Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

DIIRECTORIIO IINSTIITUCIIONAL D RECTOR O NST TUC ONAL

DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO Director General DR. CESAR GUZMAN VARGAS Director Ejecutivo de Administración DR. TEOFILO JARA MORI Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología DR. JOSE TASATO KANASHIRO Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología DRA. MARIANELLA RIOS HERRERA Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Servicios Complementarios DR. JUAN OBANDO RODRIGUEZ Director de la Oficina de Planeamiento Estratégico DR. GLORIA LARRABURE TORREALVA Director de la Oficina de Cooperación Científica Internacional DRA. NELLY LAM FIGUEROA Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada DR. JUAN TORRES OSORIO Director de la Oficina de Estadística e Informática DRA. MARTA SANTILLAN MERCADO Directora de la Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental

Diciembre 2005

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

IINSTIITUTO ESPECIIALIIZADO MATERNO PERIINATAL NST TUTO ESPEC AL ZADO MATERNO PER NATAL GUIIAS CLIINIICAS Y PROCEDIIMIIENTOS PARA LA GU AS CL N CAS Y PROCED M ENTOS PARA LA ATENCIIÓN OBSTETRIICA ATENC ÓN OBSTETR CA
Editores : Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori.
Dr. José Manuel Huaman Elera Dr. Pedro Mascaro Sánchez Dr. Jorge E. Morales Corvacho.

Colaboración Especial

: Dr. Carlos Alvarado Ñato
Dr. José Humberto Farfán Bravo Dr. José Illescas Castañeda Dra. Nelly Lam Figueroa Dr. Miguel Gutiérrez Ramos Dr. Alfonso Medina Bocanegra Dr. Luis Meza Santibáñez

Colaboradores. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Dr. Alfaro Rodríguez, Jorge Dr. Almeyda Castro, Luis Dr. Alvarado Ñato, Carlos Dr. Aragón Osorio, Ronald Dr. Atencio La Rosa, Guillermo Dra. Ayllón Bulnes, Guigliana Dr. Cabrera Arroyo, Edwin Dra. Callahui Ortíz, Irma Dr. Cisneros Condezo, Ricardo Dr. Díaz Goycochea, Octavio Dr. Díaz Villar, Juan Dr. Gamboa Barrantes, José Dr. García Aparcana, Pedro Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo Dr. Guevara Ríos, Enrique Dr. Gutiérrez Alcázar, Antonio Dr. Gutierrez Ramos, Miguel Dr. Huertas Tacchino, Erasmo Dr. Illescas Castañeda José Dr. Ingar Pinedo, Jaime 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis Dr. Farfán Bravo, José Dra. Lam Figueroa, Nell Dr. Medina Bocanegra, Alfonso Dr. Mejia Chavez, Homero Dr. Meza Santibáñez, Luis Dr. Mezarina Trujillo, Fortunato Dra. Nuñez Rojas, Graciela Dr. Obando Rodríguez, Juan Dr. Olivos Rengifo, Juan Dr. Pérez Aliaga, Carlos Dra. Pinto Arteaga, Nélida Dr. Quispe Pari, Fidel Dra. Reyes Kishimoto, Claudia Dr. Rodríguez Sánchez, Carlos Dra. Salazar Chávez, María Dr. Sánchez Góngora, Amadeo Dr. Torres Osorio, Juan Dr. Valladares Gutierrez, Elías Alexis Dr. Villanueva Aspillaga, José

APOYO SECRETARIAL Srta. Samamé Guerrero, Rosa Srta. Roca Peña, Ana

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INDICE
I. II. III. INTRODUCCIÓN BASE LEGAL GUIAS CLINICAS 1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) 2. Hemorragias Obstétricas 2.1 Choque hemorrágico 2.2 Amenaza de Aborto 2.3 Aborto 2.4 Embarazo ectópico 2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional 2.6 Placenta previa 2.7 Desprendimiento prematuro de placenta 2.8 Rotura uterina 2.9 Hemorragia post parto 3. Sepsis en Obstetricia 3.1 Choque séptico 3.2 Aborto séptico 3.3 Rotura prematura de Membranas 3.4 Infección Urinaria en gestantes 4. Otras Emergencias Obstétricas 4.1 Sufrimiento fetal agudo 4.2 Amenaza de parto pretermino 4.3 Embarazo prolongado 4.4 Gestante Seropositiva para VIH 4.5 Anemia en gestantes GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. Atención Prenatal 2. Atención del parto normal 3. Vigilancia de la salud fetal intraparto 4. Amnioscopía 5. Amniotomía 6. Inducción y acentuación del trabajo de parto 7. Cirugía obstétrica 7.1 Cesárea 7.2 Legrado uterino instrumental 7.3 Aspiración Manual Endouterina (AMEU) 7.4 Parto instrumentado 7.5 Cirugía del periné 8. Evaluación de la salud embrionaria y fetal - Pruebas invasivas - Pruevas no invasivas 1. Ultrasonografía 2. Monitoreo Electrónico o Cardiotografia Fetal: Test no estresante (INST) Test estresante Perfil Biofisico Fetal Flujometria de vasos fetales Evaluación del equilibrio ácido-base fetal 9. Orientación y Consejería en Obstetricia REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4 5 8 8 12 12 15 16 19 23 26 29 33 35 37 37 41 44 47 50 50 53 56 58 61 63 63 67 76 80 82 83 86 86 92 94 97 99 102 105 109 109 110 110 111 115 117 119 122 125
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manteniendo su afán de liderar la normatividad asistencial en Gineco-obstetricia. Los editores agradecen la desinteresada colaboración y esfuerzo de todos aquellos que hicieron posible la culminación de estas Guías y en especial el constante apoyo de la Dirección General del Instituto. El formato de las Guías ha considerado en su diseño el evitar en lo posible extenderse en temas teóricos y enfatiza los conceptos y prácticas que son las mas aceptadas a la luz de los conocimientos hasta el año 2005. de acuerdo al criterio de cada médico y según las particularidades que supone todo caso. Por otro lado los llamados Protocolos Terapéuticos de años recientes han ido perdiendo su vigencia. pone a disposición del personal profesional dedicado a la atención obstétrica la presente Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica. El avance científico constante. Los Editores Lima. 4 . en los puntos que le conciernen. presenta este manual que ha sido desarrollado por médicos de la institución. que sirven como orientación para la toma de decisiones y que deben ser aplicadas. Diciembre del 2005. como documento oficial a las publicaciones normativas previas. el desarrollo de nuevas tecnologías y los resultados de grandes estudios experimentales.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica I. interesados en brindar una herramienta asistencial práctica. Su aplicación. Pag. de fácil lectura y aplicación que sirva como ayuda en el proceso de estandarización del manejo de los problemas mas frecuentes en la practica obstétrica. conocimientos y actitudes terapéuticas. establecen pautas científicamente desarrolladas. Queremos dejar constancia que mucha de la metodología usada en el desarrollo de estas normas es expresión de la realidad de este Instituto. que a diferencia de la rigidez de los primeros. El Instituto Especializado Materno Perinatal. la supervisión y la evaluación que se realicen en los años siguientes. Este manual reemplaza. y están siendo remplazados por Guías Terapéuticas. servirán para indicarnos cuán acertados estuvimos en su confección o cuáles serán las modificaciones que deban hacerse para adecuarlas y actualizarlas. sin embargo. luego de haber cumplido con las etapas de revisión del documento. INTRODUCCIÓN La Dirección Ejecutiva de Investigación. cualquiera que sea el ámbito donde se las aplique. hacen obligatorio que los médicos revisemos en forma periódica nuestros conceptos. ellas pueden ser perfectamente adaptadas. Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología del Instituto Especializado Materno Perinatal.

Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente. Al egreso del paciente. cuando el paciente o su representante lo solicite. Artículo 29. de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales. Artículo 42. BASE LEGAL FUNDAMENTOS LEGALES. en cuyo caso el costo será asumido por el interesado. 5 . El interesado asume el costo que supone el pedido. son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente. El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. rehabilitar o realizar acciones de investigación. Así mismo. pronóstico y recomendaciones del padecimiento que ameritó el internamiento. LEY N° 26842 Artículo 2. Los profesionales. Artículo 36. Ley General de Salud. sean éstos para prevenir. los procedimientos efectuados. imprudente e imperito de sus actividades. debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clínica. curar. Así mismo. tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares. el diagnóstico de alta. Artículo 44. ETICOS y TÉCNICOS PARA LA ELABORACIÓN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS. diagnosticar. I. El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salud correspondan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica II. La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por el reglamento de la presente ley. técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo. Pag. el responsable del establecimiento de salud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el diagnóstico de ingreso.

Pag. Art. Para el cumplimiento de sus fines. su familia. perfeccionar sus conocimientos. Su misión es preservar la salud y. La medicina. como tal. cuando ello no es posible. tradicionalmente. en todos los casos. con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas. se rige por los principios de beneficencia que consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia que consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión. los colegas y otros profesionales y técnicos de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmática del desarrollo humano. que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual y. asimismo. la salud y la enfermedad. El respeto a los pacientes. se orienta al logro de la más alta calidad de vida. tecnológicos y de gestión. 11 ° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente. psíquica. como expresión de su derecho a la salud. se fundamenta en el respeto a las personas y la dignidad humana. se favorecerá a los más necesitados. El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida. Código de Ética y Deontología COLEGIO MEDICO DEL PERU La medicina es ciencia y arte y. si hubiera que hacer una excepción.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica II. El médico debe ejercer su profesión considerando las características del medio en el que actúa. 6 . para ello. consolar a los pacientes y familiares. aliviar las dolencias y. Todos ellos se orientan a la búsqueda del mejor interés del paciente en concordancia con los valores que sustentan los derechos fundamentales del hombre y la sociedad. debiendo. habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad. Concurren con ellos los principios de autonomía o respeto por las decisiones del paciente competente. La medicina es una profesión humanista que trata y respeta la individualidad y la integridad moral. el de justicia. las cuales son probabilísticas y estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis. Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propósito. procurando integrarse a la comunidad con el propósito de hacer y fomentar el bien. física y social de las personas. en función de su proyecto de vida y. el médico debe capacitarse permanentemente en los avances científicos. Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente.

al solicitar los exámenes auxiliares que requiera para precisar su diagnóstico y establecer el pronóstico. la atención de un paciente con relación a cierto estado de salud o entidad nosológica.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Art. debe evitar pedir exámenes que no sean de utilidad específica para este efecto. En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos medios. Para aplicar tratamientos experimentales. la medicina actualizada elabora los Protocolos / Guías de Diagnóstico y Manejo Terapéutico. para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia. la secuencia en la que debe ser proporcionada. En las que presta servicios. El médico debe ser cuidadoso en su confección y uso y no deberá incluir apreciaciones o juicios de valor o información que sea ajena a su propósito. Documentos que describen en forma breve. III. Pag. Art. que provean los medios físicos que sean necesarios y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de calidad. éticos y biotecnológicos. GUIAS I PROTOCOLOS Definición Instrumento técnico que orienta el manejo del proceso salud-enfermedad (diagnóstico/terapia) de problemas específicos y que traduce de manera secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos científicos. e indicar la terapéutica que corresponda. Constituye falta contra la ética indicar al paciente procedimientos diagnósticos o terapéuticos injustificados o que no correspondan a su problema de salud. y resolverlos a través de tratamientos específicos. Art. si como resultado de tal situación se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes. 7 . el médico deberá abstenerse de brindar atención. deberá informar adecuadamente al paciente y solicitar de él o del llamado por ley su consentimiento informado por escrito. basada en conocimientos científicos actualizados y confirmados y teniendo en cuenta la condición económica del paciente. CRITERIO TÉCNICO: El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a través de exámenes auxiliares. realizar procedimientos riesgosos o practicar intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes. 46° El médico.73° El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y completa. 53° El médico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. define al acto médico.

X): Es aquella que presenta una presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 90 mm Hg y menor de 110 mm Hg con ausencia de daño de órgano blanco y el manejo debe ser ambulatorio. Caracterizada por: 1). d. 8 4. 3). . LDH. a. Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: − Hemograma completo. Fibrinógeno. caracterizado por la aparición de hipertensión arterial. Exámenes auxiliares. 3. TGP. Anemia hemolítica micro-angiopatica. Mantener una oxigenación arterial adecuada. Aumento Aspartato Aminotransferasa (TGO) ≥ 70 UI.2 a predominio indirecto. 2). Bilirrubinas total y fraccionada Pag. c. Síndrome HELLP (O14.O14 Definiciones. o una presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 110 mm Hg. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repetición. 2. e. o LDH ≥ de 600 UI. Objetivos Terapéuticos. a). Plaquetas − Función Hepática: TGO. CIE 10 O10 . − Perfil de coagulación: TP.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica III. Culminar la gestación por la vía mas rápida. Preeclampsia severa (O14. Eclampsia (O15. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE). − Grupo sanguíneo y Rh.1: Es aquella Preeclampsia asociada a evidencias de daño en órganos blanco.O): Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas. definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1. b. GUÍAS CLINICAS 1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 1. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones. Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por ml. Controlar la hipertensión arterial. HIE o Preeclampsia: Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 semanas. Optimizar el volumen intravascular. asociada a proteinuria significativa (mas de 300 mg en 24 horas): Preeclampsia leve (O13. TPT.11): Complicación aguda de la preeclampsia severa. f.

4 gramos como dosis inicial en 15 minutos por vía e. Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio con la siguiente solución: − Sulfato de Mg 20 % . Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial o lenta. Medidas Específicas.. Iniciar metildopa 750 a 1000 mg por vía oral cada 12 horas... de nifedipino vía oral.. Si a pesar del tratamiento indicado se mantuviera la PA sistólica por encima de 180 mm Hg. Manejo.. vigilando de no producir hipotensión arterial. Proteínas totales y fraccionadas Examen completo de orina Proteínas en orina de 24 horas Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúpico.. Anti-convulsivantes. Urea y Creatinina.. Seguidos de una infusión de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y mantener la infusión por 24 a 36 horas. Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato de Mg... Glucosa.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica − − − − − b).... b. − Radiografía de Tórax. administrar 3 .. 5.v. 50 cc − Solución salina 9 o/oo .. y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%.... Medidas Generales − Abrir una vía venosa periférica con un catéter N° 18 e iniciar hidratación con Solución salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.. − Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.. 9 .. por cada 10 cc... se podrá agregar 10 mg.v. a.. − Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto). 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. Pag. − Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria. Anti Hipertensivos. 2. − En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicación asociada hacer ínterconsulta a UCIM. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda. debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.. 1. − Ecografía Hepática y Renal Pruebas de bienestar fetal (En gestante estable sin daño de órgano) − Ecografía Obstétrica − Perfil Biofísico − Flujometría Doopler − Pruebas de maduración pulmonar según el caso c).. Imágenes: Solicitar el primer día. para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg..

y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solución de poligelina) a goteo rápido.1 Estabilización hemodinámica 6.2 Control de la presión arterial 6. 4.3 Estabilización del daño de órganos blanco Pag. a diferencia de la hiper.2 Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto con una dilatación mayor de 8 cm. 10 .volemia usual de la gestante. 4. 6. cada 12 horas. sobretodo después de producido el parto.1 En los casos de preeclampsia severa. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas. Eclampsia o síndrome HELLP. a pesar del edema.v. 3. Hidratación. Termino de la Gestación. seguido de Furosemida 10 mg e. El tratamiento debe continuarse durante 7 días. e.Debe recordarse que en estos síndromes hay una contracción del intra-vascular. debe procederse a terminar la gestación de inmediato y por cesárea. 4. 4. 4 dosis o Betametasona 12 mg. Deberá asegurarse una expansión adecuada del intravascular con Solución salina al 9 o/oo a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro. por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos..v. cada 24 horas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse según evolución.3 En caso de preeclampsia severa sin daño de órgano blanco y con producto pretermino administrar Betametasona 6 mg. Criterios de Alta. 6. e. 2 dosis para maduración pulmonar fetal antes de proceder al parto.v.

Hepática Renal Pruebas antifosfolípidicas FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de hipertensión en embarazo anterior Edad menor de 20 y mayor de 35 años Primera gestación Periodo Inter. Genésico largo Embarazo múltiple actual Obesidad Hipertensión crónica Diabetes mellitas Presión arterial diastólica > 80 mm Hg en el segundo trimestre Preeclampsia Severa NO Manejo Ambulatorio − Controlar la hipertensión Arterial − Prevenir las convulsiones − Hidratación SI Evaluación UCIM Complicaciones Maternas NO Evaluación Fetal SI SFA NO Maduración Pulmonar en gestación < 35 sem SI Terminar gestación Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) Gestante > de 20 Semanas Hipertensión Arterial Proteinuria Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares: Hemograma completo Grupo Rh Perfil de coagulación Perfil Hepático Perfil renal Ecografía Obstétrica. 11 .

Gases arteriales (UCIM) .Glucosa. − Interconsulta a UCIM.3/O75.1 Definiciones. 3. Mantener una diuresis > de 0. . sensación intensa de sed y ansiedad o sopor.Pruebas cruzadas. Con fines prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg. Pag. Objetivos Terapéuticos. Plaquetas . y una FC menor de 100 por minuto. TPT.Proteínas totales y fraccionadas . Compensar el estado hemodinámico. d.Ecografía abdomino-pélvica. Manejo. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS 1.Examen completo de orina b). Exámenes auxiliares. 4. a. asociados a una hemorragia. 5. 2. Fibrinógeno. Medidas Generales − Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 o Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo − Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis − Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) − Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.Electrolitos séricos (UCIM) . b. . . Imágenes: Solicitar el primer día. a. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.Perfil de coagulación: TP. Estado de Choque: Síndrome de Insuficiencia circulatoria sistémica caracterizado por signos y síntomas de hipoperfusión en órganos vitales.Grupo y Rh . Choque hemorrágico: Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. frialdad en extremidades y oliguria. c. Detección precoz y/o prevención de complicaciones. a).Radiografía de Tórax.Hemograma completo . Urea y Creatinina. taquicardia persistente mayor de 120 por minuto. 12 . CHOQUE HEMORRÁGICO CIE 10 O08.5 ml por kilo por hora. Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. manteniendo una PA sistólica mayor de 90 mm Hg. .

6. y 1. plaquetas o crioprecipitado. de Gluconato de Calcio. Sensación de disnea u ortopnea. sed y palidez marcada o depresión del sensorio.2 Refiera sed o se observen extremidades frías 1.5 cc por kilo por hora. sangrado. debe considerarse que hay sangrado activo. 13 . 2. Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de hemorragia. 6. paquetes globulares.5 cc /kilo / hora. 2.v. que no mejore o lo haga solo en forma transitoria. Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1. Si hay oliguria.4. para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución. 1. desde el inicio.4 Si tiene Presión Arterial Media (PAM).3.0 cc por kilo por hora. deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares. 2. Criterios de Alta. d.1 Estabilización hemodinámica No evidencia de signos de infección o de alarma (fiebre.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b. Fluido terapia. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto. Mientras haya taquicardia. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 mas mientras llega el resultado inicial de la Hemoglobina. 3.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. etc. plasma fresco congelado. c. Si tiene Presión Arterial Media (PAM).2. En el caso de pacientes obstétricas o ginecológicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica. Diuresis mayor de 1. mayor de 65 mmHg b. Paquetes Globulares. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de fluidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0.3 Persista una diuresis menor de 0. menor o igual de 65 mmHg Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en los siguientes casos a. Hemoderivados: Se usarán sólo fracciones de la sangre.000 o si hay evidencia de sangrado activo.) Pag. Siguiendo las siguientes recomendaciones: 2. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrarse una unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC). 1. Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides. 2. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e. Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de 20.1. Medidas Específicas.

14 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CHOQUE HEMORRAGICO − − − − − − − − Hipotensión Taquicardia Oliguria Taquipnea Palidez Sangrado por vía vaginal Abdomen Agudo Alteración del estado de conciencia Evaluación Estado General Examenes auxiliares: Hemograma Grupo Rh Perfil Renal Perfil Hepático Perfil de coagulación Pruebas cruzadas AGA Medidas Generales: 2 vías veneosas con catéter Nº 16 / Nº 18 Colocar fonda foley Oxigeno por Catéter Nasal 3 litros por minuto Control estricto de FV Fluido terapia: Administrar 2000 cc de clNa 9%0 a goteo rápido EVALUACION UCIM Pasa a UCIM NO Causa Básica Qx SI Laparotomía Exploradora Pag.

• Hidratación con: ClNa 9 o/oo. 6. por vía oral o ketorolaco 30 mg. Identificar causas que requieran tratamiento específico. Indicar Paracetamol 500 mg. por vía e. cada doce horas. AMENAZA DE ABORTO CIE-10: O03-O06 Definiciones Se define como la presencia de cualquier sangrado o flujo vaginal hemático que ocurra antes de las 22 semanas de gestación. b. Prevenir y/o evitar complicaciones.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Perfil de coagulación • Dosaje cuantitativo de fracción Beta HCG • Examen completo de orina. Si se considera necesaria la sedación indicar Alprazolam 0. c. • Canalizar una vía venosa con catéter Nº 18. • Glucosa. • Hemograma completo. condicional a dolor. recomendando mantener el reposo en casa durante por lo menos una semana. • Ecografía Obstétrica 3. Exámenes auxiliares a. Manejo 5. Vigilar el sangrado por vía vaginal durante las primeras 24 horas. Exámenes de laboratorio. para control por consulta externa. 15 .v. Criterios de Alta: • Indicar el alta después de 72 horas de observación.1 Medidas Generales • Reposo absoluto y observación durante por lo menos 72 horas. sin modificaciones del cuello uterino. 4. Objetivos terapéuticos a. • Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúdico Diagnóstico por imágenes.o.5 mg.2 • • • • • Medidas especificas Determinar viabilidad del producto. aplicar la guía correspondiente. 5. 1000 ml a 30 gotas por minuto. si no hay sangrado por vía vaginal y la paciente esta estable. • Dieta blanda mas líquidos a voluntad 5. Si hay síntomas o signos sugestivos de infección urinaria u otro foco infeccioso. b. v. Pag. 2. Urea y Creatinina. Permitir la continuidad y culminación normal de la gestación.

0. 2.Es la pérdida de líquido amniótico en una gestación menor de 22 semanas. Aborto Frustro. • Pruebas antifosfolipídico: VDRL y Anticoagulante lúdico Diagnóstico por imágenes. • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Perfil de coagulación • Dosaje cualitativo de fracción Beta HCG • Glucosa.. Creatinina. d.Muerte fetal precoz. Aborto Completo. Evacuar contenido uterino.0. c.1. Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación o expulsión de un producto con un peso menor de 500 gramos. Aborto Retenido. Preservar la fertilidad. CIE-10: O05. Aborto Incompleto. Urea.El embrión o feto muere antes de las 22 semanas. • Examen anatomopatológico del contenido uterino. pero el producto es retenido dentro del útero durante 8 semanas o más. CIE-10: O02..Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Pag. Prevenir y/o controlar la infección intrauterina. con o sin alteraciones del cuello uterino. 3..4. b. con retención del embrión ó feto muerto.Es la eliminación total del contenido uterino en una gestación menor de 22 semanas. Objetivos terapéuticos a. c. CIE-10: O03. b. • Hemograma completo. ABORTO Definiciones CIE-10: O03-O06 Aborto. 4.. Con el avance de la tecnología su diagnóstico es ecográfico teniendo en cuenta los siguientes parámetros: No visualización de embrión en una gestante con diámetro medio de saco gestacional de 25 mm (Eco abdominal) o 16 mm (Eco transvaginal) No visualización de latido cardiaco en un embrión con longitud corono-nalga mayor de 6 mm. Prevenir y/o controlar la hemorragia por vía vaginal. CIE-10: O06. 16 . • Ecografía Obstétrica Exámenes especiales. Exámenes auxiliares a. Exámenes de laboratorio. Aborto Inevitable.Es la eliminación parcial del contenido uterino en una gestación menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo aborto se considera incompleto).

respecto al estado general de la paciente se indicará su hospitalización. Criterios de Alta: 6. En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.1 Medidas Generales • • • • • Canalizar una vía venosa con catéter Nº 18. En caso de cualquier duda. después solo en forma condicional. Indicar paracetamol 500 mg. v. cada 8 horas las primeras 24 horas. 6.1. 5.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. Si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica aplicar guía de choque hemorrágico.o. Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 o/oo. (Por AMEU o legrado uterino) Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para laparotomía exploratoria. 1000 ml a 60 gotas por minuto. Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de aborto habitual. Manejo 5.2 Medidas especificas • • • • • Evacuación de contenido uterino. se indicará el alta y reposo domiciliario. después de dos horas de observación. Después de la evacuación si la paciente se encuentra estable hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones. 17 . Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. Pag.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ABORTO − − − − Gestación < de 22 semanas Sangrado por vía vaginal Dolor abdominal Expulsión de contenido uterino FACTORES ASOCIADOS: Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años Multiparidad Antecedente de abortos previos Embarazo no deseado Enfermedades crónicas (infecciosas. 18 . endocrinas) Malas condiciones socio económicas (desnutrición) Falta de atención prenatal Violencia familiar Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares: Hemograma completo Grupo sanguíneo y Rh Perfil de coagulación Ecografía Obstétrica Abdomen Agudo Quirúrgico NO Orificios Cervicales Abiertos NO Reevaluación SI SI Laparotomía Exploratoria Evacuación Uterina Pag.

EMBARAZO ECTÓPICO Definiciones: CIE-10: O0O. Prevenir complicaciones. Asegurar un adecuado manejo hemodinámico. Objetivos terapéuticos: a. Urea y Creatinina. Pag.0).X Embarazo Ectópico.Es el embarazo ectópico complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen. − Perfil de coagulación.14). cervical (CIE10:O00. 1. Control de funciones vitales cada 30 minutos. Embarazo Ectópico Roto (CIE10:O00. Manejo Paciente Estable Hemodinámicamente (Embarazo Ectópico no complicado) a. − Pruebas cruzadas − Glucosa. b). 1. Puede utilizarse Metrotexate 50 mg por m2 de superficie corporal. por vía IM si se cumplen las siguientes condiciones: 1.8) o abdominal (CIE10:O00. 3. Se denomina embarazo ectópico a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina. de diámetro. ovárica (CIE10:O00. Laboratorio − Hemograma completo.3 No se detecta actividad cardiaca. − Dosaje de HCG cualitativa.5 cm. Medidas generales. 3. 19 . 5. 5. 2. − Ecografía Pélvica 4. − Grupo sanguíneo y Rh. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria. − Dosaje de HCG Fracción Beta cuantitativa − Pruebas cruzadas Imágenes.4 La fracción Beta HCG es menor de 15000 mUI. 1.1). Exámenes auxiliares: a).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Abrir una vía venosas con un catéter N° 18 e iniciar infusión de Solución salina 9 o/oo 2.1 Embarazo < 6 semanas 1.2 Masa anexial ecográficamente menor de 3. Preservar la capacidad reproductiva. c. Medidas específicas.2). intra-ligamentaria. pudiendo tener localización: tubárica (CIE10:O00. b. b. Tratamiento médico.

(Embarazo ectópico roto) Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: 1. 4. 2. Si hay signos de estado de choque aplicar las pautas de la guía de choque hemorrágico. 2. Tratamiento quirúrgico. Taquicardia mayor de 100 por minuto. En general es el tratamiento de elección. 1. Medidas específicas. Medidas generales. La paciente refiera sed. Si hay signos de choque la paciente debe ser llevada de inmediato a sala de operaciones para laparotomía exploradora.2 Cirugía laparoscopica Opcional en caso de disponibilidad de equipos y personal entrenado Paciente Hemodinámicamente inestable. 5. b. En caso inestabilidad hemodinámica iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro. Se observen extremidades frías y/o pulso débil. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. Hemoderivados. 2. lactancia. 1. En caso de depresión del sensorio. 5. 20 . Fluido terapia. Diuresis menor de 0. 3. enfermedades renales o hepáticas. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. hipotensión arterial y taquicardia. palidez marcada. En base a las siguientes recomendaciones: 2. Pag. Se usarán paquetes globulares. Solicitar evaluación por medico de la UCIM 6. Taquipnea mayor de 20 por minuto. TBC pulmonar activa y ulcera peptica. 6. si no se observa mejoría del estado hemodinámico continuar con 500 cc de Poligelina a goteo rápido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad. 2. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 ó Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo en ambas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Son contraindicaciones para este tratamiento: Presencia de hemorragia activa. discrasias sanguíneas.1 Laparotomía exploratoria.5 cc / kilo / hora.1 Paquetes Globulares. 3. 2. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 4. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos. inmunodeficiencia. a. alcoholismo. plasma fresco congelado y plaquetas. administrar 02 paquetes globulares a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas.

Estabilidad hemodinámica 6. 21 . Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20.3 Plaquetas.1. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos. Después de transfundir 04 unidades de cualquier derivado sanguíneo se deberá administrar 01 ampolla e. Se realizará en la brevedad posible con el fin de controlar la hemorragia.Ligar el cordón cerca de la placenta .000. Ausencia de complicaciones (fiebre.2 Plasma fresco congelado. para evitar la coagulopatía por citrato. 2. En caso de embarazo abdominal seguir las siguientes pautas: .Remover feto y membranas quirúrgicamente .2. Tratamiento quirúrgico: Laparotomía exploradora.4 Gluconato de Calcio. etc. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2.) Pag. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6. en caso de valores entre 20.v. 6.000 y 50. c. infección de herida operatoria. 2.Dejar la placenta in situ. en bolo de Gluconato de Calcio.

perfil de coagulación Ecografía Pévica FACTORES ASOCIADOS: Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI) Uso de progestágenos orales Antecedente de embarazo Ectopico Antecedente de cirugía tubárica previa Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) Tuberculosis Endometriosis NO Manejo Médico Embarazo Ectopico Roto SI Metrotexate 50 mg/m 2 SI NO Shock Hipovolémico SI Laparotomía Exploradora Manejo de Shock Hipovolémico Estable NO UCIM SI Hospitalización ALTA Pag. Grupo y Rh. 22 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica EMBARAZO ECTOPICO Retrazo menstual Sangrado por vía vaginal Dolor pélvico Tumoración anexial Evaluar estado general Exámenes auxiliares β HCG. Hemograma completo.

Manejo a). Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 2. se procederá a inducción con : a.2. Objetivos terapéuticos • Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma. se procederá a evacuación por vía vaginal por AMEU ó Legrado uterino. en Sala de Operaciones.3. c. − Otra con Solución salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10 unidades a 20 gotas por minuto. Grupo sanguíneo y Rh. 2. Pruebas hepáticas Imágenes. Pruebas cruzadas f. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CIE-10: O01 Definición: Proliferación anormal del trofoblasto con o sin sangrado vaginal .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Ecografía obstétrica. Perfil de coagulación. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12 semanas. • Mantener la capacidad reproductiva de la mujer Exámenes auxiliares: 4. e. Glucosa. b). Pag. Dosaje de Beta HGC en sangre. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 18 e iniciar infusiones con: − Una con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a. seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. 2. a 40 gotas por minuto. • Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario. b. 4. • Evacuar el contenido uterino. d. Interconsulta en UCIM 2. 5.1. Medidas Generales 1. 3. Urea y Creatinina g.1.2. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. 2. b.20 gotas por minuto.4. Laboratorio: a. 2. Medidas Especificas 1. Si hay signos de hipovolemia. Solución salina 9 o/oo 1000 cc con 10 unidades de Ocitocina a un goteo de 10 . Hemograma completo. 2. 4. Radiografía de pulmones. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o menos. 23 . Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.

Si hay evidencia de metástasis. En todos los casos se deberá hacer seguimiento con dosajes de beta HCG cada dos semanas hasta su normalización. En forma alternativa proceder a inducción con Misoprostol 200 μg. Si en los dos primeros controles los niveles de Beta HCG permanecen elevados o aumentan. Pag. c). c. Si los valores iniciales de HCG fueron mas de 100.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b. en Sala de Operaciones. 3. b). 4.) Post evacuación por inducción se procederá a legrado uterino. 24 .000 en sangre. Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior. Se indicará anticoncepción oral durante por lo menos 12 meses después de la normalización de la Beta HCG. colocándolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (No sobrepasar dosis total de 800 μg. d). La paciente deberá ser derivada al INEN en las siguientes situaciones: a).000 unidades en orina de 24 horas o mas de 40. y después mensualmente durante seis meses.

Evacuación uterina y legrado uterino NO Complicaciones SI Laparotomía exploratoria Seguimiento y Control Pag. 25 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Útero aumentado de tamaño Ausencia de latidos fetales Sangrado por vía vaginal Hiperémesis gravídica Enfermedad hipertensiva del embarazo FACTORES ASOCIADOS: Edad: Extremos de la vida reproductiva Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional Multiparidad Nivel socioeconómico bajo Tipo sanguíneo materno “A” y paterno ”O” Evaluar estado General Exámenes auxiliares Ecografía Rx pulmonares Diagnostico confirmado NO Hospitalización Reevaluación SI Evaluación del tamaño uterino Menor de 12 semanas NO Estabilidad Hemodinámica SI Evacuación Uterina AMEU -LU Inducción .

2.3. d. 2. PLACENTA PREVIA Definición: CIE .2. Urea y Creatinina e. Examen completo de orina 4.1. Glucosa. Interconsulta UCIM Medidas Especificas 1.) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. b. Grupo sanguíneo y Rh. Hemograma completo. a. Objetivos terapéuticos • • • Prevenir y/o controlar ocurrencia de hemorragia por vía vaginal.. Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 litros /min.2. a 60 gotas por minuto. c. Si el sangrado es escaso.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. Obtener un producto viable. seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Exámenes auxiliares: 4. 3. Medidas Generales 1. Hospitalizar a la paciente para observación estricta. Pag. Perfil de coagulación.1. Manejo a. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. 5. 2. Evitar tacto vaginal b. d. 2. Ecografía Obstétrica: determinar tipo de placenta previa.10 O44 Es la inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior. Si hay signos de hipovolemia. 2. Laboratorio. Indicar corticoides para maduración pulmonar en fetos menores de 35 semanas.4. c. Asegurar depósito de sangre. 4. a. 2. b. no hay dinámica uterina y el producto es pretermino: a. 26 . pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. Imágenes. Prevenir el parto pretérmino.

27 . infección de herida operatoria. Proceder a operación cesárea de emergencia. Si la hemorragia es mayor o hay descompensación hemodinámica. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6. b. En caso de placenta marginal o de inserción baja. 3. proceder con Histerectomía total. independientemente de la edad gestacional: a. con producto a término y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto vaginal monitorizado 6. etc.) Pag. Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre.2. Si el útero no se contrae adecuadamente después del masaje y tratamiento farmacológico o presenta adherencia anormal de la placenta.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2.1. 6.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PLACENTA PREVIA Antecedente de Sangrado por vía vaginal Útero blando Evaluar estado general: Exámenes auxiliares Hemograma. perfil de coagulación. 28 . Ecografía pélvica FACTORES ASOCIADOS: Gran Multiparidad Edad > 35 años Antecedentes de LU. Endometritis. Genésico corto Antecedente de Placenta Previa Situaciones Anómalas Estabilidad Hemodinámica Manejo del Shock Hipovolémico Cesárea SI Evaluación Fetal SFA NO Edad Gestacional < 35 ss NO Evaluar Posición Placentaria por Ecografía SI SI Hospitalización Maduración Pulmonar Fetal Evaluación y Monitorización Fetal Placenta Marginal o de Inserción Baja NO Cesárea SI Parto Vaginal Signos de Alarma SI NO Controles Obstétricos Pag. Hb. Grupo Rh. Cesáreas. Miomectomías Período Inter. Hto.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

1.
2.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CIE - 10 045
Definición: Desprendimiento Prematuro de Placenta. Es la separación parcial o total de la placenta de su implantación en el útero, después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión del producto. Estabilidad Hemodinámica. Se define como el mantenimiento de una PA sistólica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto.

3.

Objetivos terapeúticos: a. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica. b. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto. c. Detección precoz y/o prevención de complicaciones. Exámenes auxiliares. a. Laboratorio − Hemograma completo. − Grupo sanguíneo y Rh. − Perfil de Coagulación. − Glucosa Urea y Creatinina. − Pruebas cruzadas − Examen completo de orina. b. Imágenes : − Ecografía Obstétrica.

4.

5.

Manejo MEDIDAS GENERALES 1. 2. 3. 4. Abrir vía venosa con catéter numero 18 y Solución salina 9 o/oo Reposo absoluto. No hacer tacto vaginal. Hospitalización.

MEDIDAS ESPECIFICAS 1. DPP Leve con feto pretérmino: c. Observación d. Ecografías obstétricas seriadas. e. Iniciar maduración pulmonar fetal. DPP Leve con feto a término: 2.1. Maduración cervical e inducción del trabajo de parto. 2.2. Si no hay las condiciones adecuadas o presenta inducción fallida proceder a Cesárea.

2.

Pag. 29

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

DPP Moderado a Severo 1. Medidas generales. 1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. 3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Medidas específicas. Manejo Obstétrico Si el producto esta vivo proceder a cesárea. Si hay óbito fetal y se cumplen las siguientes condiciones: − Estabilidad hemodinámica y − Hay trabajo de parto con dilatación mayor de 8 cms. Realizar RAM y acentuar trabajo de parto. Si hay óbito fetal y la madre se encuentra inestable hemodinámicamente pasar a SOP para laparotomía exploradora. Durante la Cesárea: manejo de la Atonía Uterina según guías clínicas. Manejo hemodinámico . 1). En caso de hipotensión arterial o choque Iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, después 500 cc de Poligelina a chorro y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad hemodinámica reflejada por los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5. Taquicardia mayor de 120 por minuto. La paciente refiera sed. Se observen extremidades frías y pulso débil. Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora. Se mantenga una buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro (mayor del 98 %).

2.

Si persiste inestabilidad hemodinámica después de 2000 cc de solución salina, solicitar evaluación por médico de la UCIM. 2). Hemoderivados. Se usarán paquetes globulares, plasma fresco congelado y plaquetas. Siguiendo las siguientes recomendaciones: a. Paquetes Globulares. En caso de depresión del sensorio, palidez marcada, hipotensión arterial y taquicardia, administrar además 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas. b. Plasma fresco congelado. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.

Pag. 30

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

c. Plaquetas. Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20,000, en caso de valores entre 20,000 y 50,000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo. d. Gluconato de Calcio. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato. 6. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.1 6.2 Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 31

32 . Hto. Evaluación y Monitorización Fetal Determinar vía de parto DPP > 30% SI NO Parto Vaginal Pag. perfil de coagulación Estabilidad Hemodinámica NO Manejo de Shock Hipovolemico Laparotomía Exploradora UCIM SI Evaluación Fetal Hospitalización SFA NO Edad Gestacional < 35 ss NO GRADO DE DPP ALTA CESAREA Hospitalización Maduración Pulmonar Fetal.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Dolor abdominal Hipertonía Uterina Sangrado vía FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de DPP Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Cordón breve Embarazo múltiple Polihidramnios Traumatismo abdominal Iatrogénica: Uso indebido de oxitocina Versión externa Evaluar estado general Exámenes auxiliares Hemograma. Grupo Rh. Hb.

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1.
2.

ROTURA UTERINA

CIE - 10

071.0 – 071.1

Definición. Solución de continuidad de la pared uterina durante la gestación (CIE10:O71.0), o en el trabajo de parto (CIE-10:O71.1).. Objetivos terapéuticos. 1. Estabilización hemodinámica. 2. Controlar la hemorragia 3. Prevenir complicaciones. Examenes auxiliares. a. Análisis de Laboratorio. a. Hemograma completo. b. Glucosa, Urea y Creatinina. c. Perfil de Coagulación. d. Grupo sanguíneo y Rh. e. Pruebas Cruzadas f. Examen Completo de Orina. b. Imágenes. a. Ecografía Obstétrica.

3.

4.

5.

Manejo. a. MEDIDAS GENERALES. 1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. 2.1. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. 2.2. Administrar Oxígeno por catéter nasal, 3 litros por minuto 2.3. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 2.4. Interconsulta en UCIM b. MEDIDAS ESPECIFICAS. 1. Laparotomía exploratoria. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la rotura, el estado de la paciente, y la necesidad de preservar el futuro obstétrico. 2. Solución de Continuidad detectado en el puerperio inmediato, en puerpera asintomática: Conducta expectante

6.

Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.1 Estabilidad hemodinámica 6.2 Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)
Pag. 33

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

ROTURA UTERINA

Dolor abdominal Agudo Hipertonía uterina Choque Sufrimiento Fetal Agudo

FACTORES ASOCIADOS:
− Traumatismo abdominal Cirugía uterina previa Desproporción Cefálo Pélvica Trabajo de Parto Disfuncional − Parto obstruido Gran Multiparidad Antec. De LU y/o infección uterina previa Iatrogénica: Uso indebido de oxitocina, maniobra de Kristeller, Parto instrumentado Uso de uterotonicos

Exámenes auxiliares: Hemograma completo, Grupo Rh, Glucosa, Urea, Creatinina perfil de coagulación Ecografía

EVALUACIÓN ESTADO GENERAL

Reevaluación

NO

Diagnostico Confirmado

SI

Laparotomía Exploradora

NO

Estabilidad Hemodinámica

SI

NO

PUERPERA

SI

Observación UCIM

Pag. 34

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica

1.
2.

HEMORRAGIA POSTPARTO

CIE - 10

072

Definición: Sangrado vía vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas después del parto. Objetivos terapéuticos: 1. Estabilización hemodinámica. 2. Identificar causa de sangrado 3. Prevenir complicaciones. Exámenes auxiliares: a). Laboratorio.. a. Hemograma completo. b. Grupo sanguíneo y Rh. c. Perfil de coagulación. d. Glucosa, Urea y Creatinina e. Examen completo de orina f. Pruebas cruzadas b). Imágenes. a. Ecografía Obstétrica.

3.

4.

5.

Manejo a. Medidas generales. 1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Evaluar tono uterino constantemente hasta que se descarte atonía uterina como causa. Interconsulta a UCIM Medidas específicas. 1. Evaluación del cuerpo uterino. (Tacto Bimanual) para descartar contracción uterina inadecuada. a. Si hay atonía uterina iniciar masaje uterino externo y administrar una infusión con 20 unidades de Ocitocina en 1000 cc de solución salina a 30 gotas por minuto. b. Si no hay contracción adecuada, administrar ergonovina una ampolla IM. repetir sino hay respuesta a los 15 minutos ( No usar en pacientes con Preeclampsia). c. Si esto último no da resultado, realizar compresión bimanual combinada para trasladar al paciente a sala de operaciones. d. Proceder a Laparotomía exploratoria. e. Si hay retención placentaria proceder a extracción manual, seguido de Legrado Uterino con cureta roma.

b.

Pag. 35

En caso de plaquetopenia menor de 20. Estabilidad hemodinámica 6. sangrado por vía vaginal. Ausencia de complicaciones (fiebre.1. en caso de encontrarse una Hemoglobina menor de 6.0 gr. Toda plaquetopenia debe ser evaluada por UCIM. 6. Si hay implantación anormal de la placenta. Con puntos separados con Catgut crómico 0.v. hematomas u otra causa local y proceder de acuerdo a hallazgos. por dl. evaluar posibilidad de histerectomía abdominal.2 Plasma fresco congelado. En caso de signos de Abdomen Agudo quirúrgico. 4. g. Sutura de desgarro cervical. 4. Administrar una unidad en casos de encontrar un perfil de coagulación alterado y solicitar evaluación inmediata por médico de la UCIM. en bolo de Gluconato de Calcio. 36 3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica f.2. infección de herida operatoria. Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6. Evacuar coágulos. . 4. Legrado uterino. y del canal 4. Si hay alumbramiento incompleto proceder a Legrado uterino. Extracción manual de placenta. Examen con valvas.) Pag. Para exploración del cervix vaginal y proceder de acuerdo a hallazgos. etc. Si se encuentran signos de hipovolemia aplicar pautas de la Guía de Choque Hemorrágico. con cureta roma. para evitar la coagulopatía por citrato. Seguida de Legrado Uterino.3 Plaquetas.1 Paquetes Globulares. Uso de hemoderivados. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Laparotomía exploradora. Histerectomía Abdominal. En casos de alumbramiento incompleto y con cureta roma. procediendo de acuerdo a hallazgos. A través de tacto vaginal y rectal detectar desgarros. Transfundir 02 unidades. Después de transfundir 04 unidades de hemoderivados deberá administrarse 01 ampolla e.4 Gluconato de Calcio . En caso de persistir atonía uterina y como último recurso de causas uterinas. Evaluación de canal vaginal. 4. Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico o evidencia ecográfica de colección pélvica o intra-abdominal proceder a laparotomía exploratoria 2.000 administrar 05 a 06 unidades de plaquetas.

3. Objetivos Terapéuticos a) Compensar el estado hemodinámico. a) Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: b) Hemograma completo Perfil de coagulación: TP. 37 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 3. Radiografía de Tórax. Exámenes auxiliares. Controlar proceso infeccioso Erradicar foco de ser posible Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.5 ml por kilo por hora. b) c) d) e) f) 4. Mantener una diuresis > de 0. y una Frecuencia Cardiaca menor de 120 / minuto. Pag. Choque séptico: Estado de choque asociado a una sepsis. creatinina TGO TGP. urea . Ecografía abdomino-pelvica.10 O75. SEPSIS EN OBSTETRICIA 1. CHOQUE SÉPTICO Definiciones. .3/O855 Sépsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado. TPT. 2. CIE . Fibrinógeno. Bilirrubinas Total y Fraccionadas Proteínas totales y fraccionadas Hemocultivos (2 muestras de inicio) Urocultivo Gases arteriales Electrolitos séricos Examen completo de orina Imágenes: Solicitar el primer día. Plaquetas Grupo sanguíneo y Rh Glucosa. Con fines prácticos Presión Arterial sistólica menor de 90 mm Hg en una paciente séptica a pesar de la administración a goteo rápido de 2000 ml de solución salina o de 1000 ml de coloides. Detección precoz y/o prevención de complicaciones. y mantener una Presión Arterial sistólica mayor de 90 mm Hg. Estado de Choque: Insuficiencia circulatoria sistémica con manifestaciones de hipoperfusión en órganos vitales.

1 Amikacina 1 g. c/24 h 1. c/8 h 2). c/24 h Sepsis Puerperal : 2. c/ 24 h Aborto Séptico : 3. a) Medidas Generales 1. Solo se deberán usar después de haber optimizado el volumen intra-vascular (PVC > de 10 cm.5 ml por kilo de peso por hora. Fluido terapia.2 Clindamicina 600 mg c/8 h 2. 1). Sepsis Urinaria: 1. 38 . Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis 3. Manejo. Diuresis menor de 0.2 1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 ó Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. y repetir la secuencia.2 Ceftriaxona 2 g.3 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / m. c/24 h 4. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 4. Antibióticos. 3.3 Amikacina 1 g.1 Ceftriaxona 2 g. FC menor de 120.2 Amikacina 1 g. Exclusivamente por vía endovenosa. 1. c/24 h 4.1 Ceftriaxona 2 g. 2. 5. seguidos de 500 cc de una solución coloidal.3 Metronidazol 500 mg.3 Clindamicina 600 mg c/8 h Sepsis Intra-abdominal: 4.1 Ceftriaxona 2 g. Mantenga una saturación de Oxigeno mayor de 95% Limitar la administración de fluidos en los siguientes casos: a) b) Desaturación en el pulsoxímetro ( < 95 % ) Sensación de disnea o taquipnea mayor de 26 por minuto. no sed.2 Amikacina 1 g. c/ 24 h 3.1 1. mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1. 3). c/24 h 3. c/ 24 h 2. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. después de haber tomado los cultivos que correspondan. b) Medidas Específicas. no frialdad en manos) Pag. Administrar a goteo rápido 2000 cc de SS al 9 o/oo. Soporte con inotrópicos. Interconsulta a UCIM.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. 4).

200 mg en 100 cc de solución salina iniciar la infusión a razón de 8 ml por hora por una vía venosa central. regulado goteo según respuesta. 39 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Dopamina. por hora en casos de cardiopatía conocida.3 Control o remisión del cuadro infeccioso Pag. adicionar a la terapia de dopamina. 250 mg en 100 cc de solución salina. iniciando con una infusión a razón de 8 ml. Criterios de alta: 6. Dobutamina. 6.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6. Suspender o limitar su uso en caso de taquicardia mayor de 120. signos de congestión pulmonar o necesidad de dosis altas de Dopamina (mas de 20 ml / hora). hay cianosis distal y/o frialdad en las extremidades.1 Estabilidad hemodinámica 6.

RPM y Parto prematuro Evaluación Estado General Exámenes auxiliares: Hemograma Hb . infección por el virus del VIH) Corticoterapia Desnutrición Instrumentación quirúrgica o manipulación de las vías genitourinarias Corioamnionitis Aborto séptico Atec.Hto Grupo Rh Perfil Renal Perfil Hepático Perfil de coagulación AGA Cultivos Medidas Generales: 2 vías venosas con catéter Nº 16 e iniciar infusión rápida de solución salina 9%0 Colocar sonda Foley e iniciar control horario de diuresis Oxigeno por Catéter Nasal 3 litros por minuto Control estricto de FV Antibiótico terapia EVALUACION UCIM Soporte Hemodinámico Foco Infeccioso Qx NO Manejo UCIM SI Eliminar foco infeccioso Pag. tuberculosis. 40 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CHOQUE SEPTICO FACTORES ASOCIADOS: Hipotensión Taquicardia Temperatura > 38ºC o < 35ºC Polipnea Oliguria Cianosis o Palidez Enfermedad crónica inmunosupresora (Diabetes.

• Controlar la infección. Definiciones CIE . Exámenes auxiliares a. • Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria. ( Ver Sepsis ) 3. Interconsulta a UCIM d. choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple. Examen anátomo-patológico • Contenido uterino • Pieza quirúrgica 5. Urea. 4. • Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. • Hemocultivos b. • Prevenir complicaciones.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Objetivos terapéuticos • Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenoterapia. Exámenes de laboratorio • Hemograma completo • HCG Beta • Perfil de coagulación • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Pruebas hepáticas completas • Glucosa. Diagnostico por imágenes • Ecografía Ginecológica • Ecografía Abdominal • Radiografía de Tórax c. ABORTO SÉPTICO 2. que puede evolucionar a un cuadro con compromiso general. 1000 ml a goteo rápido. Manejo a. • Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos vitales. solicitar evaluación por médico de UCIM Pag. • Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía exploratoria.10 O08. Y mantener 60 gotas por minuto (180 – 200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto. Medidas Generales • Canalizar dos vías venosa con catéter Nº 16 ó Nº 18 • Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o/oo. 41 .0 Complicación infecciosa grave del aborto. • Gases arteriales • Cultivo de secreción procedente del útero. Creatinina.

EV c/24h. etc. − En caso de sepsis con disfunción de órganos vitales o signos de choque séptico proceder histerectomía 6. EV c/24 horas. − Laparotomía exploradora en caso de abdomen agudo Quirúrgico.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6. 42 . • Desfocalización − Legrado uterino. fiebre.1 Estabilidad hemodinámica 6.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. • Medidas especificas Antibiótico-terapia por vía parenteral : − Amikacina 1gr. − El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos . Criterios de alta: 6. − Clindamicina 600 mg. EV c/6h − Ceftriaxona 2 gr.) Pag.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b.

secreción vaginal) Ecografía Evaluar Estado General Antibióticoterapia NO Complicaciones SI Evacuación Uterina Inestabilidad Hemodinámica Peritonitis Sepsis Perforación uterina Hemoperitoneo Estabilidad Hemodinámica Metabólica SI Manejo del Shock Séptico NO Laparotomía Exploradora Hospitalización UCIM ALTA Evolución favorable Pag. Perfil Renal. completo. Grupo Rh Perfil de coagulación.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ABORTO SEPTICO Amenorrea < 22 ss Fiebre Dolor Pélvico Sangrado por vía vaginal Flujo purulento por vía vaginal FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de Aborto Embarazo no deseado DIU con gestación Exámenes auxiliares Test de embarazo Hemograma. Hepático Examen simple de orina Cultivos (hemocultivo. 43 .

Examen completo de Orina Proteína C Reactiva diario Procedimientos Especiales a) Evaluación del Líquido amniótico. Glucosa. 3. RPM Prolongado: Rotura prematura de membranas de mas de 24 horas. CIE . 4.2 Hemograma completo interdiario. 4. Evitar la corioamnionitis y la sepsis secundaria. Exámenes auxiliares. urea y creatinina.1 MEDIDAS GENERALES • • • • • Abrir vía venosa con catéter periférico Nº 18 con solución salina Reposo en decúbito lateral. Pruebas de bienestar fetal ♦ Ecografía Obstétrica ♦ Perfil biofísico ♦ Monitoreo fetal b) 5. Si hay signos de sepsis solicitar evaluación por UCIM. Culminación satisfactoria de la gestación. Pag. ♦ Examen con especulo para evidenciar pérdida de líquido ♦ Test de Nitrazina : pH alcalino del liquido vira a color azul ♦ Test de Fern: Visualizar cristalización del liquido amniótico. Perfil de Coagulación. 2. b. Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas. a.10 O42 Rotura espontánea de las membranas corioamnióticas después de las 22 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Evitar tacto vaginal. Objetivos terapéuticos. 4. Definiciones. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA. 44 . Manejo 5.1 Laboratorio.

a las 48 horas del internamiento como máximo. Cada 6 horas VO durante 7 días o Eritromicina Estearato 500 mg. etc.1. fiebre. 45 . cada 24 horas.3. o En caso de RPM mayor de 12 horas sin signos de infección : Cefalexina 500 mg. cada 24 horas.) Pag. E.2 MEDIDAS ESPECIFICAS • Conducta Obstétrica: o Si tiene 35 semanas o más terminar la gestación. (Monitoreo de Sepsis Materna y Fetal) • Antibioticoterapia.v. iniciar corticoides para maduración pulmonar fetal y hospitalización. Estabilidad hemodinámica Estabilización del daño de órganos blanco Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. Amikacina 1 g. o Si la gestación es menor de 35 semanas Con evidencia de infección: Iniciar antibióticos y terminar la gestación por la vía mas adecuada de acuerdo a la Guiá de parto prematuro.v. o En caso de RPM con signos de infección : Ceftriaxzona 2 g e. 6.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. pudiendo probarse la inducción y si fallara proceder a cesárea. 6. Cada 6 horas VO durante 7 días 6. Sin evidencia de infección: Iniciar antibióticos. Criterios de alta: 6.2.

46 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Gestación ≥ de 22 semanas Pérdida de líquido por vía vaginal FACTORES ASOCIADOS: Embarazo múltiple y polihidramios Infección o cirugía cérvico vaginal Infección intra amniótica Presentaciones podálica y transversa Antecedente de RPM y Parto pretérmino Infección del tracto urinario Traumatismos Confirmar presencia de líquido amniótico Especuloscopía Maniobra de Valsalva Test de Fern Test de Nitracina Diagnostico confirmado NO Reevaluación SI Antibioticoterapia Edad gestacional ≥ 35 sem NO Signos de infección NO Observación Maduración Pulmonar Fetal Monitoreo Fetal SI Terminar gestación SI NO Complicaciones SI Pag.

3. 4.Presencia de un urocultivo positivo. Utilizar tocólisis según necesidad b. b. Hemograma completo 4. Imagenología. Bilirrubina Total y Fraccionada 7. Bacteriuria Asintomática. 47 . 3. − De ser necesario iniciar hidratación parenteral 2. en una gestante sin síntomas. Urea. 2. MEDIDAS GENERALES 1. 4. Perfil de coagulación 2. Transaminasas Oxalacetica y Pirúvica 6. a.Paciente con infección urinaria y con criterios de sepsis. 2. Definiciones. 5. Solicitar Urocultivo. c. Sepsis Urinaria. antes de iniciar antibióticos. Urocultivo y Antibiograma 3. 1.Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y antibiograma . Examenes auxiliares 1. Tratamiento del dolor. Manejo a. Creatinina 5. INFECCIÓN URINARIA EN GESTANTES. Ecografía Renal Exámenes especiales : − Urocultivo con test de inhibición de antibióticos. Examen completo de Orina 2. MEDIDAS ESPECÍFICAS BACTERIURIA ASINTOMÁTICA .-Infección bacteriana localizada en las vías urinarias. 1. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1.. Controlar la infección y evitar la sepsis. Laboratorio. Objetivos terapéuticos. 3. Ecografía Obstétrica.10 O023 Infección urinaria. Asegurar una hidratación adecuada: − Recomendar una mayor ingesta de líquidos. Prevenir complicaciones.Reposo relativo Pag. Glucosa.. CIE . con cuadro clinico evidente o Urocultivo positivo.

Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma. En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma. etc. Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas (no en el último trimestre) por 7 días. Manejo de las complicaciones: intercondulta UCIM y Neonatología Criterios de alta: 6.Antibióticoterapia: Iniciar terapia antibiótica en orden de frecuencia inmediatamente después de tomar la muestra para cultivo y antibiograma.) Pag. Reposo relativo Repetir Urocultivo a los 3 días post tratamiento En caso de recurrencia repetir tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a Urocultivo. URETRITIS – CISTITIS .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica - Repetir urocultivo a los 3 días de terminar el tratamiento. 48 .Hidratación con ClNa a 9 o/oo . Acido Nalidixico 500 mg cada 6 hrs. fiebre.1 Estabilidad hemodinámica 6. VO por 7 días.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. - - PIELONEFRITIS AGUDA: .Hospitalización y Urocultivo .Antibioticoterapia: Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas o Amikacina 1 gr ev c/ 24 horas Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma y evolución del paciente 6.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica INFECCION URINARIA EN GESTANTES Signos de infección del Tracto Urinario FACTORES ASOCIADOS: Infección urinaria previa Poliquistosis renal Diabetes mellitus Anormalidades congénitas del tracto urinario Cateterización uretral Litiasis renal Paciente inmunodeprimidas Evaluar estado general Exámenes auxiliares: Hemograma Sedimento urinario Urocultivo Estabilidad Hemodinamica NO Ver guía de choque Séptico SI Sedimento Urinario Anormal NO Reevaluación Antibioticoterapia Empirica Reevaluación de acuerdo a cultivo y a antibiograma Tratamiento Urocultivo Control Positivo NO Continuar CPN SI Antibióticoterapia especifica por 10 –14 días Pag. 49 .

1. 4.1.20 .25 Signos de certeza de sufrimiento fetal agudo Patrón Cardiotocografico de desaceleraciones tardías Bradicardia fetal sostenida Taquicardia fetal con desaceleraciones variables pH fetal < 7.1 Evaluación Fetal.) por mas de 20 minutos.1 Hemograma completo. OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS 1. en fetos de presentacion cefalica. sin causa materna.2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 4.5 pH del scalp fetal 4. Exámenes auxiliares : 4. 4. sin otro signo asociado.1. Desaceleraciones variables Desaceleraciones tardías transitorias Disminución de movimientos fetales pH fetal 7. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Definiciones: CIE . Culminación satisfactoria de la gestación.1. 50 .3 Flujometría Doppler. 4.10 O68 Sufrimiento Fetal Agudo: Estado de alarma obstétrica que indica riesgo de muerte fetal intra-útero. Líquido amniótico meconial oscuro y grumoso de expulsión reciente.7.2 Perfil de Coagulación.1 Monitoreo Electrónico Fetal Continuo ( MEF) 4. 4.2.3 Glucosa.2 Ecografía Obstétrica. 4. ni efecto medicamentoso. 4.2. Objetivos terapéuticos : Asegurar una buena oxigenación fetal. urea y creatinina.2 Evaluación Materna.20 3. 2. 4. Bradicardia fetal ( < 100 latidos /min ) pasajera. Signos de sospecha de sufrimiento fetal: Taquicardia fetal ( > 180 latidos /min. Pag.4 Perfil Biofísico.1. Identificar y tratar de corregir las causas del sufrimiento fetal. 4.

fiebre.) corregir el factor etiológico Si la causa es fetal o de sus anexos terminar el embarazo a la brevedad posible y por la mejor vía. Criterios de alta: 6. Manejo 6. • • • • • Reposo en decúbito lateral Oxigenoterapia con catéter nasal a 3 litros por minuto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. MEDIDAS ESPECIFICAS 6. crisis Tirotóxica. etc. Suspender útero tónicos si están en uso Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas. Diabetes descompensada. Hiperdinamia Uterina. • 6.4 MEDIDAS GENERALES • Abrir vía venosa con catéter periférico Nº 18 y con solución salina. 51 . etc.5 • Si la causa es materna (Infección urinaria.2 Estabilización del daño de órganos blanco 6. Observación expectante hasta definir conducta a seguir.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado.1 Estabilidad hemodinámica 6.) Pag.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica SUFRIMIENTO FETAL AGUDO FACTORES ASOCIADOS: Uso de sedantes. sepsis Embarazo prolongado Prematuridad Isoinmunización Rh Restricción del crecimiento intrauterino Trabajo de parto prolongado Disminución de movimientos fetales Alteración de la frecuencia cardiaca fetal Liquido amniótico meconial Evaluación Fetal Monitoreo electrónico fetal continuo Ecografía obstétrica Flujometria doppler Perfil Biofísico pH del cuero cabelludo fetal Diagnostico confirmado NO Reevaluación SI Terminar el embarazo Parto Inminente NO Cesárea SI Parto Vaginal Pag. analgésicos. Lupus eritematoso. anestésicos Enfermedades maternas: Diabetes mellitus. 52 . anemia severa.

Cuando se consigue la tocólisis. 53 .2 Medidas Específicas Identificación y corrección del factor causal Tocolíticos en gestación menor de 35 semanas y en caso lo requiera. disnea). a). teniendo como máximo 60 gotas por minuto. ansiedad. Si aparece de nuevo dinámica uterina.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Usar durante 24 horas. cefalea. Manejo 5. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO CIE – 10 O60 2. Definiciones Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales después de las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación. Objetivos terapéuticos Diagnóstico y tratamiento oportuno Prolongar la Gestación Mejorar el pronóstico neonatal 4. Examen simple de orina Pruebas antifosfolípidos Urocultivo Examen de secreción vaginal Imagenología Ecografía Obstétrica: − Determinar edad gestacional − Perfil Biofísico − Medición por ecografía transvaginal longitud del cervix B. Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solución de Dextrosa al 5% en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por minuto). mantener dosis durante 60 minutos y después disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la dosis mínima que mantenga la tocólisis. 3. Exámenes auxiliares A. repetir el proceso. vómitos. aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos.1 Medidas Generales Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y 1000cc. náuseas. Laboratorio Hemograma completo. hasta detener las contracciones o aparezcan efectos secundarios (palpitaciones. nerviosismo. temblor. 5. pasos 500 cc en 1 hora y luego pasar a 60 gotas por minuto Reposo absoluto en decúbito lateral Hospitalización 5. Pag. dolor torácico.

IM c/12 horas y continuar por vía oral 10 – 20 mg (1-2 tab) cada 6 – 8 horas.2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. Criterios de alta: 6. 54 . Luego 1 amp.34 semanas BETAMETASONA : 12 mg IM c/24 horas por dosis (2 dosis) o 6 mgr IM c/12h por 4 dosis Atención del parto si fracasa la tocólisis o Cesárea entre las 26 y 31 semanas o Vía Vaginal antes de las 26 semanas y después de las 31 semanas 6. etc.1 Estabilidad hemodinámica 6. Efectos secundarios: taquicardia materna moderada. en 500 cc con bomba de infusión. Continuar con 10 mg cada 6 horas.) Pag. c). sino hay respuesta a los 20 minutos dar una segunda dosis.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b). hipotensión sistólica y diastólica Nifedipino (opcional) Administrar 10 mg vía oral. Comenzar con 5 gotas / min. Isoxuprina (opcional) Administrar Isoxuprina de 10 mg (1 ampolla) : 10 ampollas en Cloruro de Sodio 9 o/oo. fiebre. Aumentar 10 gotas cada 15 minutos hasta cese de dinámica uterina. máximo 3 dosis. Maduración Pulmonar Fetal : Entre las 26 . Máximo 50 gotas x minuto.

< 26 sem. > 31 sem. 55 . o mas NO Dilatación > 3m. NO Feto en buenas condiciones SI NO Presentación cefálica SI Vía vaginal Cesárea Pag. tabaquismo y/o alcoholismo Anemia Desnutrición Falta de control del embarazo Nivel socioeconómico bajo Evaluar Estado general Exámenes auxiliares Ecografía Edad gestacional ≥ 35 sem. sin otro factor NO TOCOLISIS SI SI Evaluar estado fetal Entre 26 sem.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Gestación >22 sem y < 37 sem Contracciones uterinas Factores de riesgo FACTORES ASOCIADOS: Antecedente de parto pretérmino Rotura prematura de membranas Enfermedades intercurrentes del embarazo Edades extremas de vida reproductiva Peso materno bajo (< 45 Kg) Periodo intergenésico corto (< 2 años) Antecedente de conización vertical Abuso de drogas. y 31 sem.

valorar el puntaje de BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o maduración cervical e inducción. test no estresante no reactivo y Flujometría Doopler con signos de redistribución de flujos o después de 2 inducciones fallidas). Definiciones Gestación que se extiende por más de 42 semanas 3. Después de una primera inducción fallida.2. Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. Exámenes Auxiliares A. Grupo sanguíneo y factor Rh Glucosa. test estresante positivo. Estabilidad hemodinámica 6. Pruebas de Bienestar fetal: Ecografía Obstétrica Perfil Biofísico fetal Flujometría Doopler Monitoreo Electrónico Fetal: NST. Cesárea si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a 6.1. EMBARAZO PROLONGADO CIE .10 O48 2. Manejo 5. 56 . Objetivos Terapéuticos Garantizar el nacimiento de un niño sano Evitar traumatismo obstétrico 4.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. realizar una segunda inducción a las 24 horas.2 Medidas Específicas Evaluación del Bienestar Fetal Termino de la Gestación Si las pruebas indican buen estado fetal. 6. Criterios de alta: 6. fiebre. Laboratorio Hemograma completo.) Pag. etc.1 Medidas Generales Vía Segura con Cloruro de Sodio 9 o/oo pasar a 45 gotas por minuto Hospitalización 5. ST 5. urea y creatinina Perfil de coagulación B.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica EMBARAZO PROLONGADO FACTORES ASOCIADOS: Gestación > 42 semanas Antecedente de embarazo prolongado Herencia Primigravida Sobrepeso materno Evaluar Estado general Exámenes auxiliares E fí Diagnosti co fi d NO Reevaluación Evaluar estado fetal SI NO SFA Trabajo de Parto NO Maduración Inducción SI Parto vaginal NO Inducción fallida dos veces SI Cesárea Pag. 57 .

10 B24 Gestante Seropositiva para VIH. 1. (TORCH). 2. 1. Manejo a. 3. Es el hallazgo. 5. Prueba confirmatoria de Western Blot Carga viral Recuento de linfocitos CD4 Hemograma completo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. c. c. Dar orientación específica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisión. Solicitar pruebas serológicas para Toxoplasmosis. 4. Derivar a la paciente al Comité ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH SIDA). d. 6. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación. Prevenir complicaciones. Exámenes auxiliares a. a. Glucosa. 8. Ecografía Obstétrica. así como del pronostico fetal. 58 . 2. CIE . Laboratorio. 1. para el registro. Perfil de coagulación. en una gestante reactiva a pruebas inmunológicas orientadas a detectar la presencia de anticuerpos contra el Virus de la inmunodeficiencia adquirida. 5. Pag. Citomegalovirus y Herpes virus. Disminuir el riesgo de transmisión de la infección por vía materno-fetal Interrupción de la cadena infecciosa. además para Sífilis y Hepatitis B. MEDIDAS GENERALES 1. control y tratamiento antiretroviral que corresponda. b. 7. Urea. GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH Definición. Exámenes especiales. 3. 2. b. 2. Grupo sanguíneo y Rh. Creatinina. Solicitar INS Imagenología. Perfil hepático. Radiografía de Tórax. 4. Objetivos terapéuticos. Rubéola.

000 y la dilatación cervical es menor de 4 cm. fiebre. 6. Cesárea > 4 cm Conducta Obstetricia b).) Pag. El manejo obstétrico de una paciente seropositiva para VIH debe seguir las mismas pautas que se recomiendan para las otras gestantes. Debe considerarse la cesárea electiva después de las 38 semanas. realizar el Test rápido. Lactancia. no se recomiendan precauciones adicionales. Son las mismas que se deben seguir frente a cualquier otro paciente. Parto de Emergencia: a). Será proporcionado y controlado por el Comité ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH SIDA) Manejo Obstétrico.1 Estabilidad hemodinámica 6. Si la paciente tiene Elisa (+) y ha estado recibiendo tratamiento antiretroviral: Dilatación: < 4 cm. Atención del Parto. Criterios de alta: 6. etc. y se deben hacer recomendaciones para alimentar al neonato con leches maternizadas. si el resultado es positivo (+) dar Nevirapina y seguir conducta obstétrica 6. No debe permitirse la lactancia materna. MEDIDAS ESPECIFICAS.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b. 1. 4. 3. Si la paciente no tiene Elisa. ni aislamiento. Medidas de Bioseguridad. 59 . Tratamiento Antirretroviral. El parto vaginal solo debe permitirse sino cumple lo anterior. 2. 5. si la carga viral es mayor a 1.2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH FACTORES ASOCIADOS: Relaciones sexuales sin protección Receptores de sangre o sus derivados Uso de drogas intravenosas Múltiples parejas sexuales Presencia de ulceras o soluciones de continuidad de las mucosas genitales Infecciones de Transmisión Sexual Tatuajes Test de Elisa Reactivo NO Continuar Manejo Obstétrico SI Repetir Elisa Reactivo NO SI Manejo conjunto con ESNITS y VIH (solicitar WESTERN-BLOTT) Trabajo de parto < 4 cm NO Tratamiento y Seguimiento por ESN ITS y VIH SI Cesárea Electiva Pag. 60 .

0 Anemia en la gestación.. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente. Pag. 5. c.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. Laboratorio. Orientación dietética para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan Hierro y ácido fólico. Prevenir la ocurrencia de complicaciones. . ANEMIA EN GESTANTES Definiciones. d. a. 6. 4. 5. Hemograma 4. c. Manejo a. 7. CIE-10: O99. Normalizar los niveles de Hemoglobina.Se define la anemia durante la gestación como el hallazgo. Urea y Creatinina. Constantes corpusculares. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa. 2. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal. 2. 1. parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa. 3. Perfil de coagulación. Objetivos terapéuticos. 1. (Thevenon) Ferritina sérica Dosaje de Ácido Fólico Investigación de anticuerpos irregulares b. hematocrito. 1. 3. 61 2. solicitar evaluación por especialidades de apoyo de Hematología Clínica y de Medicina Interna. Asegurar un curso y culminación normal de la gestación. Glucosa. Examen completo de orina. 8. Proteínas totales y fraccionadas. Grupo sanguíneo y Rh. 2. Hemoglobina.. b. de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del embarazo. Solicitar investigación de: Sangre oculta en heces. Ecografía Obstétrica Exámenes especiales. MEDIDAS GENERALES 1. Exámenes auxiliares a. Imagenología.

En caso de anemia aguda por hemorragia. fiebre. MEDIDAS ESPECIFICAS 1. seguir las pautas de la guía de utilización de hemoderivados. 4. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de 100 mg. 2. Hacer controles de hemoglobina. 3. Si hay signos de anemia megaloblástica o desnutrición agregar ácido fólico 1 mg por día.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica b.2 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado. 62 . Criterios de alta: 6.1 Estabilidad hemodinámica 6.) Pag. constantes corpusculares y ferritina mensualmente. 6. de hierro elemental. durante por lo menos tres meses. etc.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. distribuidas de la siguiente manera: Dos atenciones antes de las 22 semanas La tercera entre las 22 a 24 semanas Las cuarta entre las 27 a 29 semanas La quinta entre las 33 a 35 semanas La sexta entre las 37 a 40 semanas Pag. Características Precoz Periódico: o Hasta las 32 semanas: Mensual o Durante 32 – 36 semanas: Quincenal o Desde las 37 semanas: Semanal Integral Amplia cobertura Objetivos • Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. 63 3. . 2. • Promover la salud reproductiva y la planificación familiar. continua e integral. • Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. 5. Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales. • Detectar el cáncer de cervix uterino y la patología mamaria. • Promover la adecuada nutrición. destinados a la prevención. • Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido. diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. • Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto. debiendo ser periódica. 4. diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. • Prevenir. ATENCIÓN PRENATAL CIE – 10 Z34 – Z35 Definición Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto con acciones sistemáticas y periódicos. Frecuencia de las Atenciones Pre natales La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible. así como realizar la estimulación prenatal al fetoo. • Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participación de la pareja y la familia. • Prevenir el tétanos neonatal.

pulmones. antecedentes personales de importancia en la gestante. glucosa. posición. examen completo de orina. reacciones serológicas para sífilis (RPR) e infección por VIH (ELISA). Examen obstétrico Exámenes auxiliares basales (hemoglobina. presentación fetal y número de fetos − Control de latidos cardiacos fetales − Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 – 20 semanas) − Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y preparación psicoprofiláctica del parto (desde las 22 semanas) Pag. que incluye corazón.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 6. las funciones vitales (especialmente presión arterial) y la presencia de edemas − Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina − Interpretación de exámenes auxiliares − Evaluar edad gestacional − Si los valores no sugieren anemia. antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y precisar la edad gestacional. riñones y mamas. Examen clínico general. 64 . Procedimientos Primera consulta prenatal Debe durar no menos de 20 minutos y comprende • Confeccionar una Historia Clínica prolija. Grupo sanguíneo y factor Rh. urea y creatinina. considerando: • En todas las consultas: − Evaluación integral − Interrogar por signos y síntomas de alarma − Controlar el aumento de peso materno. incluyendo: Anamnesis: Considerar filiación. ecografía obstétrica). indicar suplemento de hierro (60 mgr hierro elemental y 400 microgramos Acido Fólico) después de las 16 semanas. • A partir de las 28 semanas: − Determinar la situación. Cuando sea necesario se solicitará otros exámenes de acuerdo a las necesidades: Toma de muestra para Papanicolaou Llenado del carnet perinatal Evaluación y control del estado nutricional Solicitar evaluación odontoestomatológica Iniciar vacunación antitetánica Atenciones prenatales posteriores Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben realizarse según el protocolo de periodicidad.

Signos y síntomas de alarma Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo: − Fiebre − Sangrado vía vaginal − Desmayo o mareos − Convulsiones − Cefalea intensa o permanente − Visión borrosa. 65 . Pag. 8. 7. según criterio médico. según caso.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • A partir de las 35 semanas: − Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas − Determinación del encajamiento fetal − Reevaluación del estado general materno − Actuaiizar exámenes auxiliares. − Pérdida vaginal de líquido amniótico − Náuseas y vómitos intensos o repetidos − Disuria − Disminución o ausencia de movimientos fetales − Descompensación de algún factor intercurrente − Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación Criterios de hospitalización − Trabajo de parto − Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades intercurrentes − Accidentes y traumatismos − Otras que determine el especialista Seguimiento − El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I nivel − El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institución. escotomas y/o zumbido de oídos − Aumento súbito de peso. manos y pies. − Solicitar pruebas de bienestar fetal. − Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios. Hinchazón de cara. 9.

G. Ext. 66 . mensual 31 – 35 s. > Nº de CPN Hasta 30 s. G. de Rutina Psicoprofilaxis Obstetrica Inmunización Signos de Alarma Examenes Complementarios Riesgo Qx. Med. Med. ADO Cons. IEMP IEMP ≤de 19 años >de 19 años Cons.C. Preventiva Exam.B.C. Hospitalización Parto Normal Parto Monitorizado Cesarea electiva Méd. en Servicio Centro Obst.O Centro Qx. G. Hosp. G.O Obstetriz Med.O Pag.Obst A.O.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN PRENATAL AMBIENTE PROCESO Gestante acuerde a CPN RESPONSABLE Pers. Consulta Med. quincenal > 36 semanal Exam. Laboratorio Ecografía PAP SIN FACTOR RIESGO CON FACTOR RIESGO 5 CPN min. Exhaustiva 1ra. H. Cons.

1. desviaciones y anormalidades del trabajo de parto. Exámenes auxiliares 4.3. úrico. Asegurar una atención óptima a la madre y al producto de la concepción durante el parto.1. ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL CIE – 10 O80 2. Test de Elisa (VIH) y serología. Atención del parto Conjunto de actividades realizados en la atención del parto. GS y factor Rh. 2.3.3. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta después de las 22 semanas de gestación y que culmina con la expulsión del producto de la concepción y sus anexos. Objetivos 3. 3. Amnioscopía 4.2.2.1.2. 2.2.2. 3. Ecografía nivel II y/o III 4. Móvil: Feto y/o anexos. Urianálisis. 4. úrea. 2.1. Pruebas de Bienestar Fetal 4.3. creatinina y ac.2. 4.4. PARTO EUTÓCICO: Proceso de inicio y evolución espontáneo.3. Los factores causantes de la distocia pueden ser: 2.2. y sus anexos completos.3.1.2. Perfil hematológico: Hemograma completo. AGA de sangre fetal 4. . Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre 4.2. Identificar oportunamente los factores de riesgo.2. Vía o Canal: Pelvis materna (canal óseo y/o canal blando) 2. 3. Pag. en presentación de vertez. 3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1.4. 2.1. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.1.1. Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación.4..4.1. con una duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal y que culmina con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único.1. 4. dirigidos a dar como resultado madres y recién nacidos en buenas condiciones Definiciones 2.3.3. Resolver adecuada y oportunamente la patología detectada. Monitoreo Electrónico fetal intraparto 4. 4. PARTO DISTÓCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen en él y que culmina por vía vaginal y/o abdominal. Bioquímica: Glicemia. 67 5.

5.2. Criterios de Admisión al IEMP: 5.9.4. 5. • Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min. • Monitoreo del bienestar fetal: Pag.3. c) Sufrimiento Fetal.4.3. 5. 5. c) Canal del parto compatible con el producto de la concepción. Historia de pérdida de líquido amniótico.2. • Dilatación > 4 cm. 5.3.2. 5. c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto.Dilatación: a) Vigilancia del bienestar materno fetal : • Controlar y registrar las funciones vitales de la madre cada 2 horas: Pulso. los derechos de la parturienta y garantizar la atención humanizada del parto.2. b) Distocias del Canal del Parto. Situaciones de riesgo materno-perinatal.2. d) Otras patologías Maternas y/o fetales.3.6. 5. 5.1. Traslado al Servicio de Centro Obstétrico: a) Fase Activa del periodo de Dilatación: Duración Máxima 08 hr.2. Ex. Manejo 5.2.2.1. PA.4.2. Clínico: general y preferencial 5.4. Anamnesis 5.. • Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 3 a 5 CU/10 min.2.7.1. Manejo en Centro Obstétrico: Respetar la privacidad. Destino: Lugar de Atención 5. b) Pelvis materna compatible con el feto. Paciente en trabajo de parto. • Dilatación < 4 cm.8. 5.2. 1er. 5. b) FCF: 120 – 160 lat/min.5. FC y FR. Atención en el Servicio de Emergencia: Si la paciente ingresa a la institución en Periodo expulsivo. Historia Clínica Básica: Periodo de trabajo de parto. 68 .1. 5.3.3. Sangrado genital. Traslado a Sala de Operaciones: a) Distocias de Presentación. d) Manejo activo del periodo de dilatación por indicación materna y/o fetal: Inducción o Acentuación del Trabajo de Parto. 5. Pruebas laboratoriales basales y/o específicas 5. Pruebas de Bienestar Fetal. Internamiento en Servicio de Hospitalización : a) Fase Latente del Periodo de Dilatación: Duración Máxima: 12 hr. Signos y/o síntomas sugestivo de amenaza de parto prematuro.3.2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 6. d) Ausencia de patología aguda que comprometa el estado materno y/o fetal. Periodo .

2do. c) Tacto vaginal cada 04 horas: Evolución del progreso de la dilatación.2.Inducción/Acentuación del T de P.Otros problemas médicos de la madre. . Periodo .Velocimetría Doppler arterial anormal. e) No RAM. d) Construcción cuidadosa del partograma con curva de alerta. Cardiotocografía de ingreso: DLI durante 20 a 30 min. . f) Apoyo psico-emocional permanente. Pag. g) Permita la deambulación y adopción de postura cómoda a la parturienta. Si Cardiotocografía es anormal: .L.Hemorragia anteparto. invítela a evacuar la vejiga y solicite su participación y colaboración activa. Meconial o sanguinolento . descenso y rotación interna. c) Informe a la parturienta que se iniciará el proceso de expulsión de su bebe. 2. h) Permita la ingesta de líquidos edulcorados a voluntad.Antecedente de cicatriz uterina previa.Repetir Cardiotocografía con intervalos de 3 horas.Reevaluación médica inmediata.Expulsivo: Iniciarlo sólo cuando la dilatación se ha completado y la mujer sienta gran urgencia de pujar.Monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos. A. Si Cardiotocografía es normal: .Diabetes .Pre-eclampsia .RPM prolongado .4.RCIU .Gestación 28 a 35 ó > 41 semanas.Distocia Funicular . 5. b) Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas. . i) Parturientas con MEF continuo: Abrir vía venosa con catéter periférico N° 18 con solución salina a 9 %o a 14 gotas/min. .Embarazo múltiple .T de P prematuro. b) Comunicar al equipo de atención inmediata del recién nacido.Oligohidramnios . . . Monitoreo Electrónico Fetal (MEF) Continuo En los siguientes casos: .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 1. . 69 .Distocia de presentación . Duración Máxima: 01 hora a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad.

Permita el descenso y rotación interna de la presentación de forma espontánea hasta la coronación de la cabeza fetal en el periné materno. o Verificar signos de desprendimiento de la placenta (signo de Kushner o signo de pescador) Pag.15 cm. Entregue al recién nacido al equipo de atención inmediata. Pinzar entre dos pinzas y seccionar el cordón umbilical a +/. • Controle el desprendimiento y extensión de la cabeza fetal. • Limite la episiotomía a casos estrictamente necesarios. Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos. o Prepare una jeringa con 10 unidades de ocitoxina o A la salida del único o último feto aplicar 10 unidades de ocitoxina vía intramuscular o Proceder a la atención inmediata del recién nacido colocándolo en un felpa precalentada y proceder al corte precoz del corte umbilical (menos de 30 segundos) e indicar contacto precoz y evaluación por neonatología o Tome muestras de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido. FCF después de cada contracción o por registro continuo de monitoreo electrónico en los casos indicados. e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos.Si no es posible lo anterior. Duración máxima del procedimiento 30 segundos . . • Permita la espontaneidad de la rotación externa. Prefiera la posición vertical por ser mas beneficiosa que la supina. Atención del parto de la cabeza fetal: • Proteja el periné.4. Aliente y conduzca a la parturienta en cada pujo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica d) Permita a la parturienta adoptar la posición mas confortable con un punto de apoyo o soporte adecuado. Coloque al recién nacido sobre la mesa de atención en un campo de felpa pre – calentado. pince un asa entre dos pinzas y seccione entre ellas. 70 . 3er. f) Monitoree la dinámica uterina y el bienestar materno-fetal.1. de su inserción. Periodo . Atención del parto de la cintura bi-acromial: • Desprenda el hombro anterior y luego libere el posterior Atención del parto de la cintura pelviana: • Sujete al recién nacido con la mano izquierda en pinza a nivel cervical y deslice la mano derecha hasta las extremidades inferiores sujetándolo en pinza a nivel de tobillos. • Ante la presencia de circular(es) de cordón al cuello: . • • g) h) i) j) k) l) m) n) 5.Deslice el asa por encima de la cabeza.Alumbramiento: Manejo Activo: Duración máxima: 15 minutos.

Calcular el volumen de la perdida de sangre a través de los genitales.3.Post parto Inmediato: Tiempo de Observación Mínima: 02 horas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica o Se está desprendida la placenta realizar la maniobra de Brandt Andrews. 4to. Pag. a) Periodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones. • Anemia (Hb < 9 mg%) • Parto instrumentado. por lo que es necesario controlar estrictamente las funciones vitales. • Corioamnionitis • Polihidramnios. procede el alta de Centro Obstétrico y su derivación a la sala de hospitalización correspondiente. la mujer permanece estable y no ha presentado complicaciones. 5. 71 . hacer mediciones y cálculos de peso aproximado. • Uso de anticoagulantes.4. el tono uterino y el sangrado genital de una forma no intrusiva. • Parto prolongado • Embarazo múltiple • Obito fetal • Anestesia/analgesia obstétrica. Periodo . b) Espere los signos de desprendimiento antes de halar el cordón umbilical para extraer la placenta y sus membranas. • Gran multípara. o Extraer la placenta y sus membranas o Una vez extraída la placenta realizar masaje bimanual externo y verificar contracción uterina. o Revisar la placenta y anexos. • Infusión de ocitócicos. c) Controlar y calcular el volumen de la pérdida de sangre a través de los genitales. o Llenar los registros en el partograma y la historia clínica perinatal Manejo Expectante Duración máxima: 30 minutos. Alta de Centro Obstétrico Si a las dos horas de haberse producido el parto. Tener especial cuidado en mujeres con la siguiente historia: • Placenta previa • Antecedente de hemorragia pos-parto por atonía uterina • Hemorragia pre parto. que consiste en tracción controlada del cordón umbilical con la mano y fijando el útero con la otra mano. 5.4. d) Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos. a) Tome muestra de sangre de la vena umbilical para determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido.2. • Fibromas uterinos grandes.

Diabetes Mellitus u obesidad materna. . 72 . . Pag. .A un tiempo rotar los hombros 180° con dos dedos de cada mano sobre los hombros del bebe. prepararse para atención de parto vaginal conducido. o Liberación del Hombro Posterior: Puede causar fractura de clavícula y/o húmero. . . • El procedimiento de aspiración de orofaringe del bebe o la liberación de circulares de cordón son factores que pueden condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan.Presión fúndica está contraindicada.Posición de hiperflexión y abducción materna. antecedente de Distocia de hombros (15%). • Su presencia es significativa si el parto de la cintura biacromial se demora 5 minutos o más de expulsada la cabeza. con la participación activa del médico neonatólogo y el staff de atención obstétrica y neonatal.Ubicar muñeca sobre pecho del bebe y sujetarla rodeándola . Situaciones Especiales: a) Pre-término: Revisar en detalle cada caso para definir modalidad del parto: • Presentación anormal y presentación cefálica de gestación de 26-31 semanas: Cesárea. .Presión suprapúbica suave y continua (puede ser posterior y lateral para ayudar rotación) + Tracción cervical + Pujo dirigido. . b) Distocia de Hombros: Diagnóstico: “Signo de la Tortuga”.Ubicar brazo y colocar un dedo (pulgar) en fosa antecubital. Si no se resuelve pedir anestesia obstétrica y proceder con alguno de los siguientes:4 o Maniobra de Wood´s. • Presentación Cefálica: En mayores de 32 semanas.4.4.Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y libere el brazo posterior. empujando hacia el pecho para reducir el diámetro de la cintura bi-acromial. forzando flexión de antebrazo. • Maniobras a emplear (médico G-O y equipo de atención obstétrica) : o Maniobra de McRoberts . usar mano derecha). • Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos: Macrosomía fetal. debiendo el médico G-O atender el expulsivo. y ubicar hombro posterior.Colocar mano en parte posterior de canal vaginal (usar la mano coincidente con la posición del dorso fetal: Dorso a la derecha.Episiotomía ML o extensión de la previa.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5.

proceder a versión interna en Sala de Operaciones. • Determinar características corio-amnio-placentarias. hipotonía. etc. número y actitud (situación.Si 2do. • Seccionar el cordón umbilical a 10 cm.No romper membranas amnióticas hasta corroborar que la dilatación se ha completado y está progresando el descenso y rotación interna.El intervalo máximo a esperar entre el nacimiento del 1er y el 2do gemelo no debe ser mayor de 01 hora con membranas rotas.N. d) Signos compatibles de compromiso fetal y/o prolongación o detención del Trabajo de parto: Reevaluación Médica inmediata. . o Luego del parto del 1er. iniciar infusión de ocitocina 10 U en 1000 cc de ClNA 9%o. cianosis. debiéndose: • Acelerar el proceso de la atención del recién nacido. o MEF continuo. • Evitar maniobras que puedan empeorar el estado del R.): Es prioritaria atención de urgencia del médico neonatólogo y equipo de atención inmediata del recién nacido. 73 . falta de reactividad.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica c) Embarazo Múltiple: • Determinar edad gestacional. palidez. en presencia de médico G-O. gemelo está en situación transversa con membranas íntegras. . . o Expulsivo en Sala de Parto Distócico. a razón de 8mu/min.Confirmar presentación del 2do. • Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con primer feto en cefálica. bebé: . Pag..Si contracciones uterinas no se reinician después de 5 minutos. posición y presentación) de los fetos. gemelo (clínica y Ecografía). en aumento gradual proporcional cada 5 minutos hasta conseguir dinámica uterina satisfactoria o un máximo de 180 ml/hora. de su inserción. obviando pasos como el secado. Con membranas rotas cesárea. neonatólogo y suficiente staff de los equipos de atención obstétrica y del recién nacido. e) Signos compatibles de compromiso del bienestar del recién nacido (líquido amniótico meconial o sanguinolento. .

NO Reevaluación Médica SI Atención de Parto Pag. Periodo Feto en condiciones Normales Dilatación completa Deseo pujar NO No sensación de pujo por > 2 hrs. Periodo (Feto en condiciones normales) Manejo 2do.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Manejo del 2do. SI Iniciar Periodo Expulsivo Duración <1 hr. 74 .

Periodo en mujeres con Analgesia/Anestesia Obstétrica (Feto en condiciones normales) Dilatación Completa Vertex Visible NO Contracciones Frecuentes NO Reevaluación Médica SI SI Inicio Expulsivo Descenso < 1 hr. SI Reevaluación Médica Pag. 75 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Manejo del 2do. Atención Parto NO Expulsivo > 1 hr.

a) Métodos clínicos: Auscultación intermitente y/o fraccionada. la que dependiendo de su intensidad y duración puede causar daño cerebral con secuelas neurológicas irreversibles. Procedimiento: Comenzar auscultación antes del inicio de la contracción uterina y continuar al menos hasta 1 minuto después de su acmé. Pag. 76 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO Durante el desarrollo del trabajo de parto normal. conduce progresivamente a una hipoxemia e hipercapnea fetal.2. Sin embargo. En la práctica. daño en otros órganos y sistemas de los que logran sobrevivir o muerte perinatal (fetal intraparto o neonatal). 1. Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio de Pinard ó un detector ultrasónico. el restablecimiento de la perfusión sanguínea se produce al cesar la contracción. Métodos de Vigilancia Fetal Intraparto: La auscultación intermitente y/o fraccionada es el método de vigilancia preferente en mujeres sanas durante la fase activa del periodo de dilatación del trabajo de parto. El trabajo de parto inducido y/o acentuado requiere una monitorización continua y registrada de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal. Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipóxica en un punto en el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimación intrauterina o un parto inmediato. Definición. Vigilancia biofísica Obtención y registro de una o varias variables biológicas que son indicadores de la condición fetal. Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal. con la consecuente compensación y restablecimiento del estado fetal. Es el empleo de métodos biofísicos y bioquímicos para la evaluación continua del estado fetal durante el trabajo de parto. las contracciones uterinas causan una reducción temporal del intercambio gaseoso útero-placentario. Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados a la contracción uterina.1. Contar los latidos cardiacos fetales en períodos consecutivos de 15 segundos. se consideran la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas.1. si este mecanismo compensatorio fisiológico natural es sobrepasado. 2. Objetivo 1. cada 15 minutos durante la fase activa de la dilatación y cada 5 minutos en el expulsivo. se presenta la asfixia producida por falla en el intercambio gaseoso. que si es persistente. registradas simultáneamente. 1. 3. 3. separados por intervalos de 5 segundos.

Análisis e interpretación del trazado obtenido: o Análisis: Definición y medición de las características del trazado. La obtención del registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno) o no (monitoreo externo). luego si la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual. habitualmente es suficiente. Simultáneamente valorar la cronología de la contracción uterina. si las condiciones lo permiten. Interpretación de los registros del monitoreo electrónico: Se requiere: . Pag. La descripción completa del trazado Cardiotocografía comprende: o Identificación de factores de riesgo maternos. o Descripción cuali-cuantitiva de las características de la actividad uterina (frecuencia. intensidad y tono) y del patrón de la Frecuencia Cardiaca Fetal. 77 . Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 120 – 160 latidos/minuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la Frecuencia Cardiaca Fetal (≥ 15 lat/min por debajo de la Frecuencia Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contracción uterina. o Interpretación: razonamiento clínico del análisis integral global y especifico del trazado obtenido. En el expulsivo. Se recomienda obtener el registro Cardiotocografía con la parturienta posicionada en decúbito lateral.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica - Multiplicar el número de latidos de cada período por 4 y calcular el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto. . realizar un estudio del equilibrio ácido-base del scalp fetal. b) Métodos electrónicos Se basan en obtención y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrónicos (cardiotocógrafos o monitores electrónicos fetales). la monitorización debe de ser continua. durante el período de dilatación. En la inducción/acentuación del trabajo de parto. el monitoreo debe ser continuo hasta el establecimiento de una dinámica uterina estable. Anotar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal con relación a la cronología de la contracción. duración. Ante la presencia de un registro sospechoso o patológico. siempre que la obtención de ambas señales sea satisfactoria. La monitorización externa. En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1– 2 horas.Obtención de un registro adecuado de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la dinámica uterina.

78 - - . desaceleraciones prolongadas. desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas repetitivas severas. Pag. persistencia de la variabilidad de menos de 5 latidos por minuto por más de 40 minutos. desaceleraciones tardías (el trazado más ominoso es una frecuencia cardiaca basal continua sin variabilidad y con pequeñas desaceleraciones después de cada contracción). PATRÓN SOSPECHOSO: Frecuencia cardiaca basal entre 160 y 180 o entre 120 y 100 latidos por minuto. variabilidad por encima de 25 latidos por minuto. Desaceleración Variable o DIP III: Disminución abrupta de la Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el inicio y el nadir de la desaceleración menor a 30 segundos. Desaceleraciones variables. Presencia de DIPS de tipo II asociados con la mayoría de las contracciones uterinas. Desaceleración Precoz o DIP I: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la línea de base asociada con la contracción uterina (imagen en espejo). variabilidad entre 5 y 10 latidos por minuto por más de 40 minutos. observada durante la pausa intercontráctil Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo (latido a latido). con presencia o no de aceleraciones. valor normal entre 5 y 25 lat/min. patrón sinusoidal.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica - Línea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal. Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la línea de base). desaceleraciones variables. variabilidad entre 5 y 25 latidos por minuto. PATRÓN PATOLÓGICO: Frecuencia cardiaca basal por debajo de 100 o encima de 180 latidos por minuto. Desaceleración Tardía o DIP II: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la línea de base con un tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir > a 30 segundos. - Se consideran signos de mal pronóstico: Bradicardia con variabilidad mínima o ausente durante 5 minutos o más. Clasificación del patrón de la frecuencia cardiaca fetal PATRÓN NORMAL: Frecuencia cardiaca basal entre 120 y 160 latidos por minuto. Desaceleraciones Periódicas o Episódicas. profundas y prolongadas.

2 terminar gestación.2.24. continuar evolución del parto. Por métodos clínicos Si la auscultación de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal. caso contrario.Patrón Cardiotocografía sospechoso o patológico.2. En presencia de líquido amniótico meconial realizar monitorización electrónica fetal y/o microtoma de sangre fetal.El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho más representativo del estado del equilibrio ácido-base fetal intraparto. repetir microsoma en 15 minutos. .Determinar el equilibrio ácido-base del recién nacido inmediatamente después del nacimiento. 4. realizar monitoreo electrónico fetal y/o microtoma de sangre fetal. Registro patológico con signos de mal pronóstico: terminar la gestación en un lapso no mayor de 30 minutos. Si pH está entre 7. Control fetal 4.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 3. b) Análisis de sangre del cordón umbilical. seleccionando la vía del parto de acuerdo con las condiciones del caso.2 – 7.20. . Por monitorización biofísica y bioquímica Registro Cardiotocografía normal. Si pH < 7. Registro Cardiotocografía sospechoso o patológico. Monitorización bioquímica a) Análisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando: . . y actuar según el resultado. realizar microtoma del scalp fetal. Pag. continuar evolución del trabajo de parto.Se considera normal un pH ≥ 7. 4. 79 .1. sugestivo de hipoxia fetal.

Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica AMNIOSCOPIA 1. mientras que con la derecha se retira el mandril. Seleccionado el amnioscopio que va a introducirse. el dedo medio se encuentra por detrás del labio posterior. Si es positiva (presencia de meconio). 4. retardos de crecimiento fetal. e. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello. se localiza el cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnios copio de calibre más adecuado: “el de mayor calibre que permita la dilatación”. Colocación de la paciente en posición ginecológica. a partir de la semana 36 de gestación. a. 2. el cual se introduce un poco más para que entre en contacto con las membranas ovulares y el tampón mucosos que ocluye el canal cervical. se comprueba que el amnioscopio se halle en situación correcta. con condiciones locales desfavorables para la inducción. Objetivo Observar la presencia de meconio o sangre en el liquido amniótico. El amnioscopio es mantenido en posición con la mano izquierda. Desinfección perineal con líquido antiséptico incoloro c. se retira el índice y su lugar es ocupado por el amnioscopio. diabetes. sin anestesia y ambulatoriamente.). Ante un cardiotocograma prenatal prepatológico o patológico A partir de las 40-41 semanas. en gestantes con dilatación cervical. Pag. Indicaciones • • • • • • En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de gestación (trastornos hipertensivos. d. g. f. isoinmunización Rh. Ante pre-partos insidiosos. 3. Conectada seguidamente la fuente de luz. 80 . Definición Prueba que consiste en observar a través de las membranas intactas del producto de las características del líquido amniótico por el amnioscopio. ni tampoco cuando se haya diagnosticado placenta previa parcial o total. Después de efectuar un tacto vaginal bidigital aséptico. etc. No debe ser practicada antes de las 36 semanas. y con una localización previa ecográfica de la inserción placentaria. se coloca con el mandril en posición guiado por el dedo índice que tacta y ha penetrado en el interior del cuello uterino. b. se procede a la amniotomia y se obtiene una Microtoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio ácido básico. Material La técnica se realiza observando las normas asépticas.

No es infrecuente causar pequeños sangrados. con el concurso de las siguientes maniobras: Imprimiendo al amnioscopio distintas inclinaciones.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica h. Complicaciones a. Pag. también puede emplearse una sonda conectada a un aspirador. b. a fin de poner en contacto las aguas anteriores y posteriores. La rotura de membranas es el accidente más importante y frecuente. a veces muy adherente y que se desplegará fundamentalmente primero con pequeños movimientos de oscilación del amnioscopio y después con un porta torundas largo y torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza. Es probable que se produzcan más roturas de membrana fuera del acto propiamente dicho. la estimulación no pasa de un ligero aumento de la dinámica y. de una hipertonía pasajera que no suele afectar al feto. j. c. y se observa entre el 1 y 2% de las amnios copias según las estadísticas. pero esto es raro. se procede a valorar las características del líquido amniótico. Movilizando la presentación mediante pequeños movimientos con la mano en el suprapubis de la madre. Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas. i. sobre todo en las pacientes en quienes se efectúan amnios copias seriadas. Una vez expuestas y limpias las membranas. hasta visualizar la presentación y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior uterino. Los pequeños sangrados que a veces se provocan. por lesión de vasitos endocervicales. si es necesario. d. se secarán con torundas. fundamentalmente del tapón mucoso. para efectuar esta maniobra. 81 . Normalmente. al objeto de hacer circular el líquido amniótico y poder valorar mejor los copos de vérmix. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sería lo mas importante que podría ocurrir. Tras una amniocentesis suprapúbica no debe efectuarse una amnioscopia. ya que el desplegamiento del polo inferior de las membranas permite la salida del líquido amniótico por el orificio de punción y da lugar al falso diagnóstico de rotura de membranas. - - 5. pero normalmente carecen de importancia. tratada. Todas las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos para evitar que la exploración sea dolorosa y se produzcan complicaciones. Desencajando la presentación. en algunas ocasiones. pero que deberá ser diagnosticada y.

con dilatación avanzada (> 8 cm. 82 . guiada por los dedos de la mano izquierda. en nuliparas. .Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de líquido amniótico y que no se ha producido prolapso funicular. . . Objetivos Terapéuticos • Estimular el progreso del parto por indicación materno-fetal • Evaluación del estado fetal mediante procedimientos invasivos. incompatible con la vida extrauterina (opcional).Asepsia genital. independiente de la dilataciòn. . con la punta orientada hacia arriba.Con un movimiento de rascado se desgarran las membranas. realizar la amniotomía durante la contracción uterina. − Obtención de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento fetal. procurando que el agujero hecho sea lo más pequeño posible.La maniobra puede acompañarse de una moderada compresión del fondo uterino. Pag.Es aconsejable que la salida de líquido sea lenta y no tumultosa. Definición Rotura artificial de las membranas ovulares. Exámenes auxiliares Hemograma y velocidad de sedimentación. Ecografia obstétrica.Si la presentación está encajada. .). Percatarse que no exista cordón delante de la presentación. − Feto muerto (opcional) − Malformación fetal mayor.Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la amniotomía. si no lo está realizarla en el intervalo entre dos contracciones. . . 4. buscando la protrusión de las membranas. Manejo Requisitos Indicación materna y/o fetal Dilatación cervical : > 6 cms. Cardiotografia pre.Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha dentro del cérvix. Presentación cefálica Ausencia de infección Indicaciones − Estimular el trabajo de parto por indicación materno-fetal − Desprendimiento prematuro de placenta. . intra y post procedimiento. 2. en multìparas y > 8 cms. 3.Con la mano izquierda se introduce. − Indicación de monitoreo invasivo del estado fetal Procedimiento . el amniotomo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica AMNIOTOMÍA 1.

Corregir la hipodinamia uterina en casos en que se ha descartado incompatibilidad céfalo-pélvica. INDUCCIÓN Condiciones Previas al procedimiento: a) Confirmar edad gestacional b) Confirmar indicación médica Pag. 4.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO – MADURACIÓN CERVICAL 1. Disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal. CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervención designada a acelerar el Trabajo de Parto.3. Manejo 4. 3.2.1. HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (> de 5 CU/10 Min. 83 . ACENTUACIÓN: generación artificial de contracciones uterinas adecuadas durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido. SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN: Cuando la hiperestimulación provoca cambios en la frecuencia cardiaca fetal (alteración de la línea de base.). CUELLO FAVORABLE: Puntuación > 4. según el score de Bishop. Definición INDUCCIÓN: Inicio artificial de contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de 22 semanas.1. 2. desaceleraciones o disminución de la variabilidad). Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y el feto sobrepasan los de continuar el embarazo 2. Objetivos Terapéuticos 2. 2. ESTIMULACIÓN: Inducción en una rotura prematura de membranas. Exámenes Auxiliares Pruebas de bienestar fetal del día.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonia (aumento del tono por mas de 2 min. MADURACIÓN CERVICAL: Componente de la inducción empleado cuando el cervix es desfavorable para facilitar su incorporación y dilatación antes del estímulo de las contracciones uterinas.

2.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica - Condición Materna y/o Fetal (Médicos u Obstétricos): • Sin complicaciones de la gestación: a. herpes genital activo. antecedente de cirugía uterina. Confirmar compatibilidad feto-pélvica. c) d) e) f) 4. o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina. c) Confirmar compatibilidad feto-pélvica. cesárea clásica previa. Retardo del Crecimiento intrauterino b. Embarazo Prolongado b. • Complicaciones de la Gestación: a. 84 . Sistema de puntuación de Bishop modificado (Puntuación de Calder) Factor 0 Dilatación (cm) Borramiento (%) Estación Consistencia Posición cervical <1 0 . 0 Blanda Anterior 3 >4 > 80 + 1/ + 2 Pag.70 . Pruebas de Bienestar Fetal del día que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto.1. FETALES: Macrosomía fetal. Patología materna c. Oligohidramnios (no debido a RPM) Cervix adecuadamente maduro (BISHOP > 4). placenta previa.30 -3 Firme Posterior 1 1–2 40 . cesáreada anterior 2 o más veces. Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento. Contraindicaciones La mayoría es similar a las que contraindican el trabajo de parto espontáneo y el parto vaginal. anomalías fetales (hidrocefalia). estrechez pélvica. o Selección de pacientes Puntuación de Bishop > 4 por examen digital del cérvix. Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino.50 -2 Intermedia Media 2 3–4 60 . b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. ACENTUACIÓN a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detención secundaria del trabajo de parto de origen contráctil. Rotura prematura de membranas sin evidencia de infección. estado fetal no satisfactorio. distocias de presentación.

mantener esa velocidad de infusión hasta el momento del parto.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. iniciar infusión con 4 m UI (8 gotas/min. de 40 seg. MADURACIÓN CERVICAL a) Oxitocina: Infusión continua a 1 mU/min. • Posicionar a la parturienta en decúbito lateral • Registro cardiotocográfico basal por 20 a 30 minutos. de duración y ++ a +++ de intensidad). Debe hacerse en Hospitalización usando volutrol. • Mantener con monitoreo electrónico continuo mientras dura el proceso anterior. • Monitorizar clínicamente el pulso y presión arterial materna. observando que el útero recupere su tono basal entre contracción y contracción. Hasta que se establezca una actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones / 10 min. Por 6 horas. • Realizarla en Centro Obstétrico. Pag. • Si las condiciones fetales y cervicales son buenas. • Considerar inducción fallida si luego de 4 horas no se ha establecido un trabajo de parto adecuado o si luego de utilizar la concentración más alta de Oxitocina (20 mUI o 40 gotas por minuto) no se establece un buen patrón de contracciones uterinas. 85 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Procedimiento INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN • Utilizan el mismo esquema. iniciar acentuación/inducción con ocitocina usando una bomba de infusión: Diluir 10 UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o.

evitando así los riesgos y complicaciones maternos – fetales. CIE – 10 O82 Definición Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía) cuando existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la vía vaginal.Infección por Herpes activa . Frecuencia En el Perú se realiza en el 18 – 47 %.Placenta previa centro total . Pag. 2.Incompatibilidad Céfalo Pélvica ..Prolapso de cordón umbilical . En el IEMP el año 2004 representó el 36. . Cesárea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una patología de aparición súbita que obliga la culminación del embarazo en la brevedad posible. 4. y da tiempo para programar la cirugía en las mejores condiciones.3% del total de partos.Sufrimiento fetal agudo con dilatación cervical incompleta .Estrechez pélvica .Detención del progreso del parto .Tumores obstructivos benignos y malignos Relativa . Objetivos Obtener un recién nacido en buenas condiciones cuando la vía vaginal no es pertinente 3.Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento fetal . antecedente de plastía vaginal. 86 • . Indicaciones • Absoluta .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CIRUGÍA OBSTETRICA CESÁREA 1.Cirugía uterina previa.Parto por cesárea clásica previo . pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. Cesárea Electiva: Indicación determinada durante el control prenatal.Presentaciones anormales.Situación transversa .

Insuficiencia cardio-respiratoria. Consentimiento informado de la paciente. Bioquímicos. Evaluación pre-anestésica.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 5. con autorización del Jefe de Servicio. Historia clínica. HIV. − Consentimiento informado de la paciente. perfil de coagulación (tiempo de protrombina. Psicosis.2 Cesárea de Emergencia − Historia Clínica. del procedimiento quirúrgico. Internamiento un día antes de la fecha programada con medicinas y trámites completos. hematocrito. − Autorización del jefe de servicio o de guardia.Síndrome de Hellp. 5. Papiloma virus humano Preparación para la cesárea 5. trastorno de conciencia. y de sus implicancias médicas. VDRL. Atención prenatal en la institución. Preeclampsia Severa -Eclampsia . perfil de coagulación). recuento plaquetario. antecedente de desprendimiento de retina). glucosa urea creatinina Inmunológicos. retardo mental. tiempo de tromboplastina. Microbiológico: Examen completo de orina Riesgo Quirúrgico Si Hb es ≤ 7 Evaluación de Hematologìa Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas. grupo sanguíneo y factor Rh. Análisis pre-operatorios: • • • • • • • Hematológicos: Hemoglobina. firmada por ella y un familiar. d. HBsAg. 5. Infección por VIH. f. análisis mínimos hematocrito. b. e. − Acción simultánea con los trámites de admisión Pag. Sospecha de sufrimiento fetal Embarazo múltiple (tres o más fetos).3 Cesárea de Emergencia en casos severos − Hecho el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de operaciones. Anomalías fetales. 87 . dosaje de fibrinógeno). g. − Tomar muestra de sangre para los análisis mínimos pero no se espera el informe. grupo y factor Rh. Programar fecha de intervención quirúrgica. Enfermedad oftalmológica (Miopía > 6 dioptrías. c.1 Cesárea electiva a. − Consentimiento informado de la paciente o familiar más cercano. − Acelerar los trámites de hospitalización de la paciente.

Se pueden usar incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical (MIU) y transversas como la (Pfannenstiel) y sus modificaciones. colocar sonda vesical y aplicación por el cirujano con solución de yodopovidona 7. várices y adherencias en el segmento 8. Debe proporcionar suficiente espacio para la extracción del feto y el cirujano responsable es el que elige el tipo de incisión. resultado de Análisis y cortar vello púbico 7. Técnica quirúrgica cesárea segmentaria • • • • Después de la incisión en piel.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 6. La Laparotomía transversa tiene una ventaja estética y menores tasas de complicaciones tempranas y tardías. 88 . dejando un amplio campo para permitir la apertura del útero Con el bisturí hacer una incisión de aproximadamente 2 cm.2 Colocación de campos quirúrgicos 7. Preparación previa a la intervención 6.4 Incisión Uterina Se realizará en la cara anterior. evitando lesionar al feto y tratando de mantener intactas las membranas. Incidir el peritoneo en la reflexión vesico uterina y disecar digitalmente. c.2 Medicación pre-anestésica el día anterior a la intervención. presentación de hombro encajado. b. • Relativas: Situación transversa dorso inferior. d.3 Incisión de la pared abdominal a. después ayuno absoluto. Procedimiento quirúrgico 7. 6. En cavidad abdominal.4 Preparación de paciente de Emergencia: Llevar a la paciente a Sala de Operaciones con vía premiable. palpar el útero o restablecer la dextrorotación. en sentido transversal en el segmento. Pag. cabello firmemente sujetado • Recorte de uñas y del vello en el área operatoria con tijeras (30 minutos antes de la cirugía) • Retirar joyas y dentadura postiza. pueden ser verticales o transversas . La laparotomía mediana infraumbilical permite un rápido acceso a la cavidad abdominal.1 Preparación de pared abdominal por la enfermera con yodopovidona en espuma. Vestir con bata delgada y limpia 6. placenta previa centro total.1 Llevar a la paciente programada a sala de operaciones media hora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la trombo embolia) • Baño completo. no usar cosméticos. En las cesáreas secundarias se respeta la incisión previa 7. La incisión de elección será la segmentaria transversa La incisión corporal debe ser vertical. considerando: • Indicaciones absolutas: cáncer cervical. realizar la apertura por planos hasta llegar a cavidad.3 Dieta blanda y líquidos hasta las 20 horas del día anterior a la cirugía. 6.

Colocar el punto inicial lateral al ángulo de la histerotomía. limpiar pliegues y correderas parietocólicas de sangre y liquido amniótico. cortando lateralmente y luego ligeramente hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo con ambos dedos índices. Antibioticoprofilaxis En casos de cesárea de emergencia. si la aproximación no es satisfactoria después del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes puede colocarse un segundo plano con puntos invaginantes.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • • • • • • • • • • Abierto el útero extender la incisión. Solicitar recuento de gasas Cerrar peritoneo parietal con catgut simple Nº 1 Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut simple si tiene mas de 4 cm. Asegurar la aplicación de oxitócicos. luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el útero y la vejiga con sutura catgut simple N° 1 Retirar todas las compresas. Identificar uréteres Pag. CESÁREA HISTERECTOMÍA Su principal indicación es para detener la hemorragia postparto. Inmediatamente después de clampar el cordón umbilical administrar un antibiótico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda generación o aminolucosidos. mediante pinzas de Heaney o de Kocher. solo en casos que amerite una mejor exposición de la histerectomía. Afrontar la aponeurosis con Vicry Nº 1 por puntos separados. sacar la placenta con tracción controlada. y se ligan 2 veces. 9. Para la histerorrafia proceder con útero en cavidad. extrayendo la cabeza. . Deslizar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabeza fetal. si el útero se exteriorizó. Procedimiento: Remover la placenta y aproximar la incisión uterina mediante una sutura continua o puntos separados. Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del cérvix. La histerorrafia hacer en un plano con sutura continua con catgut crómico Nº 1. evitar la extracción manual de la placenta y limpiar la cavidad uterina. Cerrar piel con puntos separados Cierre de incisión corporal • La histerorrafía se realiza con catgut crómico Nº 1 en 2 o 3 planos . Clampar y ligar los vasos sangrantes. se puede exteriorizar el útero a través de la incisión abdominal cubriéndolo con un campo estéril. Puede utilizarse sutura 0 ó 1 Apertura del ligamento ancho hacia adelante hasta llegar a la cerosa vesicouterina y hacia atrás hasta los ligamentos útero sacros. para levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el fondo uterino. los hombros y el resto del cuerpo fácilmente. revisar y restituirlo a su lugar. y si tiene menos de 2 cm no cerrar. 89 10. Seccionar los ligamentos redondos.

Perforar la hoja posterior del ligamento ancho. en forma inmediata junto al útero. seccionarlos y ligarlos 2 veces.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Extender la incisión en la serosa vesicouterina. Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los ligamentos útero sacros. Asegurar cada uno de los ángulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinal y utero-sacro. a través de la hoja anterior de ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos que se seccionaron. El fondo de saco vaginal lateral que se resecó puede ligarse dos veces y. 13. Revisar hemostasia. seccionar y el pedículo lateral ligarlo con sutura doble. Clampar dos veces cerca del útero. como se describió antes. Identificar y seccionar los ligamentos cardinales. 11. Colocar una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral. suturarse al muñón del ligamento cardinal. Si el colgajo vesical está adherido en forma inusual. Cerrar la pared abdominal en planos en la forma habitual. Fluido terapia y uso de oxitócicos y analgésicos. Post-operatorio inmediato Vigilancia en Sala de Recuperación por 4 horas. Control de funciones vitales. de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos. Disecar el segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio. Pag. Movilización precoz. y seccionar el tejido por dentro de la pinza. sangrado vía vaginal y estado de contracción uterina. justo por debajo de las trompas de Falopio. junto al útero. a la vez. Criterio de Alta Sin complicaciones al 3r. Colocar puntos continuos de catgut crómico 1 que atraviesan la mucosa y la fascia endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia de la vagina. Identificar los vasos uterinos y clamparlos 2 veces. disecar con tijeras. Evitar lesionar los uréteres. día Con complicaciones de acuerdo a evolución Seguimiento y Contrarreferencia Sin complicaciones control en su Centro Médico de origen dentro de los 7 días. 12. 90 . Reperitonizar la pelvis con suturas continuas de catgut crómico. hacia los laterales y hacia arriba. Con complicaciones control en consultorios externos de la Institución dentro de los 7 días. Observar el cérvix par asegurarse que se removió por completo. Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente.

91 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE CESÁREAS ELECTIVAS CONSULTORIOS EXTERNOS CPN GESTANTE QUE REQUIERE CESAREA ELECTIVA Hg / Hto GS y RH Glucosa Urea Creatinina HIV RPR Perfil de coagulación Riesgo quirúrgico Examen de orina SOLICITAR EXAMENES PREOPERATORIOS DESDE LAS 34 –35 SEMANAS RIESGO ANESTESIOLOGICO Exámenes completos PROGRAMAR CESAREA EN CONSULTORIO EXTERNO PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DIA ANTERIOR CON PROGRAMACIÓN Y MEDICAMENTOS Pag.

comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande. preferentemente por micción. 3. • Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatomía-Patológica. • Realizar examen pélvico bimanual para evaluar el tamaño y posición del útero. vagina y cuello uterino.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LU) 1. • Revisar hemostasia. Criterio de alta • Sin complicaciones a las 12 horas. Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones Indicaciones • Terapeútico: Aborto incompleto > 12 semanas. 92 . Manejo Historia clínica Análisis de Laboratorio según diagnóstico Ecografía pélvica Vía permeable con catéter intravenoso Nº 18 Procedimiento • Realizarlo en Sala de Operaciones. • Usar oxitócicos a criterio clínico. Evacuar el contenido uterino con una pinza Foester o una cureta grande. 5. • Administración de anestesia. 6. • Legrar con delicadeza las paredes del útero hasta percibir una sensación de aspereza. • Colocación de valvas. • Diagnóstico: Infertilidad. • Evacuación vesical. Pag. Definición Procedimiento quirúrgico usado como diagnóstico y tratamiento. alumbramiento incompleto. aborto frustro. • Verificar presencia de desgarros o productos de la concepción que estén protruyendo. extraerlos utilizando una pinza de Foester. que consiste en la evacuación del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio. • Con complicaciones según criterio médico 2. Si hay productos de la concepción en vagina o el cuello uterino. Enfermedad trofoblástica gestacional del trofoblasto. 4. • Aplicar solución antiséptica a la región perineal. embarazo ectópico. • Dilatación cervical si fuera necesario. • Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometría.

93 . Clínico + Eco. Comprobatoria SI Complicado NO NO Hospitalización < 12 sem. SI Hipovolemia Infectado / Séptico Manejo ambulatorio Estabilización hemodinámica Antibióticos amplio espectro SOP EBA + LU Alta precoz + Consejería Anticonceptiva + Profilaxis Antibiótica SI Descompensación y/o Hallazgos de Complicaciones Doxiciclina 200 mg NO Metronidazol 2 gr Laparatomía Tto.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL Aborto Incompleto Dx. Médico Hospitalización Pag.

Para este fin se emplea una aguja 21G x 1 ½ de 2 cc. • Biopsia endometrial. Consentimiento informado de la paciente de aceptación del procedimiento. previa • Pag. preguntando por el antecedente de alergias. 3. • Evaluación clínica. Contraindicaciones • Cervicitis purulenta. o Allis larga. • Realizar examen pélvico. La aplicación del anestésico debe realizarse lentamente aspiración para no infiltrar la xilocaína en un vaso sanguíneo.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) 1. 94 . • • • 2.9% en una vena periférica del brazo. desinfección de la vulva y vagina con Pinzamiento del labio anterior del cérvix con tenáculo. 5. Definición Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las 12 semanas de gestación y sin complicaciones infecciosas Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir costos y estancia hospitalaria Indicaciones • En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de gestación o en úteros que al momento de aplicar el método tienen un tamaño compatible con esa edad gestacional. por la posibilidad de hemorragia incontrolable. esperando unos 3 minutos para que el anestésico se difunda. 4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO • • • Colocar vía endovenosa con ClNa 0. Procedimiento Medidas Previas Informar y comunicar a la paciente las características del procedimiento. Bloqueo paracervical: Inyectar 5 ml de xilocaína al 1 % a 3 mm de profundidad bajo la mucosa a nivel de las 4 o 5 horas y de las 7 u 8 horas de la circunferencia del reloj en la unión del epitelio cervical con el epitelio vaginal. • Asegurar la preparación adecuada del material. Esto puede hacerse previa aplicación en la hora 12 con xilocaína al 1 % (diluir 1 cm de xilocaína al 2 % en igual cantidad de agua destilada o suero fisiológico. El personal de apoyo constantemente estará conversando con la paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones. Colocar el espéculo previa compuesto yodado. pinza tira balas. • Trastornos de la coagulación. infección pélvica o aborto séptico no tratados • Presencia de fibromas gigantes.

Retirar el tenáculo y el espéculo. vacíela por completo y luego restablezca el vacío. o si se ha llenado más de la mitad de la jeringa. Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vacío. Verificar señales de un vaciamiento completo (cese del sangrado. comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande (usualmente 10 – 12 mm). Diámetro de la cánula a utilizar 5 mm 6 mm 7 a 12 mm Tipo de jeringa a utilizar De válvula simple De válvula simple De válvula doble • • Medir la profundidad del útero por los puntos visibles en la cánula y luego retirar un poco la cánula. seleccionando la cánula correspondiente según el siguiente cuadro: SELECCIÓN DEL MATERIAL A UTILIZAR Tamaño del útero (según semanas de amenorrea) 5 a 7 sem. La cánula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta que toque el fondo. pero no más de 10 cm teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales. ya preparada. Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado a otro (de la posición 10 a la de 12 de las manecillas del reloj). previa revisión de la hemostasia. no retirar la abertura de la cánula más allá del orificio del cuello uterino. sin retirar la cánula. 95 • • • • • • . Con la válvula abierta. Si se pierde el vacío. Para evitar que se pierda la succión. y luego moviendo la cánula suave y lentamente hacia delante y atrás dentro de la cavidad uterina. la cánula percibe la aspereza de la cavidad uterina vacía y se extrae espuma de color rojo o rosada). a menos que haya indicios que esta se haya obstruido y necesite ser liberada con una pinza estéril.a la previamente se le ha hecho el vacío. Retirar la cánula. 9 a 12 sem. Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una tracción ligera al cuello uterino. luego separar la jeringa.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • Dilatación cervical si es necesaria. a la cánula . Pag. cual • • Liberar la válvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vacío a la cavidad uterina a través de la cánula. 7 a 9 sem. Conectar la jeringa de AMEU. vaciar el contenido de la jeringa de AMEU en un tamiz empujando el émbolo.

extraídos y enviar muestras para estudio 6. Administración de analgésicos de ser necesario.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • Descontaminar el material. Consejería en planificación familiar. Evaluar funciones vitales. Cuidados post operatorios Observación continua de la paciente durante 2 horas siguientes al procedimiento. Criterios de Alta A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola. Pag. dolor abdominal y sangrado vaginal. 96 . 8. Examinar los restos histopatológico. con funciones vitales normales y no presente ningún signo de alarma Seguimiento y Contrarrefencia Control a los 7 días en su Centro de Salud de origen. 7.

retrasarla hasta que la cabeza estire el periné o éste interfiera con el eje de tracción. Asegurar que no haya ningún tejido blando materno dentro del borde.8 Kg / cm2. Definición. La presión negativa provoca la adherencia de la ventosa a la superficie cefálica permitiendo la tracción.4/0.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PARTO INSTRUMENTADO CIE – 10 O81 1. Con la bomba. Requisitos: − Presentación de vértice − Feto a término. 1 cm anterior a la fontanela posterior. Objetivo Acortar el periodo expulsivo como medida profiláctica 3. Indicaciones maternas: Profilácticamente para acortar el periodo expulsivo. crear un vacío de presión negativa de 0. En este momento puede ser necesaria una episiotomía para la colocación adecuada. periodo del trabajo de parto para su terminación por vía vaginal. Vacum extractor (extractor por vacío) El vacum extractor es un aparato que sirve para extraer el feto por medio de la succión (vacío) aplicada sobre la superficie parietal de la cabeza del feto.6) hasta 0. − Cabeza al menos en la estación 0. Tipos de ayuda instrumental para el parto Fórceps de salida Vacum con ventosa blanda de silástico 4. Es la aplicación de un recurso instrumental de uso exclusivamente médico en el 2do. Si fuera necesario. la que es ayudada con la suma de la fuerza de contracción uterina y de la fuerza que ejerce la presión abdominal. Palpar la sutura sagital e identificando la fontanela posterior. usar bloqueo pudendo. 2. si no. − Cuello uterino con dilatación completa. con el centro de la ventosa sobre el punto de flexión.2 kg/cm2 y aumente el vacío progresivamente c/ 2’ – 3’ (0. verifique la aplicación en cada incremento. • • Pag. Aplicar la ventosa de mayor tamaño que se adapte bien. 97 . Procedimiento: • • • • Verificar todas las conexiones y probar el vacío en una mano con guante.

Criterios de alta Si la evolución es favorable alta a las 24 horas. Pag. la tracción debe dirigirse en una línea que procure corregirla. o después de 30 minutos. 6. • • • • 5. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la ventosa durante la tracción para evaluar el posible deslizamiento y el descenso del vértice. Si la extracción fracasa. Con cada contracción. el feto no ha sido extraído después de 3 tracciones sin que haya descenso. Considerar fracaso si la cabeza fetal no avanza con cada tracción. Entre contracciones verificar frecuencia cardiaca fetal y la aplicación de la ventosa. realizar cesárea. o la ventosa se desliza de la cabeza 2 veces aún con la tracción en la dirección adecuada y una máxima presión negativa. Si la cabeza está lateralizada o no está bien flexionada. 98 .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • Después de aplicar la presión negativa máxima. Seguimiento Luego del procedimiento la puérpera debe quedar en observación por 06 en puerperio inmediato. aplicar tracción en una línea perpendicular al plano del borde de la ventosa. iniciar la tracción en la línea del eje pélvico y perpendicular a la ventosa.

.Realizar la episiotomía cuando la cabeza ha coronado. EPISIOTOMIA a. e.Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestésico. empezando en el punto medio de la horquilla y procurando que la incisión sea recta. Definición Es la incisión en el periné para ampliar el espacio que permita la salida del polo fetal en el periodo expulsivo.Colocar dos dedos entre la cabeza del bebé y el periné.Anestesia local del periné mediante Infiltración de lidocaína al 1% sin epinefrina (10 ml). . Objetivo Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del parto Tipos de episiotomía Media lateral Mediana Indicaciones Periné corto y rígido Feto en presentación podálica Parto instrumentado Feto pretérmino Feto cefálico occipito posterior (occipito sacro) Feto macrosómico Feto cefálico deflexionado Cesáreada anterior Contraindicaciones Condiloma gigante Granuloma inguinal con compromiso perineal Edema vulvar gigante Várices vulvares gigantes Excema hiperqueratinizado Procedimiento EPISIOTOMIA: . . d.Aspirar el émbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. c. suficiente y de bordes regulares. . 99 . . por debajo de la piel del periné y profundamente en el músculo perineal.Limpieza de vulva y periné . Nunca inyectar si se aspira sangre. f. O70 b.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica CIRUGÍA DEL PERINÉ CIE – 10 1.Realizar un solo corte con las tijeras. infiltrando por debajo de la mucosa vaginal. • Pag.

. se continúa con el afrontamiento del plano superficial (piel). mediante puntos en “U” ú “8”. grado. • Solo. en “u” o en “8”. PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES) a. • Emplear anestesia local o regional. se acercan y suturan con catgut crómico 2/0. • Se sutura con material reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante puntos separados. • La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior • Suturar piel mediante puntos separados. 100 . si los planos presentan hemorragia. Desgarro de II Grado: Compromete además del Desgarro de I Grado. proceder a cambio de guantes Pag.Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado.Identificar el ángulo superior más profundo de la incisión del plano mucoso/vaginal. analgésicos vía oral. • Si requiere continuar la reparación. • Proceder a la reparación de los otros planos de la misma forma que en el caso del Desgarro de 2do. cruzados. c. • • • b. por encima del ángulo superior de la incisión vaginal con catgut crómico 2/0. . • La reparación debe realizarla el médico Gineco-Obstetra en Sala de Partos Distócicos. • Identificar los extremos desgarrados del esfínter externo del ano. El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 ó 2/0 con puntos separados. .Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • EPISIORRAFÍA: .La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crómico 2/0 o se emplea una sutura subdérmica. comprobar contractibilidad y reparación adecuada del esfínter externo del ano. • Los segmentos del esfínter externo del ano se toman cuidadosamente con pinzas de Allis. el inicio es desde la parte mas profunda hacia la más superficial. 2. . Desgarro de I Grado: • Compromete piel y/o pared vaginal. La reparación es por planos. aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal. Desgarro de III Grado: • Desgarro de 2° grado y del esfínter anal externo.Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca.Lavado de la vulva y periné . vagina y si fuera necesario del cuello uterino .El plano muscular se aproxima mediante puntos separados. .Colocación de campos protectores estériles . requiere sutura.Después de unir el plano muscular. lesión muscular. separados. • Realizar tacto rectal.Revisión de la vulva. Colocar el primer punto a 1 cm.

• Continuar reparación con desgarro de 2º grado. Promover la evacuación de heces blandas mediante ablandadores y laxantes. • Dar dieta baja de residuos sólidos. Pag. • Repara el esfínter anal externo. El alta será de acuerdo a la evolución. • Suturar fascia pre-rectal con catgut crómico 2/0. Si se produce dehiscencia. 101 . músculo. La paciente deberá permanecer hospitalizada un mínimo de tres días. aguja atraumática fina. esfínter anal externo y mucosa rectal. la reparación se diferirá hasta los 40 días. • Uso de laxantes precozmente. • Efectuar reparación de mucosa fetal con puntos separados evaginantes con catgut 3/0. • Control por consultorio externo. A los siete días deberá ser cuidadosamente evaluada en consultorio externo. según lo descrito anteriormente. Prescribir antibióticos para gérmenes Gram negativos. No emplear supositorios ni enemas en el puerperio inmediato. • Usar antibióticos para Gram negativos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • • • • Dar dieta baja en residuos sólidos. Desgarro de IV grado • Compromete piel y/o mucosa. • Identificar lesión de mucosa rectal. • Alta de acuerdo a evolución y teniendo las mismas consideraciones que para el Desgarro de III grado. en razón del mayor o menor compromiso del intestino y recto. • Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo. d. • Reparación en Sala de Operaciones.

SP1 Cardiotocografía : Test no estresante (NST). estriol libre en sangre materna (μE3) Invasivas: Biopsia de vellosidades coriónicas. • Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las patologìas tratables • Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal. III. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE: • • • • • Ecografía de II y III nivel: marcadores de cromosomopatías. Marcadores bioquímicos Bioquímica sanguínea fetal Estudio del líquido amniótico Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de preeclampsia y RCIU. cordocentesis. 2. Objetivos • Obtener un recien nacido en optimas condiciones. Definición Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para evaluar la salud embrionaria fetal y lograr un recién nacido en óptimas condiciones. II. Pag. y amniocentesis precoz. Clasificación de las pruebas A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE REALIZACIÓN I. lactógeno placentario. 102 . PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE: • • • • • • • Movimientos fetales Estudio bioquímico: Estriol. amniocentesis. 3.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL CIE – 10 Z36 1. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE: • • • • • Embriosonografia Translucencia nucal Frecuencia cardiaca embrionaria Marcadores bioquímicos de cromosomopatías: Dosaje de fracción libre de β HCG. Flujometría Doppler de vasos fetales Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo. Test estresante (TST) Perfil biofísico progresivo: Basal. eco cardiografía fetal. amniorexis. funcional y hemodinámico Estudio-observación de líquido amniótico: Amnioscopia.

funcional. Pag. gonadotropina coriónica humana (HCG) Proteina plasmatica A (PAPP-A) y estriol no conjugado (μE3). Marcadores de cromosomopatías. amniocentesis. C) EVALUACIÓN BIOFÍSICA DEL ESTADO FETAL ♦ MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL − Ante parto: Test basal o no estresante (NTS). 103 . hemodinámica D) EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE FETAL E) EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO • • • Por amnioscopía Por amniocentesis Evaluación de la madurez fetal en líquido amniótico (test de Clements) MONITOREO CLÍNICO Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para evaluar las condiciones del feto intra útero. Eco cardiografía fetal. ♦ Despistaje ecográfico de cromosomopatías y defectos estructurales: Embriosonografia Ecografía entre las 11 a 14 semanas: Determinación de la Translucencia nucal y valoración anatómica fetal (defectos mayores) Ecografía de 18 – 23 semanas. Procedimientos 1. cordocentesis. ♦ Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales. detalle anatómico fetal. biopsia fetal. ♦ Diagnóstico prenatal en células fetales circulantes en sangre materna. test de carga o estresante (CTS) − MEF Intraparto ♦ PERFIL BIOFÍSICO FETAL: − Progresivo: Basal. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica B) DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS ♦ Despistaje bioquímico de cromosomopatías: Triple marcador: Alfa feto proteína (AFP). cardiocentesis. embriofetoscopía.

Proteínas o marcadores de cromosomopatías • • Estriol no conjugado (μE3). riñón poliquístico. • • Inhibina Proteína plasmática A Pag. anencefalia. Contar la FCF durante 1 minuto cada 15 minutos. a partir de las 34 semanas de gestación con patología asociada y en mayores de 38 semanas sin patologías. Glucoproteína específica del plasma fetal que aumenta con el progreso de la gestación. O < 120 lat/min durante 3 contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la auscultación fraccionada. Si tiene 10 movimientos ó menos en todo el día acudir a evaluación médica. Anotar la FCF que corresponde a cada período. Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos fetales. Auscultar el corazón fetal en cada visita prenatal con la técnica de la "auscultación intermitente" para determinar la FCF promedio cuando el embarazo o el parto se desarrollan favorablemente y con la "auscultación fraccionada" para identificar clínicamente cambios periódicos de la FCF. en una ficha diseñada para tal fin. onfalocele. Ambas son muy útiles en el primer trimestre. Contar la FCF durante varios períodos consecutivos de 15 segundos de duración cada uno. higroma quístico nefrosis congénita. Si la FCF es > 160 lat/min. gastrosquisis. con intervalos de 5 segundos. La madre puede elegir el momento del día más adecuado. teratoma sacro coccígeo. 104 • baja . Se observan niveles altos en las madres portadoras de fetos con síndrome Down. Marcador de cromosomopatías con mayor poder de discriminación que la alfafetoproteína. Tiene posible asociación con: atresia duodenal. Gonadotropina coriónica humana (HCG). Auscultación Intermitente: Usado con dinámica uterina. 18 . mielomeningocele. La detección es mayor cuando se utiliza la β HCG libre que cuando se emplea el HCG total. Auscultación fraccionada: Controlar la contracción uterina por palpación del abdomen de la gestante. La concentración de AFP en suero de fetos con trisomia 13. etc.21 es más que en fetos normales. ya que es necesario que el conteo se repita todos los días a la misma hora y por el mismo periodo de tiempo 30 minutos cuatro veces al día.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. Alfafetoproteína. después de una contracción uterina en la primera fase de la dilatación o después de cada contracción uterina en el segundo periodo. especialmente del tubo neural (espina bífida. Su elevación se relaciona con defectos congénitos fetales.). 3. El conteo debe comenzar antes de que la contracción uterina alcance su máxima intensidad y debe continuar 40 segundos después de que el útero esté completamente relajado. MONITOREO HORMONAL Evaluación del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o esteroideas y otras enzimas y proteínas específicas.

). de forma que su curso coincida tan exactamente como sea posible con el eje longitudinal de la placenta. Si se confirma que el material extraído del depósito del aspirador es adecuado en peso (5-10 mg) y calidad. Se recomienda realizarla entre las 16 y 20 semanas. que es introducida y orientada por quien realiza el procedimiento. formación de bridas amnióticas. c. de la aguja de biopsia. Antisepsia de la zona y colocación de campo estéril. bajo presión. patología ginecológica asociada. Procedimiento (técnica transabdominal) a. Exploración ecográfica minuciosa (localización del trofoblasto. fallo del procedimiento (0. La técnica de punción. 105 . Sistema de mano libre. Amniocentesis Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de obtener líquido amniótico por vía transabdominal. genética o bioquímica. administrar inmunoglobulina anti-D). Colocación de la paciente en decúbito dorsal. g. f.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PRUEBAS INVASIVAS 1. No se efectuarán mas de dos intentos. Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparición de la malformación están en valores similares o que la madre presente patologías que conlleven a un riesgo hemorrágico fetal elevado. En este caso se utiliza una aguja espinal de 20 G y 9 –12 cm de longitud.13 semanas de gestación.. siempre bajo control ecográfico.4%). inserción del funículo. Control ecográfico para verificar la vitalidad embrionaria. Se realiza entre las 9 . La existencia en el tejido corial de una aneuploidía o aberración cromosómica inusual hace imprescindible su confirmación ulterior en líquido amniótico o sangre fetal. Pag. se extrae también la aguja guía. etc. No requiere hospitalización. Biopsia de vellosidadades coriales Se realiza en la gestante para efectuar investigación cromosómica. • d. 2. transfusión feto materna (en madre Rh -. Infiltración anestésica del punto elegido optativa. Indicación / Contraindicación Está indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de enfermedades cromosómicas y malformaciones congénitas. puede hacerse según dos sistemas: • Sistema de doble aguja coaxial con utilización opcional del adaptador de punción incorporada al transductor. e. vitalidad embrionaria. b. Complicaciones: Aborto (2-4%). Extracción cuidadosa.

• Identificación exacta del lugar de punción adecuado con el concurso de la ecografía. • Aspiración del líquido amniótico. Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatías). retirar el mandril. o con el propósito de efectuar una terapia fetal directa. • Administrar gammaglobulina anti – D en gestantes Rh negativo. Técnicamente más fácil. • Punción cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm de longitud. bioquímica e inmunológica. mediante ecografía. mediante una jeringa adecuada. • Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal. • Una vez en la cavidad uterina. Cordocentesis Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso funicular con el objetivo de obtener sangre fetal para investigación analítica. gota a gota. Procedimiento: • • • Control ecográfico preliminar para evaluar vitalidad fetal. • Retirar la aguja. Pag. • Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estéril. fluye líquido. corioamnionitis. Indicación / Contraindicación 1. posición fetal y características del líquido amniótico. localización placentaria. • Después del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de dinámica uterina • Evaluar bienestar fetal a las 24 – 48 horas. gasometría. 3. Complicaciones • Maternas: Isoinmunización Rh. irritabilidad uterina. Indicación Terapéutica: Transfusión fetal intra vascular. • Fetales: Abortos (1%). Enviar la muestra en tubo estéril. 106 . desechando los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre materna. el punto de implantación del cordón umbilical. Determinación del punto de punción y del trayecto a seguir por la aguja (preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades: Placenta anterior: la punción se efectuará a través de la placenta hasta llegar a la inserción funicular. • Asepsia de la pared abdominal e infiltración local de anestesia. Procedimiento • Evacuación vesical. Indicación Diagnóstica: Investigación citogenética. 2. por el cual si la punción ha sido eficaz. amenaza de parto prematuro. Se recomienda realizarla vía transabdominal desde las 16 semanas de gestación. aneuploidías y dosaje de anticuerpos de determinadas enfermedades autoimnunes.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Indicación / Contraindicación Se realiza cuando queremos obtener información acerca de enfermedades metabólicas.

Comprobación de la purreza de la muestra. 4.5 1%). amnionitis. generalmente una aguja espinal de 20 G. Evaluación de madurez fetal La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas. mediante una jeringa de 2 ml. así como para evaluar la vitalidad fetal. Esta evaluación se hace mediante el examen ecográfico. no aspirar más de 4 ml en el segundo trimestre y 6 ml al término y no practicar más de dos punciones por sesión. dado que se puede contaminar con sangre materna o líquido amniótico. biofísico y citológico del líquido amniótico para determinar maduración pulmonar (test de Clements dosaje de fosfatidilglicerol. TEST DE CLEMENTS Mide indirectamente la maduración pulmonar en base a la cualidad del surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol. Control ecográfico de la progresión de la aguja hasta el lugar adecuado. evalúa: • Grado de maduración placentaria • Edad gestacional • Presencia de núcleos de osificación de huesos largos • Patrón intestinal • Relación de ecodensidad pulmón/hígado > 1. Para minimizar los riesgos y las complicaciones se recomienda limitar el tiempo a 5 minutos por punción. 107 . Penetración guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a 1 cm de su inserción. Control ecográfico del punto de punción funicular para detectar la formación de un hematoma. colocación del campo estéril e infiltración local de anestesia. pérdida hemática o de líquido amniótico (0. Relación L/E). Complicaciones • Maternas: Isoinmunización Rh. así como la capacidad potencial de adaptación inmediata a la vida extrauterina. bioquímico. hasta llegar a 1 cm de la inserción del funículo en la placenta. Procedimiento: Pag. parto prematuro. La contraindicaicón estará en función al procedimiento elegido para la determinación de la madurez fetal. ÍNDICE DE MADURACIÓN FETAL POR ECOGRAFÍA (la más utilizada). Indicación / Contraindicación La evaluación de madurez fetal está indicado cuando tenemos la necesidad de terminar la gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por ausencia de maduración pulmonar adecuada. Aspiración delicada la sangre. • Fetales: Aborto (2%). Extraer la aguja de calibre 20. La muestra de sangre debe ser analizada para determinar el volumen corposcular medio de los hematíes. Inserción de la aguja en el abdomen materno.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • • • • • • • • Placenta posterior: la línea de punción atravesará toda la cavidad amniótica. Antisepsia de la pared abdominal.

y a 20ºC si se utiliza pasadas las 24 horas. El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificará como positivo. Utilizar preferentemente de inmediato la muestra. De no poder ser.80 ml 1.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido amniótico por amniocentesis.00 ml • • • Una vez preparados. Realizar la lectura mirando la interfase aire-líquido. se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15 seg. Resultados a). con iluminación desde la parte superior y colocando los tubos contra un fondo liso y negro.00 ml 3 0. de negativo.20 ml 0. Probable madurez: 4 o más tubos positivos No concluyente: 3 tubos positivos Probable inmadurez: menos de 2 tubos positivos • • • Pag.00 ml 5 0.75 ml 0. 108 . conservarla a 4ºC si se utiliza el mismo día. medidos con cronómetro. Según el siguiente esquema: TUBOS 1 Líquido amniótico Solución salina Etanol de 95º 1 ml ----1 ml 2 0. sangre o meconio. c). Se colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos.75 ml 1. añadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. b). el que carezca de anillo o lo tenga incompleto.25 ml 0.50 ml 1.50 ml 0.25 ml 1.00 ml 4 0. En 5 tubos realizar diluciones del líquido amniótico en solución salina. sin centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales. buscando la presencia de burbujas estables pequeñas. sin tocarlos en ese intervalo.

en forma de “Y” en los dicoriónicos (90% dizigótico) y en “T” en los monocoriónicos (100% monozigótico) Translucencia nucal (patológica.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PRUEBAS NO INVASIVAS 1. • • SEGUNDO EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas) BIOMETRÍA FETAL: Evaluar el DBP. pliegue nucal Curva de crecimiento. Después de las 12 semanas medir el diámetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad gestacional hasta las 28 semanas. corte biparietal: microcefalia.etc.5 mm a las 20 semanas). PERFIL ANATÓMICO: • Cabeza. diámetro cerebeloso. degeneracion adenomatosa pulmonar. TERCER EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas) • • • Biometría: DBP. cisterna magna y pliegue nucal. cordón umbilical y placenta. mayor de 3. ventriculomegalia. circunferencia abdominal. Número de fetos y actividad cardíaca-somática. • Cisterna magna: mega cisterna • Pliegue nucal: higromas • Cuello: tiroides • Tórax: corazon. repetir la ecografía cada 3 semanas. • Abdomen: visceromegalia. • Extremidades: longitud adecuada de extremidades. En poblaciones de alto riesgo. ureteres • Columna: cierre del canal raquídeo. • Pelvis renal: vejiga. • Cara: Perfil normal. cisterna magna. diámetro cerebeloso. • Cabeza. longitud de fémur.5 mm). • Evaluación del líquido amniótico. labios completos. fémur. grandes vasos. Pag. hueso nasal (mayor de 3. corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior. Placenta. Determinar corionicidad (en gemelares) por inserción del septum. circunferencia abdominal. polidactilia. Determinar la edad gestacional por medición de la longitud céfalo-caudal entre las 6 – 12 semanas (error de +/. 109 .3 días). circunferencia cefálica. Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la gestación PRIMER EXAMEN ECOGRÁFICO (hasta las 14 semanas. cordón umbilical y líquido amniótico. ULTRASONOGRAFÍA Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestación. circunferencia cefálica. de preferencia vía endovaginal) • • • Ubicación del saco gestacional y embrión.

es inocuo para la madre y el feto y no tiene contraindicaciones. así como también las modificaciones que ocurren durante los movimientos fetales. Si continúa no reactiva. • Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo útero-placentario. continuar hasta 120 minutos.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica 2. • Alteración del líquido amniótico. • Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh. Tipos De Monitoreo Electrónico Fetal Test No Estresante Test Estresante Basal con cambios de posición Test de Esfuerzo Test de Carga Desde las 32 semanas Desde las 32 semanas Desde las 37 semanas Test esfuerzo físico Test esfuerzo isométrico Test estresante con oxitocina Test estresante con estímulo mamario TEST NO STRESSANTE (NST) Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando las características. Valora la reactividad fetal. interpretando luego las características registradas. Procedimiento • Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas. Pag. Puede repetirse cuando se requiera. • Registrar por 40 minutos – 90 minutos. 110 . • Antecedentes materno de óbito fetal. • Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora • Posición Materna: Semi-Fowler • Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central. • Sospecha de distocia funicular. Indicaciones • En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas. que es la capacidad fetal neurológica de responder frente a los movimientos con un estímulo endógeno o exógeno. MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFÍA FETAL Es un método de evaluación feto – placentaria que controla la frecuencia cardiaca fetal en relación a los movimientos fetales y dinámica uterina. • En todo embarazo patológico.

según la resistencia de la gestante. Diabetes mellitus y trastornos hipertensivos del embarazo. por encima de la linea de base) en un período de 20 minutos con o sin movimientos fetales. cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana en RCIU. se producirán cambios desfavorables de la FCF como consecuencia del déficit en el aporte de oxígeno al cerebro fetal. Si los mecanismos de compensación materna y la función placentaria son deficitarios. durante el ejercicio y hasta 5 minutos de finalizada la prueba. Interpretación REACTIVO: ACTIVIDAD MOTORA FETAL NO REACTIVO: NO ACTIVIDAD MOTORA FETAL Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 días en gestaciones normales. Test de Esfuerzo Físico Procedimiento • • • • Duración : 6 a 8 minutos. Previamente al ejercicio. Test estresante por esfuerzo (TST) Evalúa la reserva placentaria en forma indirecta incrementando los requerimientos de oxígeno por la musculatura materna y produciendo estrés con reducción del flujo útero-placentario. con una duración de 15 segundos o más. • Al realizar el estímulo vibroacústico observar aceleraciones que deben durar como mínimo 3 minutos. la paciente realiza el esfuerzo sin movimientos y no hay pérdida del foco de auscultación fetal y se puede tener control adecuado de las funciones vitales maternas. 111 . también con una bicicleta estacionaria o en decúbito dorsal con ejercicio de brazos y piernas.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Patrón de Reactividad • Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos por minuto o más. TEST ESTRESANTE (TST) I. se obtendrá el registro cardiotocográfico de manera permanente. Test de Esfuerzo Isométrico Cumple la misma finalidad que el test de esfuerzo físico y la diferencia es que en éste. • Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un minuto) debe observarse una aceleración. Pag. Control de pulso y presión arterial materna un minuto antes de la prueba. cada minuto durante la prueba y cada minuto después de la prueba hasta que se obtengan niveles basales. Metodología del esfuerzo: El ejercicio puede hacerlo subiendo y bajando un peldaño de 20 cm de altura.

si hay condiciones para parto vaginal. El TST está contraindicado si el NST indica riesgo o patología existente. DPP u otras hemorragias del embarazo. II. • Antes. • Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la rodada. hipersistolia uterina o hipertensión arterial y convulsiones Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva placentaria limítrofe Metodología Realizar si la edad gestacional > 35 semanas. es decir: Frecuencia: 3 . − Mínimo obtener 10 contracciones útiles durante la prueba para considerar que el examen es satisfactorio y permite emitir opinión. Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la línea de base.90 seg. Test estresante por contracciones uterinas Se indica en toda gestación que se sospecha de insuficiencia placentaria. Embarazo múltiple Embarazo pretérmino.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Procedimiento • Se realiza con la paciente sentada o acostada. Cerclaje cervical. La indicación del TST es responsabilidad exclusiva del médico asistente del IEMP o del médico de la Unidad de Medicina Fetal. durante y después de 5 minutos de la prueba. El examen deberá interrumpirse de inmediato si se presentan signos evidentes de deterioro o riesgo fetal. Test Estresante con Oxitocina Procedimiento • • La bomba de infusión de Oxitocina y el cardiotocógrafo deben estar encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen. Se le fijan los transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia el registro en condiciones basales Pag.5 /10 min. realizando un esfuerzo manual continuo durante 3 minutos. Antecedente de cicatriz uterina (relativa). Feto en presentación pelviana o situación transversa. 112 . se mantiene el registro cardiotocográfico y cada minuto se controlan el pulso y la presión arterial de la gestante para graficar las modificaciones originadas por esfuerzo y observar al mismo tiempo las modificaciones de la FCF. Desventajas Hipertonía.Mantener 30 minutos el patrón de contracciones uterinas útiles.Duración : 60 . Contraindicaciones Placenta previa. Polihidramnios u oligohidramnios severo Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros métodos.

Resultados • DIP I Ó DESACELERACIÓN TEMPRANA Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contracción uterina. se controlan las funciones vitales de la gestante. Si no se ha obtenido dinámica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina. en 15 minutos de infusión de esta dosis. 4. • Se instruye a la gestante sobre la técnica de auto estimulación mamaria advirtiendo: a. Que de no realizar bien la estimulación deberá realizársele la prueba con oxitocina. El médico responsable del sector. Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciará el examen. 3. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulación depende el resultado. se inicia la infusión de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusión.realiza la lectura e interpretación del trazado y elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF. Establecida la línea de base y las condiciones basales. se controlan las funciones vitales de la gestante. 2. se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clínica de la paciente hospitalizada. se retiran de la paciente los transductores abdominales. el punto más bajo de la desaceleración coincide con el punto más alto de la contracción uterina.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • • • • • • • • • • Se toman las funciones vitales de la gestante. 113 . Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico. Se explican por un mecanismo reflejo vagal. Test con Estimulación Mamaria Procedimiento • Iniciar igual que el test estresante con oxitocina. Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro gráfico del cardiotocógrafo. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico. 1. la prueba se considera INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina. b. es decir. Durante la ejecución de la prueba se elabora el llenado del formato de informe. se inicia la estimulación mamaria en la forma indicada anteriormente. Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro gráfico. Pag. 5. se retiran de la paciente la venoclisis y los transductores abdominales. Establecida la línea de base y las condiciones basales. 6. Continuar según lo indicado para el test estresante con oxitocina. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico (efecto Posseiro o el síndrome de la vena cava inferior). Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusión encendida y sin funcionar. Se elabora la ficha clínica y se inicia el llenado del formato de informe.

pronostico y estado fetal.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica • DIP II Ó DESACELERACIÓN TARDÍA El descenso tardío y recuperación de la FCF está desplazada a la derecha. • Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clínico..S Negativo T. 4./fetal >5 * Prueba de inducción con oxitocina Puntaje Total Conclusiones: T. indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardíaco de segundo grado. 114 Sospechoso .. La severidad de estas desaceleraciones está dada por el grado de descenso de la FCF. SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos del 50% de las contracciones) o desaceleraciones variables significativas..S Activo Positivo Hipoactivo Reactivo Reactivo No Reactivo No Reactivo Insatisfactorio Dudoso Pag.N.. La hipoxia y acidosis fetal es más pronunciada en la desaceleraciones severas. INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrón de contracciones uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el máximo de oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse..Línea de base 2. con respecto a la curva de la contracción. El resultado de la prueba se informa como: TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardías en un 50% o más de contracciones uterinas registradas (incluso aunque las frecuencia de la contracciones sea menos de tres en 10 minutos) TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardías y variables significativas.Actividad fetal mov.10 5-7 <4 Estado Fetal Fisiológico Dudoso Severa Pronóstico Favorable Criterio profesional Desfavorable Enfoque Clínico Ninguno Oct * Extracció n si es necesario 5. tal como sigue a continuación TEST DE FISHER Puntaje Parámetros Observados 0 1. Cuando la FCF cae por debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay usualmente una pérdida de la onda P del ECG fetal.Variabilidad 3.Aceleraciones /30 min. La severidad está dada por su duración.Desaceleraciones < 100 ó > 180 <5 0 DIP II > 60% DIP III > 60% 0 1 100-119 ó 161-180 5-9 ó > 25 Periódicos ó 1-4 esporádicos DIP II < 40% Variables < 40% 1-4 2 120-160 10-25 >5 Ausentes Valores de Puntuación de Fisher Puntuaci ón 8 . DIP III Ó DESACELERACIONES VARIABLES Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas por compresiones del cordón umbilical.

La disminución de los movimientos corporales del feto se relaciona con un resultado adverso. Normalmente debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en 30 minutos de observación. para evaluar el bienestar fetal. Su ausencia denota compromiso fetal. Es normal la presencia de 3 ó más movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30 minutos. Guardan relación con el estado de vigilia o sueño fetal y se presentan en forma episódica. 3. Es uno de los últimos parámetros biofísicos que se pierden cuando existe compromiso del estado fetal por hipoxia severa e indica daño neurológico severo. movimientos fetales. 115 . Pag. Se valora observando la flexión-deflexión activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal. Tono Fetal: El feto normal mantiene una actitud característica de flexión completa de la cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar disminuidos desde tres días antes al trabajo de parto en fetos sanos. movimientos respiratorios y tono fetal) y crónicos (volumen del líquido amniótico). Volumen del líquido amniótico: Buscar y medir el bolsón de líquido amniótico mayor en dos planos perpendiculares. siendo la puntuación normal mayor o igual a 6: 1. Normalmente debe ser >= 2 cm. involucrando marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal. Movimientos respiratorios fetales Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episódica desde las 18 semanas de gestación.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PERFIL BIOFISICO FETAL Prueba ecográfica que estudia la conjunción de variables biofísicas. Se considera anormal si el feto no vuelve a una posición de flexión completa después de un extensión o si existe pérdida de la formación del puño. No existe contraindicaciones. muchas veces irreversibles. Interpretación La prueba valora los siguientes cinco parámetros biofísicos. Indicación / Contraindicación Está indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas. con una puntuación de 2 ó 0 según lo propuesto por Manning. Movimientos corporales fetales: Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestación. Reactividad de la frecuencia cardíaca fetal: A través de una prueba fetal no estresante (NST). También se puede evaluar usando estimulación vibroacústico (EVA) y cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en más de 15 latidos 2. Se considera anormal la ausencia de bolsas de líquido amniótico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm. 4. 5. en dos planos perpendiculares. aumentando la periodicidad a medida que avanza la gestación.

Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. o cualquier bolsón < 2 cm en 2 planos perpendiculares Menos de 2 episodios de aceleración de la FCF. (episodios de movimientos activos continuos son considerados como un simple). 2 ó menos episodios de movimientos corporales o de extremidades en 30 minutos Cualquier extensión lenta con retorno parcial de flexión o movimientos de extremidades en full extensión. que mida por lo menos 2 cm en dos planos perpendiculares. Pag. Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos.A. Si EG>37 ss. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. Menor 15 lat/min en 30 min. : culminar la gestación Si EG<37 ss. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) Al menos 2 episodios de aceleración de la FCF> 15 lat/min y de por lo menos 15 seg de duración. Puntuación del Test 10/10 Interpretación Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Probable compromiso crónico fetal Test equívoco. Al menos 1 episodio de extensión activa con retorno del tronco o las extremidades. El abrir y cerrar las manos se considera como tono normal. Mov.: reevaluar con Doppler Culminar el embarazo si el feto está maduro.A. de observación. De duración en 30 minutos de observación. Ausencia de movimientos fetales. 116 . Repetir el test en 6 horas en caso de inmadurez.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PERFIL BIOFISICO FETAL (F. ANORMAL (Score = 0) Ausencia de MRF o episodios < de 30 seg. posible asfixia fetal Mortalidad Perinatal Inferior a 1/1000 Gestión Clínica Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. En 30 minutos de observación. Respiratorios fetales (MRF) NORMAL (Score =2) Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos 30 seg. Manning) VARIABLE BIOFISICA Mov. 397. Culminar el embarazo si el test da una puntuación igual o inferior a 6/10. asociada con movimientos fetales de 30 min. Al menos 3 movimientos de las extremidades o corporales en 30 min. Ausencia de L. Corporales Tono fetal Volumen de líquido amniótico Al menos 1 bolsón de L. INTERPRETACION: Ficha de la conducta clínica sobre la base del PBF. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. 8/10 (líquido normal) 8/8 (NST no realizado) 8/10 (líquido anormal) Inferior a 1/1000 Inferior a 1/1000 89/1000 6/10 (líquido normal) Variable 6/10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal 4/10 2/10 0/10 Elevada posibilidad de asfixia fetal asfixia fetal casi segura asfixia fetal segura 89/1000 91/1000 125/1000 600/1000 Manning FA: Atlas de ecografía obstétrica y ginecológica. según Manning.A. Culminar el embarazo por las indicaciones fetales. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. Appleton & Lange 1991.

Evalúa Doppler de arteria umbilical . Embarazos de alto riesgo. Infartación placentaria. La representación gráfica de la velocimetría Doppler es conocida generalmente como sonograma de onda de velocidad de flujo y consiste en una gráfica en la que se representan los incrementos de frecuencia. h. que estudia las características del flujo sanguíneo. Resultados dudosos en la monitorización cardiotocográfica. Perfil Hemodinámico (PBH) ⇒ Requiere un equipo Doppler color de última generación y personal altamente entrenado.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica PERFIL BIOFISICO MODIFICADO Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medición del volumen del liquido amniótico . Insuficiencia vascular uterina (úteros hipoplásticos. PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO Consta de tres perfiles de posible aplicación sucesiva. Comprende la evaluación de las arterias fetales principales (aorta. d. . Los tres perfiles parciales: • Perfil Biofísico Basal (PBB) ⇒ Sólo requiere un ecógrafo . frente al tiempo. Es posible determinar las diversas etapas de la centralización del flujo hemático fetal. a su equivalente en velocidades. arterial y venoso tanto en la circulación úteroplacentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso (arteria umbilical). c. i. Pag. si PBF < 7.RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patológicos). e. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB patológico y todas las gestantes de alto riesgo. Alteraciones volumétricas del líquido amniótico. b. 117 . carótida común y cerebtral media). Es el último escalón de la evaluación fetal biofísica. g. Sospecha de sufrimiento fetal. Sospecha de malformaciones fetal. Malos antecedentes obstétricos. j.RCIU tipo I (flujos generalmente normales). fundamentalmente: Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). un cardiotocógrafo y un Doppler pulsado o contínuo.). • Perfil Biofísico Funcional (PBF) ⇒ Requiere además del ecógrafo.Diseñado para evaluar todas las gestaciones. Indicación / Contraindicación a. evalúa dos parámetros eco biométricos y respuesta neuromuscular frente a un estimulo vibro acústico (EVA). • FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografía Doppler. f. Diabetes. etc. Trastornos hipertensivos del embarazo. mal vascularizados. Con esta prueba se consigue evaluar la condición aguda (reactividad cardiaca) y crónica del feto (función renal y placentaria).el EVA y NST. Ayuda a diferenciar entre: .

118 . dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df) diastólicas. 2. las arterias carótida y cerebral no presentan flujo diastólico (o éste tiene una velocidades muy bajas).Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica k. c). Datos flujométricos 1. d). el valor en el punto más bajo de la tele diástole de la OVF. por lo que su utilidad es más valioso en el estudio del ciclo cardiaco fetal. Esta peculiar OVF traduce las escasas resistencias vasculares. Embarazo prolongado No existe contraindicaciones. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca materna La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele diastólica. se oponen al paso de la sangre desde la uterina al espacio ínter velloso (EIV). mientras que la aorta torácica lo requiere. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso insonado: a). La OVF de la vena umbilical está al lado opuesto del trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad. Volumen hemático que circula por la arteria uterina o por la umbilical en la unidad de tiempo. A partir del análisis de la OVF pueden teóricamente determinarse los siguientes datos: a. • Índice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M. l. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca fetal. 4. “S” es el valor de la velocidad (o frecuencia según el equipo utilizado) del flujo en el pico sistólico. revelando una menor resistencia periférica a éste nivel. Isoinmunización Rh. Pag. La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen contraria a la arteria umbilical. Las OVF del sistema venoso tiene una morfología de 3 ondas que traducen el ciclo cardiaco fetal. y “D”. Sospecha de patología funicular. la vena umbilical y vena cava inferior b). • Índice de Pourcelot ó de resistencia IR = (S-D) / S. En condiciones de normalidad. en la práctica clínica se recurre siempre a la determinación de índices. es decir tiene una sístole muy amplia y casi ausencia de diástole. b. 3. al contrario de lo que ocurre en el sector materno. Siendo ”M” es el valor medio de las velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo cardiaco. Dadas las dificultades objetivas para el cálculo del volumen de flujo. La OVF de la arteria uterina tiene una morfología muy característica. Los vasos más estudiados son: el ductus venoso. m. que en condiciones normales. Existen diversos índices velocimétricos : • Índice ó Razón S/D. lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que existen en el sector fetal de la placenta. Embarazo gemelar con crecimiento asimétrico. n. Índices de resistencia o conductancia vascular en ambos vasos.

la caída de su índice de conductancia precede en varias semanas a la alteración de los datos CTG o eco gráficos. Por ejemplo ante una prueba de despistaje o rutinaria de bienestar fetal alterado. Considerar terminar la gestación. 119 . etc. Si la patología placentaria es de origen fetal (malformaciones. insuficiencia vascular vellositaria. La alteración en la OVF umbilical es más tardía y puede coincidir con estos últimos.) se afectará en primer lugar el flujo den la arteria uterina. déficit local de prostaciclinas. podría ser repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestación a termino considerar interrumpir la gestación. aunque no se sitúe por debajo de aquel límite.) la afectación del flujo umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina. será pre . En los casos de sufrimiento fetal grave. Es importante contar con curvas de normalidad del índice de resistencia o conductancia que se utilice. Por ejemplo una gestante que refiera disminución de movimientos fetales.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica Interpretación de los resultados 1. lo que se pide a continuación es alguna otra prueba mucho más sensitiva y específica que permita detectar una prueba falso positiva. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones. Es la mejor prueba de detección de sufrimiento fetal. con redistribución periférica de la sangre. debe ser investigada con un NST. insuficiencia circulatoria uterina. Una caída del valor. 3. EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentración de iones hidrógeno dentro de límites estrechos. diabetes. Si la patología placentaria es de origen materno (hipertensión. Todo valor situado por debajo del límite inferior de confianza de aquellas será considerado como patológico. si esta prueba esta alterada debería ser seguida con un TST ó perfil biofísico. Pag. se alteran los flujos en la aorta descendiente (OVF sin diástole) y en la carótida y cerebral media) (OVF con diástole).patológica e implicará un control estricto del caso. Los respectivos procedimientos ya han descrito anteriormente. etc. 2. Si se encuentra que esa nueva evaluación es sospechosa o dudosa. Así sucede en algunos casos de CIR sin patología materna a que atribuirlo. pero deben seguirse algunos principios generales. Por lo general. b. a. en estos casos. de modo que las reacciones bioquímicas celulares ocurran en forma óptima. Esta prueba de pH se realiza utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis. respecto a una determinación anterior. En estos casos es posible que la umbilical no tenga tampoco flujo diastólico o este sea incluso negativo (flujo reverso).

Manejo en M. Con Patología general o mala historia obstétrica Embrión o feto sin Riesgo Embrión o feto con Riesgo Sin Riesgo fetal Hay Riesgo fetal CPN en su C. Manejo en Serv. Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo 3). Embarazo y Feto Normal Feto Normal Feto con Riesgo 3).F. Primer Trimestre del Embarazo Segundo Trimestre del Embarazo Tercer Trimestre del embarazo Pag.Ext. de BR F.Ext. 3). Sin Patología general o mala historia obstétrica 2). Sin Riesgo Sin Riesgo Medicina Fetal Medicina Fetal Parto según Guías Clínicas Procedimiento según Manual Procedimiento según Manual Según guía Clínicas Procedimiento según Manual 1). 120 . Reevaluación Med. Fetal 3). de AR Pasa a su Serv.Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIÓN FETAL Paciente atendida en Consultorio externo o Servicios del IEMP 3). 2). o Servicio Interconsulta a Medicina Fetal 4). o Serv. F. Interconsulta a Medicina Fetal CPN en su C. Manejo de caso en su Servicio 4).

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FLUJO DE LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL
PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Primera consulta en Consultorios Externos de Gíneco Obstetricia Detección de Riesgo Embrionario

IC. al Servicio de Medicina Fetal

Procedimientos a seguir en el Servicio de Medicina Fetal

Eco Abdominal o TV Translucencia nucal

Mapeo Genético

Exámenes de Laboratorio TORCH, HIV, Lúes Urocultivo y de Sec.Vag. Grupos, Sub-G y Factor

Interconsultas Med. Interna Endocrinología

Alguna anormalidad

Establecer Tipo de Riesgo a evaluar

Biopsia de V. Coriales Amniocentesis Precoz

Cultivo Cromosómico

IC. a Medicina Preventiva y Prog. TBC

Análisis Especif. Manejo Conjunto

Evaluación Mensual Morfológica y biométría fetal minuciosa.

Consejería Genética si es positivo

Tto. y Consejería específica

Consejería, Tto. y Nutrición

Ninguna Anormalidad

Alguna anormalidad

Continúa su CPN en su Servicio Hasta evaluación en 2do. T. del Emb.

Manejo del Caso en Medicina Fetal Hasta Solución del Problema o continúa según el caso

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ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN OBSTETRICIA
1. Definición Es un proceso de comunicación interpersonal entre el consejero y el/la consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio. 2. Objetivo General Promover una comunicación eficaz entre proveedor y usuario para la toma de decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal. 3. Objetivos Específicos • Tomar conciencia de su situación de riesgo reproductivo. • Identificar conductas de riesgo para su salud • Obtener información que le permita a ella y a su pareja tomar decisiones. • Orientar hacia una decisión o al uso de un servicio de acuerdo a su necesidad. • Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su salud. Asumir el cuidado y protección de su salud y la de su familia. 4. Perfil del Consejero • Profesional de la salud capacitado en consejería. • Poseer conocimiento de la información en salud reproductiva que va a impartir. • Poseer habilidades de comunicación y comprensión de los problemas en salud reproductiva. • Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional. • Conocimiento de las características socio culturales de la población y sensibilidad social. 5. Campo de Acción • Salud Materno Perinatal • Planificación familiar • Enfermedades de transmisión sexual y SIDA • Cáncer ginecológico • Genética • Climaterio AREAS ESPECIFICAS: • Control pre-natal • Adolescencia • Etapa post-aborto • Lactancia materna • Puerperio normal y post-cesárea • Cuidados del recién nacido de alto riesgo 6. Requisitos para la consejería: • Lugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad • Disponibilidad de tiempo según sea necesario • Material educativo orientado al caso tratado • Material impreso de refuerzo

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7. Metodología Se aplicará el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal Paso 1: Establecer una relación cordial • Ser amable • Saludar e identificarse • Preguntar el motivo de consulta • Establecer ambiente de confianza Paso 2: Identificar necesidades • Revisar Historia clínica • Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: Conocer necesidades de la paciente. Paso 3: Responder a las necesidades • Dar información amplia y veraz • Aclarar mitos, rumores, ideas erróneas • Presentar alternativas viables Paso 4: Verificar la comprensión • Escuchar atentamente • Aclarar dudas y temores • Hacer que la usuaria repita lo que entendió de la información brindada • Mostrar y demostrar Paso 5: Mantener la relación cordial • Fijar cita de control • Informar sobre disponibilidad de servicios • Invitar al seguimiento 8. Contenido de la consejería • Importancia del control prenatal y signos de alarma • Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto • Control posterior a la cesárea, parto o aborto • Métodos de planificación familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego del parto o aborto. • Características del cuidado al neonato, controles posteriores • Inscripción en el registro civil, certificación del nacimiento • Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneración • Características de los métodos anticonceptivos • Técnicas de lactancia materna según características personales • Cuidados especiales durante el embarazo • Nutrición en las diferentes etapas • Qué hacer en caso de tener una enfermedad de transmisión sexual con respecto a la pareja, análisis, tratamiento, vida sexual, etc. • Cuidados e higiene de los genitales • Detección de cáncer ginecológico • Orientación sobre las etapas del climaterio • Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos 9. Registro Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clínica.

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Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Obstétrica FLUJOGRAMA DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN CONSULTORIOS EXTERNOS Paciente Consulta P. Paciente Consulta Obstétrica R E CE P CI ÓN – DE RI VA CI Ó N 1 Consejería P. 124 .F.F. Consejería ITS / HIV Evaluación médica para entrega de método Consulta médica y Pruebas de laboratorio Seguimiento Entrega de método Pag.

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