deberamos indicarla con el cuidado y conocimiento de los riesgos y complicaciones con el que recomendamos el uso de otros sustitutos de sustancias biolgicas cuando no son sintetizadas en cantidad suficiente por el cuerpo humano. Problemas a corto plazo La alimentacin con sucedneos eleva el riesgo de muerte sbita del lactante, la mortalidad posneonatal durante el primer ao de vida (en pases desarrollados) y la mortalidad infantil en menores de 3 aos20. Los lactantes alimentados con frmulas artificiales tienen ms procesos infecciosos (fundamentalmente gastroenteritis, infecciones respiratorias e infecciones de vas urinarias), estos son ms graves y generan ms hospitalizaciones en comparacin con los nios que son alimentados con lactancia materna exclusiva. Los nios no amamantados padecen ms dermatitis atpica, problemas respiratorios y asma si pertenecen a una familia de riesgo alrgico. El 83 % de los casos de enterocolitis necrosante son debidos a la alimentacin neonatal con sucedneos de leche materna. Problemas a ms largo plazo Al no recibir lactancia materna, el sistema inmunitario digestivo y sistmico del lactante no es estimulado activamente en los primeros das y meses tras el nacimiento mediante la transferencia de anticuerpos antiidiotipo y linfocitos lo que explicara por qu los nios no amamantados desarrollan una respuesta inmunitaria menor a las vacunas y tienen mayor riesgo de padecer enfermedad celaca, enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes mellitus y algunos tipos de cncer como leucemias, o esclerosis mltiple en la edad adulta. Se ha descrito tambin un riesgo mayor de padecer cncer de mama premenopusico o posmenopusico en la edad adulta en las nias no amamantadas. La lactancia artificial provoca una mayor prevalencia de caries y peor desarrollo orofacial y mandibular y ocasiona una mayor necesidad de correcciones ortodnticas durante la infancia y adolescencia. Adems, la lactancia artificial se ha asociado con una mayor incidencia de hernias inguinales.

Los lactantes alimentados con sucedneos tienen peor desarrollo psicomotor y social durante el primer ao de vida y obtienen puntuaciones inferiores en los tests cognitivos y de coeficiente intelectual (con diferencias de hasta 3,16 puntos) y peores resultados en matemticas y menor agudeza visual en la etapa escolar. El vnculo maternofilial parece ser menor en los lactantes no amamantados lo que ha sido asociado con un riesgo ms elevado de maltrato y abuso sexual en algunos estudios. La OMS trabaja en la confeccin de nuevos estndares de desarrollo fsico66 (probablemente se publiquen en 2006), tras demostrarse en estudios recientes que el crecimiento de los lactantes amamantados es diferente del de sus congneres alimentados con sustitutos, de manera que los nios amamantados ganan menos peso y son ms delgados al final del primer ao de vida . Lejos de constituir un problema, es posible que esta sea la causa de la disminucin de hasta el 20 % del riesgo de obesidad en la adolescencia, en los nios que fueron amamantados 7 meses o ms frente a 3 meses o menos y de que los nios alimentados con frmulas artificiales tengan mayor nivel de riesgo cardiovascular a los 13 aos y cifras ms altas de presin arterial en la edad adulta. Perjuicios para la madre

Pero los lactantes no son los nicos que salen perjudicados con la administracin de sucedneos. Las madres que no amamantan dejan de recibir tambin beneficios fsicos y hormonales, por lo que presentan un aumento de riesgo de hemorragia uterina posparto, mayor tiempo de hemorragia menstrual a lo largo de la vida (la lactancia proporciona largos perodos de amenorrea con importante efecto en las reservas frricas), aumento de riesgo de diversas infecciones, de fractura espinal y de cadera posmenopusicas, de cncer de ovario y de cncer de mama (la lactancia disminuye el riesgo en un 4,6% por cada 12 meses de amamantamiento). Recientemente se ha descrito una disminucin del riesgo de artritis reumatoide proporcional al nmero total de meses de amamantamiento. Perjuicios para la comunidad y el medio ambiente

La lactancia artificial supone un aumento importante del gasto sanitario (el gasto generado por el incremento de la morbilidad debido al uso de las frmulas infantiles se ha estimado en 3,6 billones de dlares anuales en Estados Unidos). Dicha morbilidad ocasiona un aumento del absentismo laboral de los progenitores que, adems, disponen por el mismo motivo, de menos tiempo libre para dedicar a sus otros hijos y a los asuntos familiares y cuyo gasto familiar se ve incrementado innecesariamente por la compra de medicamentos, sucedneos y los utensilios necesarios para su administracin, esterilizacin, etc. (biberones, calienta-biberones, esterilizabiberones, etc.). La fabricacin, transporte y utilizacin de sucedneos genera basura, gasta agua y electricidad y contribuye a la contaminacin medioambiental. CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA Aunque la mayora de nuestros lactantes se beneficiarn de la alimentacin al seno materno, existen una serie de circunstancias que contraindican la misma. La lactancia est contraindicada en nuestro pas en casos de enfermedad materna por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), as como por virus de la leucemia humana (HTLV) I y II, en madres dependientes de drogas de abuso, istopos radiactivos mientras exista radiactividad en la leche materna (consultar tiempos) o con algunos frmacos como los quimioterpicos o antimetabolitos hasta que estos se eliminan de la leche. La galactosemia clsica (dficit de galactosa-1-uridil transferasa) del lactante tambin contraindica la lactancia.

FALSAS CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA MATERNA Por otra parte, a menudo por desconocimiento o miedo, se suspende la lactancia por causas no justificadas a la luz del conocimiento cientfico, por lo que parece importante destacar que no contraindican la lactancia: La infeccin materna por virus de la hepatitis B (VHB). Los hijos de madre con hepatitis B deben ser vacunados y recibir inmunoglobulina al nacimiento. La infeccin materna por virus de la hepatitis C (VHC). No hay casos descritos de transmisin de VHC a travs de la leche ni el amamantamiento aumenta la incidencia de transmisin vertical, a pesar de haberse aislado en leche materna, por lo que desde hace aos el Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos no contempla esta enfermedad como contraindicacin para la lactancia, independientemente de la carga viral materna. La infeccin materna por citomegalovirus (CMV). La madre portadora de anticuerpos frente a CMV (sin seroconversin reciente) puede amamantar sin riesgo a su lactante sano a trmino. No se ha demostrado que los prematuros con peso al nacimiento menor de 1.500 g, hijos de madre portadora de anticuerpos de CMV, tengan peor evolucin si son amamantados y, en la mayora de los casos, el contagio se produce en el momento del parto y no durante el amamantamiento. Adems, se debe tener en cuenta que la madre posee anticuerpos frente al CMV, por lo que en general los beneficios de la lactancia superan a los riesgos. La congelacin y la pasteurizacin de la leche materna disminuyen considerablemente el riesgo de transmisin. La tuberculosis activa en la madre no contraindica la lactancia materna. Si la madre es bacilfera, se debe iniciar tratamiento antituberculoso inmediatamente y administrar al lactante profilaxis con isoniacida durante 6 meses y bacilo de Calmette-Gurin (BCG) despus de terminado el tratamiento. La fiebre materna. Salvo si la causa es una de las contraindicaciones del apartado anterior. La enfermedad materna que precisa medicacin compatible con la lactancia. Para la mayora de los procesos existe tratamiento adecuado compatible con el amamantamiento. Si bien, en muchos casos la instauracin de estos tratamientos queda fuera del mbito de actuacin del pediatra, este es consultado a menudo por la madre, la familia o por el mdico que la trata; es conveniente estar informado y ser capaz de dar una respuesta adecuada consultando fuentes apropiadas (el vademcum no es una fuente apropiada). El tabaquismo materno no es una contraindicacin para la lactancia si bien deber advertirse a la madre y al padre para que fumen siempre fuera de la casa y alejados del nio y animarles a buscar ayuda para abandonar el hbito. En cualquier caso, el lactante hijo de madre fumadora estar ms protegido si su madre le da el pecho. La ingesta de alcohol debe desaconsejarse a la madre lactante ya que se concentra en la leche materna, puede inhibir la lactancia y puede perjudicar el desarrollo cerebral del recin nacido, pero la toma ocasional de alguna bebida alcohlica de baja graduacin (vino, cerveza) puede admitirse advirtiendo a la madre para que no amamante en las 2 h siguientes a la ingesta.

La mastitis no slo no contraindica la lactancia, sino que el tratamiento ms eficaz es el vaciado del pecho afectado por el lactante y se debe favorecer un mayor nmero de tomas de dicho pecho. La ictericia neonatal no justifica la supresin de la lactancia, pudiendo ser tratada mientras esta se mantiene y si se desarrolla durante la primera semana, puede ser necesario aumentar el nmero de tomas al pecho. Si el neonato precisara fototerapia, se debe procurar el ingreso conjunto con la madre que permita un amamantamiento a demanda frecuente y la fototerapia doble para reducir la estancia hospitalaria y minimizar el riesgo de abandono.

La fenilcetonuria no contraindica la lactancia. Los lactantes fenilcetonricos alimentados con leche materna complementada con frmula pobre en fenilalanina en las cantidades que determinan los controles analticos mantienen un mejor control de la enfermedad. La madre fenilcetonrica tambin puede amamantar a su beb, manteniendo un adecuado control diettico.

PAPEL DEL PERSONAL DE SALUD EN LA PROTECCIN A LA LACTANCIA. PRCTICAS RECOMENDADAS Todo el personal de salud debera adquirir formacin terica y prctica en lactancia que les capacite para informar adecuadamente y ayudar a resolver los problemas tcnicos que se presenten. A modo de gua de actuacin, y siguiendo las recomendaciones anteriormente mencionadas de distintos organismos y comits internacionales, el Comit de Lactancia de la Asociacin Espaola de Pediatra recomienda las siguientes pautas de actuacin. Durante el embarazo

1. El personal de salud es una figura especialmente relevante en la educacin prenatal y es deseable que comparta la responsabilidad junto con las enfermeras, matronas y obstetras de ayudar a las madres a realizar una eleccin informada sobre el mtodo de alimentacin de sus hijos. La educacin de los progenitores antes y despus del parto es esencial para el xito de la lactancia. El personal de salud recomendar la lactancia materna informando a madres y familias sobre sus beneficios, deshaciendo mitos y ayudndole a establecer expectativas realistas sobre la misma. Adems, se asegurar de que las familias poseen la informacin necesaria y conocen la tcnica de la lactancia y las prcticas que hay que evitar en prevencin de futuros problemas, favoreciendo una decisin informada sobre la forma de alimentar a su futuro hijo. El apoyo del padre a la lactancia es esencial y es importante involucrarlo siempre que sea posible.

Durante el parto y posparto inmediato 2. Todos los recin nacidos sanos necesitan ser colocados encima de la madre en contacto piel con piel, inmediatamente tras el parto, all se les puede secar y realizar la ligadura del cordn umbilical y mientras se extrae la placenta valorar la necesidad o no de reanimacin evitando tcnicas innecesarias que interfieran en el establecimiento del vnculo. a) La valoracin del Apgar y las prcticas de identificacin del recin nacido, se pueden realizar con el recin nacido encima de la madre. La profilaxis ocular y la vitamina K pueden esperar a que se haya producido la primera toma de pecho. Es aconsejable evitar aspirar la orofaringe, practicar lavado gstrico o introducir sondas para descartar malformaciones de coanas o esofgicas, de modo sistemtico, a recin nacidos con Apgar adecuado para evitar lesiones de la mucosa que podran interferir con el establecimiento de un patrn adecuado de succin. b) En el momento actual, alrededor de la cuarta parte de los nios de nuestro pas nacen por cesrea, la mayora sin anestesia general y no suelen presentar problemas al nacer, obteniendo puntuaciones de Apgar superiores a 7. Es recomendable examinarlos, secarlos, ponerles la pinza de cordn cortando el exceso del mismo y llevarlos a ser reconocidos por la madre ponindolos encima de su pecho, siempre que la situacin clnica de madre y nio lo permitan. Para ello, se pueden poner los electrodos de monitorizacin fuera de la zona del trax, liberar una o las dos manos de la madre y, a ser posible, ponerla en un ligero Trendelenburg negativo. 3. Es aconsejable mantener al recin nacido en contacto piel a piel encima de su madre hasta que realice la primera toma de pecho durante el perodo de posparto inmediato, siempre que el estado del nio y de la madre lo permitan, y se animar al padre a permanecer junto a ellos. El neonato sano es capaz de agarrar el pezn y realizar la primera toma al pecho inmediatamente despus del parto, siempre que se evite el exceso de medicacin a la madre durante el parto y que se permita el contacto estrecho entre madre e hijo inmediatamente tras el mismo. Conviene recordar que la mejor fuente de calor para el recin nacido es el cuerpo de su madre por lo que el bao se debe retrasar hasta que el recin nacido haya realizado la primera toma al pecho y haya estabilizado su temperatura. a) Se ha comprobado que si se coloca al recin nacido a trmino nada ms nacer en contacto piel con piel con su madre, se estrechan los lazos afectivos entre madre e hijo, se preserva la energa y se acelera la adaptacin metablica del recin nacido. Si no es separado de su madre durante los primeros 60-70 min, el recin nacido repta hasta el pecho y hace una succin correcta, hecho que se ha relacionado con una mayor duracin de la lactancia materna. No hay evidencia cientfica de que restringir la interaccin madre-hijo posnatal precoz tenga efecto beneficioso alguno. Primeros das en la maternidad

4. Durante los primeros das de vida es importante animar a la madre a ofrecer el pecho con mucha frecuencia, entre 8 y 12 veces al da y siempre que el beb muestre signos de hambre (chupeteo, bostezo, movimientos de bsqueda o de las manos a la boca) sin esperar a que llore desesperadamente (el llanto excesivo es un signo tardo de hambre). Se animar a la madre a mantener a su hijo al pecho todo el tiempo que desee. Es mejor ofrecer ambos pechos en cada toma, permitiendo al lactante tomar del primer pecho durante el tiempo que desee y ofreciendo el segundo despus, tambin tanto tiempo como desee, pero no obligndole. Se instruir a las madres para alternar el orden de los pechos en las tomas. Durante las primeras semanas de vida, los lactantes que no piden con frecuencia deben ser estimulados y despertados para ofrecerles el pecho al menos cada 4 h.

5. Todos los lactantes amamantados deben recibir una dosis intramuscular de 0.1 ml de vitamina K en las primeras 6 h tras el nacimiento y despus de haber realizado la primera toma de pecho. 6. En la maternidad no es aconsejable ofrecer al recin nacido alimentado al pecho suplementos de suero, agua o sucedneos salvo en casos de estricta indicacin mdica y en este caso es preferible administrarlos con vaso, cuchara, jeringa o suplementador, evitando el uso de chupones o biberones. stas no se deben facilitar al recin nacido amamantado. Es importante desaconsejar su uso y explicar a padres y familiares la interferencia que pueden ocasionar en el establecimiento de la lactancia. Los registros hospitalarios pueden ser utilizados por el personal de salud para el control de la cantidad y forma de administracin de los suplementos en el caso de indicacin mdica. a) El llanto excesivo en el neonato amamantado puede indicar problemas con la lactancia que necesitan ser evaluados y corregidos. Es aconsejable explicar a la madre y sus familiares la funcin de la succin no nutritiva para aliviar la ansiedad que causa el llanto del beb. 7. Es fundamental que el neonato permanezca durante las 24 h con su madre en la misma habitacin, y lo controles de peso, exploraciones fsicas y analticas necesarios pueden realizarse all mismo, en presencia de sus padres. 8. Es aconsejable realizar la evaluacin de, al menos, dos tomas de pecho cada 24 h, para detectar precozmente problemas de agarre o de succin. Los problemas detectados pueden ser as resueltos precozmente por el pediatra u otros profesionales expertos en lactancia. Es til que las observaciones de la toma, los problemas detectados y cmo han sido resueltos o las instrucciones para su seguimiento queden adecuadamente documentadas en la historia clnica, as como el nmero de tomas de pecho, de micciones y de deposiciones. 9. Antes del alta hospitalaria es aconsejable que el pediatra o personal de salud constate que el lactante succiona eficazmente del pecho y que los padres conocen la forma de despertarle, reconocen los signos de hambre sin esperar al llanto y conocen la tcnica del amamantamiento a demanda. 10. Es importante permitir y fomentar el acceso a las maternidades de madres expertas en lactancia, pertenecientes a grupos de apoyo locales y ofrecer a las madres la posibilidad de utilizar este apoyo. En el informe de alta se puede aadir la forma de contactar con algn grupo de apoyo local. 11. Antes del alta es conveniente que el pediatra compruebe que la madre conoce la tcnica de extraccin manual de leche y el uso de sacaleches. 12. Es importante que el pediatra se asegure de que no se entregan a la madre ni a las familias paquetes comerciales cuyo contenido pueda interferir con la lactancia: chupones, biberones, botellas de agua mineral, revistas con publicidad de casas de leche y cupones diversos para recibir publicidad de los mismos en el domicilio. Primeras semanas de vida

13. Para asegurar un correcto seguimiento de la lactancia y la deteccin precoz de problemas neonatales o con la lactancia, en la primera semana de vida, es recomendable que en el momento del alta, el pediatra aconseje a las madres y sus familias que acudan a la consulta de su pediatra o a su centro de salud, en las siguientes 48 h (si es posible proporcionando telfono y direcciones si la madre no tiene todava pediatra). Se aconseja el control por un pediatra 48 h despus del alta de la maternidad.

Este control permitir comprobar si la lactancia se ha instaurado correctamente o detectar signos de amamantamiento inadecuados cuya solucin puede evitar abandonos precoces e indeseados. a) En esta visita es recomendable realizar: control de peso, exploracin fsica especialmente dirigida a la bsqueda de ictericia o deshidratacin, historia materna de problemas con el pecho (congestin mamaria, grietas); nmero de micciones y caractersticas, nmero de deposiciones y caractersticas (al menos 3 a 6 micciones y deposiciones diarias en esos primeros das) y observacin estructurada de una toma (puede utilizarse la hoja de observacin de la OMS) que incluya la posicin de madre e hijo, el agarre y la transferencia de leche. La prdida de peso mayor del 7% en el da 5 y la hiperbilirrubinemia pueden expresar problemas con la lactancia y exige un control ms riguroso. 14. Es aconsejable realizar un nuevo control en la segunda semana de vida con objeto de monitorizar el progreso de la lactancia, el bienestar del lactante y la ausencia de problemas (grietas, llanto, ictericia). Esta es una fase crtica en la que aparecen problemas que, a menudo, ocasionan el abandono de la lactancia o la introduccin de sucedneos. Grietas, pezones doloridos, sensacin de hipogalactia, sntomas de ansiedad materna o depresin posparto pueden ser detectados y corregidos adecuadamente, mientras se refuerza la confianza de la madre y su familia en la lactancia. a) Detrs de la mayora de estos problemas subyacen problemas de tcnica de agarre y de succin cuya correccin evita la prdida de numerosas lactancias. El pediatra puede detectarlos y ofrecer ayuda para corregirlos (propia o por un profesional sanitario cualificado del centro) as como controlar ms de cerca al do madre-lactante hasta asegurar una lactancia satisfactoria y con xito. En el primer semestre de vida

15. El pediatra como firme defensor de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementada con otros alimentos desde los 6 meses hasta los 2 aos o ms puede promoverla y apoyarla, informando a madres y familias sobre los beneficios de esta prctica para el lactante amamantado, su madre, su familia y la sociedad. 16. Es aconsejable que el pediatra anime a la madre a que ofrezca el pecho a demanda y para ello puede aprovechar las consultas por otros motivos para fomentar esta prctica. a) Mitos frecuentes como que los lactantes se empachan o se envician con el pecho pueden deshacerse explicando la funcin de la succin no nutritiva y su papel en el estmulo para la produccin de leche. Es til informar a los padres de que una vez que la lactancia est bien establecida, despus del primer mes, el lactante suele reducir el nmero de tomas, aunque stas pueden incrementarse durante los brotes de crecimiento o durante enfermedades intercurrentes, y evitar abandonos innecesarios. 17. La informacin personalizada y anticipatoria sobre lactancia y sus posibles problemas disminuye la ansiedad familiar y facilita la solucin de los mismos cuando aparecen. a) Los temas ms recurrentes son los brotes de crecimiento, la huelga de lactancia, la disminucin habitual del nmero de deposiciones del lactante amamantado a partir del primer mes de lactancia (puede ser normal una deposicin cada 7-10 das y no es necesario el estmulo rectal), problemas de sueo, bebs exigentes. 18. El pediatra puede asegurar a las madres y familias que los lactantes amamantados no precisan suplementos de agua ni otros lquidos, ni siquiera en climas muy clidos.

La leche materna provee al beb del suficiente aporte de lquidos. 19. Para los lactantes de piel muy oscura, aquellos a los que por razones culturales o religiosas no se les expone a la luz solar puede ser aconsejable la administracin de 200 U de vitamina D, en gotas. La administracin de vitamina D al resto de los lactantes sanos est en debate. Los lactantes a trmino, sanos, amamantados no precisan ningn otro suplemento vitamnico excepto la vitamina K administrada en el perodo neonatal. 20. Los nios prematuros, con bajo peso al nacimiento o con depsitos de hierro inadecuados al nacimiento, deben recibir suplementos de hierro medicamentoso durante los primeros 6 meses de vida. 21. Es importante que el pediatra explique que el ritmo de crecimiento en los lactantes amamantados puede no ajustarse a los patrones de referencia ms usados, y que cuando se utilizan otros parmetros como el bienestar del lactante y la ausencia de signos de hambre no suele ser necesario recomendar suplementos de sucedneos ante un enlentecimiento de la ganancia ponderal. a) La OMS trabaja en la confeccin de patrones de referencia para nios y nias amamantados. En el caso de un enlentecimiento ponderal o de sensacin materna de hipogalactia, es necesario descartar problemas subyacentes como el uso de chupones y biberones, el espaciamiento de las tomas, problemas con la tcnica de lactancia, alguna enfermedad del lactante, tabaquismo materno u otras enfermedades maternas latentes, a las que dar la solucin oportuna antes de recurrir a los suplementos de sucedneos que no solucionarn el problema e inducirn el abandono de la lactancia en un plazo ms o menos corto. 22. Para la mayora de las madres, dormir en la misma habitacin que su beb facilita el amamantamiento y favorece el descanso materno; adems de ser una prctica segura que disminuye el riesgo de muerte sbita del lactante, por ello el pediatra puede aconsejar a las madres que amamanten tumbadas en su cama durante las tomas nocturnas, para evitar al mximo un cansancio excesivo. En este caso es aconsejable instruir a las madres para que no metan a sus hijos en su cama en el caso de tomar medicacin que produzca sueo profundo, madres muy fumadoras, tras la ingesta de alcohol o drogas o madres con obesidad mrbida. As mismo, deben evitar tapar en exceso al beb y acomodar los bordes de la cama para evitar cadas. Para estos consejos puede utilizarse como apoyo grfico el folleto ilustrativo de UNICEF. a) Conviene recordar que el colecho es una opcin no mdica que algunas madres pueden no desear y en este caso el pediatra respetar la opcin de la madre, buscando con ella y su familia el modo de asegurar el descanso materno necesario para su salud y el xito de la lactancia. b) Las tcnicas de terapia conductista de condicionamiento del sueo son difcilmente compatibles con la lactancia materna; deberan reservarse a nios con enfermedades del sueo, no estando probadas ni su eficacia, ni su repercusin psicolgica a largo plazo.

A partir del segundo semestre

23. Es recomendable posponer la introduccin de alimentos que complementen la leche materna a los 6 meses de vida. Con el fin de garantizar las necesidades nutricionales y mantener un crecimiento adecuado, se aconseja ofrecer a los lactantes amamantados, alrededor de los 6 meses, otros alimentos atendiendo a las seales de apetito y satisfaccin, para proporcionar la energa, protenas y micronutrientes suficientes, introduciendo sabores y texturas, de manera secuencial y progresiva con intervalo de varios das entre dos nuevos alimentos a fin de detectar posibles intolerancias y dar tiempo al nio a acostumbrarse a varios sabores. a) Es posible que algunos nios precisen, por necesidades especficas, la introduccin de alimentos complementarios antes de los 6 meses y algunos lactantes rechazarn la alimentacin complementaria hasta los 8 meses. La introduccin de otros alimentos antes de los 6 meses no ofrece un aporte calrico superior sino que desplaza (el lactante regula su ingesta calrica) a la leche materna. b) La consistencia y la variedad de los alimentos pueden aumentar gradualmente con el crecimiento del nio, de acuerdo a su desarrollo neuromuscular, en forma de papillas, purs y alimentos semislidos. Es til recordar a las madres y sus familias que estos alimentos complementan, no sustituyen la leche materna y para ello puede ser til ofrecerlos sin forzar la ingesta, despus de las tomas de pecho durante el primer ao de vida. 24. Es importante introducir en primer lugar alimentos ricos en hierro (preferiblemente del grupo de las carnes) y, posteriormente, otros como las frutas o los cereales (sin gluten antes de los 7 meses). a) Como el nmero apropiado de comidas depende de la densidad energtica de los alimentos y de las cantidades consumidas durante cada comida, no existen reglas fijas, pero puede ser til seguir las recomendaciones de la OMS: al nio amamantado sano se le debe proporcionar, adems de la leche materna a demanda, 2 a 3 comidas al da entre los 6 y 8 meses de edad y 3 a 4 comidas al da entre los 9 y 24 meses de edad. b) A los 12 meses, la mayora de los nios ya puede consumir alimentos de consistencia slida, aunque muchos an reciben alimentos semislidos. Los alimentos slidos grumosos se pueden ofrecer alrededor de los 10 meses y posteriormente realizar la introduccin de alimentos de consistencia ms slida. 25. El pediatra puede asegurar a las madres que los lactantes que reciben al menos 4 tomas de leche materna al da, no precisan complementar la dieta con otros productos lcteos. 26. Puesto que se recomienda mantener la lactancia materna hasta los 2 aos o ms y la leche materna sigue teniendo propiedades nutritivas y calricas hasta que se produce el destete natural, el pediatra puede dar todo su apoyo a las madres que siguen estas recomendaciones. a) Una vez que el nio ha cumplido el ao, el pediatra puede aconsejar que se ofrezcan los alimentos antes de las tomas del pecho, procurando que el lactante se adapte progresivamente a las costumbres y gustos familiares.

Alimentacin de la madre lactante

27. Para mantener un adecuado estado de nutricin, la alimentacin de la madre durante la lactancia no precisa ser muy diferente de la que vena haciendo durante el embarazo. La ingesta diaria recomendada para las madres lactantes es, tericamente, de 2.700 kcal, 500 caloras ms que la mujer que no lacta, aunque las necesidades calricas que requiere una madre que da el pecho son inferiores, probablemente porque las maneja de forma ms eficiente. Utilizando de preferencia la sal yodada y vigilando la calidad y el equilibrio, la madre no tendr que hacer ms variacin que aumentar las raciones de acuerdo con su apetito y comer de todo sin abusar de nada. a) El estado nutricional de la madre, salvo en casos de desnutricin extrema, no interfiere en la capacidad de produccin lctea ni en la calidad de la leche materna. b) Las mujeres bien nutridas con aumento ponderal adecuado durante el embarazo necesitan menos racin calrica, porque utilizan la grasa acumulada durante el embarazo en caderas y muslos, que se pierde antes en las madres que dan de mamar. Las necesidades de suplementos de hierro dependen de los niveles de hematocrito y ferritina y de la capacidad de recuperacin materna tras el parto (amenorrea). 28. Durante el embarazo y la lactancia, se recomienda un aporte extra de yodo a las madres lactantes, de 200-300 _g/da, adems de consumir sal yodada y pescado al menos dos veces por semana, ya que la ingesta de yodo a travs de la leche materna es una buena fuente para la produccin de hormonas tiroideas en el lactante, esenciales para el cerebro en desarrollo del feto y del lactante. 29. El abuso de caf, t, colas o chocolate puede producir inquietud e insomnio en el beb. No conviene tomar ms de uno o dos cafs al da. Las infusiones pueden producir efectos adversos y es aconsejable observar las precauciones que se discuten en el apartado de las medicaciones. Situaciones especiales

30. Ante partos distcicos o mltiples, neonatos de riesgo por prematuridad, bajo peso o enfermedad neonatal o materna, el pediatra actuar de manera que se favorezca al mximo la lactancia materna, evitando separaciones madre-hijo innecesarias o administracin innecesaria de sucedneos. a) Es importante realizar las labores de apoyo y cuidados que madre e hijo necesiten para asegurar una correcta instauracin de la lactancia, en el momento en que esta sea posible, asegurando la alimentacin del recin nacido con leche materna extrada, si no es posible la succin, mediante suplementadores y evitando el uso de biberones ychupones que puedan interferir posteriormente en la adaptacin al pecho materno. b) Es necesario ensear a la madre las tcnicas de extraccin manual y mecnica y las de almacenamiento de leche y asegurar el mximo contacto madre-hijo que las circunstancias especiales de cada caso determinen. La institucin debera ofrecer apoyo mximo a la madre y sus familiares, personal y de instalaciones, ofertando la posibilidad de ingreso conjunto siempre que sea posible, demostrando respeto y cercana y evitando actuaciones que puedan interferir con la lactancia.

31. Los beneficios de la lactancia materna son mximos en los recin nacidos pretrmino por lo que es fundamental que las actuaciones del personal sanitario velen por la mejor instauracin de la lactancia materna, ofreciendo a la madre toda la ayuda necesaria de profesionales con experiencia suficiente, para superar las dificultades derivadas de las caractersticas especiales de su recin nacido, evitando y detectando rutinas o prcticas que puedan interferir en el inicio o mantenimiento de estas lactancias. a) Es necesario informar a la madre y los familiares de los riesgos de morbilidad y mortalidad extra que la alimentacin de un prematuro con sucedneos conlleva y cmo pueden evitarse mediante la alimentacin con lactancia materna. b) La gran mayora de los recin nacidos pretrmino con peso al nacimiento por encima de 1.500 g no tienen dificultades de alimentacin, son capaces de mamar directamente del pecho de su madre desde el momento del nacimiento y no requieren ningn aporte extra de nutrientes por lo que las estrategias nutricionales deben ser las mismas que para los nacidos a trmino. 32. Los servicios de pediatra en hospitales y clnicas deben trabajar para la implantacin progresiva del mtodo de la madre canguro en sus unidades de prematuros. Ello requiere esfuerzo administrativo, formacin del pediatra y personal de enfermera y auxiliares para cambiar pautas y rutinas de actuacin obsoletas y perjudiciales. La lactancia materna y el mtodo de la madre canguro disminuyen la morbimortalidad neonatal y permiten el alta ms temprana asegurando mejores cuidados y supervivencia posterior a este grupo neonatal de riesgo. As se recomienda: a) Asegurar el contacto piel con piel del prematuro con la madre o el padre en la sala de neonatos, durante todo el tiempo que ellos determinen, pero como mnimo 1 h por sesin, slo interrumpido para la realizacin de procedimientos o maniobras estrictamente necesarias. b) Permitir la entrada sin restricciones de horario a ambos padres a la unidad. c) Favorecer la succin no nutritiva durante el contacto piel-piel y la nutricin enteral mnima o trfica con calostro materno. d) Ensear el uso del sacaleches y adiestrar a las madres en las tcnicas de extraccin manual y mecnica, almacenamiento y mantenimiento de leche materna y, mientras dure la hospitalizacin del recin nacido, facilitar sacaleches a las madres para favorecer la extraccin en domicilio. e) Para la alimentacin del recin nacido prematuro se aconseja utilizar leche de la madre, fresca o refrigerada (antes de 48 h) o congelada, por este orden. Y cuidar la espera y la transicin en las madres de los nios que no pueden mamar directamente, administrando la leche materna por sonda, vaso o cuchara (evitar confusin de pezn), evitando biberones y chupones. f) El uso de fortificantes suele ser innecesario si el prematuro gana peso con aportes elevados de leche materna (180-200 ml/kg/da) que en la mayora de los casos son bien tolerados. En cualquier caso, si son necesarios, los fortificantes de leche materna, sobre todo para los grandes inmaduros, se utilizarn slo hasta que el nio tome la leche directamente del pecho.

33. Es necesario promover la creacin y el mantenimiento de bancos de leche materna, al menos uno por comunidad. Ofrecen la posibilidad de alimentar con leche materna a prematuros o lactantes enfermos que no tienen acceso a la misma de otra manera y benefician a la madre donante que ve aumentar su produccin de leche. Embarazos mltiples

34. Cualquier mujer sana tiene capacidad para la produccin de leche suficiente para 2 hijos y el pediatra puede contribuir al xito de la lactancia estimulando el deseo de amamantar, anticipando los problemas y sus soluciones desde el embarazo, facilitando el amamantamiento precoz al nacimiento, el alojamiento conjunto y la extraccin de leche si los nios no pueden succionar y evitando el uso de chupones y biberones que interfieren con una adecuada succin al pecho posteriormente. Aunque la mujer tiene capacidad para amamantar a trillizos e incluso a cuatrillizos, la dificultad de la produccin de leche adecuada para ms nios es proporcional al nmero de nios que se gesten. a) Durante las primeras semanas, puede aconsejarse amamantar a cada nio por separado hasta que el agarre y la tcnica de succin estn correctamente establecidas. Despus, amamantar a ambos a la vez facilita el amamantamiento. 35. En el caso de que uno de los recin nacidos precise un ingreso hospitalario durante ms tiempo, es aconsejable el ingreso de la madre y el otro hijo en la maternidad para evitar desplazamientos y asegurar que el neonato ms dbil o enfermo se beneficie de la leche materna. 36. El pediatra no debe desaconsejar la lactancia en tndem ya que no hay evidencias cientficas de perjuicio para madre o hijos y s beneficios. Se denomina lactancia en tndem al amamantamiento simultneo de dos hijos de diferente edad. Durante el amamantamiento pueden originarse contracciones uterinas que no contraindican la lactancia y son similares a las que se producen durante la relacin sexual. Se debe instruir a la madre para que d prioridad al recin nacido, al que le ofrecer primero el pecho. 37. Los beneficios de la lactancia son an mayores para el neonato con problemas o el lactante enfermo. El amamantamiento es especialmente beneficioso en los nios enfermos por facilitar el apego, reducir el riesgo de morbilidad asociada a problemas como infecciones o dificultad respiratoria y contribuir a mejorar su desarrollo psicosomtico y mantener su estado nutricional. Cuando el lactante enfermo precise hospitalizacin, si no existe justificacin mdica para que la madre lactante no est al lado de su hijo, es prioritario el mantenimiento de la lactancia y el alojamiento conjunto de ambos en la misma habitacin o cerca, en la misma unidad. 38. El recin nacido con sndrome de Down y el afectado de hipotona muscular precisan un apoyo extra y conocimiento a fondo de la tcnica de lactancia para adiestrar a la madre en el uso de determinadas posturas que favorecen el agarre al pecho. La hipotona muscular puede influir en el agarre y la succin, pero las dificultades de alimentacin no aparecen necesariamente siempre. Es especialmente importante evitar la separacin madre-hijo durante las primeras horas o das y, en los casos en los que el amamantamiento directo no sea inicialmente posible, administrar suplementos o sueros con suplementadores que no interfieran con el agarre y la succin posterior. 39. En los casos con alteraciones en la anatoma estructural de la cavidad bucal, labio leporino y fisura palatina, ser necesario averiguar si el nio es capaz de realizar un sellado, una succin y una presin negativa adecuados. Si el nio puede o no ser amamantado depende de la extensin del defecto, siendo ms difcil en caso de fisura palatina que en el labio leporino.

a) Puede contribuir al xito ensear a la madre algunas tcnicas especiales como sostener al nio en posicin semiincorporada para evitar que la leche salga por la nariz, presionar levemente la mandbula hacia delante y asegurar que la nuca est ligeramente flexionada. b) Si el amamantamiento directo es imposible, antes de provocar frustracin a la madre es preferible la extraccin de leche materna para administrarla con tetinas especiales. 40. La mayora de los recin nacidos con cardiopata congnita son capaces de mamar directamente del pecho. Aunque pueden precisar tomas frecuentes, administracin de la leche en vaso si la succin causa fatiga (el amamantamiento requiere menos esfuerzo que la succin de tetinas) o, en caso de necesitar restriccin de lquidos, extraccin previa de parte de la leche del pecho para poder ofrecer la leche del final, ms concentrada y rica en grasas. 41. La gran mayora de los procesos de enfermedad materna son compatibles con la lactancia, que se ha demostrado beneficiosa en muchos de ellos tanto para la madre como para el nio. a) Cuando la mujer que lacta tenga que ser ingresada por motivos de su enfermedad, es aconsejable el alojamiento conjunto, a menos que precise un aislamiento. No deben posponerse pruebas diagnsticas ni tratamientos, si ello puede empeorar la salud materna pero entre varias opciones conviene optar por la que menos interfiera con la lactancia. 42. Entre las enfermedades maternas que frecuentemente llevan a una retirada injustificada de la lactancia se encuentran los procesos infecciosos intercurrentes, tanto respiratorios como gastrointestinales; la anemia materna, secundaria o no al proceso del embarazo y parto; la diabetes mellitus; los procesos tiroideos; los problemas cardiovasculares o de hipertensin; el asma; procesos digestivos agudos o crnicos; la epilepsia y la depresin. En ninguno de estos procesos est contraindicada la lactancia y la mujer puede ser tratada con frmacos compatibles con la misma. a) En las mujeres con problemas psiquitricos graves se aconseja un cuidado individualizado y sopesar el riesgo-beneficio en cada caso particular. 43. Los implantes mamarios de silicona no contraindican la lactancia y no suele haber problemas para lactar. En el caso de reduccin mamaria, la ciruga conservadora de la glndula sin seccin de los conductos galactforos permite el amamantamiento; en caso de seccin de los conductos puede haber dificultades para lactar y es necesario efectuar una vigilancia ms estrecha de la lactancia. Si la ciruga del pecho ha sido unilateral, la lactancia es posible con el pecho sano. 44. La vuelta al trabajo no debera de constituir un abandono de la lactancia. El pediatra puede ayudar a promocionar y apoyar las opciones que permitan compaginar lactancia y trabajo productivo. Es importante ofrecer y discutir con la madre las opciones posibles y alargar la baja por maternidad (cuando sea posible) al menos durante las primeras 6 semanas en que se establece la lactognesis. a) El pediatra puede ofrecer a la madre informacin terico-prctica de las tcnicas de extraccin; conservacin; administracin, por una tercera persona, de la leche materna extrada; y mantenimiento del mximo nmero de tomas de pecho compatible con el horario laboral, investigando con la madre diversas opciones que faciliten el amamantamiento: guarderas en el lugar de trabajo, hora de lactancia, llevar el beb al trabajo, alargar el permiso de maternidad, reduccin de la jornada de trabajo, etc.

45. La atencin a los grupos de mayor riesgo de no inicio o abandono precoz de la lactancia materna, como la madre adolescente y la madre emigrante, requiere un esfuerzo especial en el asesoramiento y en el apoyo y seguimiento de la lactancia materna. Desde el embarazo, en el parto y el puerperio, o en el momento de la captacin en las consultas de atencin primaria, es importante realizar un seguimiento especial a estos grupos de riesgo.