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CAMIÓN GRÚA
1. Datos del Conductor
Nombre del Vencimiento Certificado
Conductor: Operador camión Grúa:
N° Licencia: Clase: Vencimiento de Licencia:
2. Datos del Vehículo
Código: Marca: Modelo: Placa:
Capacidad de Vencimiento constancia Vencimiento
pasajeros: Transporte de Mercancía: SOAT:
Kilometraje: Inicio: Final: Horómetro: Inicio: Final:
3. Datos de la Grúa
Vencimiento Certificado
Horómetro Grúa: Inicio: Final:
de Operatividad:
Vencimiento Certificado de
Prueba de Opacidad: Si No N.A.
Inspección Técnica Vehícular:
Mantenimiento al día: Si No
ACCESORIOS
NIVELES
OBSERVACIONES:
V° B° SUPERVISOR EJECUTANTE
OPERADOR DE CAMIÓN GRÚA
Cargo:
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Fecha: Fecha:
DSHIU-F-009