SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO

FORMATO TIPO CUESTIONARIO DE CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO

Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPEÑO

NOMBRE COMPLETO: RODRIGUEZ JAMES

IDENTIFICACIÓN: 1001000005
EDAD: 32
MUNICIPIO: CHINU
DIRECCIÓN: CL 1 # 1 - 1 AP 1 1

FECHA: 30/09/2022

Cada afiliado debe diligenciar este formato tipo cuestionario, marcando con una X en "SI" o "NO" dando respuesta a las
INSTRUCCIONES: siguientes preguntas:

1) ¿Previo diligenciamiento del formulario de afiliaciones la EPS he hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del
Paciente?

SI X NO

2) ¿Previo diligenciamiento del formulario de afiliación la EPS le hizo entrega de la carta de Desempeño donde se presenta de manera clara
su puesto en el ranking?

SI X NO

3) ¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?

SI X NO

4) ¿Leyó el contenido de la carta de Desempeño de la EPS?

SI X NO

5) ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado(a) adecuadamente por la EPS?

SI X NO

DATOS DE QUIEN FIRMA A RUEGO

NOMBRE COMPLETO:
IDENTIFICACIÓN:
EDAD:
DIRECCIÓN: FIRMA