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Ascitis
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Ascitis
FISIOPATOLOGÍA pág. 1 TRATAMIENTO MÉDICO pág. 11 OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS pág. 16
Puntos clave
La paracentesis
exploradora y el
Diagnóstico de la ascitis
análisis del líquido ascítico
(LA) deben realizarse
ALBERTO PARDO BALTEIRO Y ENRIQUE QUINTERO CARRIÓN
sistemáticamente en todos Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
los pacientes con ascitis.
Las determinaciones
a realizar inicialmente
en el LA son: recuento Aunque la presencia de ascitis puede sospe- Esta técnica no sólo detecta pequeñas canti-
celular con fórmula charse por los datos obtenidos en la anamne- dades de ascitis, sino que también es útil para
leucocitaria, proteínas
sis y la exploración física, el diagnóstico se descartar la presencia de lesiones hepáticas
y cultivo en frascos de
hemocultivo. confirma mediante una técnica de imagen o ocupantes de espacio, comprobar la permea-
por paracentesis exploradora (PE). El análisis bilidad del eje esplenoportal y de las venas su-
La ultrasonografía del líquido ascítico (LA) debe incluir inicial- prahepáticas, así como para evaluar el perito-
abdominal es una mente la determinación de proteínas, el re- neo y otros órganos intraabdominales2.
prueba básica en la
cuento celular con fórmula leucocitaria y el El Club Internacional de Ascitis3 distingue
evaluación de los
pacientes con ascitis: cultivo. El gradiente de albúmina entre el sue- 3 grados de ascitis en función de su intensi-
detecta la presencia ro y la ascitis es eficaz para discernir si ésta se dad: a) grado 1, si sólo se detecta por ecogra-
de LA, aún en pequeñas asocia o no a presencia de hipertensión por- fía; b) grado 2, cuando es moderada y no in-
cantidades, y aporta tal. El recuento leucocitario y el cultivo del terfiere con las actividades diarias, y c) grado
información adicional
LA resultan indispensables para el diagnósti- 3, cuando la distensión abdominal es impor-
sobre la presencia o no
de lesiones hepáticas co de una peritonitis bacteriana espontánea tante y depara una clínica relevante con limi-
ocupantes de espacio, (PBE) o secundaria. tación de las actividades cotidianas.
la permeabilidad del eje
esplenoportal y de las
venas suprahepáticas. Anamnesis y Paracentesis
El análisis del LA
es muy fiable para
exploración física diagnóstica
el diagnóstico de la La distensión abdominal con molestias abdo- La PE es el método más rápido y coste-efec-
peritonitis bacteriana minales inespecíficas suele ser la primera ma- tivo para identificar la causa de la ascitis. De-
espontánea en pacientes
nifestación clínica del paciente con ascitis. En be realizarse en todo paciente con ascitis de
cirróticos, y es de gran
ayuda para establecer el ocasiones, puede añadirse fiebre, desorienta- inicio y ante cualquier descompensación ascí-
diagnóstico de peritonitis ción o pérdida de peso. Dado que la cirrosis es tica en pacientes con cirrosis4-6. El lugar de
bacteriana secundaria. la causa principal (85%) de ascitis, la anamne- punción más utilizado es el cuadrante inferior
sis debe dirigirse a detectar los principales fac- izquierdo del abdomen. Para realizarla, es im-
El gradiente de
tores de riesgo de hepatopatía (alcoholismo, portante desinfectar la piel con solución yo-
albúmina entre suero
y ascitis es más adecuado adicción a drogas por vía parenteral, historia de dada y usar mascarilla, paños y guantes estéri-
que el concepto transfusiones sanguíneas, promiscuidad sexual les (fig. 1). La aplicación de anestesia local de
trasudado-exudado para y obesidad). En un 15% de los pacientes la as- la piel y tejido subcutáneo es una medida op-
la clasificación patogénica citis tiene una causa extrahepática (tabla 1)1. cional, pero no imprescindible. Se utiliza una
de la ascitis.
En la exploración física, suele observarse dis- aguja intramuscular (22G), que debe introdu-
tensión abdominal con matidez a la percusión cirse lentamente para evitar la punción de un
en flancos. Además, deben buscarse otros sig- asa intestinal. Durante la inserción, debe as-
nos que pueden ayudar a la filiación etiológi- pirarse intermitentemente y no de forma con-
ca, como la presencia de estigmas cutáneos de tinua, para evitar que la aguja se adhiera a un
hepatopatía crónica o signos de insuficiencia asa intestinal. Si el paciente es muy obeso,
cardíaca. puede utilizarse una aguja de punción lumbar,
En todo paciente con sospecha clínica de as- preferiblemente con control ecográfico. De-
citis, debe realizarse una ecografía abdominal. ben extraerse entre 20 y 30 ml de LA para
La bacterioascitis se define
Enfermedad hepática Hipertensión portal no cirrótica Hipoalbuminemia
como la presencia de cultivo
positivo en ausencia de un
Cirrosis Enfermedad hepática venooclusiva Síndrome recuento de polimorfonucleares
nefrótico superior a 250/µl. La
Insuficiencia hepática aguda Síndrome de Budd-Chiari
Desnutrición bacterioascitis sintomática
Hepatitis alcohólica aguda Estenosis congénita de la cava inferior presenta un curso evolutivo y
Enteropatía una supervivencia similares a la
Hepatocarcinoma Insuficiencia cardíaca
pierde PBE.
Pericarditis constrictiva proteínas
Debe considerarse la
posibilidad de peritonitis
Enfermedades del peritoneo Enfermedades Enfermedades bacteriana secundaria ante
y del intestino pancreáticas ginecológicas Miscelánea recuentos leucocitarios
elevados (≥ 5.000/µl), cultivo
Tuberculosis peritoneal Pancreatitis aguda Síndrome de Meig Ascitis quilosa positivo polimicrobiano,
Ascitis biliar proteínas en LA ≥ 2,5 g/dl,
Neoplasias y carcinomatosis Pancreatitis crónica Carcinoma ovárico
glucosa en LA ≤ 50 mg/dl o
peritoneal Hipotiroidismo lactatodeshidrogenasa en LA
Carcinoma Tumores benignos
Vasculitis de páncreas ováricos superior al límite normal del
suero.
Gastroenteritis eosinofílica Endometriosis
Enfermedad de Whipple
Líquido ascítico
Proteínas
< 2,5 g/dl Proteínas Proteínas
< 2,5 g/dl ≥ 2,5 g/dl
SAAG ≥ 1,1
o < 1,1 SAAG < 1,1 SAAG ≥ 1,1
Figura 2. Principales causas de ascitis en función del gradiente de albúmina suero/ascitis. ADA: actividad adenosina-deaminasa; HTP:
hipertensión portal; LDH: lactatodeshidrogenasa; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; PMN: leucocitos polimorfonucleares, células/µl;
SAAG: gradiente de albúmina entre suero y ascitis, g/dl.
> 250/µl. Mientras que la bacterioascitis sin- La peritonitis bacteriana secundaria debe
tomática presenta un curso evolutivo y una considerarse: a) si el recuento leucocitario del
supervivencia similares a la PBE, la asinto- LA es > 5.000/µl; b) si hay un cultivo positi-
mática tiene una conducta similar a la ascitis vo polimicrobiano, y c) si el LA presenta: >
no infectada y debe considerarse una mera 2,5 g/dl de proteínas, < 50 mg/dl de glucosa
colonización del LA, a no ser que persista en o lactatodeshidrogenasa al límite normal del
2 cultivos sucesivos15. Por su parte, la bacte- suero18.
rioascitis polimicrobiana corresponde a la Cuando el foco primario de la infección es
contaminación del LA secundaria a la micro- de origen biliar, la bilirrubina en LA suele ser
perforación de un asa intestinal con la aguja > 6 mg/dl con un gradiente de bilirrubina
en el transcurso de una PE16. En pacientes entre LA y sangre periférica > 118. Los valo-
con paracentesis repetidas, es aconsejable res en LA de CEA > 5 ng/ml o de fosfatasa
descartar la presencia de PBE en cada una de alcalina > 240 U/l indican la existencia de
ellas17. una perforación intestinal19.
J Med. 1996;100:179-85.
viarse una muestra de LA para análisis cito-
lógico.
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Documento de consenso
también promovido por la
Asociación Española para el
Estudio del Hígado, en el que
se detallan los criterios de
diagnóstico de la peritonitis
bacteriana espontánea.