DESISTIMIENTO DE LESIONES PERSONALES EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Yo , mayor de edad, identificado (a) con la Cédula de

Ciudadanía No. Expedida en , en mi calidad del lesionado (a) en el
accidente de tránsito ocurrido el día ( ) del mes de de
, en el cual se vieron involucrados los vehículos de placas y
, manifiesto que DESISTO en forma LIBRE, VOLUNTARIA Y ESPONTÁNEA y sin ningún
tipo de coacción de toda acción penal o civil, actual y posterior en razón de las lesiones personales
sufridas, teniendo en cuenta que no revisten gravedad ni requieren tratamiento especializado alguno,
lesiones entendidas como las actuales y las futuras no descubiertas aún, así como las secuelas.
Desistimiento que formuló a favor y en beneficio del Señor (a)
Identificado (a) con la C.C. No. Expedida en y conductor del vehículo de
placas , marca , modelo , así como de las terceras
personas naturales o jurídicas, compañía aseguradora que directa o indirecta, contractual o
extracontractual y/o de manera solidaria le asista interés alguno respecto al vehículo involucrado en
el precitado accidente y que eventualmente pudieran ver comprometida su responsabilidad civil en
los hechos.
El presente desistimiento se realiza de conformidad a lo preceptuado al tenor literal de artículo 76 del
código de procedimiento penal, así como las demás normas concordantes y aplicables al caso.
Como consecuencia de lo anterior, se suscribe el presente documento en señal de aceptación, una
vez leído y aprobado por las partes intervinientes, en la ciudad de , a los
( ) días del mes de del año .

Aceptamos,

C.C. C.C.
Dirección Dirección
Teléfono Teléfono

Coadyuvo,

C.C.
T.P