SECRETARIA DE ESTADO DE SEG
GURIDAD 
 
DIRECCIÓN GEENERAL DE LA GUAR
RDIA CIVIL 

 
DECLA
ARACION FIRM
MADA DE PER
RMISO DE VIAJE PARA MEN
NORES O PERSSONAS CON C
CAPACIDAD M
MODIFICADA JJUDICIALMEN
NTE 
Comp
parecencia  Lugar:  Fecha: 
Hora:  Guardia C
Civil T.I.P:  Unidad: 
 
Datoss del Menor  Apellidoss:  Nombre:: 
D.N.I.//Pasaporte:  Nacionalidad:  Fecha Naacimiento: 
Lugar nacimiento:  Hijo/a dee:                                            yy de: 
Domiccilio:  Nº:  PPiso:  Letrra: 
Localidad y Provinccia:  Teléfonoo: 
Padre
e/Madre/Tuto
or 
1  Apellidoss:  Nombre:: 
D.N.I.:  Nacionalidad:  Fecha Naacimiento: 
Domiccilio:  Nº:  PPiso:  Letrra: 
Localidad y Provinccia:  Teléfonoo: 
Padre
e/Madre/Tuto
or 
2  Apellidoss:  Nombre:: 
D.N.I.:  Nacionalidad:  Fecha Naacimiento: 
Domiccilio:  Nº:  PPiso:  Letrra: 
Localidad y Provinccia:  Teléfonoo: 
 
Datoss del Viaje  País de destino: 
Fechaa de salida:  Feecha prevista d
de regreso: 

Acom
mpañantes  1  2  3 
Parentesco 
P         
D.N
N.I./Pasaportee          
Nom
mbre y Apellido
os          
Teléfono          
 
El/La comparecientte manifiestaa que autoriza a su hijo/a cuuyos datos han sido reseñados, a viajar ffuera del territorio 
nacion nal: 
             *Con el con
nsentimiento d
del progenito
or (si lo hubierre). 
Y paraa que conste, ante cualquieer Autoridad o
o sus Agentes,, se extiende el presente documento en  las dependen ncias de 
la  Guuardia  Civil  de  …………… ……………………… ……………………. ......................................……
….,  haciéndolle  saber  qu
ue  esta 
autoriización se circcunscribe exclusivamente a las fechas dee viaje señaladdas, 
 
           Firma del padre/madre/tutor 1 (obliga
atoria)            Firma del padre/madree/tutor 2  
           Fdo.  …………… ………………………………………… ………….                        Fdo o.  ………………… …………………… …………………… ……. 
                         
   
           D.N.I.……………
……………………………..                        D.N
N.I.…………………
……………………
…….. 
*Solo cuumplimentar en eel caso de que comparezca uno soolo de los dos com
mparecientes. La rrepresentación podrá acreditarse  mediante cualqu
uier medio 
válido en Derecho que deeje constancia fid
dedigna de su exisstencia. 
Sello d
de la dependdencia  
          ……
……………………
……………………
…………… de…
……………………
……..de 20…. 
 
DOCUM MENTACION QU UE PRESENTA 
      D.N.I  / Pasaporte//s  del compareeciente/s; Nº: 
      D.N.I  / Pasaporte//s  del  menor; N
Nº: 
      Librro de Familia 
      Doccumento acrediitativo represen ntación