FIBROMIALGIA

La fibromialgia es un sndrome de etiologa desconocida (no inflamatorio, degenerativo o autoinmune), caracterizado por la presencia de dolor msculo-esqueltico difuso y crnico (mltiples puntos dolorosos a la presin digital) asociado con fatiga y trastornos del sueo (Triada clnica caracterstica) El concepto de fibromialgia contina siendo controvertido y muchos autores llegan a negar su existencia y utilidad diagnstica. Esto se debe a la inespecificidad de los sntomas, como el dolor crnico difuso y la fatiga, y a la ausencia de elementos objetivos que confirmen el diagnstico. Aunque en algn momento fue considerada como un desorden muscular verdadero, no existe inflamacin. Esto llev a que el trmino fibrositis (inflamacin o cicatrizacin de tejido fibroso) fuera reemplazado por el de fibromialgia (dolor en tejido fibroso / muscular). CLASIFICACIN Primaria: Manifestaciones tpicas de fibromialgia en ausencia de manifestaciones de otra enfermedad. Secundaria o Concomitante: Manifestaciones tpicas de fibromialgia asociada a cualquier otra enfermedad concomit. Localizada: Dolor en unos pocos sitios anatmicos contiguos (1 a 4) y a menudo debido a algn factor desencadenante (p. ej: traumatismo). Referida a veces como sndrome de dolor miofascial regional. EPIDEMIOLOGA La fibromialgia afecta a las mujeres en un 90%, siendo ms frecuente entre la tercera y sexta dcadas de la vida. La edad de inicio promedio es de alrededor de los 40 aos con un rango muy amplio, entre 10 y 55 aos. Cuando los sntomas aparecen por primera vez en pacientes > 60 aos se debe plantear el diagnstico diferencial con otras enfermedades tales como infecciones, neoplasias o artritis. Constituye el 20-25% de los casos nuevos referidos a los reumatlogos y ocupa el segundo lugar despus de la osteoartrosis como motivo de consulta. ETIOLOGA La etiologa es desconocida, y se han planteado distintas hiptesis: modificacin de los patrones del sueo (evidenciado en polisomnografa), alteraciones musculares, trastornos neuroendocrinos (eje HH-suprarrenal) y de los neurotransmisores ( niveles plasmticos de Tiptofano y Serotonina), y alteraciones en el flujo sanguneo cerebral (que condicionara una percepcin inadecuada del dolor). Como posibles desencadenantes se han postulado el trauma fsico o emocional y las infecciones (muchos pacientes tienen antecedente inmediato de infeccin o fiebre, pero la asociacin no es concluyente). Depresin, ansiedad y estrs mental, se encuentran en un alto porcentaje de estos pacientes. CLINICA Triada clnica: DOLOR FATIGA TRASTORNOS DEL SUEO Los sntomas y signos son muy variados pudiendo simular mltiples enfermedades reumticas y no reumticas, con las cuales se debern realizar diagnsticos diferenciales. El sntoma cardinal es el dolor crnico y difuso, el cual se ha constituido en criterio mayor u obligatorio en todos los intentos de diagnstico y clasificacin de fibromialgia desde 1972 en adelante. Ms recientemente, en 1990 el ACR estableci los nuevos criterios de clasificacin. La presencia de dolor crnico implica una duracin de ms de 3 meses de evolucin y el carcter difuso es definido como dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo as como por arriba y por debajo de la cintura. Al examen fsico el dolor debe estar presente a la palpacin digital en 11 de 18 puntos establecidos. Los puntos dolorosos referidos deben siempre compararse en el mismo paciente con puntos de control, que en la fibromialgia no generan dolor y que estn localizados en la parte media de la frente, ua del pulgar, parte media del 2 antebrazo y cara anterior del muslo. La palpacin digital debe realizarse con una fuerza de 4 kg/cm o equivalente a una presin suficiente hasta dejar blanca la ua del dedo pulgar. La palpacin de los puntos dolorosos usualmente no genera dolor irradiado, lo que resulta til para distinguirlos de los puntos gatillos caractersticos del sndrome de dolor miofascial. La presencia de dolor difuso asociado a la palpacin digital dolorosa en 11 de los 18 puntos establecidos provee una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%. La definicin de los puntos dolorosos ha generado varias controversias: primero, muchos pacientes con un cuadro compatible con fibromialgia no cumplirn con los criterios del ACR. Segundo, el requerimiento de los puntos dolorosos, definidos como sitios anatmicos donde la presin genera dolor, es muy limitado. Datos recientes indican que los pacientes con fibromialgia frecuentemente presentan dolores generalizados en todo el cuerpo ms que la presencia de puntos dolorosos especficos. Adems, los puntos dolorosos no representan anormalidades caractersticas de la fibromialgia ya que son reas del cuerpo donde la mayora de las personas presentan gran sensibilidad al dolor. El examen fsico no demuestra la presencia de lquido sinovial, proliferacin sinovial, calor o deformacin articular. La fatiga es un sntoma frecuente, siendo muchas veces de carcter severo y debilitante (diagnostico diferencial: hipotiroidismo). Otras de sus caractersticas es que suele ser ms intensa durante la maana y se exacerba con el ejercicio fsico, el estrs psquico y las alteraciones del sueo. Frecuentemente experimentan trastorno del sueo y el patrn de sueo
presente, denominado alfa-delta, est caracterizado por disrupcin de las ondas delta consecuencia de la intrusin de ondas alfa

frecuentes. Las ondas delta son aquellas que se encuentran presentes en el estadio IV del sueo no REM y estn asociadas con el sueo profundo y restaurador. La intrusin de ondas alfa reduce significativamente el estadio IV del sueo no REM.

Este patrn de sueo no restaurador no es especfico de la fibromialgia y puede tambin encontrarse en pacientes con estrs emocional, dolor crnico y en el sndrome de la apnea del sueo. El examen neurolgico es negativo y los estudios de electromiografa con velocidad de conduccin nerviosa son negativos. Signos-Sntomas Frecuencia (%) Musculoesqueleticos Dolor generalizado 100% Rigidez 78% Sensacin de tumefaccin de partes blandas con rigidez matinal 47% No musculoesquelticos Fatiga 86% Parestesias (localizadas o difusas) 54% Sueo no reparador 65% Sntomas asociados Ansiedad 62% Cefalea tensional 53% Dismenorrea 43% Colon irritable 40% Depresin 34% Sintomas sicca (xeroftalmia y xerostomia) 15% Fenmeno de Raynaud 13% Sindrome uretral femenino 12% Dispareunia Sntomas alrgicos DIAGNSTICO 1 Las pruebas de laboratorio de rutina , estudios inmunolgicos, radiografas y anatoma patolgica son normales, por lo que una historia clnica detallada asociada con la presencia de los puntos dolorosos mencionados es la base fundamental para el diagnstico. Raramente estn justificados estudios por imgenes costosos, estudios elctricos o procedimientos invasivos. Criterios del American College of Rheumatology para la clasificacin de la fibromialgia 1. Historia clnica de dolor generalizado al menos durante 3 meses 2. Dolor a la palpacin digital al menos en 11 de los 18 puntos siguientes: Occipital: bilateral, en las inserciones de los msculos suboccipitales Cervical bajo: bilateral, en las zonas anteriores a los espacios intertransversos C5 C7 Trapezoidal: bilateral, en el punto medio del borde superior Supraespinoso: bilateral, por encima de la lnea escapular, cerca del borde medial Segunda costilla: bilateral, en la segunda unin costocondral Epicondleo: bilateral, a 2 cm distalmente del epicndilo Glteo: bilateral, en el cuadrante superoexterno de la nalga Trocantreo: bilateral, por detrs de la prominencia trocantrea Rodilla: bilateral, en la almohadilla grasa medial, proximalmente a la interlnea articular Para los propsitos de clasificacin se asume que el paciente tiene fibromialgia si se cumplen los criterios 1 y 2. SINDROMES RELACIONADOS. La fibromialgia a menudo coexiste con otros cuadros clnicos definidos tales como: sndrome de fatiga crnica, colon irritable, sndrome sicca, migraa, dismenorrea primaria, depresin, etc. Esto ha sugerido la existencia de un gran espectro de sndromes relacionados y de superposicin, que comparten caractersticas clnicas y probablemente una etiopatogenia comn, por lo que para abarcar a todas estas entidades se ha propuesto el trmino de Sndromes del Espectro Disfuncional. Sndrome de fatiga crnica El sndrome de fatiga crnica en una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por la presencia de fatiga crnica, severa y debilitante que imposibilita la realizacin de las tareas habituales. Los criterios actuales para su diagnstico requieren la presencia de fatiga nueva, de origen inexplicado, de comienzo definido, persistente durante al menos 6
1

Reumato del cullen piden para hacer la exclusin: Hemograma, FAN, FR, TSH, proteinograma, CPK, reactantes de fase aguda.

meses y que no alivia con el reposo. Los criterios tambin requieren de la presencia de al menos 4 de las siguientes manifestaciones: deterioro de la conciencia (memoria o concentracin), dolor de garganta, adenopatas cervicales o axilares dolorosas, dolor muscular, dolor poliarticular sin signos inflamatorios, cefaleas, trastorno del sueo (sueo no reparador) y/o malestar post-esfuerzo con una duracin de ms de 24 horas. Estudios comparativos demuestran que entre el 20 al 70% de los pacientes con fibromialgia renen criterios de sndrome de fatiga crnica, por lo que ambas pueden ser formas de una misma enfermedad o manifestaciones de un desorden del rea afectiva. Sndrome del intestino irritable (colon irritable). Tambin conocido como enfermedad intestinal funcional, el colon irritable es una forma de hiperalgesia visceral mediada por el sistema nervioso autnomo. Esta entidad tiende a iniciarse en la segunda y tercera dcadas de la vida y causa ataques de sntomas que recurren en periodos irregulares. Los sntomas suelen producirse en el paciente despierto y excepcionalmente despiertan al paciente dormido. Los episodios crticos suelen ser desencadenados por el estrs o la ingestin de alimentos. Este sndrome esta caracterizado por dolor que se alivia con la defecacin, un patrn alternante de los hbitos intestinales, distensin abdominal, presencia de moco en las heces y sensacin de evacuacin incompleta. El colon irritable est presente entre el 50 al 70% de los pacientes con fibromialgia, en tanto que la prevalencia de fibromialgia en pacientes con colon irritable es de aproximadamente la mitad (28%). Los pacientes con colon irritable pueden tener adems otros sntomas extraintestinales como: sndrome sicca (33%), cefaleas, dispareunia o sndrome de la articulacin temporomandibular. Sndrome sicca. Evidencias actuales demuestran la existencia de 2 formas de sndrome sicca: la primera conforma el clsico sndrome de Sjgren y se encuentra asociado con anormalidades inmunolgicas, y la segunda donde no se encuentran evidencias de compromiso inmunolgico. Esta ltima forma ha sido denominada sndrome de Sjgren seronegativo, aunque tal vez sea ms apropiado rotularla como sndrome sicca. Los pacientes pueden tener otros rasgos clnicos incluyendo: fatiga crnica, dolor plvico, dispareunia, cefaleas, parestesias, colon y vejiga irritables, dispepsia no ulcerosa, ansiedad y depresin, los cuales son manifestaciones asociadas tanto con la fibromialgia como con el sndrome del intestino irritable. Aun queda por establecer si estas entidades tienen o no un componente etiolgico comn. Dolor miofascial regional. Los pacientes con sndrome miofascial presentan dolor regional, a diferencia de la fibromialgia donde el dolor es difuso. Como ejemplos de este cuadro se incluyen: el sndrome de disfuncin temporomandibular, sndrome unilateral de cuellobrazo-mano y sndrome de disconfort de cadera-pierna en pacientes con radiografas y estudios electromiogrficos normales. Distrofia simptica refleja. La distrofia simptica refleja se encuentra asociada a la fibromialgia en el 1 al 10% de los pacientes y los sntomas incluyen: calor, hinchazn, sensacin de quemazn y entumecimiento de la extremidad afectada. Sndrome uretral femenino o vejiga irritable Es una forma de espasmo uretral que se manifiesta como sensacin de quemazn durante el acto de orinar. Se lo observa en el 12% de las mujeres que padecen fibromialgia. Las pacientes presentan frecuentemente vulvodinia y vaginismo, en general asociadas con historia de abuso fsico o sexual. Otras condiciones asociadas Cefaleas tensionales, sndrome de la Guerra del Golfo, sndrome premenstrual, abuso de drogas, y enfermedades autoinmunes pueden estadsticamente asociarse con fibromialgia. Otros: AR, Sme. De pierna inquieta, disautonoma, Disfuncin endcrina, intolerancia al fro FIBROMIALGIA Y SINDROME DE SJGREN La fibromialgia y el sndrome de Sjgren son dos enfermedades de origen diferente que pueden por un lado, coexistir en un mismo paciente y por otro, presentar mltiples manifestaciones clnicas comunes resultando el diagnstico diferencial un verdadero desafo. El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmune crnica de origen desconocido, caracterizada por infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas dando como resultado xerostoma, queratoconjuntivitis sicca y a veces manifestaciones extraglandulares sistmicas por compromiso a nivel pulmonar, renal, muscular y de los vasos sanguneos. Si bien la forma de presentacin ms clsica del sndrome de Sjgren primario es con el sntoma mayor de sequedad de mucosas, tambin puede presentarse con manifestaciones tales como dolor difuso y fatiga. La fatiga ha sido reportada como una manifestacin de alta prevalencia (57-68%) en el sndrome de Sjgren primario. Su causa es desconocida; sin embargo los trastornos del sueo, depresin, fatiga mental o disfuncin autonmica subclnica pueden contribuir en su gnesis. Dentro de este contexto clnico, la presencia de fatiga en un paciente con sndrome de Sjgren primario puede provocar confusin diagnstica y subestimar una fibromialgia secundaria asociada o sobrediagnosticar fibromialgia en un paciente con sndrome de Sjgren. Desde el otro extremo, es importante recordar que el 15% de pacientes con fibromialgia presentan sequedad de boca y ojos, por lo que es posible que estos signos induzcan confusin diagnostica con sndrome de Sjgren. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El dolor generalizado y la fatiga presentes en los pacientes con fibromialgia son manifestaciones inespecficas que pueden encontrarse en una gran variedad de enfermedades. Por otro lado, la fibromialgia puede presentarse de manera

concurrente con otras enfermedades pudiendo confundir el diagnstico. Varias condiciones frecuentemente mimetizan o se presentan concurrentemente con la fibromialgia. El hipotiroidismo y la polimialgia reumtica pueden ser diferenciadas de la fibromialgia mediante la medicin de los valores sanguneos de TSH y eritrosedimentacin. La apnea del sueo y la hepatitis por virus C tambin simulan fibromialgia pero tienden a presentarse ms frecuentemente en los hombres. Basado en la presencia de dolor generalizado y fatiga, mltiples enfermedades reumticas y no reumticas pueden plantear diagnstico diferencial con fibromialgia. Varias enfermedades autoinmunes comparten sntomas comunes con la fibromialgia tales como: fatiga, artralgias, mialgias, rigidez matinal e hinchazn de manos y pies. Algunas manifestaciones dermatolgicas observadas frecuentemente en la fibromialgia tambin pueden simular sntomas de enfermedades autoinmunes, entre ellas: enrojecimiento malar, livedo reticularis y fenmeno de Raynaud. Existen estudios que indican que el 25% de los pacientes correctamente diagnosticados como enfermedad inflamatoria generalizada tales como el LES, AR y espondilitis anquilosante tambin completan los criterios del ACR para fibromialgia. ESTRATEGIAS TEREPEUTICAS La fibromialgia como enfermedad de etiopatogenia desconocida resulta por el momento incurable; en consecuencia debe ser manejada como toda enfermedad crnica incluyendo tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos. Es muy importante la educacin del paciente acerca de la naturaleza de la enfermedad, su curso clnico, la relacin entre los factores de estrs y los periodos de actividad y finalmente el impacto que la misma puede tener sobre su calidad de vida. Es importante que el paciente comprenda que se trata de una enfermedad no destructiva y que la mejora solo puede ser lograda con su participacin activa. Los pacientes con sntomas leves pueden ser manejados convenientemente con analgsicos y terapia de apoyo psicolgico. En aquellos pacientes con sntomas ms intensos, que limitan las actividades de la vida cotidiana es necesario realizar un tratamiento ms agresivo. Tratamientos farmacolgicos. En la fibromialgia el dolor no est relacionado con la activacin de los nociceptores, por lo que el uso de los AINE solo muestran un mnimo efecto. Los tratamientos farmacologicos ms utilizados son los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina y la ciclobenzaprina. Esta clase de compuestos tambin han demostrado ser eficaz en el tratamiento de las comorbilidades como la migraa, cefaleas de tensin, colon irritable y el dolor torcico de origen no cardiaco. Los antidepresivos tricclicos tambin pueden mejorar el patrn de sueo que se encuentra afectado en los pacientes con fibromialgia. En relacin a la efectividad de estos compuestos, no se han encontrado diferencias significativas entre la ciclobenzaprina y la amitriptilina. Los ensayos clnicos, con las dosis hasta el momento utilizadas, solo han demostrado efecto beneficioso en el corto tiempo, sin embargo en estudios realizados de hasta 6 meses de duracin, ninguno de los medicamentos ha demostrados ser superior al placebo. Un aspecto muy importante es determinar la dosis ptima de antidepresivos tricclicos que se debe indicar en cada paciente, ya que su tolerancia es problemtica. Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis tan bajas como 10 mg/da o menos, administrado varias horas antes de acostarse. En caso necesario, se puede ir aumentando 10 mg por semana o cada 2 semanas hasta llegar a la dosis ptima, siendo el mximo de 40 mg para la ciclobenzaprina o de 70 80 mg para la amitriptilina. Debido a los efectos colaterales de los tricclicos, actualmente se est considerando el uso de nuevas drogas antidepresivas. Agentes con mayor accin adrenergica y/o dopaminergica, tales como la venlafaxina o la nefazodona pueden ser de mayor beneficio. Para aquellos pacientes que no toleran los tricclicos otras alternativas son el uso de trazodona, zolpidem o el clonazepam, que pueden ser tiles para mejorar el sueo. El manejo del dolor en pacientes con fibromialgia requiere el uso de tramadol, altas dosis de gabapentina o el uso de opiceos de accin prolongada. Aquellos pacientes con fibromialgia que presenten manifestaciones de disfuncin autonmica como hipotensin ortosttica, palpitaciones y/o inestabilidad vasomotora pueden beneficiarse con el uso de bajas dosis de beta bloqueantes y/o aumento en el ingreso de lquidos, sodio y potasio. Terapia no farmacolgica. El tratamiento no farmacolgico incluye ejercicios aerbicos y terapia psicolgica. Se ha demostrado que los pacientes mejoran con el uso de ejercicios aerbicos, que pueden reducir el dolor y adems mejorar la percepcin general de los sntomas. Se debe disear un programa de ejercicios aerbicos que cumpla con el objetivo de ser tolerados fsicamente y aceptados por largo tiempo. Los ejercicios de alto impacto no son convenientes, aconsejndose los de bajo impacto tales como caminar, nadar, ejercicios en el agua o andar en bicicleta. La terapia psicolgica ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de diferentes enfermedades crnicas, incluyendo la fibromialgia. Se basa en la adquisicin de habilidades, destrezas y de cmo aplicarlas en la vida cotidiana. Ejemplos de ello son: ejercicios de relajacin, reestructuracin de la conciencia, como resolver problemas, estrategias de distraccin, establecer objetivos de futuro, etc. Con estas estrategias se puede en el corto plazo controlar mejor el dolor, y en el largo plazo reducir los niveles de estrs y obtener un mayor sentido de control sobre la enfermedad.