1169 DGSP11-1 Malaria

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MINISTERIO
lCJ DE SALUD
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SELECCION DE UNA METODOLOGIA DE

. EVALUACION ECONOMICA DE LAS
PRINCIPALES INTERVENCIONES DE
PREVENCION y CONTROL DE LA MALARIA
UTILIZADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD
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ANO 2001
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SELECCION DE UNA METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN ECONOMICA DE
LAS PRINCIPALES INTERVENCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE
LA MALARIA UTILIZADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD
153 páginas
Palabras clave: Malaria, Costo Efectividad, Estrategias Alternativas de Control,

Analísis de Riesgo.
© Ministerio de Salud
Avenida Salaverry Cuadra 8 s/n Jesús María, Lima, Perú.
Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Vigía

(MINSA-USAID) sito en:
Camilo Carrillo 402, Jesús María 1\, Perú.
Teléfono: 332-3482/ Fax: 332-3458
www.minsa.gob.pe/pvigia
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INVERSIONES SEMALSA SAC.
Telf.: 330-2032 í 941-3962
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en todo o en parte, siempre y cuando se cite
la procedencia y no se use con fines comerciales.
'\
,~ Selección de una metodologia de evaluación
economica de las principales intervenciones de
prevención y control de la malaria utilizadas por
el Ministerio de Salud.
MINISTERIO DE SALUD
Doctor Eduardo Pretell Zárate

Ministro de Salud
Doctor Arturo Vasi Paez

Vice-Ministro de Salud
Doctor Luis Miguel León García

Director DG de Salud de las Personas
Doctor Daniel Neyra Escalante

Director Programa Nacional de
Control de Malaria y otras enfermeda
des Metaxénicas
Este trabajo se realizó con una metodología participativa, lo que implicó la contribución de los siguientes equipos:
Equipo Declsor:
Ora, Cecilia Costa Esparza, Directora DGSP, MINSA.

Dr. Daniel Neyra Escalante, Director Programa de Control de Malaria, MINSA.
Dr. Eduardo Falconi Rosadio, Jefe del Instituto Nacional de Salud.
Dr. Pe rey Minaya León, Director de la OGE.
Dr. Jaime Chang Neyra, Coordinador Proyecto Vigía USAID.
Dr. Víctor Zamora Mesia, Director Nacional del Proyecto Vigía.
Equipo de Trabajo, con cuatro subgrupos, uno en cada área del estudio, más uno a nivel central.
1. Costa Norte (Tumbes y Plura)
Dra. Ana María Palacios Farfán, DISA -Piura 11 Blgo. Roldán Cárdenas G, DISA - Loreto.
Dr. Víctor Alva Dávalos, DISA- Piura I Sr. Andrés Uribe Romero, DISA - Loreto.
Dr. Luis Bengolea Mori, DISA -Piura I Dr. Luis Rodríguez Benavides., DISA-Loreto,
Dr. Jaime Nombera Cornejo, DISA - Piura I
Dr. Luis Miguel León García, DISA -Piura I 4. Nivel Central (Lima)
Dr. Juan Carlos Arrasco Alegre, DISA • Tumbes.
Dr. Fernando Quintana Infante, DISA· Tumbes. Dr, Winston Loyola Balarezo, PCMOEM-MINSA.
Dr. Carlos Gonzáles Gonzáles, DISA • Piura I Lic. Enf, Maricela Curisinche Rojas, PCMOEM-MINSA.
Dr. Rodolfo Gonzáles Ramírez, DISA - Piura 1. Lic. Enf, Reneé Aquije Hernández, PCMOEM-MINSA.
Lic. Enf. María Elena Baldeon Estares, DISA- Piura 11. Blgo, Jorge Valle Toledo, PCMOEM-MINSA.
Lic. Enf. Sabina Vidal Soto, DISA- Piura 11. Dra. Gladys Ramirez Prada, OGE
Sr. Pablo Gutiérrez Soplapuco, DISA- Piura 11. Dr. Salomón Durand Velazco, Proyecto Vigía,
Dr. Oswaldo Cabanillas, DISA - Cajamarca I Dr. César Cabezas Sánchez, Proyecto Vigía.
Dr. Luis Canelo Dávila, DISA- Jaen Dr. Muton Zamora, Proyecto Vigía
Dr. Eduardo Vergara Wekselman,DISA - Lambayeque Blgo. Mauricio Rubin de Celis Casoni, DISA - Lima Norte.
Blgo. Salvador Villegas Tirado, DISA- Piura 11. Dr. Miguel A. Carrión Moncayo, DISA -Lima Ciudad.
Dr. Wilmer Marquillo Q., INS
2. Selva Central (Junfn y Paseo)
4. Equipo Consultor:
Lic. Enf. Domitila Huamán Baltazar, DISA- Junín.
Lic. Enf. Esther Ospino, DISA - Junin. Dr, José Salinas Ortiz, Director
Lic. Enf. María Helena Collao, DISA- Paseo. Ing. César Sánchez Módena, Analista.
Dr. Gustavo Rosell De Almeida, DISA- Paseo. Dr, Jorge Alarcón, Consultor.
Lic. Enf. Cora Acosta Aliaga, DISA -Junin.
Lic Obst. Ulalia Cárdenas Cruzatti, DISA - Junln. Además, se contó con un equipo de apoyo,
Dr. Jorge Pérez Dávila, DISA - Huanuco. conformado por:
Sr. José Pinto Nina, DISA Huanuco.
Lic. Enf. Luz Haydee Atencio Cruz, DISA - Paseo. BlgO. Soledad Osorio, M.Sc, DIGESA.
Dr. Edgardo Nepo Linares, DISA • Ayacucho. Dr. Alejandro Ferrer Cruz, DIGESA.
Dr, Pablo Martín Vásquez Carbonell, DISA - San Martin. Ing. Martha Gallo Celis, DIGESA.
Blgo, Ana María Sánchez, DIGESA.
3. Selva Amazónica (Iquitos) Blgo. Elena Oguzuku, DIGESA.
Ing. Javier Hernández Campanella, DIGESA,
Dr. César Ramal Asayag, DISA - Loreto. Ing. Francisco Guevara Robles, DIGESA.
Dr. Carlos de la Puente Olortegui, DISA - Loreto. Ing. Mabel Espinoza, DIGESA.
Dr. Hugo Rodríguez Ferrucci, DISA - Loreto.
Dr. Javier Aramburú Guarda, UTES -Yurimaguas Loreto,
Blgo. Luis Sánchez Davila, DISA - Ucayali.
Dr. Richard Matuti Urbano, DISA Ucayali.
Blgo. Joel Vásquez Bardales, DISA - Loreto.
Blgo. Clara del Aguila Morante, DISA - Loreto,
Blgo. Adhemis Nacimiento Quevedo, DISA - Loreto.
Blgo. Carlos Pacheco Pineda, DISA - Loreto.
Blgo. Freddy Franco Alava Arévalo, DISA - Loreto.
Dr, Cristiam Carey Angeles, DISA - Loreto.
Blgo. Jorge Quintana Zurita, DISA - Loreto,
Blgo. Gloria Alicia Díaz Rodríguez, DISA - Loreto.
Sr. Remberto Garcia Jusús, DISA - Loreto.
Lic. Enf. Juana Vela Valles, DISA - Loreto.
Med, Percy Cárdenas Claudio, DISA - Loreto.
Lic. Enf. Luz Marina Olortegui, DISA - Loreto.
Blgo. Miladi Gatty N, DISA - Loreto.
Blgo. Maribel Cristóbal Flores, DISA - Loreto.
Blgo. María p, Ponce Mendosa, DISA - Loreto,
Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las prinCipales Intervenciones de
.¡t' Prevención y (ontrol de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud
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CONTENIDO
RESUMEN 6
I.INTRODUCCIÓN. 8
2.1: Metodología del Análisis de Decisiones. 11

2.2. Proceso de trabajo.- 12
3.1 Propósito del Estudio.- 15
3.2 Alcance y Definición de Estrategias. 15
3.2.1 Estrategias para la Costa Norte del País. 21
3.2.2 Estrategias para la Selva Central. 22
3.2.3 Estrategias para la Amazonia 23
3.3 Mapas de conocimiento.- 23
3.3,1. Mapa de conocimiento de Costos. 23
3.3.2. Mapa de conocimiento para el Número de Muertes, 35
3.4 Definición de rangos de incertidumbre para las variables.- 38
IV. ANÁLISIS DETERMINISTICO.- 40
4.1 Modelo determinístico.- 40

4.2 Análisis determinístico de la Costa Norte 42
4.2.1 Análisis del caso base - Costa Norte 42
4.2.3 Conclusiones del análisis determinístico Costa Norte, 48
4.3 Análisis determinístico de la Selva Central.- 48
4.3.1 Análisis del Caso Base Selva Central. 49
4.3.2 Análisis de sensibilidad determinístico Selva Central. 51
4.3,2 Análisis de sensibilidad determinístico Selva Central. 52
4.3,3 Conclusiones del análisis determinístico Selva Central. 54
4.4 Análisis deterministico en la Amazonia. 54
4.4,1 Análisis del Caso Base Amazonia.- 54
4.4.2 Análisis de sensibilidad determinístico Amazonia. 57
4.4.3 Conclusiones del análisis determinístico - Amazonia. 59
v. RESULTADOS DEL ANÁLISIS PROBABILíSTICO.- 60
5.1. Modelos Probabilístico.- 60

5.2. Perfiles de Riesgo por cada Estrategia. 62
5.2,1 Perfiles de Riesgo para la Costa Norte. 62
5.2.2 Perfiles de Riesgo para la Selva Central. 65
5.2.3 Perfiles de Riesgo para la Amazonía.- 66
5
Se!ccción de una Metodología de Evaluación Económica de las prmapales Inlervenáones de
Prevención y (ontrol de la Malana u/ilizadas por el M¡!IIsterío de Salud
VI. INTERPRETACiÓN DE RESULTADOS.- 69
6.1 ESTIMACiÓN DEL COSTo-EFECTIVIDAD POR ESTRATEGIA. 69

6.1.1 ESTIMACION DE COSTO-EFECTIVIDAD PARA LA COSTA NORTE 69
6.1.2 ESTlMACION DE COSTo-EFECTIVIDAD PARA LA SELVA CENTRAL. 70
6.1.3 ESTIMACION DE COSTo-EFECTIVIDAD PARA LA AMAZONiA. 71
6.2 VALOR DE LA INFORMACiÓN y EL CONTROL PERFECTO.- 72
6.2.1 VALOR DE LA INFORMACiÓN y EL CONTROL PERFECTO - COSTA NORTE. 72
6.2.2 VALOR DE LA INFORMACiÓN y EL CONTROL PERFECTO - SELVA CENTRAL. 74
6.2.3 VALOR DE LA INFORMACiÓN y EL CONTROL PERFECTO AMAZONiA. 75
6.3 CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES.- 77
VII. DISCUSION.- 80
REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS.- 84
ANEXOS 86
ANEXO A: MODELO DETERMINíSTICO. 86
A.1 MODELO DE COSTOS. 86

A.2 MODELO DE EFECTIVIDAD. 96
A.3 MODf2LO DE COSTO EFECTIVIDAD. 100
ANEXO B. RESULTADOS DEL ANÁLISIS DETERMINíSTICO:
DIAGRAMAS DE TORNADO. 101
8.1 DIAGRAMAS DE TORNADO ASOCIADOS A LOS COSTOS TOTALES. 101
8.2 DIAGRAMAS DE TORNADO ASOCIADOS AL NÚMERO DE CASOS. 109
ANEXO C: COSTOS UNITARIOS ASOCIADOS AL CASO BASE. 115
C.1 RESUMEN DE COSTOS UNITARIOS. ·115
C.2 METODOLOGíA PARA LA ESTIMACiÓN DE LAS PARTIDAS DE COSTOS UNITARIOS. 117
C.3 PARTIDAS DE COSTOS UNITARIOS. 119
ANEXO D: FLUJOS ASOCIADOS AL CASO BASE ... 131
0.1 FLUJOS DE COSTOS ASOCIADOS AL CASO BASE. 131
0.2 FLUJOS DE CASOS y MUERTES ASOCIADOS AL CASO BASE. 139
ANEXO E: DESCRIPCiÓN OPERATIVA DE LAS VARIABLES DE
INCERTIDUMBRE. 145
,
~',
6
Selección de una Metod%gíil de EVilluilción Económícil de Iils princípilles Intervenciones de
t' Prevención y Control de Iil MilIaria utílízildas por e/Ministerio de Silluef.
'*
'\..,; RESUMEN
....,---(>;)""
. 0r'presente estudio~~utilizó la metodología del Análisis de Decisiones para
'"--- desarrollar y evaluar estrategias alternativas en el control y prevención de la
malaria en el Perú, basándose en el criterio de costo-efectividad. Esta metodolo
gía ha permitido considerar en forma integral y consistente, tanto los fac~res de
control (decisiones), como los factores generadores de incertidumbrejSe ha
cuantificado estas incertidumbres explícitamente usando los criterios de los ex
-perte:>s de salud, y se ha evaluado cada estrategia, no solo en términos de los
resultados esperados, sino también del grado de incertidumbre asociado a cada
una de ellas.
Se evaluaron 5 estrategias alternativas de prevención y control en 3 regiones del

Perú afectadas por la malaria: costa norte (Tumbes y Piura), selva central (Junín
y Pasco) y la amazonía (Iquitos). Participaron más de 80 expertos del sector,
entre biólogos, epidemiólogos, médicos, otros profesionales de la salud, y los
consultores en análisis de decisiones.
Las estrategias alternativas se definieron escogiendo opciones en 5 áreas de

decisión: control vectorial, medidas de protección, fortalecimiento de diagnóstico
y manejo de casos, vigilancia y promoción. Las estrategias fueron denominadas
de acuerdo al énfasis que se le dio a las medidas de protección utilizadas, pero
todas incorporan el diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad, y otras
medidas de control vectorial integrado. Las estrategias fueron las siguientes:
1. Actual: Implica las actividades que realiza actualmente el Ministerio de

Salud, con el apoyo de la población y de las instituciones que la repre
sentan,
2. Mosquiteros: Esta estrategia hace énfasis en el uso de mosquiteros im
pregnados como medida de protección (MP), excluyendo solo el uso de
insecticidas químico residuales.
3. Insecticidas químico residuales: Como parte de las MP se realizan
rociamientos residuales en forma intensiva, excluyendo solo el uso de
mosquiteros impregnados y conservando otras medidas de control
vectorial integrado,
4. Mosquiteros + Insecticidas químico residuales: Combina las dos estra
tegias anteriores,
5, Optíma: Los expertos de cada área de estudio definieron una estrategia
híbrida que consideran "óptima" para su zona.
En la costa norte la estrategia 2 es la preferida de acuerdo al criterio del valor

esperado de los costos totales ( US$ 16.67 millones). En términos del número
esperado de casos, la estrategia 4 es la mejor ya que arroja únicamente 52,261
casos esperados en los próximos 5 años. Finalmente, en términos del costo
efectividad, la estrategia 2 es la preferida, implica un ahorro para la sociedad de
US$ 56 por caso evitado, de los cuales US$ 9 constituyen un ahorro para el
Gobierno por caso evitado.
7
Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de
Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
En la selva central,
según el criterio del número esperado de casos, la estrategia 5 es la preferida,
ya que arroja únicamente 4,204 casos en los próximos 5 años. Sin embargo,
usando el criterio del valor esperado de los costos, la estrategia 1 es la mejor,
con un costo total esperado de US$ 6.04 millones, y un costo de implementación
de US$ 3.80 millones. En términos del costo-efectividad, la Estrategia 2 es la
preferida. Implica un costo para la sociedad de US$ 66 por caso evitado, y de
US$ 133 para el Gobierno por caso evitado.
Para la amazonía,
la estrategia 5 es la preferida en términos del número esperado de casos, ya
que arroja únicamente 187,625 casos en los próximos 5 años. Además, utilizan
do el criterio del valor esperado de los costos totales, la estrategia 5 es también
la preferida, con un costo total esperado de US$ 64.02 millones. Por lo tanto,
esta estrategia es la más costo efectiva pues implica un ahorro para la sociedad
de US$ 74 por caso evitado y un menor costo para el Gobierno por caso evitado
de US$ 58.
Otro aspecto importante del análisis es haber identificado los factores críticos
específicos a cada región.
o En la costa norte y en la amazonía, los factores críticos están asociados,

tanto a los aspectos relacionados a la malaria por P. fa/cíparum, como a los
relacionados a la malaria por P. vivax.
o En la selva central, los factores críticos están asociados a variables relacio
nadas a la malaria por P. vivax, ya la efectividad de las medidas de protec
ción y del control vectorial.
Un factor crítico en las tres regiones es el asociado a la reproducción de la enfer

medad, es decir, el número de infectados por reservorio. Como recomendación
directa de este hallazgo, se sugiere hacer estudios detallados que permitan refi
nar los estimados obtenidos de los expertos en cada área de estudio y/o estruc
turar más detalladamente esta área de análisis, identificando los factores críticos
en la determinación de la tasa de reproducción de la enfermedad (eg. los movi
mientos migratorios, las variaciones de temperatura, la biología del parásito)
8
..r Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
OlÍ
, '
'\; 1. INTRODUCCION.
En los años noventa, la Malaria ha re-emergido de manera alarmante y ha llega

do a convertirse en una seria amenaza, no solo para la salud, sino también para
el desarrollo de la sociedad. Después de décadas de control %en especial en los
50s, 60s y 70s% a partir de 1990 se aprecia un incremento sostenido en la inci
dencia de la malaria.
Este resurgimiento es explicado por fenómenos sociales, económicos, biológi

cos y ambientales. Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza y
que constituyen un enorme reto para el sistema de salud son:
cambios en el medio ambiente, expansión de las fronteras agrícolas, sobre po

blación e incesante migración, constante modificación de la biología del parásito
y comportamiento del vector involucrado en la transmisión de la enfermedad, y
el limitado interés por el desarrollo de nuevas tecnologías y procedimientos para
su control.
El éxito de los programas de prevención y control de la malaria no sólo depende

de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del área, sino también del apoyo
que se logre a nivel polltico para obtener los recursos necesarios para implementar
sus estrategias. El Programa Nacional de Control de Malaria logró disminuir no
tablemente la incidencia de casos en todo el país entre 1960 y 1974, porque se
contó con recursos económicos y técnicos, y organizaciones adecuadas para
lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente. Sin embargo, a consecuencia
de la crisis económica, la emergencia de resistencia del vector al DDT y del P.
falcíparum a la Cloroquina, hizo que estos avances fueran disminuyendo progre
sivamente hasta que alrededor de 1990 la malaria reemergió en el país.
Para lograr el apoyo político, es necesario contar con una adecuada metodolo
gía de análisis que demuestre y valide las bondades de las estrategias alternati
vas desarrolladas por los funcionarios y expertos del área. La metodología aquí
planteada ha permitido lograr entendimientos claros y precisos respecto a la
efectividad, costo y riesgo implícito en cada una de las estrategias analizadas
para cada una de las zonas de alto riesgo en el Perú. Estos entendimientos
permitirán sustentar las bondades de las estrategias planteadas y así lograr el
apoyo político necesario para su implementación.
Este estudio se enmarca dentro de la iniciativa de "hacer retroceder la malaria",

cuyo objetivo es reducir significativamente la carga de esta enfermedad median
te la generación y evaluación de estrategias alternativas, que permita identificar
la estrategia óptima de intervención adaptada a las necesidades de cada zona,
con el esfuerzo del sector salud, y la colaboración de otros sectores para satisfa
cer las necesidades de prever y controlar la malaria.
Es así, que en este estudio se han considerado las tres zonas de alto riesgo en
el país: Costa Norte, que incluye a los departamentos de Piura y Tumbes; la
9
r
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de

Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
Selva Central, representada por Junín y Paseo; y por último la

Amazonía,considerando al departamento de Loreto. En cada una de estas zo
nas las características del comportamiento epidemiológico de la malaria son di
ferentes. En la selva central predomina la malaria por P vivax, mientras que en
la costa norte y la amazonía predomina la malaria por P falciparum.
Con el apoyo de los técnicos de cada zona, se plantearon estrategias alternati

vas especificas a cada una de ellas, basadas en los aspectos controlables
decisiones- que influyen en los costos, el número de casos y muertes ocasio
nadas por la malaria. Estas estrategias plantean un enfoque integral que propo
ne la utilización de una combinación de herramientas en lugar de depender de
un solo método antimalárico. Las áreas de decisión que definen las estrategias
están relacionadas al control vectorial, diagnostico y manejo de casos, medidas
de protección, vigilancia, promoción e investigación.
Además de identificar las áreas de decisión, también se identificaron los facto

res que afectan a los costos, número de casos y muertes, pero que están fuera
del control del sistema, es decir, las incertidumbres. Se han considerado facto
res tales como la resistencia de los parásitos a los medicamentos, los movimien
tos migratorios, la efectividad de las actividades de prevención y control de la
malaria.
En el capítulo II se especifica la metodología utilizada, describiendo las principa

les herramientas que se utilizarán en cada una de las cuatro fases del Análisis
de Decisiones. También se detalla el proceso de trabajo utilizado, el cual tiene un
enfoque participativo.
En la primera fase -estructuración- detallada en el capítulo 111, se desarrolla el

"marco" para el análisis, la tabla de estrategias específicas para cada zona, y los
mapas de conocimiento.
En el capítulo IV se presentan los resultados del análisis determinístico en el

cual se describen los modelos basados en los mapas de conocimiento y la forma
como se plasmó en una hoja de cálculo. El modelo sistematizado permitió esti
mar eficientemente las variables de resultados y contiene la información que
sustenta los resultados alcanzados.
Estos modelos permitieron analizar un escenario "base" donde todos los facto- .
res de incertidumbre se fijaron en su valor central, permitiendo lograr algunos
entendimientos iniciales sobre las variables de resultado. Además, facilitaron el
análisis de sensibilidad determinístico utilizando los rangos de las variables in
ciertas, y se identificaron las variables críticas en la generación de incertidum
bre, tanto para los costos como para el número de casos y muertes.
Los resultados del análisis probabilístico se detallan en el capítulo V. Se especi

fica el modelo probabilístico utilizado, se analizan los perfiles de riesgo asocia
dos a cada estrat~gia y se muestran los resultados del análisis de sensibilidad
10
Selección de una Metodología de Evaluación Económíca de las principales Intervenciones de
.,t,- Prevención y Control de la Malaria utílízadas por el Ministerio de Salud.
,~
""': probabiHstico, el cual mide el impacto que tiene la incertidumbre de las variables
cruciates en los perfiles de Riesgo. '
En el capítulo VI, se presentan los resultados del análisis del valor de la informa
ción y ..control perfecto, estimamos el costo-efectividad esperado por cada una
de las estrategias evaluadas, y se resumen las conclusiones y recomendaciones
del estudio,
Por último, en el capítulo VII, se realiza la discusión de los entendimientos en

contrados en el estudio, a la luz de otros estudios de costo-efectividad de estra
tegias e intervenciones para la prevención y control de la malaria.
En el anexo A se incluye el detalle de los modelos de costo, efectividad y costo

efectividad utilizado en el estudio. El anexo B muestra los resultados del análisis
de sensibilidad determil1ístico para cada una de las estrategias evaluadas. En el
e
anexo se presentan los costos unitarios asociados al caso base. El anexo D
resume los flujos de costos, de casos y muertes arrojados para la proyección del
caso base para los próximos 5 años. El anexo E muestra la definición operativa
de las principales variables de incertidumbre incluidas en el modelo.
11
r
Prevención y Control de la Malaria ulifizadas por el Ministerio de Salud
11. METODOLOGIA
2.1. Metodología del Análisis de Decisiones.
La metodología del Análisis de Decisiones fue utilizada para estructurar el pro

blema y generar y evaluar estrategias alternativas para la prevención y control
de la malaria. Esta metodología utiliza una variedad de herramientas para eva
luar las estrategias identificadas y analizar el riesgo, como se muestra en la
Gráfica 2.1.
Gráfico 2.1: La Metodología del Análisis de Decisiones
Situación. Análisis Análisis Interpretación

Estructuración ~
Inicial Determinístico Probabil ístico ~e Resultado~
t Iteración I
Tabla de Modelo Arbol de Información

Estrategias Determinístico Probabilidades del Sistema
f:FFñl ~~ ~'"
Conclusiones
LUllI ~ICICJCJ
~I=CICJ
<
Mapa de
Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificación
Dete rm in ística Probabilidades de riesgo
e :::J
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I
.,.-,J'
"r'Jegro
¡';-'.>
e :J /,
, ,
Entrevistas
En la fase de estructuración, se desarrolló el "marco" para el análisis, se estable

ció la jerarquía decisional y se generaron estrategias creativas y viables. Con la
ayuda de expertos del sector se construyeron los mapas de conocimiento y se
valorarón los rangos de las variables inciertas. Los mapas de conocimiento per
mitieron identificar, en forma integral, los factores generadores de incertidumbre
y sus interacciones. Dentro de estos factores están los diferentes componentes
de los costos para la población y el estado. Estos costos son normativos, y se
estimaron en base al conocimiento y la experiencia de los expertos que partici
paron en este estudio. '
En el análisis determinístico, el equipo consultor desarrolló un modelo en hoja de

cálculo, basándose en los mapas de conocjmiento. Este modelo permitió'calcu
lar el valor de los indicadores -flujo de caja'futuro del costo, el número de casos>'''',
y,muertes para cada estrategia- sobre I~ clifales tienen impacto las distintas
Ir;',
12
Sefección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de
.. t:- Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
ii
' ......~ incertidumbres dél entorno. Además/el modelo facilitó el análisis de sensibilidad
para identificar los factores críticos en la generación de riesgo.
En la fase probabilística, se expandió el análisis para incorporar la evaluación

probabilística de las incertidumbres claves identificadas en el análisis de sensibi
lidad; las cuales se combinaron en un árbol de probabilidades con muchos esce
narios que cubren un amplio rango de posibilidades futuras. Se utilizó el software
Supertreea para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de
los posibles valores de las diferentes variables de resultado.
En la interpretación de resultados, se logró hacer el análisis de información y

control perfecto, se estimó el costo-efectividad esperados para cada una de las
estrategias evaluadas, y se establecieron las conclusiones y recomendaciones
del estudio.
2.2. Proceso de trabajo.
El enfoque que utilizamos, para la realización de este estudio es de carácter

participativo. Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar
todo el proceso, proporcionando la metodología y las herramientas adecuadas
para hacer el análisis de riesgo en cada una de las estrategias, trabajando direc
tamente con dos equipos. Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de
alto nivel con capacidad de decisión de la Dirección General de Salud de las
Personas, Instituto Nacional de Salud, Oficina General de EpidemiOlogía y el
Proyecto Vigía, quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso, brindar guía y
dirección, y revisar los resultados. Un segundo equipo de trabajo (ET) confor
mado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio y de cada
región de análisis, quiénes aportaron su entendimiento, criterio, y experiencia al
análisis. El equipo consultor se responsabilizó de asegurar el trabajo efectivo de
ambos grupos y facilitar la comunicación entre ellos para lograr los objetivos
planteados.
El gráfico 2.2 muestra en forma esquemática el proceso de trabajo utilizado en el

estudio, en el cual se observa la interacción que los Consultores facilitan entre el
ED y el ET. En cada una de las fases, los Consultores y el ET reportan al ED
productos específicos para recibir su retroalimentación y aprobación. De esta
manera se propició que todos sean "dueños" de los resultados del estudio.
13
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las prindpales Intervenciones de
Gráfico 2.2: El proceso participativo para el Análisis de Decisiones.
DECISION SOBRE LA MEJOR DIRECCION CAMBIO DE DIRECCION
Entregar en • Marco
JIltern dtivas Decisión Plan
Revisiones • Desafíos
EVdluadas
Mayores • Entendimiento
EQUIPO
DE DECISiÓN
Proceso decisional diseñado por Strategic Decisions Group (SDG),
El proceso comenzó con la conformación del ED y el ET, y la definición de sus

misiones, 'Estos equipos estuvieron integrados por diferentes funcionarios del
MINSA. (ver página 4 de este informe)
Se realizó un "seminario de arranque" con los tres equipos para familiarizarlos

con la metodología y las herramientas básicas del Análisis de Decisiones Estra
tégico. Esto facilitó la participación de los equipos en el proceso de diálogo pro
puesto. La misión del esfuerzo decisional incluyó una declaración del propósito,
alcance y un cronograma definitivo. En este cronograma se fijaron la serie de
reuniones donde el equipo de trabajo presentó resultados preliminares del aná
lisis para recibir retroalimentación del ED.
Como vemos, el proceso consiste de 4 grandes pasos. En el primer paso, los

consultores con el ET realizaron la valoración I diagnóstico de la situación del
Programa de Malaria, lo que permitió identificar el marco apropiado, los desafíos
claves y tener un entendimiento claro del alcance del trabajo a realizarse. Ade
más, se comenzó a obtener la información relevante para cuantificar los resulta:
dos esperados y el riesgo implícito en el problema de prevención y control de la
Malaria. Una herramienta poderosa que ayudó a identificar en forma integral los
factores generadores de riesgo, a ver cómo se relacionan entre sí, y como influ
yen en el comportamiento del Programa, fueron los "mapas de conocimiento".
Todo esto fue compartido y mejorado con el ED, quien aprobó el marco, la jerar
quía decisional, las estrategias preliminares y el mapa de conocimiento desarro
llados por el ET. A través del intercambio de información se logró tenefuna idea :-,
clara de las varia~les involucradas y la compl~jidad del probléma a tratar. '.
14
Selección de una Metodologia de Evaluaoon Económica de las principales Intervenciones de
En un segLlndo paso, los consultores y el ET se enfocaron en la valoración de

rangos para las incertidumbres identificadas en el mapa de riesgo, y el desarro
llo del modelo determinístico en una hoja de cálculo -en el cual se traducen las
relaciones explicitas entre las variables involucradas. Este modelo permitió rea
lizar el análisis de sensibilidad, utilizando los rangos adecuados, para identificar
los factores críticos en la generación de riesgo.
El proceso de diálogo continuo cuando el ET presenta los resultados del análisis

de sensibilidad al ED para su discusión.
En el tercer paso, los consultores y el ET evaluaron el riesgo potencial del Pro

grama, a la luz de la información relevante, y las variables de resultado clara
mente definidas. Para lograr esta evaluación, se analizó las incertidumbres críti
cas en el mapa de conocimiento, identificadas en el análisis de sensibilidad. Los
Consultores, mediante entrevistas con los expertos, refinaron los rangos de las
variables críticas. Estos rangos se utilizaron para aproximar las distribuciones de
probabilidad que describen la incertidumbre específica en cada una de las varia
bles críticas. Estos inputs se combinaron, utilizando el modelo en hoja de cálcu
lo, para entender las consecuencias globales en cada una de las estrategias. El
resultado de este paso es una afirmación clara del valor esperado de los costos
y de la efectividad de la estrategia -VAN del flujo de costos para la implementación
de la estrategia y para la población, así como el número de casos y muertes
esperadas- en otras palabras, los perfiles de riesgo de dichas variables.
Los perfiles de riesgo para cada estrategia se presentaron al ED para su análisis

y discusión. En esta reunión los dos equipos, con el soporte de los consultores,
lograron entendimientos claves con respecto a la generación de riesgo, y las
estrategias preferidas bajo diferentes criterios de decisión.
En el último paso, los consultores con el equipo de trabajo refinaron el análisis

con las sugerencias del ED y se realizó el reporte final definitivo con los resulta
dos y entendimientos encontrados en el estudio, así como las conclusiones y
recomendaciones. Este informe se presentó al ED para su conocimiento y
reafírmación de lo aprobado en los pasos anteriores.
15
r

111. RESULTADOS DE LA FASE DE ESTRUCTURACION.
3.1 Propósito del Estudio.
El equipo de trabajo propuso una Visión del estudio para definir el propósito del
mismo, la que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor. Esta visión nos
permitió contestar a tres preguntas críticas.
VIS ION DEL ESTUDIO
¿ Qué vamos a hacer?

Identificar estrategias actuales y generar alternativas potenciales viables y
sostenibles a nivel regional, evaluarlas en forma proactiva, coordinada yen equi
po de expertos intra institucionales / multidisciplinarios, a fin de elegir la mejor
opción en cuanto a costo efectividad.
¿Por qué lo vamos a hacer?

Queremos prevenir y controlar el problema de la Malaria en las áreas de riesgo
de transmisión a través de la aplicación de estrategias costo-efectivas sostenibles,
que permitan optimizar la utilización de recursos y mejorar las condiciones de
vida de las personas; además de fortalecer los instrumentos de análisis en el
sector.
¿ Qué significará haber logrado éxito al final del

proyecfo? .
Haber identificado estrategias viables y sostenibles, habiéndolas evaluado y sis
tematizado para elegir la más costo-efectiva y adecuada a cada área de riesgo
de transmisión sujeta a estudio, yen el proceso lograr el compromiso del equipo
decisor y de trabajo para su implementación.
3.2 Alcance y Definición de Estrategias.
Para establecer el alcance de este estudio, con el equipo de trabajo se identificó

un listado de cuestiones relevantes al problema de la Malaria en el Perú.., selec
cionando las que están bajo el control del MiNSA, las cuales s~ constituyen en
decisiones. Estas se clasificaron en tres grandes categorías:
,ir
.J"
16
Selección de una Metodología de Evaluadón Económíca de las principales Intervenciones de
.4:' Prevención y Control de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud
al
',-,:. • DecisionfJs eStratégicas tomada:;, son las decisiones que se toman como
dadas para este estudio.
• Decisiones estratégicas por tomar, son aquellas en las cuales se centró este
estudio, yen base a ellas se generaron las estrategias evaluadas.
• De¡;isiones operativas, son las que se tomarán posteriormente una vez que
se elija la estrategia óptima en este estudio.
La gráfica 3.1 muestra estas decisiones en una jerarquía decisional. Esta herra
mieRta permitió definir claramente el alcance del estudio, pues nos señaló cua
les son las decisiones que tomamos por dadas, cuales son aquellas en las que
nos vamos a centrar, y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar
posteriormente,
Decisiones
j\
Tm.ar \
'Programa orientado hacia la Prevención y Control, con
prioridad hacia las áreas de alto riesgo.
'Existencia de normas técnicas y disponibilidad de
elementos técnicos (Normas y protocolos Dx y Tx)
Estratégicas como dado.
tomadas:
'M ulti sectorial id ad,
'Coordinaciones con países
fronterisos
Enfocar el 'Diagnóstico y Manejo de casos
Decisiones análisis en 'Medidas dt! protección
Estratégicas estas 'Control Vectorial
por tomar: decisiones. ·Investi.gación
'Promoción
'Vigilancia
Decisiones 'Actividades multisectoriales
Operativas: Optimizar 'Sistemas de supervisión

detalles -Sistema de registro e
posterlonnente información
'Control de brotes
Gráfica 3.1: JERARQUIA DECISIONAL DEL ESTUDIO DE MALARIA
Entre las decisiones ya tomadas las normas y protocolos de diagnóstico y trata

miento están definidas en el documento oficial "Doctrinas, Normas y Procedi
mientos para el control de la Malaria en el Perú",
Una vez identificadas las decisiones estratégicas por tomar, se realizó un ejerci
cio de creatividad con los equipos de trabajo, para identificar las diferentes op
ciones existentes en cada una de estas áreas de decisión, para cada una de las
regiones del estudio. La tabla 3.1 presenta en forma general una tabla de gene
17
ración de estrategias, donde se muestra en el encabezamiento de cada colum

na, el área de decisión estratégica identificada en la jerarquía decisional, y deba
jo de ella deberían estar las diferentes opciones para dicha decisión.
Dada la multidimensionalidad de las decisiones ha sido necesario utilizar tablas
desagregadas específicas para definir las alternativas en cada una de las áreas
de decisión. Es decir, que en cada área de decisión existen sub-áreas con sus
propias opciones. Estas se presentan en las tablas 3.2 a 3.6.
TABLA 3.1: TABLA DE GENERACION DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS
DIAGNOSTICO Y
ESTRATEGIAS CONTROL MEDIDAS DE
r-MNEJODE VIGILANCIA PROMOCION INVESllGACION
AL TERNATIVAS VECTORIAL PROTECCION
CASOS
o o o o o o
'ij 'ij 'ij 'ij 'ij 'ij
~ ~ ~ ~ ~ ~
lO lO lO lO lO lO
GI GI GI GI GI GI
E strateg i a 1 GI GI GI GI GI GI
'V 'V 'V 'V 'V 'V
..
101
GI
·101
101
~
'101
101
~
'101
..
101
GI
'101
..
101
GI
'101
101
~
'101
101 101 101 101 101 101
'V 'V 'V 'V 'V 'V
E strateg Ia 2 101 101 101 101 101 101
u u u u u u
e e e e
GI GI GI i i GI
1 1 1 1 1 1
W W W W W w
E strateg i a 3
. . .
lO lO lO
. .
lO lO
.
lO
.2 .2 .2 .2 .2 .2
o o o o o o
A. A. A. A. A. A.
lO lO lO lO lO lO
101 101 101 101 101 101
Estrategia 4 'V 'V 'V 'V 'V 'V
'c 'c 'c 'c 'c 'c
'i 'i
'V
'i
'V
'i
'V
'i
'V
'i
'V
'V
E strateg i a 5 ,.
lO
101 ,.
lO
101 ,.
lO
101 ,.
lO
101 ,.
lO
101 ,.
lO
101
.~ .~
~ ~ .~
~
E e E e e
E
~ ~ ~ ~ 2!
;¡: ~
el: el: el: el: el:
En las secciones 3.2.1 a 3.2.3 se definen las estrategias específicas identifica

das para cada una de las tres regiones en términos de las alternativas en las
áreas de decisión; y a su vez estas alternativas son definidas escogiendo una
opción en cada una de las sub-áreas de decisión.
La tabla 3.2 muestra las sub-áreas de decisión asociadas al control vectorial'

(CV), y las opciones en cada una de ellas. Estas sub-áreas tienen que ver con la
cobertura del CV, el control químico, biológico y físico larvario, así como el con
trol físico, control químico espacial y residual del adulto.
Con el apoyo de los cuatro equipos de trabajo se logró identificar un buen núme
ro de opciones en cada sub-área, las que permitieron definir las alternativas de
control vectorial específicas a cada región d.eanálisis. Una alternativa de control
vectorial es definida escogiendo una alternativa en cada una dejas sub-áreas de
decisión relacionadas al control vectorial. "
18
,,t' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
~
'.
": Tabla 3.2: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE CONTROL
VECTORIAL.
CONTROL
CONTROL CONTROL CONTROL QUIMICO
CONTROL OUMCO CONTROL
COBERTURA
OPCIO~ES QUIMCO BIOLOGICO FISICO ESPACIAL DEL RESIDUAL FISICO
LARVARIO LARVARIO LARVARIO ADULTO DEL ADULTO ADULTO
ULV
(Nebulización
Peces
Drenaje(D) en frio
Organos Baci/lus Relleno (R) Piretroides

Fosforados thuringiensis Termo
(OF) (BTI) Lim pieza (L) Nebulización
'Alto riesgo Desmonte
(TN)
Bacillus
CanaliZación(C) Carbamatos
aesphericos
OF intensivo (BS)
"Alto y Riego ULV+TN
mediano Hongos Intermitente (RI) Organo
riesgo Trampas
Clorados
Sustancias Otros de Luz
Hormonales Control de
predadores Piscigranja ULV+TN Organo
(SH)
'Alto, Medio Naturales en brote fosforados
y Bajo (OPN) L+D
Riesao OF+SH Piretroides
Ninguna
L+ D +C+R ULV+TN En brote
Bacterias+
Ninguna en brote alta
Peces+ OPN L+D+C+R+RI densidad vectori I Ninguna
Ninguna
Ninguna Ninguna
• Se consideran como área de riesgo de malaria aquellas donde hay presencia del vector y evidencia de transmisión ge malaria, Se
toma para este estudio la clasificación de riesgo del Programa de Control de Malaria del Perú
Existen algunas opciones de CV que no son aplicables a determinadas regiones.

Por ejemplo en el control físico larvario, la opción de control de piscigranjas es
relevante en la selva, más no en la costa norte. De igual manera, la opción de
desmonte en el control físico adulto es una actividad que sólo se realiza en la
amazonía para reducir el riesgo de los pobladores.
Por otro lado, las actividades de riego intermitente son relevantes en la costa
norte, debido a la gran cantidad de zonas de cultivos de arroz que sirven de
criaderos para el vector, pero no lo son en la selva central ni en la amazonía.
Las tablas 3,3 a la 3.6 presentan las sub-áreas de decisión con sus respectivas
opciones, asociadas a: medidas de protección; al fortalecimiento del diagnóstico
y manejo de casos; a la vigilancia; ya las acciones de promoción.
19
Tabla 3.3: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE MEDIDAS DE

PROTECCION.
OPCIONES COBERTURA PROTECCION DE VIVIENDA PROTECCION PARA LA PERSONA
Mejora de vi";enda "MV (C y O) Mosquiteros 1m pregnados (C,O)+
Quimioprofilaxis (V,G) I
1
MV (C y O)+Mallas impregnas (A y B)
Mosquiteros impregnados (Selectivo)

Alto Riesgo
Cortinas impreg nadas (A y B)
Quimioprofilaxis(V,G)
Rociam iento Residual RR (AyB)
RR(CyO)
Mosquiteros im pregnados (A,B,C,D)
Alto y Mediano
Riesgo
MV (C y O) + RR (A,B)
Ropa especial impregnada (FA)
MV (C y O) + RR (Todos)
Mosquiteros (A,B,C, O)
Alto, Medio y
Bajo Riesgo RR (A,B,C y O)
Mosquiteros (A,B,C ,O) +
Rociam iento residual (selectivo) Quim ioprofilaxis (V,G,P R,FA)
Ninguna Ninguna
Nota.
D"" Casas cerradas, C=VlVienda con techo, paredes y piso con espacios abiertos, B""Techo + paredes incompletas, A=Sólo techo.
V=Viajeros, G= Gestantes, G E= Gestantes Riesgo de enr ... mar, FA= Fuerzas armadas, PR=Personas de ano ríesgo. PRl=Personas de AR lahoral
'Medidas promovidaS por el E stado. Costo de su uso a cargo de la población en ríesgo.
Tabla 3.4: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE FORTALECI

MIENTO DEL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE CASOS.
FO RTALECER
CAPA CITA R
OPCIONES CAPAC IDA O CAPACIDAD DE S ISTEM A
PERSONAL"
O lAG NO STICA TRATAM lENTO LOGISTICO
M antenim iento Actual

Servicio preventivo
y recuperativo
de equipos Implementar
Presencial Niveles de
Capacidad
Am pliar red Actual
reso lutiv a
Pre sen cial de diagnóstico
hasta zonas
en grupo +
de bajo riesgo F o rtal e c e r
en Servicio + Sistemas de
Mejora sistem a
Referencia y
Pasantías Inform ación"
Pruebas Contra
Logístico de
Rápidas en Referencia
Distribucíón
Zonas poco
accesibles
Pasantías al diagnóstico Fortalecer
yen brotes seguimiento
Ningunó
de casos
Actual Todas
A distancia
_.
Todas
No.ta:· Capacitación clínica + epidemiológica de!,.s>ers.onal de salud y promotores

.,1":;'
20
,,' t' Prevencíón y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
'ji!.
, ,
",,;. Tabla 3.5: TABLA DE GENERACION DE ALTERNATIVAS DE VIGILANCIA
DE LA MALARIA.
OPCIONES 11
COBERTURA
ACCIONES
r VIGILANCIA i I VIOILANCD I VIGILANCIA VIGILANCIA
ENTOMOLOOICA I EPIDEMIOLOGICA r: ETIOLOGICA , AMBIENTAL
I
NO ESPECIAL: ~~ECIALlZADA . ESPECIALIZADA : ESPECIALIZADAI ESPECIALIZADA
r
Clima
Susceptibilid ad a !
I Monitoreo
insecticidas(S)
Pruebas de
i Sist Geo refe de flujo
Alto Riesgo rencíar (SIG) sociales +
1I Casos Se\lero s fármaco
Residualidad+ y complicados Grupos
resistencia i
efecti\lidad Flora y fauna \lulnerables
(PFR) in \li \10
Alto y Mediano II Incriminación Gestantes Clima+SIG

Riesgo MO\limientos
11 PFR in \litro
Comportamiento Cuerpos Extraordinarios
Todas de agua (CA)

Susceptibilidad
Todas
A rto, Mediano a insecti cidas + Com binación
Clima + flora y
bajo riesgo
+ Sin Riesgo Comportamiento Fauna + CA
Ninguna
Ninguna
Todas Ninguna
Todas
i Ninguna
Nota:
'Induye actividades regulares tle vluilancia epidemiológicay entomológica,
Tabla 3.6: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE ACCIONES

PROMOCION
INTEGRAC~ON
~NES
l' ACTIVIDADES PARTlCIPACION
' MULTI
...
11
COMUNITARIA
-
Educación
Capacitar
San itaria (E S)
Promotores en
.: AR+MR
Cam pañas
de lEC (C) Cap ac itar
prom otores
en todas las zonas
Si
Capacitar Perso
nal de salu d Campañas de
Moy. Social
ES+C en AR
Capacitar medíos
No
de difusión
Todas en AR
Todos
Todas en (A R+MR+BR+S R)
(A R+MR+BR+S R)
Ninguna Ninguna
I i
Nota:
AR~ ZOlla de alto riesgo, MR-zona de mediano riesgo, BR-zona tle bajo riesgo, SR-zona sin riesgo
21
Selección de una Metodologla de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de
Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Mmisterio de Salud.
Respecto al área de decisión relacionada a las coordinaciones multisectoriales y

con países fronterizos, éstas son de vital importancia para la lucha contra la
malaria e implica la definición de opciones de acción a nivel político qUf> ,o son
manejadas por los técnicos del equipo de trabajo. Sin embargo, el equipo de
trabajo resaltó en todo momento la importancia de estas coordinaciones como
un pre requisito para lograr la efectividad esperada de cada una de las estrate
gias aquí planteadas, sobre todo para la Costa Norte y la Amazonía.
En el área de decisión de Investigación, la definición de opciones para la inves

tigación operativa y aplicada mayormente se definen a nivel Central y es difícil
asignar costos y beneficios a una determinada área. Así mismo, encontramos
poco consenso entre el equipo de trabajo para definir los estudios que se pue
dan realizar y para determinar no solo su influencia en la efectividad de las accio
nes de control de la Malaria, sino que el impacto sea tangible en el periodo de
análisis de este estudio. Por esta razón los costos de investigación se han mo
delado cualitativamente, pero no se han incorporado al modelo en hoja de cálcu
lo.
Con el apoyo de cada uno de los equipos de trabajo se definió cinco estrategias
específicas para cada región de análisis, escogiendo una alternativa en cada
área de decisión, lo que a su vez implica escoger una opción en cada una de las
sub-áreas de decisión respectivas.
Las cinco estrategias, con sus variantes en cada región, se denominaron:
1. Actual: Implica las actividades que realiza actualmente el Ministerio con

el apoyo de la población para combatir la malaria, en cada área de estu
dio.
2. Mosquiteros: Esta estrategia hace énfasis en el uso de mosquiteros im
pregnados como medida de protección (MP) promovida por el Gobierno,
excluyendo solo el uso de insecticidas químico residuales.
3. Insecticidas químico residuales: Como parte de las MP se realizan
rociamientos residuales en forma intensiva, excluyendo solo el uso de
mosquiteros impregnados y conservando otras medidas de CV integrado.
4. Mosquiteros + Insecticias químico residuales: Combina las dos estra
tegias anteriores.
5. Optima: Los expertos de cada área de estudio definieron una estrategia
híbrida que consideran "óptima" para su zona.
3.2.1 Estrategias para la Costa Norte del País.
La definición específica de las estrategias en la Costa Norte, varía en las áccio

nes de Control Vectorial (CV), Medidas de Protección (MP), Vigilancia (V), Forta
lecimiento del Diagnóstico y Manejo de Casos (DMC), y promoción.
1. Actual: El CV y las MP se centran en'zonas de alto riesgo, usa órganos

fosforados en el control químico Iprvario y ULV junto con Termo
/17
.;;
22
Selección de una Metodologla de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de
.,,€, Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
;J¡ro¡
,.
'."'; Nebulización en condicione$'de brote; se aplica rociamiento residual (RR)

en casas de tipo C y D, Y se usan mosquiteros impregnados (MI) en forma
selectiva.
2. Mosquiteros: Igual a la anterior excepto que no aplica RR y usa MI para
proteger a todos los tipos de viviendas; ademas, se refuerzan las accio
nes de vigilancia entomológica especializada y la participación comunita
ria.
3. Insecticidas quimico residuales: Igual a la anterior excepto que aplica
RR en las viviendas tipo C y D, Y no usa mosquiteros impregnados.
4. Mosquiteros + Insecticidas químico residuales: Combina las dos es
trategias anteriores. Se realiza RR en las viviendas tipo C y D Y se utiliza
MI en todos los tipos de vivienda,
5. Optima CN: A diferencia de las otras estrategias, las acciones de CV y

las MP se aplian a zonas de mediano riesgo, usa órganos fosforados en
forma intensiva y aplica RR en las viviendas C y D, mallas impregnadas
en las de tipo D y MI en todos los tipos de vivienda. Fortalece el DMC, la
vigilancia y las actividades de lEC.
3.2.2 Estrategias para la Selva Central.
En la Selva Central también se definieron 5 estrategias específicas. Aunque tie

nen el mismo nombre que en la costa norte, varían en cuanto a las acciones a
realizarse, la cobertura, intensidad y rendimiento.
1. Actual: El CV se centra en todas las zonas de riesgo, se usa órganos

fosforados, peces, acciones de drenaje y relleno, y piretroides en brote.
En MP, se cubre las zonas de alto riesgo aplicando RR en viviendas C y D,
Y se usa MI en las viviendas A y B. Se hace vigilancia especializada
entomologica (comportamiento), y ambiental (clima y cuerpos de agua); y
actividades de lEC.
2. Mosquiteros: Igual a la anterior excepto que no aplica RR y usa MI en
zonas de alto y mediano riesgo para proteger a todos los tipos de vivien
das; ademas, se refuerzan las acciones de vigilancia entomológica, am
biental y demográfica especializada. Se amplia la cobertura de las accio
nes de promoción.
3. Insecticidas quimico residuales: Igual a la anterior excepto que no usa
MI y aplica RR en todos los tipos de viviendas en zonas de alto y mediano
riesgo.
trategias anteriores: aplica RR en viviendas C y D, Y usa MI en viviendas
tipo A y B.
5. Optima SC. Se amplía el uso de medidas de cv. Las MP incluyen RR en
las viviendas C y D, Y uso de MI en las viviendas A, B, C y D, Y se realiza
quimio profilaxis. Se refuerzan las acciones de DMC, vigilancia y promo
ción.
23
3.2.3 Estrategias para la Amazonia.

A continuación se definen las cinco estrategias identificadas para la Amazonía.
1. Actual: El CV se centra en zonas de alto y mediano riesgo, se usa órga

nos fosforados, acciones de limpieza, drenaje y relleno; ULV, piretroides y
desmonte. En MP, se cubre las zonas de alto, mediano y bajo riesgo apli
cando RR en todas las viviendas, y se entrega un MI por casa en prome
dio. Se hace vigilancia especializada entomologica (susceptivilidad,
residualidad y efectividad), epidemiológica, etiológica (PFR en vivo) y
ambiental (clima y cuerpos de agua); y actividades de lEC.
2. Mosquiteros: Igual a la anterior excepto que en el CV no realiza control
espacial ni residual contra el vector adulto; en las MP no aplica RR y usa
MI en todos los tipos de viviendas; ademas, se refuerza la vigilancia de
mográfica.
3. Insecticidas químico residuales: Igual a la anterior excepto que no usa
MI y aplica RR en todos los tipos de viviendas.
trategias anteriores, aplica RR en viviendas del tipo C y O, YMI en vivien
das A y B.
5. Optima AM: La cobertua es igual que en las otras estrategias. Se amplía
el uso de medidas de Cv. En MP se realiza RR en viviendas tipo C y O, se
usa MI en las viviendas A y B, Y quimioprofilaxis en forma selectiva. Se
refuerzan las acciones de DMC, vigilancia y promoción.
3.3 Mapas de conocimiento.
Para cumplir con los objetivos de este estudio, los modelos diseñados, debían
reflejar la experiencia de los expertos en el problema de la Malaria en las diferen
tes regiones del estudio. El desafío fue recoger este conocimiento en una forma
efectiva para representar fielmente la relación entre los diferentes factores que
influyen en los resultados de las estrategias de prevención y control de la Mala
ria.
Los mapas de conocimiento identifican en forma gráfica los diferentes factores

de incertidumbre, las decisiones, relaciones entre ellos, y el impacto esperado
en los resultados en los procesos de control y prevención de la malaria.
.. 3~3~ 1. Mapa de conocimiento de Costos.
E~'primer factor para estimar el costo-efectividad dp. las estrategias de interven

ción contra la Malaria, es el costo total. Esta variable se cuantificó en términos
de su valor actual neto (VAN) del flujo de costos para un periodo de 5 años.
La cuantificación del costo es una medida relevante, no solo para escoge! una
determinada estrategia, sino también para ~egociar su financiamiento y':asegu
rar su sostenibilidad en el tiempo. .
24
~,C Prevención y [onlrol de la Malaria ulilizadas por el Minislerio de Salud.
'.":' Se elaboraron varios mapas de cQnocimiento, desagregando el costo total en

costos de implementación y costos para la población a causa de la enfermedad.
El gráfico el gráfico 3.2 muestra una de las variables de salida del modelo -VAN
del flujo de costos- y los principales componentes mencionados.
Gráfico 3.2: COMPONENTES DEL COSTO TOTAL
Tasa de
descuento
intertemporal
Costos
Totales de
La Malaria
/;-C:ode
Implementación) Costos para la
~
(Gobierno)
Los costos de implementación para el gobierno dependen de los costos asocia

dos a las medidas de protección, a los de investigación, a los de atención al
paciente, a los de control vectorial, vigilancia, fortalecimiento del diagnóstico y
manejo de casos (DMC), y los costos de promoción, tal como se muestra en el
gráfico 3.3.
Gráfico 3.3. COSTO DE IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA.
0edid~
\de protección
~~-~
Costos para
la población
~ónal,
~acíev Vigilancia
Se desarrolló un mapa de conocimiento para cada componente del costo de

implementación, lo que permitió identificar los factores generadores de riesgo
---
25
r
SeleCCión de una Metodologia de EvaluaCión Económica de las prinCipales Intervenciones de

Prevención y (ontrol de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
específicos a cada uno de ellos, las decisiones y sus interacciones. En el gráfico

3.4, se detalla los diferentes componentes asociados al costo de control vectorial,
los cuales dependen de los costos asociados al control larvario y al control de
adultos.
El costo de control vectorial ha sido diferenciado de acuerdo a su tipo: control

químico, biológico y ordenamiento del medio (control físico). En el caso de con
trol larvario, se realizan los tres tipos de control; mientras que en el control de
adultos se aplican básicamente controles químicos, aunque en la amazonía tam
bién se llevan a cabo acciones de desmonte que se incluyen en las acciones de
ordenamiento del medio.
Gráfico 3.4: COSTO DE CONTROL VECTORIAL
Costo
Control ~
v~~ ~-(~ontrol'-'~"\
/
~dUltos
_ _o
/ ~,
.-----....
(Control
\ Químico i
'~l!Sid~a:(/~=~
~Uí~
• spacla
~;;:~~m;:~~~)
\.~elmedioy
......
-", -Larvas
·OrenaJe
-R elleno
·Llmpleza
~un-Ci;:-r-~:'- k ' (:~~'~
vlvlen~
X
~r
Costo x m2 I -Plantas -Canalización "-.._-
de superficiV cost!0
unitario j i~~Wgr8&í~e /-----.~
------- ----- Control

Núm ero
d.e viviendas/
,
/
'::.".::_J~
a realizar L-----~-
"
Áreas Población a ')
~
UperfiCieS Ivel de cubrir
Permanentes a cubrir riesgo
..positivas
uperfic ies
.-------L--... . . .
Existenc ia
Temporal
de brote
osltivas
En el mapa de conocímiento asociado a los costos de las medidas de protección

-gráfico 3.5- vemos que éstos dependen de los costos asociados a la protección,
de la vivienda y los asociados a la protección de las personas. En cada una de
estas medidas sus costos varían de acuerdo a la opción escogida para lograr la
protección adecuada,
26
t' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
> ••
.~.
',-,',. Gráfico 3.5: COSTOS OE MEDIDAS DE PROTECCION
Medidas
,- .----~~--
Costos d'e~---~-----\ de cos~ •
/;0( protec ción a \ '. protec ción
/ /
/ ".Javivlend
~-~
~ a~
'.,,.".,.....
-Insumos ~--.....,
(~:~:----"\
FIJo
~-.----_../
)
"Seguimiento ( C"ost~.)
·M an!enímíento'.__ ._~~~
Costo
unitario ~Costo
en riesgo ~_ Fijo
-Implementación
<:apacI1ación
Áreas "Prcr",,;c;;lón
a cubrir
Tipo de Grupo de Tipo de

P rotec ción i '--_ _-J Pobl aci ón e - - - Protección j -M oSquiltH.jS
'-_~~_-11 rYl~illd'3 proteger .I~ ulrnlOprofllaK: 18
~ 5COl1mas jmpreQn,:H.!~;:$
oFi:epelentes
~ ___ ·Mejolamienl0 dB\¡l\I\e{¡üas
·Rop,;:¡ especial
"
Tipo de "
( vivienda )
"---~-~
La quimioprofilaxis es un tipo de medida de protección a las personas, cuyo

costo depende del número de dosis utilizada, y de los costos fijos y variables (por
dosis de su aplicación, tal como se muestra en el gráfico 3.6. El número de dosis
está determinada por la decisión de la población a cubrir y la pobladÓn expues
ta. El costo por dosis depende del esquema de quimioprofilaxis escogido y del
tiempo de tratamiento,
Gráfico 3.6: MEDIDAS DE PROTECCION A LAS PERSONAS

QUIMIOPROFILAXIS.
~~-
, Quimio- \
~'> pr;fii~';is r---------___~
~ '-~ -~
/-~:-..::. I d~
(/Núm ero
( Costopor j'" ~~ ',dOSiS )
\, dOSIS / Costo :r_~~-<~
,,r-________ ~ (FiíO /
I '\, ,~J /
/ ", ~"'----",
~-~,_/-- ~ ~
'"
'Irnplernenlaclór, / Población l
'CloroqUlna
Esquema ('~T' d
lempo ~)
6 > ·Cap3c'¡¡,c;ón \ 'e;¡;~~;~ta,/
~ ~'lo
I Población
' .
a
·Mefioqulna
de quimio- \ tratamiento 'Promoclón / - " cubnr
·Elc profilaxis ",,-_~_~./ _~_
~
• /
Viajeros "\
( azonas )
--
,/..r"-- "'_ ~ deAR,// _____ _ _ _-
( Farmac~;. ) Viajeros ([Iuimioprofllaxis) Población de Atto riesgo de

~sten~ 'Tunstas saiud
-.-- ·Gast3r,t.:~¡',:to Riesgo,
/ÉSP~
•Trabajadores AR
·Manare~ dé 5 año$
'Fuerzas Armadas
·AdU~OS 60
'Personal de salUd en
~epas plasmo-) intervenciones • Espleneclornízados
,,-~.-/
27
Los costos de la actividad de atención, asociados a la localización, diagnóstico,

y tratamiento se detallan en el gráfico 3.7. Los costos unitarios por tratamiento se
han diferenciado de acuerdo al nivel de complejidad.
Gráfico 3.7: COSTOS DE ATENCION
~P~~-~;:C~-ost:--)'
osto-;;e
'_ _ ----~ Atenció~'
(/'c osto" '1 al
·Inl" o e,lra
nruros
('
~::::..~,
Costo "\
\~~ Unitari~,)
J
\LocallzaClón)'4 muestras por
____ .-...,.--------.....,-~aso ID
_.
ID
Colaterales
Costo
.,--
__
Costo Tx
~
\ Diagnóstico
~
Por lipa, por

~
'.
\
.
~_ _ ' . compleJidad, ~
~ ~ \ por linea de / r-A.+A '"
(
1i~n ,_____~ Sospechoso ~------- tratamiento I ~costo
\
por ' '--- ID \. Unitario
malaria /----. Tx por zona
~ ~
(Febril ''',
" ID)"
~
(NO ~~ril ~) ::::parum
~ ,Complicados
::;:~~:a ' 1
"""""'
rápida
"',---..--------- ~'--- i ,No Con'plrcados (~rotoco:")\
Febriles en ') ~ de Dx
~població,:/ (Bús~ueda '--"--.------
~ activa I
XeistbernoCt:)i
a o" '-----L---
d Diagnóstico
febril ~ y
~ /poblaCión ' \ Tratamiento
En riesgo)
"---~
En el gráfico 3.8 se identifica los diferentes componentes de los costos asocia

dos a las actividades de vigilancia que se realicen de acuerdo a la estrategia
escogida.
Gráfico 3.8: COSTOS ASOCIADOS A LA VIGILANCIA.
Tipo, cobertura
e intensidad
de vigilancia
a realizar
Las acciones de vigilancia entomológica se clasificaron en especializada y no

especializada, dependiendo del nivel de complejidad de las actividades a reali
zarse, tal como se muestra en el gráfico 3.9. La vigilancia no especializada se
realiza a nivellocal,tales como la colecta de larvas y adultos. La vigilancia espe
28
Selección de Ilna Metodología de Evalllación Económica de las principales Intervenciones de
Prevención y (ontrol de la Malaria Illilizadas por el Ministerio de Sallld
'~" cializada se realiza a nivel intermed)o y regional, tales como estudios de suscep
tibilidad de resistencia a insecticidas, incriminación, comportamiento, etc,
Gráfico 3.9: COSTOS DE VIGILANCIA ENTOMOLOGICA.
,~--"\.
( Vigilanci~ F~
~~~ntomOIOgIC~ ~_,~___
~~ ~ '~-~"
-Local ,/~~-,~
'---'
iVigllancla N?k
í Vigilancia
~~",._ .'"" -Regional \~,specializada -Inter~edlo
:\eSpeCiali~~lJl --"~/proceS~i~nto)\
.. _--~. ~~ /
/ 1, "".'.,
""~.,------
/
d~ -'.
Laboratorlo,~
/
~~", '~I
~, ..,' '~' "'",io~,"
·L:¡rva /J\ctlvid;;.(¡' Análisis .In de ,,/- TiPO':fe:l téosto unitario
" ,.h, (De colecta , (Número)l' Estl:'dlo en (por acción
"- "Oo', Am ''-----_
t"cnaderos
·Ccdec1a S'n " .'o", , '., __________-/ 'E
_sp ec ¡fi
..... ca
/
~'" '.
~_~,f-~_
r
¡ '" "'\
Número de )' i y ResistenCia él
( / " t
,Coso ", ~
) ' " actividades
\ >,
-: rl': r,nllr.aClGn
\ Unitario , ,."'___ ""
'------~-~ ~)
-e cmp Of1aml8 nto
/TIpo d. -8,010g; 8 (CIClo de vida)
.,q~ "Idualldad
( Area por " , ·EI ectivldad de insecticida'" etc
" ~~~/ "'"-~
De la misma forma, la vigilancia epidemiológica se ha estructurado en base a las

acciones rutinarias y a estudios especificos. Ver gráfico 3.10. Para la vigilancia
no especializada se consideró tanto la vigilancia activa como la pasiva de casos
de Malaria, los cuales se realizan desde el nivel local al nacional. Dentro de la
vigilancia especializada se realiza la determinación del índice parasitario (IPA) y
los estudios de casos severos y complicados.
En el gráfico 3.11, se muestra que los costos asociados a la vigilancia etiológica

está determinada por el número de pruebas por tipo (fármaco resistencia, biolo
gía molecular del parásito) y del costo unitario respectivo de cada una de ellas; y
ambos dependen del tipo de prueba que se escoja en la estrategia.
Los costos asociados a la vigilancia ambiental y demográfica consideran básica

rnente los asociados a los reportes periódicos preparados en cada Dirección de
Salud (DISA), tal como se muestra en los gráficos 3.12 y 3.13, respectivamente.
29
Prevención y Control de la Malaria utJl¡zadas por el Ministerio de Salud
Gráfico 3.10: COSTOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.
'Local
-Disas
-Casos severos y
-N acional
(ompllcados
or activid ad.
Núm ero
de casos
Gráfico 3.11: COSTOS DE LA VIGILANCIA ETIOLOGICA.
Costo de
Vigilancia
Etiológica
·Local
'Osas
-Nacional
Tipo de
Estudios
a realizar ·Pruebas de
fármaco
resistencia. /"'Costo por
.Biología \ ~po de
Tamaño molecular del '-.... pruebas
pará SitO. -"
De muestras
30
,t' Prevención y Control de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud.
~'
Gráfico 3.12: COSTOS DE LA VI.GILANCIA AMBIENTAL.
COmOde)~
Vigilancia
Ambiental _~
'Local
//' ~ ~--""\
( Número Costo de
( Reportes
~';(~':Irepo~
·Oi sas
·Nacional
,/'
/ TIpo de
Información
---
a procesar
/1/
---------..: /' ..,
Puntos '1 (~recuencia\ ·Cllrnatológica
/como pbr .Fuentes imemas
de vigilancia) ~~ ·Condiciones de
(
TIpo de (pnmana)y
Agua inform aci ó externas
t •Flora y fauna ~ (terceros) .
·SiG
·Localizacl ón
rnediante C:lItas
geográfica
·Características
de VIVI enCla
·Saneamiento
báSICO
Gráfico 3.13: COSTOS DE LA VIGILANCIA DEMOGRAFICA.
'Local
·Disas Costo de
·Nac,onal
Reportes
Tipo de
nformación
procesar
Frecuencia Costo por ·Fuentes internas
·Monitoreo de
Tipo de
\~~e~o~
(primaria) y
flujo migratorio.
~
externas
'Actividad (terceros).
económica y
ocupacional.
•Tendencias
demográficas.
Los costos asociados a las acciones de promoción dependen de los tipos de

actividades de lEC a realizar y de los costos de capacitación, tal como se mues
tra en el gráfico 3.14.
31
Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las prinCipales Intervenciones de
Prevención y Con/rol de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
Gráfico 3.14: COSTOS DE PROMOCION
·Campañas
'IvlovllizaClones
·Charlas
·Paneles
-Medios masIVOS
-Impresiones
Tipo de
Actividad "'
Los costos de investigación dependen de los estudios que se realicen de acuer

do al presupuesto asignado a la investigación operativa y aplicada, tal como se
muestra en ~I gráfico 3.15a.
Gráfico 3.15a: COSTOS DE INVESTIGACiÓN.
/costo de
~\ In~estigaCión
---- /3
Pto de ---'o
Investigación ).----( Prevención
Operativa / '---
lEC
-PartiCipaCión
-Vector
.-....
". -ParásIto
~l"'\"~ socIal
'>
C::0
Diagnóstico
y tratamiento ?E;d~mioló. Reservorlo
~ glca
Entomológlco ReSistencia a la
-Estudios de -F actores de -Respuesta drogas.
cohortes. nesgo inmunológica 'Pruebas in VIVO
-Estudio s de ·Resistencla a
·Pruebas rápidas -Es1udios de
comportamiento y tnsecticldad 'Pru ebas in Vltr o
ha bita t del vector. brote
'Genotip,ficac,ón ·Pruebas Lab
-R esíslend a del del vector N~el moleeul.r.
vector.
Ge notipificaclón
-Evaluación de del plasmodium
métodos de
Poltfrnorfismo
contlOI.
" genéllCO.
~-luevos '
esque mas de Ix
Los costos de fortalecimiento del diagnóstico y manejo de casos se han m0gela

do en base al presupuesto asignado a capacitación de personal, fortalecimiento
de la capacidad de c;liagnóstico y tratamiento, y q,la mejora del si~tema logístico.
32
~
'~'''' El gráfico 3.15b muestra los distintos componentes del presupuesto.
El costo de capacitación de personal se refiere principalmente al presupuesto

asignado a entrenar personal en servicio, en forma presencial, a distancia, así
como.< otras modalidades que el Programa estime conveniente. La capacidad
diagnóstica involucra el mantenimiento de equipos, la ampliación de la red de
diagnóstico y el presupuesto destinado a la adquisición de pruebas rápidas. Los
costos de capacidad de tratamiento involucran los montos asignados a mejorar
la capacidad resolutiva, los sistemas de referencia y contra referencia y el segui
miento de casos. En lo que se refiere al sistema logístico, se ha considerado que
debe existir un esfuerzo para mejorar el sistema de distri.bución actual para po
der atender en forma oportuna los problemas de salud de la población.
Aparte de modelar todos estos componentes en relación a los flujos de costos,

también se ha modelado sus impactos en variables como la probabilidad de
identificar un caso de malaria, proporción de casos que se complican, y propor
ción de casos que mueren.
Gráfico 3.15b: COSTOS DE FORTALECIMIENTO Y DIAGNOSTICO DE

CASOS.
~ ...... _----
~pacitación Sistema
"De personal logístico
"En serVICIO
'---~-~-
·Presenclal -Mejora del ,,,tema
actu al
loA dlstanc~a />--
.....---~~
(Capacidad -'\ ·otros
-Otros (Capacidad \
~agnóstic;i)
~.)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _r
·h1antenlffi 1/!'nto
·Capacidad resúlutiva
equipC)S.
-Slstem a de referen e," y
'Ampliar red de contra referencIa
1'11 agn óstlc o
·SeguImIento de ,:a$O$
'Pruebas
rapl das -Otros
·E te
Los costos de la malaria para la población están determinados por los costos
asociados a las medidas de protección, a la curación, a los costos de oportuni
dad y muerte, tal como se muestra en el gráfico 3,16.
33
Prevención y [antro! de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
Gráfico 3.16: COSTOS DE LA MALARIA PARA LA POBLACION
Costo de
Implementación
(Gobierno)
Medidas
de protección
En el gráfico 3.17 se observa que los costos asociados a las medidas de protec
ción para la' población también se diferencia en los asociados a la protección
personal y a la vivienda. Las acciones de promoción del gobierno influyen direc
tamente a la proporción de la población que está dispuesta a invertir recursos y
utilizar medidas de protección contra la malaria.
Gráfico, 3.17: COSTOS DE LAS MEDIDAS DE PROTECCiÓN PARA LA

POBLACION
- _ _ _---fdep';;t;c~ión
~-'~ _ _--_
/C;;;tos-de"'-- \para la Pobo ¡' 'Costos de"\
( protecclón~ ~~ ( protección:¿
/"
/' -------
':;.la vivienda
" "~". " " ,
"las person
/~--
~
~C-o-s-to- (~er;;;~ N' d~ /' -~---"
umero e (costo"
unitario I '\ Viviendas "ersonas.. )
rotegldas. ''-~ _./ \""unitariov
-.-- -----.---
Promoción
I
Población Tipo de '" •

·Mallas
En riesgo protecc~~j---'
'MoSquiteros
'Cortinas impregnadas
·Quimioprofilaxis
-Vi',ienda prefabf¡cajas
~iPO 'Repelentes
TiPO~
~evivienda -Ropa especial de vector )
Los costos de curación para la población dependen del número de casos y del
costo de curación unitario promedio. Los componentes de este costo son: los
gastos de transporte, medicinas, exámenes 'auxiliares, consult~s y/o hospitaliza
ción y los cuidados> personales necesarios',Ve[,gráfico 3.18.
,J':[
.;¡
34
.J: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
\iI
,
'\., Gráfico 3.18: COSTOS DE,CURACIÓN PARA LA POBLACION
"
. -,~
/.~ /
(,Transporte)'"
Cuidados
.
personales
~." I ~ -~-
~/) ( Medicinas
Diagnóstico
y manejo
de casos
Calidad
del servicio
','-~~
·Eflclencla
~~' "'~;'I
\ , Cepas
pJ~ale
\., paciente
Promoción
'Estado de salud
·Eflcacla ·Condiclones Blologlcas
'Cu~urales
Los costos de oportunidad para la población dependen del tiempo empleado en

los viajes para diagnóstico y tratamiento, el tiempo de espera y atención, el tiem
po empleado por un tercero en el cuidado del enfermo, el tiempo perdido por
incapacidad y otras perdidas generadas por la enfermedad. Ver gráfico 3.19.
Gráfico 3.19: COSTOS DE OPORTUNIDAD PARA LA POBLACION
/~
oportunidad)
-~.~~"
(Número de
~//
. casos
(Tiempo de~
~~
Tiempo de
Espera y
. atención / lempo de
''''--~. Cuidado de
enfermo
35
r

No se ha realizado una estructuración más detallada de los costos de oportuni

dad de la malaria ya que en el presente estudio se utilizan los resultados del
estudios previos del impacto económico de la malaria 1 , donde se han realizado
encuestas de hogares para determinar el tiempo perdido por la población, y se
ha valorado los costos generados.
En el presente estudio, por simplicidad, tiemos valorado la vida humana en tér

minos económicos a fin de tener un valor base sobre el cual tomar decisiones.
Se debe considerar en todo momento que la pérdida de producción es lo mínimo
con lo cual se puede valorar una muerte evitada, y que hay que tener en cuenta
que el objetivo de las intervenciones es mejorar el estado de salud y las condicio
nes de vida de la población.
En el gráfico 3.20 se muestra la forma como se ha estructurado los costos gene

rados por las muertes de malaria. Estos dependen de la producción promedio
per capita para la zona de estudio y del número de años perdidos por la muerte
a causa de la enfermedad. El estimado de los años perdidos se basa en la distri
bución de edades de las defunciones y del promedio de vida estimado para la
población.
Gráfico 3.20: COSTOS POR MUERTES
Producción
Anual per
capita
Número
muertes
Área
geográfica
3.3.2. Mapa de conocimiento para el Número de Muertes.
La efectividad de las estrategias planteadas está dada por el número de muertes

y casos evitados. Los factores que influyen en el número de muertes ocasiona
das por la Malaria son el número de casos complicados y la letalidad de los
mismos como se muestra en el gráfico 3.21.
1 Impacto Económico qe la Malaria en el Perú. MINSA Serie Vigía N° 1. Lima Agosto 1999 .
.".
36
,,(' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio deSalud
. . . ¡;
"'; Gráfico 3.21: ESTIMACiÓN DEL NUMERO DE MUERTES Y NUMERO DE

CASOS.
/i:~tal¡d;C¡~\
_
/'Éficiencía
Número
JO I de casos r"-----\ de servicios,
Muertes
',omplicadoiV "':> .. de salud
.... .. .--/ , / --
/'
.",---~ /~'\ "'~, ~~'- //
,/' Probilidad "/ Número \ Casos "\ -.f" ,/Proporción~, ,

Identicar r_m~,
, ".
Casos
/ \ comphcados/
r-'
¡-- " ¡
i
\.,
de Casos I
'•.~/\ xtlpo /~ .. _ _ , ../ 'c5'.!21~.$
~ ...J .l.
• I
( vector···. )_J¿;¡, (I;;;'~ (~,~~>-

~
~
"~.. /~
,/ /'
\. Infectado • - - \ infectada /
./" ~-~.,.
i ~._-.-.,----..
'---
reservorío )
-
_..,/~
'\
' ,__
--.--
'-"'_ salud ' /
·.Aypecto:!!' ':IJIt')(d:H
(
/--- L
ReservorlO)
/
' . _.-L~__
/fratamiento~
( Antimalárico ( E
~~"'-"
.~ñ".
t:':'" \
xpues a ro
"
~
~
"::'eog¡átícoo
~'"'-~ ~~ '-P;~;;~íd'-" ) \\'\ ..

Humano Periodo • \
Antenor ..
I ,"-., -~ I Promoclon
~ ~-..
/EspeCíe~y
..
(, /~~:~
FarmaCo.'¡
. t . (Cepas plasmo ',"',,,,ce",
resls encla \ 'd' I ? 'w"
"'-~ ~~~~~
..
de sa/;;¿ )
''---
La letalidad de los casos complicados está en función del nivel de eficiencia de

los servicios de salud, los cuales dependen de los recursos destinados al fortale
cimiento de la capacidad de diagnóstico y manejo de casos. El número de casos
complicados depende de la proporción de casos complicados del total de casos
de Malaria por tipo. Esta proporción de complicaciones en los casos depende
también de la eficiencia de servicios de salud y del diagnóstico y tratamiento
tardío. Esta última variable está influenciada por el acceso a los servicios de
salud, la cual a su vez depende de las acciones de promoción que se implementen.
El número de casos depende de la población infectada y de la probabilidad iden

tificar la enfermedad por parte de los servicios de salud. A su vez la población
infectada depende de la existencia de una población expuesta no protegida, de
la presencia de un vector infectado, del número de infectados que puede gene
rar un reservorio con determinada cepa plasmodial, y de la disponibilidad de un
tratamiento antimalárico efectivo. Este tratamiento depende de la disponibilidad
de servicios de salud para su aplicación y de la fármaco resistencia existente, la
cual está condicionada por la especie y cepa plasmodial involucrada.
La existencia del vector infectado depende la disponibilidad de reservorio huma

no con la enfermedad, de la densidad del vector y de la capacidad de transmitir
la enfermedad, que es específica a cada especie de vector, tal como se muestra
en el gráfico 3.22.
37
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las príncípales Intervenciones de
Prevención y Control de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud.
Gráfico 3.22: MAPA DE CONOCIMIENTO DE LA EXISTENCIA DEL

VECTOR INFECTADO
( R~servorio Existencia \
de criaderos)
~umano
~
-~~ ~-
/ ._--~ ~~
c:
~ -F. ¡'J,no
apacidad ~.
vectorial , / -Desastres NatuI'3183
----------- 'Pobreza
'Proyectos
'Ac;t Econ (cultiVOS y
Especie )------00{ Resistenci~ actiVidad extractíva)
de vector vecto~ 'Arnpliaclon frontera
Agri cola
'Org comunal
'Cultura
-Actitudes
'Hábitos
La densidad del vector depende de su tipo y resistencia, de las acciones de

control vectorial realizadas y su efectividad, y de las variaciones en las condicio
nes del medio, tanto las ambientales como las generadas por el hombre, y la
existencia de criaderos.
La resistencia del vector dependerá de la especie del mismo, del uso de insecti
cidas en agricultura y del control vectorial realizado de acuerdo a la estrategia.
Las acciones de control vectorial a realizar dependerá de la existencia de servi
cios de salud y de las acciones de vigilancia entomológica que se realicen. La
efectividad del control vectorial dependerá en buena medida de la respuesta de
la población a las acciones de promoción que se realice el Gobierno.
En el gráfico 3.23 se observa que la población expuesta no protegida depende

de la población expuesta, de las medidas de protección (a la vivienda y a la
población) que se realicen, de la adopción de la población de dichas medidas, y,
de los aspectos culturales de la población analizada.
La población expuesta depende de la actividad ocupacional predominante en la

zona, los movimientos poblacionales y el crecimiento de la población. Lo~ movi
mientos de la población depende básicamente de las actividades socio econó
micas de la zona. Las medidas de protección para las viviendas, dependerán de
su tipo y ubicación respecto al medio. Por, último, la adopción de megidas de
protección dependerán de los aspectos cu~turales y de las accionés de promo-~'\. ,
ción que realice el gobierno.
Ir!:'
Ji'
38
..f : Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
*~
,'.; Gráfico 3.23: MAPA DE CONOCIMIENTO PARA LA ESTIMACION DE LA
.
POBLACiÓN EXPUESTA NO PROTEGIDA.
_ _~ /P~lació';;"\ ,--------
·:t(dopCión dé, __ (Expuesta/.-_____.__ ~_~ Medidas I~
./. Medidas de V "'\t.lO prItell~ld
. -- de. __
T Ip os~
Prom o ció n ,,---
~--'I¡--
J' 2
·C oordlltdL Ion
Lone Olm.
c t o r e s . //
1
\ ".e."_otec C~~/
1
.. J
./
./ji'-,- protecclon
L':..:..:..: :;.=.:.:J
'",
" '.
\
de
vivienda
~~
L. ./ .___~_. /.~._----.",~"" \
' - - - - - - . "- '-. /' l

/"-~ ~~ ---.---< ~oblación ' \ .... .f Actividad j , \
(
\
. Servicios
de salud
-'"".
\
.l
¿
(Aspectos
'. culturales /
~
;"
expuesta
_._~
r - \,Ocupaciona~/
.-____----
" ~~:---..
) Ublcaclon "
-~_/ .ActivIClad.es de exploración ( de la )
.I~ de VIVlel!-d a
/
// / -MIlitares \. '~~._~
vivienda
__
·H // .Persona! de sa.¡ud
_____ ~---
// ~ ,'Otros
Movimientos'
("creCimje~:;¡ oblacionales
\ P oblaClon
(~tivid adeS'. .p loyeclo s

~ Socio- ) ·Estaclonalidad E:ccnórn
~onómica$/ .FeC'J5 de desarrollo
----------
3.4 Definición de rangos de incertidumbre para las variables.·
Con los mapas de conocimiento se identificó 32 factores generadores de incerti

dumbre, que constituyen los "inputs" para el modelo cuantitativo en hoja de cál
culo. El equipo de trabajo, con apoyo de diferentes expertos del sectQr, valoró los
rangos de estos factores. La definición operativa de cada uno de ellos se detalla
en el anexo E.
La tabla 3.3 muestra algunos de estos rangos, muchos de ellos no son valores
escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores, como el "efecto
Fenómeno del Niño", que busca cuantificar el impacto de los diferentes grados
de intensidad del fenómeno en el número de casos. El total de estos rangos se
encuentra en los "inputs" del modelo en la hoja de cálculo (se adjunta con este
reporte una copia magnética de dicho modelo).
Los valores "bajo", "base" y "alto", son definidos usando el primer, quinto y nove
no decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores. Formal
mente, la definición de estos valores esta dado por:
., Bajo: Hay un 10% de probabilidad de que el factor será menor que este
valor.
,. Alto: Hay un 10% de probabilidad de que el factor será mayor que este
valor.
,. Base: Hay un 50% de probabilidad de que el factor será menor que este
valor.
Los valores ingresados en el modelo se estimaron en base a una metodologia
normativa descrita en el punto C.2 de los anexos.
39
Tabla 3.3: Rangos de las variables de incertidumbre.
# Nombre corto Unidad

Alto
Credmlento Pob. % anual 29)°;' 39)'7<

Infectados por M. Fadp..-um S.9)
2 1100
xmservorio
Infoctados por M. Viva""
3 5.as Sffi
reservorio
4 Probo 10 C<iliO Fadl¡arum Prob 0.92 0.95 O.as 09
5 Pro b. 10 C<iliO \Aval( OEs' 092 0>:6 0.8 Das
6 SospedlOsos " Caso 10 SosplCaso 8 10 12 8 12
1 Prop. Casos gEStantllS GestlCaSIJ 002 O.CG 0.01 O.CG

Prop. Casos Falcipamm
8 Compllcaso Om3 Om6 ome 003
COIl lieados
Prop. Casos Vwax
9 Compllcaso amOl Om01;:5 Om02
COIl ¡Iieados
Prop. Casos Falciparum q'
10 l.1telcaro C 0.01 O.CG OIl')
rnuI"en
11 Prop. Casos llivax q' mUeren tv1telcaro C O O O
12 Protocolo T x 1·2 2
13 Efec Ix Falciparu m P. antiguo 0.6 O O
14 Efec Tx Vwax P. antiguo 08 0.75 078 0.75
15 Efec Tx Falciparum P. Nuevo 0.95 O O O 0.9 095
16 Efec T" Vwax·P. Nuevo 095 0.8 0.87 095 075 0.8 O.as
ReservFadparum x Callo
11 0.1 O O 001 OIlS 02 0.3
inicial
18 Res erv Vivax x caso in iela! Reserv Icaro 0.1 0.02
dón en liedillidad C\I Factor 12 1.3 1.1
20 Vigilancia en efectividad OJ Factol 1.35 14 1.3
21 Prop. Pob protegida por C\I Red. Riesgo Ol 0.75 0.5
22 úedmlento Cob SS % anual 0.02 -0.02
23 Pob RillSgo para Brote F % 08 0.6 O
24 Pob Riesgo para Brote V % 08 0.6 O
25 Pro p Pob lÍedada x Brote % 0;:5 0.05
26 Mil en reducción de riesgo 1-3

Cobertura Inica de
21 1·3
MP Población
OxyIx Factor
0.9
1-3 2 3 2 3
US$/año
1ffiO 2moi 2700 lffil) 2ffiO 2700
Escen ari o 1-3 2 3 2 3
% anual O.CE 0.1 0.06 O.CE 01 0.06 O.CE 0.1
40
..f: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
if;
"'-.; ,
IV. ANALlSIS DETERMINISTICO.-:
En el análisis determinístico, se desarrolló formalmente las relaciones entre las

variables identificadas en los mapas de conocimiento y se plasmaron en un modelo
en hoja de cálculo, que permitió realizar la evaluación de las estrategias identifi
cadas en una forma eficiente. Este modelo calcula los flujos de costos, número
de casos y muertes. Además, facilita el análisis de sensibilidad utilizando los
rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado
(Supertree®) .
4.1 Modelo determinístico.
El modelo determinístico cuantifica las relaciones identificadas en los mapas de

conocimiento. El detalle de estas ecuaciones, agrupadas por costos, efectividad
y costo-efectividad se presenta en el anexo A.
Muchas de las ecuaciones son del tipo identidad, como por ejemplo el costo
total, que es la suma del costo de implementación más el costo para la pobla
ción. Otras ecuaciones son funciones que describen las relaciones de comporta
miento entre los factores considerados.
Las relaciones matemáticas del modelo para la estimación de los costos, núme
ro de casos y número de muertes se plamaron en una hoja de cálculo. Este
modelo en hoja de cálculo tiene grandes secciones. La sección de inputs, donde
se especifica las estrategias identificadas y los factores de incertid umbre con
sus rangos respectivos para cada región del estudio. En la sección de cálculos
se describen en forma exhaustiva las relaciones al nivel de las áreas de análisis
(distritos), y se calculan los costos unitarios en detalle, lo que permitió recoger
las opiniones de los expertos con un alto grado de confianza; y realizar las ope
raciones que permiten establecer los flujos de los diferentes tipos de costos, el
número de casos y muertes para el horizonte de análisis. Finalmente, en la sec
ción de resultados se resumen las variables de salida e indicadores de desem
peño de cada estrategia basándose en los costos, efectividad y costo-efectivi
dad.
Una característica importante de este modelo en hoja de cálculo es su flexibili

dad para evaluar las diferentes estrategias en cada una de las regiones, bajo
muchos escenarios en una forma efíciente. Usando el software Supertree®, el
modelo posibilitará el análisis de sensibilidad para identificar los factores críticos
en la generación de incertidumbre. Luego, en el análisis probabilístico, permite
el desarrollo de perfiles de riesgo para cada una de las estrategias, a través de
evaluar el modelo para cada uno de los muchos escenarios a generar.
41
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las prinCipales Intervenciones de
Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Minísteno de Salud.
Gráfico 4.1: Modelo en Hoja de Cálculo.
Factores de Resultados
incertidumbre
-Costos Unitarios de
-N° casos.
intervencion es.
-N° de muertes
-Reservorios humano
-Costos
-Comportamiento de
agentes. -Costo-efectivídad
·Prob. de la pobo expuesta
de enfermar
-Niveles de eticiencia.
-Etc.
Variables de decisión
-Cobertura. -Promoción
-Medidas de protección -Capacidad Diagnóstica y Manejo de
-Vigilancia casos.
-Coord inaciones -Control Vectorial
El modelo en hoja de cálculo cuenta con una detallada base de información de

las variabl~s relevantes y de los costos unitarios utilizados, que se obtuvo de las
entrevistas con los expertos en cada una de las regiones, como se muestra en el
gráfico 4.2
Gráfico 4.2: DIAGRAMA DE FLUJO DEL MODELO EN HOJA DE CALCULO

(1) .
Pobo
Local
Ares sin
Riesgo
¿3
Vector?
No
Ares en
Riesgo
Potencial
No
ectorial? No
42
,i:' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
.:1; ,
Gráfico 4.2: DIAGRAMA DE FLUJO DEL MODELO EN HOJA DE CALCULO

(11).
®
/A
/>1 e¡j, das
de Protec
ción? /No
¿Caso
ID?
4.2 Análisis determinístico de la Costa Norte
En el análisis determinístico se analizó el caso base y se realizó el análisis de

sensibilidad para identificar las variables críticas para la Costa Norte, a la luz de
la información recopilada del grupo de expertos de dicha región.
4.2.1 Análisis del caso base - Costa Norte.
En el caso base del análisis determinístico, todas las variables de "input" son
fijadas en su valor base (ver tabla 3.3). Este escenario permitió lograr entendi
mientos iniciales con respecto a los resultados futuros de cada estrategia, sin
considerar la incertidumbre.
El gráfico 4.3 ilustra la variación de la estructura del costo total entre las diferen
tes estrategias en el caso base. La estrategia 5 (Optima Costa Norte) es la más
costosa para la sociedad y para el Gobierno (US$ 57.8 y 55.3 millones, respec
tivamente), pero la menos costosa para la población (US$ 2.5 millones). La
menos costosa para la sociedad y para el Gobierno es la estrategia 2 ("Mosqui
teros") con US$ 16.4 y 13.7 millones respectivamente.
43
Gráfico 4.3
Costo Total por Estrategia para el caso base
70
60
...
en
50
;:)
1/)
40
<1>
c:
,g 30
:E 20
10
O
1 2 3 4 5
Estrategia
Población
_ _ _ ...... .......J
¡
La estructura del costo de implementación en el caso base, varía entre las dife
rentes estrategias como lo muestra el gráfico 4.4. Sin embargo, en todas ellas
los costos,asociados a las Medidas de Protección ya la Atención al paciente son
los más significativos. 1 .
Grafico 4.4:
Costo de Implementación para el caso base
60 ~~-~--~~- . . . .~~-~--~--~~------~-- . . . . ~--~-----,

50 +-------~......-----------------------~--~...... ==~~~
..... 40 +------------------------------~----- --¡

~
~ 30 ~--~ . . . .~--------~.-----------------------~---~
~
~ 20 +---~----------------~
10 ...J...-.---_ _I - - - - - - I_ _ _- - - -
O +---"''''''''''''WLI...._,-----''
1 2 3 4 5
Estrategi¡g
tl!1 MP O Atención 1m Vigilancia O CV Promoción O
1 En el anexo D se presentan el detalle de los flujos de caja de los costos de implementación,
asociados al caso base, para cada una de las e~.etegias
44
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las príncipales Intervenciones de
.r Prevención y (ontrol de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud.
",..
"'; El costo deimplementación de la e~trategias 5 tiene un alto componente asocia

do alas medidas de protección, debido a que la cobertura alcanza las áreas de
alto y mediano riesgo, mientras que las otras estrategias solo se centran en
zonas de alto riesgo.
Con respecto a la estructura de los costos para la población, el gráfico 4.5 nos
muestra que los costos de oportunidad (perdidas de tiempo por atenciones, in
capacidad, transporte, esperas, etc) representan más del 95% del costo total.
Lo~ costos por muertes (años de vida no producidos) y los costos por control
vectorial son muy pequeños. La estrategia 1 (Actual) es la más costosa para la
población, mientras que la estrategia 5 (Optima) es la menos costosa con un
valor de US$ 2.5 Millones.
Gráfico 4.5:
Costo para la población en el caso base
6
5
'"rn 4
rH
:::>
~ 3
~!1
.2
:¡¡; 2
1
i
il--Fl I i
o
1 2 3 4 5
Estrategia
ID Oportunidad mMuertes . . . ._~

CV dMp·
En el gráfico 4.6, se observa que las estrategias alternativas, en el caso base,

tienen diferente impacto en la generación de casos. La estrategia Actual produ
ce 113,211 casos. La estrategia 5, "optima", resulta serlo pues genera el menor
número de casos en los próximos 5 años (46,852).
45
Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las prinCipales Interven~iones de
Gráfico 4.6
Número de casos en el caso base
120
~
-
100 -
'"
@ 80 - ~-
u'"
.,
"'C
60 - I-------¡--- ,--- -
.,'" ,---
~ 40 - r--
20 - r--
iI
O
1 2 3 4 5
Estrategia
El número de muertes generados por las diferentes estrategias, en el caso base,

es muy pequeño debido a la baja tasa de letalidad existente en la costa norte.
Del gráfico 4.7, vemos que la estrategia 1 es la que produce el mayor nümero de
muertes.
Gráfico 4.7:
Número de muertes en el caso base
3.5
3
2.5
w
~
1::
2
~
~
::; 1.5
1
0.5
o
1 2 3 4 5
E s tr a te 9 ia
4.2.2 Análisis de Sensibilidad Determinístico - Costa Norte.
Mediante el análisis de sensibilidad determinístico se identificaron las incerti

dumbres más importantes en cada una de las estrategias en la costa norte~. Los
resultados de este análisis se presentan gráficamente utilizand9 los diagramas
de tornad0 1 .
46
Selección de una Metodología de Evaluación Económíca de las príncipales Intervenciones de
,.f'
,;¡\¡.
' ....,; a) Identificación de Variables Críticas en la determinación del Costo- Costa

Norté.
Los diagramas de tornado para cada estrategia analizada se muestran en el

aneXE> B,1, Como ilustración se presenta el tornado asociado a la estrategia 5,
"óptima costa norte", en el gráfico 4.8.
Las variables claves en la generación de incertidumbre en el costo total de la

estrategia 5 son: el número de infectados de malaria por P vivax y malaria por P
fa/ciparum que puede generar un reservorio si no se realizan acciones de control
y prevención, la efectividad de las medidas de protección en la reducción de
riesgo, la efectividad del tratamiento de malaria por P vivax y la probabilidad de
identificar un caso vivax 2 . Estas 5 variables explican el 99% total de la incerti
dumbre del costo total de la malaria.
Gráfico 4.8: Diagrama de Tornado para la Estrategia 5

(Optima Costa Norte), Costo Total
VAN del Costo Total (Millones US$)

Valor %Var,
40 45 50 55 60 65 80 85 90 Base expl icada
Infectados por M. Vivax x reservorio 16 12,15 53.4

Efec Tx Vivax P. Nuevo 0.85 0,9 71.0
MP en reducción de riesgo 2 85.2
Prob.ID Caso Vivax 0.92 95.0
Infectados por M. Falciparum x reservorio 6,03 99.0
Prop. Pob protegida por CV 0.7 99.5
Efec Tx Falciparum P. Nuevo 0.93 99.7
Prom oción en efectividad CV 1.2 99.8
Factor Ajuste costos Dx y Tx 0.9 1 99.9
Costo Oportunidad Pob 1 2 100.0
Probo ID Caso Falciparum 0.98 0.92 0.95 100.0
Vigilancia en efectividad CV 1.41.3 1.35 100.0
Crec im iento Po b, 0.011 0.028 0.022 100.0
Prop Po b afectada x Brote 0.05 0.25 0.1 100.0
Prop, Casos Falciparum com plicados 0.003 0.008 0.006 100.0
Efecto Fenómeno del Niño 3 2 100.0
So spech os os x Caso ID 8 12 10 100.0
Prop. Casos Falciparum q' mueren 0.01 0.05 0.03 100,0
Pro p. Caso s gestantes 0.01 0.03 0.02 100.0
Valor Base: US$57. 868 millones
Del análisis de los 5 diagramas de tornado, podemos afirmar que los factores
críticos de riesgo en los costos totales son básicamente los mismos para todas
las estrategias analizadas, aunque su importancia relativa varía, como se mues
tra en la tabla 4.1.
1 Para una discusión amplia sobre el análisis de sensibilidad e interpretación de los diagramas de
tornado, ver el articulo de Salinas "Análisis de Sensibilidad: Cómo Identificar los Factores Críticos
en un Problema de Decisiones", en Punto de Equilibrio, Mayo-Junio 1999. Universidad del Pacífi
co, Lima-Perú.
2 Caso vivax =caso de malaria por P vivax. Idem para los casos por P falciparum
47
Selección de una Metodologfa de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de
Prevención y (ontro! de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
Tabla 4.1: Porcentaje Explicado de la incertidumbre en los costos totales

por estrategia, en la Costa Norte.
Factores de riesgo 1 2 3 4 5
I
Infectados de malaria P. Vivax por 61.2 27.6 29.0 29.4 53.4

reservarlo. I
Efectividad del tratamiento de 21.2 14.2 15.4 16.0 17.4

malaria P. Vivax con el de
tratamiento nuevo. I
Probabilidad de identificar un caso 9.4 7.3 8.5 9.0 9.8
de malaria P. Vivax.
Infectados de malaria P. Falciparum 2.3 1.3 1.5 1.6 4.0

por reservo río.
Efectividad de las acciones de 1.0 27.0 25.9 25.2 0.3

control vectorial.
i
La incertidumbre de estos cinco factores serán considerados explícita y simultá

neamente en el análisis probabilístico.
b) Identificación de Variables Críticas en la determinación del Número de

Casos - Costa Norte.
Los resultados del análisis de sensibilidad determinístico asociado al Número de

Casos para cada estrategia, se muestra en el anexo 8.2. El diagrama asociado
a la estrategia 5 se muestra en el gráfico 4.9, que como dijimos anteriormente,
es la estrategia "optima" en reducir el número de casos, pero lo hace a un costo
muy alto. En la gráfica vemos que el número de infectados que pueden generar
un reservorio de P falciparum y de P vivax, la efectividad de las medidas de
protección y del tratamiento de malaria por P vivax y la probabilidad de identifi
car un caso vivax, explican el 97% de la incertidumbre total en el número de
casos.

(Optima Costa Norte)
Miles de Casos en 5 alios
Valor %Var.
20 40 60 80 100
Base explioeda
Infectados por M. Vivax x reservorío 16 12.15 63.8
Efec Tx Vivax P. Nuevo 0.85 0.9 81.9
Probo ID Caso Vivax 0.92 89.8
Infectados por M. Falciparum x reservorio 6.03 ,97.0
Promoción en efectividad CV 1.2 99.9
Vigilancia en efectividad CV 1.35 100.0
Probo ID Caso Falciparum 0.95 100.0
Efecto Fenómeno del Nilio 2 '100.0
'.,
Crecimiento Pobo 0.022 100.0 ''\.
'\
Valor Base~48 004 casos
.Ir:
.:J"
48
r Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
'.",;, Al igual que en el análisis de sensibilidad asociado al costo total, en el análisis

del número de casos vemos que los factores críticos de riesgo son básicamente
los mismos para todas las estrategias, aunque su importancia relativa varía. Aún
más, al comparar los factores críticos generadores de riesgo en los costos tota
les y en el número de casos, vemos que son los mismos; lo único que varía es su
importancia relativa. Esto se explica por la gran correlación que existe entre el
número de casos y el costo total en todas las estrategias consideradas. La incer
tidumbre de estos factores críticos son considerados en forma explícita en el
aná-lisis probabilístico. Los otros factores de riesgo, menos críticos, son
parametrizados en su valor base.
4.2.3 Conclusiones del análisis determinístico - Costa Norte.
El análisis determinístico para la Costa Norte brinda los siguientes entendimien

tos claves:
o A la luz de los valores del caso base:
• La estrategia 2 (Mosquiteros) es la que tiene el menor VAN de flujo de costos

totales: US$ 16.4 Millones en un periodo de 5 años.
• Considerando el Número de Casos y el costo para la población, la Estrategia
5 (Optima Costa Norte) es la óptima con 46,852 casos y un VAN del flujo de
costos para la población de US$ 2.5 millones en un periodo de 5 años.
Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita.
o Las incertidumbres claves en la determinación de los resultados de las estra

tegias contra la Malaria en la costa norte, son:
• Número de infectados de malaria por P vivax que puede generar un

reservorio si no se realizan acciones de control y prevención.
• Efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el protocolo nuevo.
• Probabilidad de identificar un caso vivax.
• Número de infectados de malaria por P falciparum que puede generar un
reservorio.
• Efectividad de las medidas de control vectorial para reducir la población
en riesgo.
4.3 Análisis determinístico de la Selva Central.
Al igual que para la costa norte, se realizó el análisis del caso base, y el análisis
de sensibilidad determinístico, en el cual se evalúan los escenarios del valor bajo
y alto para cada variable, mientras el resto permanece en su valor base. Esto
nos permitió identificar aquellas variables que explican la mayor parte de la in
certidumbre en los costos y en el nClmero de casos, con la finalidad de incorpo
rarlas en el análisis probabilístico.
49
~~ .•"",,,........¡,;¡j¡
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las pimapales intervenciones de
Prevención y Control de la Malaria utilízadas por el Ministerio de Salud.
4.3.1 Análisis del Caso Base - Selva Central.
El gráfico 4.10 ilustra la estructura del VAI'I del costo total en un periodo 5 años
para las cinco estrategias generadas. Se observa que la estrategia 5 (Optima
Selva Central) es la más costosa para la sociedad (US$ 18.4 millones) y para el
gobierno (US$ 17.9 milones), pero es la más barata para la población (US$ 251
mil).
En todas las estrategias el mayor componente del costo es el asumido por el

Gobierno en su implementación. El costo para la población fluctúa entre 251 y
365 mil dólares, salvo en la estrategia Actual donde supera los 1.2 millones de
dólares. Esto puede ser explicado por la menor cobertura en las medidas de
protección aumentando el número de casos y los costos para la población.
Por otro lado, la estrategia 1 (Actual) es la menos costosa para el Gobierno,

debido a que las medidas de protección solo se concentran en las zonas de alto
riesgo.
Gráfico 4.10
20
...
en
15
:::>
..
lO
<:
10
,g
i
5
o
1 2 3 4 5
Estrategia
III!iGObierno OPoblación I
En el gráfico 4.11 observamos que la estructura del costo de implementaCión

varía significativamente entre las diferentes estrategias. A excepción de la estra
tegia 1, el mayor componente del costo está dado por las Medidas de Protec
ción. En la estrategia 5, existe una importante inversión en fortalecimiento del
diagnóstico y tratamiento de casos.
Como mencionamos anteriormente, la estrategia 1 (Actual) es la menos costo

sa para el Gobierno, siendo el mayor componente el costo de vigilancia (US$
1.2 millones), seguido por los costos de atenció,n (US$ 0.7 millones).
50
Seleccíón de una Metodología de Evaluacíón Económica de las principales Intervencíones de
Al" Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
•
' .....'c Los costos para la población, está~ dados por los costos de oportunidad por el
tiempo perdido a causa de la enfermedad, como se aprecia en el gráfico 4.12.
La estrategia 1 es la más costosa para la población, lo que se explica por una
menor cobertura, que hace que surja una mayor cantidad de casos, y conse
cuentemente un mayor costo de oportunidad por el tiempo perdido a causa de la
enfermedad.
En lo que respecta al número de casos, existe una marcada diferencia entre la

estrategia 1 (Actual) y el resto de alternativas, tal como se puede observar en el
gráfico 4.13. Al parecer, una mayor cobertura en la implementación de las medi
das de protección reducen significativamente el número de casos en la selva
central.
Gráfico 4.11
20
15
...
<11
::J
~ 10
g
i
5
O
1 2 3 4 5
Estrategia
[JiMpmo Atención ~ ViQ¡l~ncia O evO Promoción Fortalecimiento
51
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las prinCipales Intervenciones de
Gráfico 4.12
.,.
CJ)
:::J
11)
QJ
1.4
1.2
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0.8
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0.4 r--- -
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1 2 3 4 5
Estrategia
l. Muertes D Oportunidad D CV D MP 1
Gráfico 4.13
20
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11) I
5!
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10 -
".!!!
11)
:e
5 -
O I n n n
1 2 3 4 5
Estrategia
52
_, t: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
!i='
""~ 4.3.2 Análisis de sensibilidad determinístico - Selva Central.
a) Identificación de variables críticas para los costos totales - Selva

Central.
Al igual que para la Costa Norte, los diagramas de tornado para cada estrategia
analizada en la Selva Central se muestran en el anexo 8.1. Como ilustración se
presenta el tornado asociado a la estrategia 2, "Mosquiteros", en el gráfico 4.14.
Esta estrategia es la segunda menos costosa en el caso base, y la tercera más
efectiva en términos del número de casos.
Las variables claves en la determinación de los costos totales en la estrategia 2

(Mosquiteros) son: el número de infectados que puede generar un reservorio del
P vivax si no se realizan acciones de prevención y control, la efectividad de las
medidas de control vectorial en términos de la reducción de riesgo de la pobla
ción, la efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el nuevo protoco
lo, el impacto de la promoción en la efectividad de las medidas de control vectorial,
y la probabilidad de identificar un caso vivax. Estas variables en conjunto expli
can eI91.5% de la variación del VAN del costo total para un periodo de 5 años.

(Mosquiteros Selva Central)

Valor "/oVar.
6 7 8 9 10 11 Base explicada
Infectados por M. Vivax x reservorio 4 8 5.65 43.7

Efec Tx Vivax P. Nuevo 0.87 79.7
Crecimiento Cob SS O 94.9
Vigilancia en efectividad CV 1.3 1.35 99.1
Costo Oportunidad Pob 1 [3 2 100.0
Crecimiento Pobo 0.018 ~ 0.025 0.021 100.0
Factor Ajuste costos Ox y Tx 0.9' 1.2 1 100.0
Efecto Fenómeno del Niño 113 2 100.0
Sospechosos x Caso ID 8112 10 100.0
Prop. Casos Vivax complicados 0,000110.0002 0.000125 100.0
Valor Base: US$ 8. 050 millones
b) Identificación de variables críticas para el número de casos - Selva

Central.
Las incertidumbres en el número de casos de la estrategia 2 (Mosquiteros) está

explicada por las mismas variables que explican la incertidumbre en el VAN del
costo total de dicha estrategia, como lo muestra el gráfico 4.15.
53
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las príncípales Intervenciones de
Prevención y Control de la Malaria utilízadas por el Ministerio de Salud.

(Mosquiteros Selva Central)
Miles de Casos en 5 años

Valor %Var.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 Base explicada
Infectados por M. Vivax x reservorio 4. 8 5.65 63.1

Vigilancia en efectividad CV 1.35 100.0
Efecto Fenómeno del Niño 1i3 2 100.0
Valor Base: 3 897 casos
Del análisis de los 5 diagramas de tornado asociados a los costos, podemos

afirmar que los factores críticos de riesgo en los costos totales son básicamente
los mismos para todas las estrategias analizadas, aunque su importancia relati
va varía, como se muestra en la tabla 4.2
Tabla 4.2: Porcentaje Explicado de la incertidumbre en el Costo Total por

estrategia, en la Selva Central.
Factores de riesgo 1 I 2 3 4 5
Infectados de malaria de P. Vivax por 82.1 43.7 42.8 44.3 53.6

reservorio.
malaria P. Vivax con el de
tratam lento nuevo.
Probabilidad de identificar un caso 3.7 4.4 i 5.5 5.2 1.1
de malaria P. Vlvax.
Efectividad de las medidas de 2.6 3.4 0.2 1.2 0.8

protección en la reducción de riesgo
para contraer la enferm edad.
Efectividad de las medidas de 0.5 25.3 26.1 23.1 27.8
I
control vectorial en la reducción de
la población en riesgo. i
54
Selección de una Metodología de Evaluación Económíca de las principales Intervenciones de
.t: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
~
'",~
""; 4.3.3 Conclusiones del análisis c;leterminístico - Selva Central.
El análisis determinístico para la Selva Central brinda los siguientes entendi

mientos claves:
• La estrategia 1 (Actual) es la que tiene el menor VAN de flujo de costos tota

les: US$ 4.6 millones en un periodo de 5 años.
• Considerando el Número de Casos, la Estrategia 5 (Optima Selva Central) es
la óptima con 2,994 casos en un periodo de 5 años.
o Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Mala

ria en la selva central, están dadas por:
• Número de infectados de malaria por P vivax que puede generar un

• Probabilidad de identificar un caso vivax
• Efectividad de las medidas de protección para reducir la población en
riesgo
• Efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el protocolo nue
vo.
• Efectividad de las medidas de control vectorial para reducir la población
en riesgo.
4.4 Análisis determinístico en la Amazonía.
Para la Amazonía analizamos el caso base e identificarnos las variables claves a

través del análisis de sensibilidad determinístico, tal como se realizó en las otras
áreas de estudio.
4.4.1 Análisis del Caso Base - Amazonía.
La variación de la estructura del VAN del costo total para las diferentes estrate
gias se observa en el gráfico 4.16. La estrategia 2 ("mosquiteros") es la más
costosa, tanto para el Gobierno como para la población.
La estrategia 5 ("Optima") es la menos costosa para la sociedad (US$ 51 millo

nes), como para la población (US$ 18.2 millones). La estrategia 4 ("Mosquiteros
+ Insecticidas químico residuales") es la menos costosa para el Gobierno (US$
25.8 millones), pero es la segunda más costosa para la población (US$ 25.6
millones).
55
Selección de una Metodología de Evaluadón Económica de las principales IntervenCiones de
Prevendón y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
Gráfico 4.16
250
200
""
UI
., 150
::>
...
e
.2 100
~
50
1 2 3 4 5
E S tr a te 9 la
IIIIIGobierno DPoblación
La estructura de los costos de implementación por parte del Gobierno se mues

tran en el gfáfico 4.17. Observamos que el mayor componente en todas las es
trategias es el incurrido en la atención de los casos de malaria, seguido por las
medidas de protección.
Gráfica 4.17
100
80
;;;
::>
111
60
"e
" 40
:I!
20
O
1 2 3 4 5
Estrat~gla
Atención Vigilancia Promoción Fortalecim iento
En el gráfico 4.18 se muestra la distribución de los costos para ~a población. Se;',

pu,ede apreciar que para todas las estrategiSls, el mayor componente es el costo
.-'~~,
..:;F.
56
,
"\: de oportunidad por tiempo perdido aeausa de la malaria. Encontramos que en la
amazbnía la población invierte importantes recursos en medidas de protección,
a diferencia de las otras áreas.
Gráfico 4.18:
140 _ ...
120 ~
100
80
60
40
I E:::::3 =
20
o 1 I I I I n n
1 2 3 4 5
E strateg ia
[Ooportunidad DM uertes DCV DM P
En lo que respecta al número de casos, el gráfico 4.19 muestra que la estrategia

2 ("mosquiteros") es la que genera el mayor número de casos (1,265,123) . La
estrategia 5 ("Optima") es la más efectiva en términos del número de casos,
(117,752) a generarse en los próximos cinco años.
Gráfico 4.19:
1,400
1,200
., 1,000
!il
U
lO
800
'"
'c
'"
~
600
~
400
200
O
1 2 3 4 5
Estrategia
57
El gráfico 4.20 muestra el número de muertes por estrategia. Como se puede

observar, esta variable está muy correlacionada con el número de casos.
Grafico 4.20:
Número de muertes en el caso base

1000
800
. 600
"
1::
""
:; 400
200
o
1 2 3 4 5
E strate 9 ia
4.4.2 Análisis de sensibilidad determinístico - Amazonía.
a) Identificación de variables críticas para los costos totales - Amazonia.
Al igual que en las áreas analizadas anteriormente, los diagramas de torna

do para cada estrategia analizada en la amazonía se muestran en el anexo
8.1. Como ilustración se presenta el tornado asociado a la estrategia 5,
"óptima amazonía", en el gráfico 4.21. Esta estrategia es la más efectiva
(produce el menor número de casos) y es la menos costosa para la socie
dad, es decir, que a la luz de los datos del caso base esta es la preferida en
términos de costos y efectividad.
El 95% de la incertidumbre en el costo total está explicado por la efectividad

de las medidas de protección en la reducción de riesgo, el número de infec
tados de malaria por P vivax y P falciparum que puede generar un reservaría
si no se realizan acciones de control y prevención, la efectividad del trata~
miento de malaria por P falciparum con el nuevo protocolo y la probabilidad
de identificar un caso falciparum.
58
Selección de una Melodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de
<.t: PrevenCión y Control de la Malaria utilizadas por el Mínisterío de Salud,
jiZi
'.'. ',., Gráfico 4.21: Diagramade Tornado para la Estrategia 5

(Optima Amazonía)
Valor % Varo
Bas e explicada
Infectados por M, Vivax x reservorio 5.85 74.0
Infectados por M. Falciparum x reservorio 8.5 91.7
Prop. Casos Falciparum complicados 0.05 97.0
Efee Tx Vivax P. Nuevo 0.8 97.9
Costo Oportunidad Pob 2 98.4
Probo ID Caso Vivax 0.8 98,8
Tasa de descuento 0.08 99.2
Factor Ajuste costos Dx y Tx 1 99.7
Producción Anual per Capita 2000 99.8
Prop. Casos Falciparum q' mueren 0.06 99.9
Crecí miento Pobo 0.025 100.0
Sospechosos x Caso 10 10 100.0
Cobertura injcal de MP_Población 2 100.0
Efecto Fenómeno del Niño 2 100.0
Prop. Casos gestantes 0.02 100.0
Prop. Casos Vivax complicados 0.000125 100.0
Valor Base: US$ 51.172 millones
Del análisis de los 5 diagramas de tornado asociado a las estrategias, podemos

afirmar que los factores críticos en la generación de riesgo en los costos totales
son básicamente los mismos para todas las estrategias analizadas, aunque su
importancia relativa varía, corno se muestra en la tabla 4.3.
Tabla 4.3: Porcentaje Explicado de la incertidumbre en el Costó Total por

estrategia, en la Amazonia
i
Factores de riesgo I 1 2 3 4 5
Infectados por malaria P. Vivax por 43.1 61.6 46.2 43.1 29.3
reservorto.
Efectividad de las m edidas de 29.2 i 3.9 25.1 29.3 44.9

protección en reducir el riesgo de
contraer la enfermedad.
Infectados por malaria P. Falciparum 17.8 22.0 18.5 17.8 17.8
por reservorio.

malaria P. Falciparum con el de
tratamiento nuevo.
Probabilidad de identificar un caso 2.2 2.1 2.4 2.2 1.9
de malaria P. Falciparum.
a) Identificación de variables críticas para el número de casos -

Amazonía.
Los resultados del análisis de sensibilidad determinístico asociado al número de
59
Sefecdón de una Metodología de Evaluacíón Económica de las principales IntervenCiones de
PrevenCión y Control de la Malafld utilizadas por el Ministerio de Salud
casos para cada estrategia, se muestra en el anexo 8.2. El diagrama asociado

a la estrategia 5 se muestra en el gráfico 4.22, que como dijimos anteriormente,
esta es la estrategia "optima" en reducir el número de casos y es la que presente
el menor costo total. En la gráfica vemos que prácticamente el 100% de la
incertidumbre en el nümero de casos está explicado por la efectividad de las
medidas de protección en la reducción de riesgo, el número de infectados de
malaria par P vívax y P falcíparum que puede generar un reservario si no se
realiza acciones de control y prevención, la efectividad del tratamiento, y la
probabilidad de identificar un caso vivax.

(Optima Amazonia)
Miles de Casos en 5 años
Valor % Varo
o 100 200
¡
300
!
400, Base explicada
Infectados por M. Vivax x reservorio 8 5.85 57.9

MP en reducción de riesgo 3 .1 2 93.5
Infectados por M. Falciparum x reservorio 8.5 96.4
Efecto Fenómeno del Niño 1 3 2 100.0
Valor Base: 118 mil casos
4.4.3 Conclusiones del análisis deterministico - Amazonia.
El análisis determinístico brinda los siguientes entendimientos claves:
• La estrategia 5 (Optima) es la que tiene el menar VAN de flujo de costos

totales: US$ 51 millones en un periodo de 5 años,
• Considerando el Número de Casos, la Estrategia 5 también es la óptima
con solamente 118 mil casos en 5 años,
o Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Mala

ria en la Amazonía, están dadas por:
• Número de infectados de malaria por P vívax que puede generár un"

reservaría si no se realizan acciones de control y prevención.
• Efectividad de las medidas de protección para reducir la población en
riesgo.
• Número de infectados de malaria por P falciparum que puede generar un
• Efectividad del tratamiento de malaria por P viva x con el protocolo nue
vo.
• Probabilidad de identificar un caso vivax.
"
s'f;
60
~l:" Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
',,-,; V. RESULTADOS DEL ANÁLISIS PROBABILíSTICO.
En la fase probabilística, se expande el análisis para incorporar la evaluación

probabilística de las incertidumbres claves identificadas en el análisis de sensibi
lidad determinístico.
En el análisis determinístico se consideró un valor para cada variable de entra
da. En el probabilístico consideramos la distribución de probabilidades para cada
una de las variables claves identificadas.
La valoración de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres cla

ves se aproximó refinando los valores asociados al primer decil (Bajo), al quinto
decil (Medio) y al noveno decil (Alto). Las otras incertidumbres del sistema fue
ron parametrizadas en sus valores base, y su efecto se refleja en el flujo de caja
neto resultante.
5.1. Modelos Probabilistico.
Las 5 incertidumbres claves en el Costo Total y el Número de casos para cada

una las Estrategias de las 3 áreas de estudio se muestran en tres árboles de
decisiones genéricos en los gráficos 5.1, 5.2 Y 5.3 para la costa norte, selva
central y amazonía, respectivamente. Al combinarse los 5 factores claves en
cada área de estudio -con los valores de cada rama- se generan muchos esce
narios (243) que cubren el rango de posibilidades futuras para cada estrategia
evaluada. Al tener "inputs" inciertos, los "outputs" (VAN del flujo de costos y
Número de Casos) del modelo también serán inciertos.
Gráfico 5.1: Modelo Probabilístico para el Costo Total y Número de Ca

sos de cada estrategia, en la Costa Norte.
Infectados de M. Infectados de M. Probabilidad Efectividad del Efectividad del
Estrategia Falciparum por Vivax por De ID un caso Control Tx vivax
Reservorio. Reservaría. Vivax Vectorial nuevo
8 16 0.96 0.75 0.95
~
~¡g
11) 'c:
o "'
~Il')
o c:
(JQ)
~¡g
-11)
~~
4t
§
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
Del gráfico 5.1 vemos que los factores críticos en la costa norte están asociados
a los aspectos relacionados a la reproducción de la enfermedad (número de
infectados por reservorio), a la probabilidad de identificar un caso vivax, a la
61
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las prklopales Intervenciones de
Prevención y Control de la Malaria utilIZadas por el Ministerio de Salud
efectividad del control vectorial y del tratamiento de la malaria vivax con el proto
colo nuevo.

sos de cada estrategia, en la Selva Central.
Infectados de M. Probabilidad de Efectividad del Efectividad Efectividad del

Estrategia vivax por Identificar un Medidas de del Control Tx vivax
Reservorío. Caso M. Vivax Protección Vectorial nuevo
8 0.9 3 0.7 0.95
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
Los factores claves en la selva central están asociados a los aspectos relaciona
dos a la mqlaria por P vivax, como era de esperarse, dado que no existe malaria
por P falciparum en esta zona. Estos factores incluyen el número de infectados
de malaria vivax por reservorio, la probabilidad de identificar un caso vivax, la
efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el protocolo nuevo. Otros
factores relevantes son la efectividad en el control vectorial yen las medidas de
protección.

sos de cada estrategia para la Amazonia.
Probabilidad de
Infectados de M. Infectados de M. Identificar un Efectividad del Efectividad del
Estrategia Vlvax por Falclparum por Medidas de Tx Falciparum
CasoM.
Reservarlo. Reservarlo. Falciparum Protección nuevo
8 11 0.9 3 0.95
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
En la amazonía vemos que los factores críticos en la generaci9n dé in6ertidum

br.e están asociados a los aspectos relacioriad~s a la reproducCión de la malaria
62
,
Ii: Prevención y Control de la Malaria ul!/¡zadas por el Ministerio de Salud
por P vivax, como a la malaria por P falciparum, a la probabilidad de identificar

un caso de malaria falciparum ya la efectividad del tratamiento de malaria
falciparum con el nuevo protocolo. Otro factor importante es la efectividad de las
medidas de protección.
5.2. Perfiles de Riesgo por cada Estrategia.
Utilizando el modelo determinístico y un software especializado para el análisis

de -riesgo y decisiones Supertree® - generamos el perfil de riesgo (distribu
ción de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del número de
casos asociados a los 243 escenarios para cada estrategia y para cada área de
estudio. Esta distribución de probabilidad acumulada muestra el rango de los
posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada
uno de ellos.
El cálculo de la distribución de probabilidades implica un proceso sistemático:

primero, utilizando el modelo en hoja de cálculo, se estima el valor asociado a
cada escenario y su probabilidad de ocurrencia; luego, ordena los valores en
forma ascendente y calcula las probabilidades acumuladas. La tabla 5.1 mues
tra este proceso esquemáticamente.
Tabla 5.1: Ilustración del proceso de cárculo de las probabilidades acu

muladas del VAN del Flujo de Costos Totales.
Calcula el VAN y la probabilidad o, ordena los valores del VAN y

conjunta para cada escenario. la las orobabilidad acumuladas.
VAN (US$ Probabilidad
Escenario Probabilidad Probabilidad
Millones) Acumulada
o
29.33 0.0000610 26.32 0.000860 0.000860
2 35.29 0.0001200 27.34 0.000110 0.000970
3 38.12 0.0000820 29.33 0.000610 0.001580
241 1075.82 0.0001720 1158.89 0.000080 0.999820

242 1082.71 0.0002010 1196.33 0.000060 0.999880
243 1158.89 0.0000610 1197.23 0.000120 1.000000
5.2.1 Perfiles de Riesgo para la Costa Norte.
De los perfiles de riesgo asociados a los costos totales, que se muestran en el

gráfico 5.4, vemos claramente que la estrategia preferida sería la número 2 (es
la que se encuentra más a la izquierda), ya que domina estocásticamente 5 al
5 Para una revisión de los conceptos de perfiles de riesgo, dominación estocástica y determin ística,
ver el artículo de J Salinas "Cómo cuantificar e interpretar los perfiles de rentabilidad/riesgo de

los negocios", en Punto de Equilibrio, Julio-Agosto 1999. Universidad del Pacífico, lima-Perú.
63
Selección de una Metodología de EvaluaCión Económica de las prinCipales Imervendones de
Prevención y Conlrol de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud
resto y por lo tanto, tiene el menor valor esperado (VE= 16.67 millones de dó
lares), y además es la menos incierta (el rango del VAN es el más pequeño).
En el otro extremo está la estrategia 5, que es la más incierta y tiene el mayor
valor esperado (US$ 64.96 millones),
Gráfico 5.4: Perfiles de Riesgo para el VAN del Costo Total en la Costa
Norte.
40 60 80 100 120 140

Estrategia Valor Esperado VAN del Costo Total
_ .. 1 21.077 (Millones US$)
2 16.672
3 24.349
-,-,---, 4 30.675
5 64.957
El gráfico 5.5a muestra los perfiles de riesgo para el número de casos. Los
perfiles de las estrategias 2,3 y 4 son muy similares, así como sus valores espe
rados (52,620; 52,609 Y 52,261 casos esperados en los próximos 5 años). Los
perfiles de las estrategias 1 y 5 son más inciertos (sus rangos de incertidumbre
son mucho mayores, en especial la estrategia 1, "actual"), y tienen valores espe
rados mayores, sobre todo el de la estrategia actual (131,353 casos esperados),
que es más de el doble de las otras estrategias.
El gráfico 5.5b nos muestra en mayor detalle la diferencia entre los perfiles del
número de casos, y podemos ver cuan similares son los perfiles de las estrate
gias 2, 3 Y 4. Usando el criterio del valor esperado del número de casos, la
estrategia preferida sería la 4 ("mosquiteros + insecticidas químico residuales), y
la menos preferida la 1, pues tiene un número de casos muy alto y una gran
incertidumbre.
64
., .C' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el MII7isterío de Salud.
~.
,
-.,.; Gráfico 5.5a: Perfiles de Riesgo para el Número de Casos en la Costa
Norte .
1.0
.9
.....~~--~~.;~~------------------------~.._.
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IJj 1'" ¡. ........................... _--~------- ----------.
o 180 360 540 720 900

Estrategia Valor Esperado Miles de casos
1 131 353
................ 2 52620
3 52609
4 52261
5 65264
Gráfico 5.5b: Perfiles de Riesgo para el Número de Casos en la Costa

Norte.
1.0 ,1J;'.:::tI'"'
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60 120 180 240 300

Estrategia Valor Esperado Miles de casos
- 1 131 353
............... 2
52620
_._._. __ .. 34 52609
52261
5 65264
65
SeleCCIón de una Metodología de EvaluaCIón Económica de las prinCIpales Intervenciones de
Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Mimsterio de Salud
5.2.2 Perfiles de Riesgo para la Selva Central.
En el gráfico 5.6 se muestran los perfiles de riesgo para el VAN del costo total
para las estrategias de la Selva Central. Usando el criterio del valor esperado de
los costos, la estrategia óptima es la estrategia 1 ("actual"), seguida de la estra
tegia 2 ("mosquiteros"). La diferencia fundamental entre estas dos estrategias
es el alto grado de incertidumbre en la estrategia 1; si bien esta tiene un 85% de
probabilidad de producir costos menores que la estrategia 2, también tiene 15%
de producir mayores costos a ésta, y además existe un 10% de probabilidad de
producir mayores costos que el máximo de la estrategia 2. La estrategia con el
mayor costo esperado es la 5 ("óptima selva central"), pero es la menos incierta.
Gráfico 5.6: Perfiles de Riesgo para el VAN del Costo Total en la Selva
Central
1.0----~ -~-- ---.,-~.""""'''''-=-:;-::':;:·'F··:;¡¡¡ii~iiiiiiiiiijI-----------

-'
~I ....
l.'
50
- 1 6.041 (Millones US$)
2 7.844
3 14.988
4 12.080
5 18.329
A la luz del número de casos, la estrategia 5 (Optima para la Selva Central) es la

preferida con 4,204 casos esperados para los próximos 5 años, tal como. se
muestra en el gráfico 5.7a. Además, vemos que esta estrategia domina
estocásticamente a las otras (para cualquier número de casos, siempre tiene
una mayor probabilidad de producir ese número de casos o menos), como se
aprecia más claramente en el gráfico 5.7b. Debemos resaltar el alto gra~o de
incertidumbre que genera la estrategia 1, lo que se ve reflejado en el número de
casos esperados, que es 8 veces mayor al valor esperado en la estrategia 5.
66
,t' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.
¡t;¡;;¡
'"\. Gráfico 5.7a: Perfil de Riesgo para el Número de Casos en la Selva Cen
tral.
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!ti !ti
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e (.)
Q.<C .41
.3i
.2
.1
00 100 200 300 400 500
Estrategia Valor Esperado Miles de Casos
1 326S7
2 5271
3 7297
4 5005
5 4204
Gráfico 5.7b: Perfil de Riesgo para el Número de Casos en la Selva Cen

tral.
1.0 i;"~>'" ,...... =~l~'""'"
ií.!"'.......,.. ...... c· . . . .-- ................ ._-_.•••.•.•.•.•.•
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Q.<C
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t,
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~:
b;Si
,,¿'
o 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Miles de Casos
Estrategia Valor Esperado
-- 1 32687
2 5271
3 7297
4 5005
5 4204
5.2.3 Perfiles de Riesgo para la Amazonia.
De los perfiles de riesgo asociados a los costos de las estrategias alternativas

para la amazonia, mostrados en el gráfico 5.8 a y b, se concluye que la preferida
es la estrategia 5 (Optima de la Amazonia), ya que tiene el menor costo espera
do (US$ 64.02 millones) y domina estocásticamente a las otras, como se aprecia
67
Selección de una Metodologfa de Evaluaoón Económica de las prinopak:s Intervenciones de
más claramente en el gráfico 5.8b. Se observa también que la estrategia con

mayor incertidumbre y costo esperado es la estrategia 2 (US$ 360.9 millones).
Gráfico 5.Sa: Perfiles de Riesgo para el VAN del Costo Total en la

Amazonia
----~_ .. _ .. _------
400 800 1200 1600 2000
1 72.833 (Millones US$)
2 360.936
3 91.557
4 69.759
5 64.016
Gráfico 5.Sb: Perfiesl de Riesgo para el VAN del Costo Total en la

Amazonia
200 300 400 500

VAN del Costo Total
Valor Esperado
(Millones US$)
72.833
360.936
91.557
69.759
64.016
En el gráfico 5.9 a y b se muestran los perfiles de riesgo para el número de casos

de las estrategias para la amazonía. Vemos ql)e la estrategia preferida es tam
68
Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las príncipales Intervenciones de
,r
Prevención y Control de la Malaria utilízadas por el Ministerio de Salud
JI
bién la denominada "Optima". Tiene ,el menor número de casos esperados para
los próximos cinco años (187,625), y además domina estocásticamente a las
otras (para cualquier número de casos, tiene la más alta probabilidad de generar
ese número o menos), como se ve más claramente en la gráfica 5.9b.
Al igual que en el análisis de costos, la estrategia 2 es la más incierta, y tiene el

mayor número de casos esperados (2,176,510 casos).
'Gráfico 5.9a: Perfiles de Riesgo para el Número de Casos en la Amazonía.
1.0 ...._~.~,.;;;I""~.~~
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o 2000 4000 6000 8000 10000
1 307491
2 2176510
3 434879
4 307491
5 187625
Gráfico 5.9b: Perfiles de Riesgo para el Número de Casos en la

Amazonia.
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o 600 1200 1800 2400 3000
1 307491
2 2 176510
3 434879
4 307491
5 187625
69

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1Tl.

SELECCION DE UNA METODOLOGIA DE

Palabras clave: Malaria, Costo Efectividad, Estrategias Alternativas de Control,

Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Vigía

El documento es de uso y reproducción libre,

Doctor Eduardo Pretell Zárate

Doctor Arturo Vasi Paez

Doctor Luis Miguel León García

Doctor Daniel Neyra Escalante

Ora, Cecilia Costa Esparza, Directora DGSP, MINSA.

1. Costa Norte (Tumbes y Plura)

2.1: Metodología del Análisis de Decisiones.­ 11

IV. ANÁLISIS DETERMINISTICO.- 40

4.1 Modelo determinístico.- 40

v. RESULTADOS DEL ANÁLISIS PROBABILíSTICO.- 60

5.1. Modelos Probabilístico.- 60

VI. INTERPRETACiÓN DE RESULTADOS.- 69

6.1 ESTIMACiÓN DEL COSTo-EFECTIVIDAD POR ESTRATEGIA.­ 69

ANEXO A: MODELO DETERMINíSTICO.­ 86

A.1 MODELO DE COSTOS.­ 86

Se evaluaron 5 estrategias alternativas de prevención y control en 3 regiones del

Las estrategias alternativas se definieron escogiendo opciones en 5 áreas de

1. Actual: Implica las actividades que realiza actualmente el Ministerio de

En la costa norte la estrategia 2 es la preferida de acuerdo al criterio del valor

o En la costa norte y en la amazonía, los factores críticos están asociados,

Un factor crítico en las tres regiones es el asociado a la reproducción de la enfer­

En los años noventa, la Malaria ha re-emergido de manera alarmante y ha llega­

Este resurgimiento es explicado por fenómenos sociales, económicos, biológi­

cambios en el medio ambiente, expansión de las fronteras agrícolas, sobre po­

El éxito de los programas de prevención y control de la malaria no sólo depende

Este estudio se enmarca dentro de la iniciativa de "hacer retroceder la malaria",

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de

Selva Central, representada por Junín y Paseo; y por último la

Con el apoyo de los técnicos de cada zona, se plantearon estrategias alternati­

Además de identificar las áreas de decisión, también se identificaron los facto­

En el capítulo II se especifica la metodología utilizada, describiendo las principa­

En la primera fase -estructuración- detallada en el capítulo 111, se desarrolla el

En el capítulo IV se presentan los resultados del análisis determinístico en el

Los resultados del análisis probabilístico se detallan en el capítulo V. Se especi­

Por último, en el capítulo VII, se realiza la discusión de los entendimientos en­

En el anexo A se incluye el detalle de los modelos de costo, efectividad y costo

2.1. Metodología del Análisis de Decisiones.­

La metodología del Análisis de Decisiones fue utilizada para estructurar el pro­

Gráfico 2.1: La Metodología del Análisis de Decisiones

Situación. Análisis Análisis Interpretación

Tabla de Modelo Arbol de Información

En la fase de estructuración, se desarrolló el "marco" para el análisis, se estable­

En el análisis determinístico, el equipo consultor desarrolló un modelo en hoja de

En la fase probabilística, se expandió el análisis para incorporar la evaluación

En la interpretación de resultados, se logró hacer el análisis de información y

2.2. Proceso de trabajo.­

El enfoque que utilizamos, para la realización de este estudio es de carácter

El gráfico 2.2 muestra en forma esquemática el proceso de trabajo utilizado en el

Gráfico 2.2: El proceso participativo para el Análisis de Decisiones.

DECISION SOBRE LA MEJOR DIRECCION CAMBIO DE DIRECCION

Proceso decisional diseñado por Strategic Decisions Group (SDG),

El proceso comenzó con la conformación del ED y el ET, y la definición de sus

Se realizó un "seminario de arranque" con los tres equipos para familiarizarlos

Como vemos, el proceso consiste de 4 grandes pasos. En el primer paso, los

En un segLlndo paso, los consultores y el ET se enfocaron en la valoración de

El proceso de diálogo continuo cuando el ET presenta los resultados del análisis

En el tercer paso, los consultores y el ET evaluaron el riesgo potencial del Pro­

Los perfiles de riesgo para cada estrategia se presentaron al ED para su análisis

2.1: Metodología del Análisis de Decisiones. 11

6.1 ESTIMACiÓN DEL COSTo-EFECTIVIDAD POR ESTRATEGIA. 69

ANEXO A: MODELO DETERMINíSTICO. 86

A.1 MODELO DE COSTOS. 86

Un factor crítico en las tres regiones es el asociado a la reproducción de la enfer

En los años noventa, la Malaria ha re-emergido de manera alarmante y ha llega

Este resurgimiento es explicado por fenómenos sociales, económicos, biológi

cambios en el medio ambiente, expansión de las fronteras agrícolas, sobre po

Con el apoyo de los técnicos de cada zona, se plantearon estrategias alternati

Además de identificar las áreas de decisión, también se identificaron los facto

En el capítulo II se especifica la metodología utilizada, describiendo las principa

Los resultados del análisis probabilístico se detallan en el capítulo V. Se especi

Por último, en el capítulo VII, se realiza la discusión de los entendimientos en

2.1. Metodología del Análisis de Decisiones.

La metodología del Análisis de Decisiones fue utilizada para estructurar el pro

En la fase de estructuración, se desarrolló el "marco" para el análisis, se estable

2.2. Proceso de trabajo.

En el tercer paso, los consultores y el ET evaluaron el riesgo potencial del Pro

111. RESULTADOS DE LA FASE DE ESTRUCTURACION.

3.1 Propósito del Estudio.

3.2 Alcance y Definición de Estrategias.

Entre las decisiones ya tomadas las normas y protocolos de diagnóstico y trata

ración de estrategias, donde se muestra en el encabezamiento de cada colum

En las secciones 3.2.1 a 3.2.3 se definen las estrategias específicas identifica

Tabla 3.4: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE FORTALECI

En el área de decisión de Investigación, la definición de opciones para la inves

La definición específica de las estrategias en la Costa Norte, varía en las áccio

3.2.2 Estrategias para la Selva Central.

En la Selva Central también se definieron 5 estrategias específicas. Aunque tie

3.2.3 Estrategias para la Amazonia.

1. Actual: El CV se centra en zonas de alto y mediano riesgo, se usa órga

3.3 Mapas de conocimiento.

.. 3~3~ 1. Mapa de conocimiento de Costos.

E~'primer factor para estimar el costo-efectividad dp. las estrategias de interven

Los costos de implementación para el gobierno dependen de los costos asocia

Gráfico 3.6: MEDIDAS DE PROTECCION A LAS PERSONAS

En el gráfico 3.8 se identifica los diferentes componentes de los costos asocia