MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.

Hospital la Asunta
PROBLEMA IDENTIFICADO

ACTIVIDADES DE MEJORA

Los pacientes tienen acceso a los servicios del establecimiento de salud en funcin de sus necesidades y de acuerdo a la misin, el nivel y los recursos del establecimiento

Implementar: Lnea telefnica gratuita Boletines informticos Pagina web Panel informativo gratuito Medios d e informacin audiovisuales Unidad de informaciones. Funcionario encargado con capacitacin tcnica y en relaciones humanas. Preferentemente con conocimiento del idioma de la regin. Manual de operaciones y procedimientos acordes a la misin y al nivel de atencin. Registro de admisin Registro de referencia.

FECHA: 06 de Noviembre de 2011 RECURSO CRONOGRAMA ECONOMICO LOGIDTICO X X X Realizara en la Gobierno Municipal la implementacin por Asunta rea -C.S.Hospital la Asunta Apoyo de los -Gerencia de Red estudiantes de -ONGS SSSRO -Alcalda Municipal -Gerencia de Red -ONGS -Fotocopiar guas, protocolos de atencin -insertar en POA de 2012. -Realizar reuniones con los encargados por rea y con la Alcaldia ACTIVIDADES DE MEJORA

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta El establecimiento tiene un proceso de admisin de pacientes.(obligatorio) FECHA: 06 de Noviembre de 2011 X

Los paciente con necesidades urgentes o inmediatas tienen prioridad en su evaluacin y tratamiento (obligatorio)

Implementar :Manual de organizacin y funciones Manual de procesos ,operaciones y procedimientos Reglamento de vigencia de derechos en la seguridad social. Formulario de referencia. Implementar : Protocolos De atencin y emergencias Manual de procesos ,operaciones y procedimientos Lista de participantes y programa de capacitacin. Implementar :Manual de procesos ,operaciones y procedimientos Equipamiento para el nivel de atencin.

Se da prioridad a las necesidades de servicios preventivos paliativos, curativos de rehabilitacin segn el estado del paciente en el momento en que entra en el establecimiento d e salud. Al ingreso los servicios de salud facilitan la siguiente informacin a los paciente s sus familiares o personas responsables acerca de los servicios que cuenta el establecimiento y los probables gastos que deber asumir el paciente o su familiar( opcional) El establecimiento procura reducir las barreras fsicas idiomticas socioculturales u otras que impidan el acceso el acceso al a produccin y atencin(obligatorio) Para determinar si el paciente debe ser ingresado se realiza una valoracioj clnica integral de acuerdo a procedimientos establecidos(opcional) El establecimiento de salud disea y

Implementar: Manual de procesos, operaciones y procedimientos.

el Implementar : documento de identificacin de barreara, documento de soluciones para eliminar barrearas

Implementar :Manual de procesos ,operaciones y procedimiento ,e Implementar :existencia protocolo de atencin Implementar :Manual de procesos ,operaciones y

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta desarrolla procesos que permiten la continuidad de la atencin el mismo y la coordinacin entre los diferentes profesionales de salud ,servicios y otros establecimientos proveedores de servicios(obligatorio) FECHA: 06 de Noviembre de 2011 procedimientos Reglamento de transferencia Manual y procesos actas del comit de auditoria medica formularios de referencia y contra referencia

En todas las etapas de la atencin existe uno o varios profesionales calificados e identificados como responsables de la atencin al paciente(obligatorio) La informacin sobre al atencin al paciente y la respuesta del paciente a esta se comparte entre mdicos enfermeras y otros profesionales d e salud durante cada cambio del personal entre cada cambio del personal entre turnos y traslados entre unidades (obligatorio) El expediente clnico del paciente esta a disposicin de los profesionales de salud que participan en la atencin del paciente para la facilitar el intercambio de informacin (obligatorio) En el reglamento de madejo del expediente clnico existe un procedimiento para dar el alta o referir alos pacientes (obligatorio) El establecimiento coordina con otros profesionales y otros establecimientos de salud para garantizar referencia oportuna

Implementar: firma y sello del responsable,documentos en el fila del personal

Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos Registro de transferencia

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Implementar: reglamento de manejo y uso del expediente clnico Reglamento de uso del expediente clnico

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Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos

Implementar: Protocolo de atencin, clnicos del formulario de referencia con constancia de recepcin por el paciente o familiares

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta adecuada al a necesidad de otro tipio posterior al alta(obligatorio) Los pacientes y su familia reciben instrucciones de seguimiento comprensible s en el momento de la referencia o del alta (obligatorio) Los expedientes clnicos de los pacientes incluyen una copia del informe del alta (epicrisis),resumen de egreso,(nota de alta),o nota de alta solicitada(opcional) El expediente clnico del paciente esta a disposicin de los profesionales d e salud que participan en la atencin del paciente para facilitar el intercambio de informacin (obligatorio) En el reglamento del expediente clnico existe un procedimiento para dar el alta o referir a los pacientes ( obligatorio) El establecimiento coordina con otros profesionales y otros establecimiento s de salud para garantizar referencia oportuna y adecuada a la necesidad de otro tipo a la alta Los paciente s y su familia recibe instrucciones de seguimiento comprensibles en el momento de la referencia o alta (obligatorio) Los expedientes clnicos de los pacientes incluyen una copia del informe del alta (epicrisis),resumen de egreso,(nota de alta),o nota de alta solicitada(opcional) Existe un procedimiento de referencia de FECHA: 06 de Noviembre de 2011

Implementar: seguimiento con constancia o recepcin por el paciente o familiares

Implementar :Manual de procesos ,operaciones y procedimientos

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Implementar: reglamento y l uso del expediente clnico Reglamento de manejo y uso del expediente clnico

Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimiento Protocolo de atencin Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimiento,seguimiento con constancia o recepcin por el paciente o familiares

Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos, instrucciones de seguimiento con constancia o recepcin por el paciente o familiares

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Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos

Implementar: Manual de procesos ,operaciones y

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta pacientes a otros establecimientos de salud para atender las necedidades de continuidad de la atencin (obligatorio) El establecimiento de origen asegure que el establecimiento de destino puede a tender las necesidades de atencin del paciente a referir a fiem ad eacuerdos o convenios de manera formal garantiza la continuidad de atencin ( opcional) Establecimiento de destino recibe un informe por escrito del estado clnico del paciente y de la intervenciones realizadas por el establecimiento de origen ( obligatorio) El proceso de traslados de documenta en el expediente clnico del paciente (obligatorio) Evaluacin del paciente (atencin inicial) Todos los pacientes atendidos en el establecimiento tienen necesidades de atencin identificadas mediante un proceso de evaluacin (obligatorio) El establecimiento debe adoptar y utilizar las normas y protocolos de atencin medica para facilitar la evaluacin del aciente y disminuir asi la variabiliadad (obligatorio) Las evaluaciones se completan en el periodo establecido por el establecimiento ( obligatorio) Los resultados de la evaluacin se FECHA: 06 de Noviembre de 2011 procedimientos Formulario de referencia y contra referencia

e Implementar: l convenio y sistema de referencia y contrarefencia ,convenios ntre estgbalecimientos Implementar: el manual de organizacin y funciones y manual de proceso.

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Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos

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el archivo clnico

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Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos

Implementar: que las actualizaciones de los protocolos de atencin se realizan mnimo cada tres aos

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Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta documentan en el expediente clnico de la paciente y se pone a disposicin de los responsable de su atencin( obligatorios) La evaluacin inicial de cada paciente incluye la evaluacin fsica psicolgica social y econmica incluyendo un expediente clnico completo( anamnesis, exploracin fsica ,diagnostico presuntivo y plan de estudios)(obligatorio) Las necesidades medicas y de enfermera del paciente se identifica desde la evaluacin inicial (obligatorio) La evaluacin medica inicial se documenta en el expediente medico del paciente dentro de las primeras 24 horas de su ingreso Evaluacin del paciente (atencin inicial) Todos los pacientes atendidos en el establecimiento tienen necesidades de atencin identificadas mediante un proceso de evaluacin La evolucin medica inicial de los pacientes de urgencia se ajusta a sus necesidades y condiciones ( opcional) La evolucin inicial de enfermera se documenta en el expediente clnico del paciente en el espacio de tiempo que fija el establecimiento(obligatorio) El establecimiento realiza evaluaciones inciales individualizadas de los grupos de pacientes especiales( edades extremas, terminales, drogo dependen dientes, alcohlicos, victimas de abuso y FECHA: 06 de Noviembre de 2011 X

Implementar: Implementar: manual de notas y procedimientos

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Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos

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Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos Identificar a responsable y realizar la evaluacin Verificar de pacientes atendidos y admitidos

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MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta abandono y otros(opcional) La evolucin inicial incluye establecer la necesidad de planificar la conducta seguir luego el alta y necesidad de otras evaluaciones especializadas(opcional) Todos los paciente se reevalan en determinados intervalos para determinar su respuesta al tratamiento y planificar el tratamiento continuo o larga(obligatorio) Las evaluaciones y reevaluacin son realizadas por profesionales calificados(obligatorio) Las responsabilidades para evaluar y reevaluar son definidas por escrito (opcional) Anlisis e integracin de las evaluaciones Personal medico de enfermera y otros profesionales y servicios responsable s dela atencin al paciente colaboran para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes (obligatorio) Se identifica las necesidades de atencin mas urgentes o inmediatas (obligatorio) Laboratorio El establecimiento cuenta con laboratorio que tiene ls servicios necesarios para atender las necesidades de los pacientes y que cumplen con la normas y la legislacin nacional y departamental (opcional)obligatiro si cuenta con el servicio El establecimiento dispone de servicios de laboratorio para atender a los FECHA: 06 de Noviembre de 2011 Implementar: Manual de procesos ,operaciones y procedimientos X X

Implementar: las nota s de evaluacin

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Implementar: clnicos firma y sello

Implementar: manual de organizacin funciones de manual y puestos

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Implementar: Contratos o convenios vigentes con laboratorios habilitados

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta pacientes o bien puede acceder a ellos mediante acuerdos laboratorios externos(obligatorio) Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y documenta (opcional) obligatorio si cuenta con el servicio FECHA: 06 de Noviembre de 2011

Implementar: plan de contingencia , incorporacin en el programa de seguridad en el establecimiento, normas de manejo de recibos slidos, que el personal utilice guantes ,gafas protectoras ,mandiles y otros, programa de verificacin capacitacin continua Lista de asistentes

Profesionales con formacin, habilidades y experiencia adecuados se encargan de realizar los exmenes de laboratorio y de interpretar los resultados (opcional) El establecimiento define el plazo de tiempo para entregar los resultados de las pruebas de laboratorio(obligatorio) Todo el equipo y material de laboratorio se revisa se mantiene y se calibra de manera regular conservando los informes de estas actividades(opcional) Se dispone de manera regular de reactivos esenciales y de otros suministros( opcional)obligatorio si cuenta con el servicio Se utiliza normas y rangos establecidos para interpretar e informar resultados de laboratorio clnico(opcional)(obligatorio si cuenta con el servicio) Personal calificado se encarga de la gestacin del servicio de laboratorio (opcional)

Implementar: programa de gestin ,informes de seguimiento de programa de gestin de equipo ,informes y registros correspondientes Implementar: manual de procesos Observacin directa, manual de procesos contrato de laboratorios

Manual de organizacin y funciones de laboratorio Manual de procesos y procedimientos Archivo de laboratorio , registro de supervisin administrativo, registro de calidad de control de calidad

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta vigentes, registro de control y seguimiento peridico y actualizado de servicios de laboratorio Implementar: las normas y la legislacin correspondiente licencia otorgada por IBTEN FECHA: 06 de Noviembre de 2011

Imagen logia Se dispone de servicios de imagen logia que atiende las necesidades de los pacientes y cumplen con las normas la legislacin y parmetros de evaluacin vigentes locales y nacionales(opcional) El establecimiento presta servicos de diagnostico por imagen obien pueden disponber fcilmente de ellos mediante acuerdos con establecimientos externos cuando no cuente con ellos (opcional) Existe programas de seguridad contra la radiacin que se controla y se documenta (opcional) Obligatorio si se cuenta con el servicio

Implementar: horarios de atencin rol de turnos internos y externos, lista de servicios externos contratos y convenios

Implementar: coordinacin con programa de gestin y de seguridad, norma y manual procesos operaciones y procedimientos, de dispositivos de seguridad, programa d e capacitacin Lista de participantes, registro de control de radiacin uso de decmetro por el personal Implementar: Perfil del personal en manual de cargos fila en recursos humanos, firma y sello del medico imagen lgico en el informe de resultados, perfil profesional de personal tcnico Implementar: manual de procedimientos procesos y operacin, cumplimiento de plazos a cortes con las necesidades del paciente en el expediente clnico, sello y firma de ls informes de imagen logia

Profesionales con formacin habilidades orientacin y experiencia adecuados realizan los servicios tcnicos e interpretan los resultados Los resultados de imagen logia se encuentran disponibles puntualmente tal y como lo ha establecido el establecimiento (opcional) Todos los equipos de imagen logia se revisan mantienen y calibran de manera regular y se conserva los informes de estas actividades (obligatorio) si cuenta

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta con le servicio. Se dispone de manera regular de material e insumos para el servicio de imagen logia (opcional) obligatorio si cuenta con el servicio. Existen procedimientos de control de calidad (opcional) FECHA: 06 de Noviembre de 2011

Implementar: registro de validacin de mtodos de exmenes , registro diaria d e resultados, registro de acciones correctivas, pruebas y reactivos y soluciones documentacin respaldatoria Implementar: registro de revisin de resultado de control d calidad

El establecimiento revisa de manera regular ls resultados de l control d e calidad de todos los servicios diagnsticos de fuentes externas de donde se adquieren servicios (opcional) Atencin a los pacientes la atencin uniforme a los pacientes esta establecida en normas procedimientos y programas de salud vigentes en la legislacin nacional(obligatoria) Existe un proceso que integra y coordina la atencin prestada a cada paciente (opcional) La atencin suministrada a cada paciente se planifica y se anota en su expediente clnico (obligatorio) El personal autorizado para realizar ordenes o prescripciones medicas las escribe en un llugar especifico del expediente clnico (obligatorio) Los procedimiento realizados se anotan en el expediente clnico del paciente (obligatorio)

Implementar: las actas de comit de gestin de calidad y auditoria medica.

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MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta Los profesionales en salud autorizados tienen accesos a los registros de otros profesionales de acuerdo con las normas del establecimiento(obligatorio) Plan de atencin del paciente se realiza cuando los cambios en el estado del paciente los requiera (obligatorio) El establecimiento de salud cuenta con servicio organizado de consulta externa de acuerdo a su nivel d ecomplejidad (obligatorio) Sistema de obtencin de la atencin obligatoria El servicio de consulta xterna cumple con las normas establecidas referentes a infraestructura equipamiento recursos humanos y funcionamiento Odontologa El establecimiento d e salud cuenta con servicio de odontologa (opcional) Obligatorio si cuenta con el servicio Sistema de obtencin de la atencin(opcional) obligatorio si cuenta on el servicio El servicio de odontologa cumple con las normas establecidas referentes a infraestructura ,equipamiento recursos humanos y funcionamiento(opcional) obligatorio si cuenta con el servicio Enfermera El establecimiento cuenta con personal de enfermera organizado en FECHA: 06 de Noviembre de 2011 X X

Implementar: panel de informacin a los profesionales horarios de atencin y asignacin de consultorios Implementar: sistema de sealizacin Implementar: Modificar manual de procesos operaciones y procedimientos Hora de inicio del personal responsable Implementar: Modificar manual de procesos operaciones y procedimientos Implementar: ambientes

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Implementar: manual de procesos operaciones y procedimientos, ambiente

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Implementar: ambiente existencia de protocolos de enfermera Manual de funciones

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta cumplimiento a normas vigentes (obligatorio) FECHA: 06 de Noviembre de 2011 Manual de procedimientos informe de supervisin vestuario bao y ducha Implementar: inventario actualizado Comprobar existencia aleatoria 10 ITEMS manual de organizacin y funciones Manual de procesos opcionales y procedimientos Manual de cargos Implementar: ambientes manuales de organizacin y funciones Manual d procesos operaciones y procedimientos posible registro de control de calidad y biolgico registro de manteniendo preventivo de los equipos Implementar: estructura organizacional(organigrama) Manual de organizacin y funciones Designacin del responsable de farmacia X X

El servicio hospitalizacin cumple con las normas establecidas referentes a infraestructura ,equipamiento, recursos humanos y funcionamiento(opcional)

El establecimiento cuenta con el servicio de esterilizacin (obligatorio)

Gestin de medicamento y farmacia profesionales conformacin habilidades y experiencia adecuados se encargan de la farmacia de acuerdo al nivel de atencin en base a la normativa vigente(obligatorio) La gestin de medicamentos en el establecimiento se regula de manera eficiente para atender las necesidades del paciente ajustndose ala ley de las normas vigentes(obligatorio) Se dispone de una seleccin adecuada de medicamentos para su prescripcin o puede accederse a ella (obligatorio)

Implementar: manual de procesos, operaciones procedimientos, existencia de una lista de medicamentos Concordante de la lista nacional de medicamentos esenciales LINAME Implementar: medicamentos en stock existencia fsica por muestreo Listado de proveedores en listado inmediatos de medicamentos, actas de comit de farmacia y teraputicas Implementar: actas de farmacia y teraputica, protocolo

Existe un mtodo de supervisin del uso

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta de la medicacin y de gua farmacoterapeutica del establecimiento(opcional) El establecimiento puede obtener medicamentos que no estn en el stock de los que no disponga habitualmente Existen procedimientos de obtencin de medicamentos cuando la farmacia o el servicio farmacutico estn cerrados(opcional) Existen medicamentos de urgencias disponiblesque se controlan y se conservan seguron cuando estn fuer a d la farmacia(obligatoria) La prescrupciony dispensacin de medicamentos estn definida por normas y procedimientos y normas(obligatorio) El establecimiento identifica a los profesionales calificados y autorizados para la prescripcin de medicamentos (obligatorio) Los medicamentos se almacenan y se dispersan en un entorno seguro y limpio (obligatorio) Establecimiento cuenta con sistema de disposicin y baja de medicamentos e insumos mdicos(obligatorio) FECHA: 06 de Noviembre de 2011 de atencin ,resultados de auditorias de recetas. Manual de procesos operaciones y procedimientos Organizacin Implementar: el manual de procesos X X

Implementar: manual de operaciones y procedimientos

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Implementar: en el rea ,reposicin de medicamentos

Implementar: plan de capacitacin

Implementar: manual de proceso operaciones y procedimientos. Auditoria de recetas, farmacia listado de personal autorizado para la prescripcin d medicamentos Implementar: manual de procesos operaciones y procedimientos, operacin Implementar: previsin de las disposiciones, contempladas en el PCA Informe tcnico de productos vencidos, descompuestos, alterados o deteriorados, inform de instruccin de baja aprobada, lista de productos a disponerse en formato establecido segn reglamento Implementar: Manual de proseos de suministros y distribucin de frmacos, cumplimientos de tiempos y

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Planiuficar el manual de procesos y suministros y distribucin de farmacos

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MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta cantidades entre el pedido y dotacin de medicamentos a farmacia s y unidades autorizadas, stock de medicamentos en servicios autorizados. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicacin y se administra la dosis correcta en el documento en el momento indicado(obligatoro) La medicacin prescrita y administrada se registra en el expediente clnico del paciente(obligatorio) Se registran en el expediente clnico del paciente las reacciones adversas X X FECHA: 06 de Noviembre de 2011

X X Implementar: manual de procesos ,operaciones y procedimientos. X X

Medicina transfusional Alimentacin y terapia nutricional La preparacin manipulacin almacenamiento y distribucin se realizan de manera segura de acuerdo s normas vigentes Fomento a la lactancia materna Derechos del paciente y su familia El establecimiento es responsable de facilitar los procesos que apoyen los derechos de los pacientes y de sus familias durante la atencin El establecimiento informa a los pacientes y sus familias sobre la atencin y los servicios ofrecidos, as como la forma de acceder a los mismos La atencin es respetuosa con la necesidad de intimidad del paciente

Implementar: personal de apoyo. manual de dietas en el servicio mide nutricin Implementar: almacenamiento. distribucin de alimentos, horarios

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Implementar: Normas visibles, disponibles, y escritas Los derechos sobre los pacientes y familiares, acta de conformacin, actas de reuniones

Implementar: panel informativo grafico, informacin verbal, lista de establecimientos. programas de plan de capacitacin, listado de participantes. Implementar: reglamentos de derechos de los pacientes y familiares,

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MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta Los nios ,discapacitados y ancianos reciben la proteccin adecuada Implementar: El registro de identificacin de estos grupos vulnerables, reglamento de seguridad, derechos y deberes de los pacientes, entrevista al personal para verificar conocimientos. Implementar: Reglamento d e uso y manejo y uso d expediente clnico, derechos de los pacientes y su familia Implementar: reglamento de derechos y deberes del paciente Implementar: Manual de procesos, operadores y procedimientos, reglamentos de derechos y deberes FECHA: 06 de Noviembre de 2011 X X

La informacin sobre el paciente tiene carcter confidencial y esta protegida ante perdida o uso indebido El establecimientoapoyo los derechos del paciente y de su familia a particular en el proceso asistencial El establecimiento informa a los pacientes ,familiares o personas responsables sobre el estado clnico y teraputico de aquellos y la relacin en la participacin sobre las decisiones a tomar en la atencin en la medida en que estn dispuestos a participar Establecimiento informa a los pacientes familiares o persona responsables sobre sus derechos y responsabilidades relacionadas con el rechazo a interrupcin del tratamiento (obligatorio) El establecimiento informa a los paciente y las familias del proceso de recepcin y tramitacin de denuncia conflicto y diferencias de opinin respecto la atencin al paciente y del derecho del paciente a participar de estos procesos El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido por el establecmiento y conducido por el personal capacitado

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Implementar: registros de claps, cartillas de derechos del paciente, deberes, modificar la existencia de auditoria medica. Acta de conformacin memorndum, cronograma, reglamento del comit gestin de calidad y

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MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta Los pacientes y sus familires deciden la informacin pertinentes sobre la enfermedad y tratameinto par pode tmar decisiones a trves del consentimiento informado La informacin que facilite en un lenguaje wen forma evidente para los que toman decisiones El establecimiento estable un proceso dentro del marco legal y cultura vigente para cuando alguien distinto al paciente deba dar el consentimiento se anota el expediente clnico dl paciente El estableciemiento confecciona un lista de las categoraias de tratamiento s y procedimientos que requieren un consentimiento informado especifico El establecimiento d e salud como empresa scial presta atencin al paciente dentro un marco tico legal y fibnaciero que proteje al paciente y sus derechos La educacin apoya la participacin del paciente y de su familia en las decisiones y los procesos de la atencin sanitaria Se evalan las necesidades de educacin de cada paciente y se registra en su expediente clnico La educacin de l paciente y de su familia incluye temas de prevencin secundaria segn convenga ekl nivel de atecion del paciente , el uso seguro de FECHA: 06 de Noviembre de 2011 X X

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Implementar: la lista que requieren consentimiento especifico, verificar el acta de elaboracin de la lista

Implementar: misin institucional organigrama, programa local de educacin Los valores culturales sus limitaciones fsica

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta medicamentos, las posible interacciones entre medicamentos y alimentos una gua nutricional uso del equipo medico de acuerdo a la patologa Los mtodos educativos tiene en cuenta las preferencias cultura y los valores del paciente y su familia y permite a la interaccin suficiente entre el personal y su familia para facilitar el aprendizaje El personal de salud que atiende al paciente colaboran en la atencin, poseen los conocimientos y aptitudes para educar de manera eficaz Las reponsabilidades y los rganos de registro esta descritas en estatutos normas y procedimientos que regulan su funcionamiento obligatorio Los responsables del establecimiento aprueban los para definir el establecimiento los responsables del establecimiento elaboran el presupuesto y solicitan los recursos necesarios para cumplir la misin obligatorio los respnsables del establecimiento elaboran el presupuesto y solicitan los recuros necesarios para cumplir la misin vigentes Las autoridade del establecimiento identifican y planifican el tipo de servicios necesarios para atender las necesidades de los pacientes del establecimiento Las autoridades dele stablecimiento FECHA: 06 de Noviembre de 2011

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta reciben formacin y mejora de la calidad Las autoridades impulsan la comunicacin cooordiancion integracin del personal y servicios del establecimiento El personal recibe orientacin sobre el establecimiento y sobre su responsabilidad especifica El personal recibe capacitacin cntinua en el propio establecimiento o fuenr de el para mantener o mejorar sus habilidades y conocimientos Losmdatos globales de capacitaciondel personal son la base del programa de formacin continua Alpersonal se leda la oportunidad de participar en capacitacin continua investigacin y otrs inicitivas de capcitacion nuevos conocimientos y avilidades que apoyen el progreso en el trabajo El establecimiento difunde y despierta los derechos del personal de sald en base a la ley uy normativas vigente Las autoridades del establecimientos participan en la participacin del programa de gestin de la calidad Existe un programa de gestin d ela calidad en el mbito de todo el establecimiento El programa incluye los componentes de organizacin y repnsables de control de calidad actividades de supercionde la FECHA: 06 de Noviembre de 2011 X X

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Implementar: Derechos de medico

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Implementar: Informes de seguimiento del programa

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Implementar: Reuniones en actas de comit en todas los servicios del establecimiento Implementar: Polticas y objetivos

MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta calidad del establecimiento y acciones orientadas en la mejora continua Klos lideres identifican procesos crticos de atencin y de gestin luego priorizan llos proceso sque sern sujetos de monitorizacin y actividades de mejora que deber llevarse acabo Las autorides gestionan y otorgan tecnologiocs akl programa de gestin y programa de calidad obligatorio El programa de gestin y programa de calidad y informacin del programa se comunica al personal Se capacita al personal `para participar en el programa Todo el personal implicado en la gestin del establecimiento y en la atencin de salud participa en el programa obligatorio El establecimieto planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los ocupantes de sus instalaciones ante el fuego humo y otras emergencias La planificacin incluye lka porevencion lka rapita deteccin l aextincion de insebdios y el desalojo rpido delas instalaciones en respuesta a incendio y otras emergencias Establecimiento cumple conb la ley referida con la prohibicin del uso de tabaco e establecimiento de salud El establecimiento cuenta con los sistemas de emergencia para proteger a sus ocupantes en caso de averia del FECHA: 06 de Noviembre de 2011

Implementar: el estado de calidad

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Informes seguimiento de calidad

Implementar: Actas reuniones

Implementar: Programa de capacitacin

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Implementar: Programa contra incendios

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Implementar: plan de normativa

Implementar: Contingencias dentro el programa

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MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PROBLEMAS Y PLAN DE ACCION C.S.Hospital la Asunta sistema elctrico y de falta de abastecimiento de agua contaminacin o alteracin de funcionamiento obligatorio El establecimiento planifica e implementa un programa para supervisar evaluar y mantener el equipamiento medico y documentar los resultados FECHA: 06 de Noviembre de 2011

Implementar: Equipamiento POA Inventario de gestin, revisin del equipo, mantenimiento preventivo, convenio con empresas

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