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Repúbl ica Bol ivariana de VenezLrela

A¿CAuDl A
gO:.VA?IAilA
Alcaldía Bolivariana de Caroní
ÚÉ,
¡I Coordinación de Desarrollo Social
Dirección de Protección del Niño, Niñas y Adolescente
Municioio Caroní- Estado Bolívar

Ci udadanos: I

\4iembros del consejo de protección del Niño, Niña y Adolescente

i\4unrcipio Caroní.

Yo (Nosotros)
Ma y01 (es) de edad, de
N ac i onal i dad: Titular (es) de la(s) C.l Nro. (s)
dorliciliado (s) en
Palroq ir i a Telefonos
AcLtdirros ante Ustedes a objeto de solicitar que le sea otorgado PERMISO DE VIAJE DENTRO
DEL PAIS art. 3gl
LOPNNA al (Jos) Niño (s)Niña (s) y/o Adotescente (s)
uc __años, C.l Nro (s) euien (es) viajara (n) a ta CiuOa¿ ,Je
; Estado I por motivo de
; A partir del día: Retornando en fecha:
en conrpañía de: C.l Nro Dirección de
Habitación del Acompañante:
Parroqui a: Teléfonos:

Solicitr-rd que se hace en Ciudad Guayana a los días del mes de del202( )

*il1 Fir¡ra de Ia Madre (como en la Cedula) Firma de la Padre (corrro en Ia CeclLrla)

il
Nro de Cedula: Nro de Cedula: I

[*""]Finra de la Ap ula)
tl de Cedula: (solicitante) centrada sin t.ec()ttar
i lNro
r__ i

y/o Adolescente (centrada sin recortar)

,^-
j Realizado. -
por' lFuncrorrario)

fotos tipo Carnet

y/o Adolescente (Obligatorio Original)

A nnmnqñanf a

Nota: Madrp o Padre los que 4ftorirun u lo, .

menores de edad a Vi ]i' I

l/

Av. Dalla costa. c,c Icabaru, Planta Baja, Locales 29,30,31; san Férix- Estado rvar
Telefon os 0?.86-93 1 487 8/ 0 47287 9 649 6
 República Bolivariana de Venezuela
Alcaldía Bolivariana de Caroní
Dirección de Protección lntegraly Desarrollo Social
Dlvisión de Protección del Niño, Niña y delAdolescente
c'(r¡At cu*tt*^ !Ái¡
Municipio Caronf - Estado Bolívar
t¡rv¡ñ

ACTA DE DECLARACION.

En el día de hoy ( ) de del2023 siendo las : AM/PM

Acude ante este COI'ISEJO DE PROTECCION DE NlÑ0S, N|ÑAS Y ADOLECENTES del Municipio

Caroní Estado Bollvar, por el/la Ciudadano (a):

Venezolano (a), Titular de la Cedula de ldentidad N0 V- de _ años de

edad, de Teléfono: , Domiclliado (a):

Panoquia: quien actúa en su carácter de Madre ( ), Padre ( ), y/o

a favor del Niñ0, Niña y Adolecente:

Venezolano (a) de años, Titular de la

Cedula de ldentidacl No: . En este acto le manifiesta al Consejero (a) de

Protección de Niños, Niñas y Adolecentes lo siguiente:

Av. Dalla Costa. C.C. lcabarú, Planta Baja, Locales 29, 30 y 31 San Félix - Est;ado Bolívar,
Tef éfono: 0285-9 315 8 68.- 04249468417
 pública Bolivariana dé Venezuela
Alcaldia Bolivariana de Caroní
'.: F¡lotecsión integrai
y Üesar";'ollc $uci¿ri
rotección del Niño, Níña y del Adolescente
unicipio Caroní - Estado Bolívar

Ói,rOal Guayana, a los días del mes de del añ,o 2023

|ll

Nro. /2023

Este coNSEJo DE pROTECCON'DE NIñoS, NIÑAS Y ADOLESCENTES del Municipio caroní

de1 Estaclo BolÍvar, en uso de la airibución conferida en el artículo 160 literal "H"
de la ley Orgánica

para la Protección de Niños l'Jiñas y Aclolescentes, expide a petición del (la)

de
ciudadano(a):

iini-,icniili¡-lat":
,.',:,,,i:iiii ;¡
Nro. Teléfono:

Domiciliado(a):
Parroquia: Motivo de viaje:

Actuando en su condición de: Firma y Huellas

Nombres Apellidos:
Aa. años, Cedula Nro.: Quien (es) viajara a la Ciudad

Estado: la cual viajara vía: a partir

del día: Retornando en fecha: en companla

Cedula:

Teléfono:
Enraz6n de eilo se agradece a las autoridades civiles y militares competentes' prestar colaboración
debida al (ios) niño(s), niña(s) y adolescente(s) portador(es) de la presente autorización oon el fin que
efectúe (n) su viaje sin dilatación alguna, toda vez que de conformidad con 1o estabiecido en el
Articulo 391 de laley Orgánica de Protección De Niños, Niñas y Adolescentes pueden viajar
dentro del país acompañados por sus padres, madres, representantes o responsables. En caso de viajar'
solos o con terceras personas requieren autorización de un representante legal, expedida por el
Consejo De Protección de Niños, Niñas Y Adolescentes, por una jefatura civii o mediante
documentp autenticado, E! consecuencia verificado como han sido los datos correspondientes, se
expide la lresente autorización para los fines legales consiguientes.
i1 Autorización valida Por--

Cp--q-s.glgr9 Principal de Protección de Niño Niña y Adolescentes

Abg.
A,ii, Dei!l;l f,+e'ta. C;e, iEaber*, Plania B*ja, !-c¿:ales 29, 30 y iL I;:t FLiii¡t * lisí;a',it, Dt¡lí::ilr.'i,,,1 1,'

0286-93 1s 86 8.- 0 4249 4684L7