Grupo Nacional Provincial, S.A.B.

Documentación inicial
Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco
C.P. 04200, México, Ciudad de México Documentación Complementaria

Acuse de documentos recibidos para trámite de reclamaciones - Vida Líneas Personales

1-Información General
Nombre del Asegurado No. de pólizas
Nombre de la persona que entrega la documentación
Relación con el Asegurado No. de siniestro
Nombre del Agente Correo electrónico Telefono
1A-Información de la persona a quien se contactará para dar seguimiento al trámite
Nombre del contacto Parentesco
Correo electrónico Teléfono con lada

Notas:
1. Se solicita la documentación básica más la documentación adicional dependiendo la causa de muerte.
2. Se solicita original de comprobantes emitidos por los servicios funerarios y de inhumación
C= Copia (cotejda contra la original) O= Original

Documentos requeridos para efectuar el pago de Siniestros

Documentos recibidos (indicar específicamente si se recibe original o copia)
C Póliza (opcional)
O Acta de defunción original o copia certificada ante registro civil
C Formato declaración de fallecimiento ·1 (debidamente requisitada y firmada por cada uno de los beneficiarios)
O Acta de nacimiento de los beneficiarios en caso de que sean menores de edad
O Formato de identificación del cliente e información para el pago (llenado y firmado por cada beneficiario en original)
Comprobante de domicilio de los beneficiarios
C
NOTA: Vigencia no mayor a tres meses
C Identificación oficial de los beneficiarios
Estado de cuenta bancario a nombre del beneficiario del pago
C
NOTA: Vigencia no mayor a tres meses
C Identificación oficial del asegurado si existiera o la tuviera (opcional)

a-1)-Si el fallecimiento fue por causas violentas como homicidio, suicidio o accidente
Documentos recibidos (indicar específicamente si se recibe original o copia)
Copia Certificada Actuaciones completas de la autoridad que tomó conocimiento del hecho certificadas por el Ministerio Público.
por el ministerio Estas deben considerar: Actas en donde se mencione como sucedieron los hechos, declaración de los testigos si los
público hay, identificación del cadáver, necropcia, resultados de los estudios toxicológicos y de alcoholemia, conclusiones, etc.
Nota: La compañía se reserva el derecho de solicitar cualquier documento adicional.

a-2)-Si el fallecimiento fue por enfermedad

Documentos recibidos (indicar específicamente si se recibe original o copia)
C Certificado médico de defunción, debidamente requisitado y firmado por el médico, indicando su número de cédula profesional.
O Formato declaración de fallecimiento #2 (requisitada y firmada por el médico tratante de la defunción).
O Historia clínica completa (con fechas de diagnóstico, evolución y tratamineto) y/o expediente clínico.
Nota: La compañía se reserva el derecho de solicitar cualquier documento adicional.

b) Reembolso de gastos funerarios

Documentos recibidos (indicar específicamente si se recibe original o copia)
O Acta de defunción del Asegurado o familiar o copia certificada ante registro civil.
C Identificación oficial del finado y del solicitante.
O Formato de identificación del cliente e información para el pago.
O Comprobante de parentesco (dependiente económico) del solicitante con la persona fallecida (acta de nacimiento, matrimonio,
concubinato, etc.)
O Factura de servicios funerarios (emitida a nombre de la persona solicitante del pago).
O Formato para reembolso de gastos funerarios en original firmada por el solicitante.
C Estado de cuenta bancario a nombre del beneficiario del pago.
Nota: Vigencia no mayor a tres meses.
 c) Beneficios adicionales de Invalidez, BIT, Cobertura Mujer, Cáncer y otras Enfermedades Graves,
Indemnización por Hospitalización, SEV y Pérdidas Orgánicas

Documentos recibidos (indicar específicamente si se recibe original o copia)

C Póliza (opcional)
O
Formato de Declaración para el trámite de reclamación de los beneficios adicionales (requisitado y firmado por el Asegurado),
así mismo indicar el beneficio reclamado.
O Historia clínica completa (con diagnóstico, tratamiento, evolución y pronóstico del padecimiento).
C Estudios de gabinete y laboratorio que respaldan el diagnóstico.
O Formato de identificación del cliente e información para el pago (requisitado y firmado por el Asegurado)
C Comprobante de domicilio del Asegurado
Nota:Vigencia no mayor a tres meses
C Identificación oficial del Asegurado
C
Estado de cuenta bancario a nombre del Asegurado
Nota: Vigencia no mayor a tres meses
O Formato de informe médico de beneficio de indemnización por pérdidas orgánicas
C Hoja de egreso hospitalario (si se reclama indemnización diaria por hospitalización)

Otros documentos recibidos, detallar

Original Copia Documentos recibidos (indicar específicamente si se recibe original o copia)

Datos a llenar por la barra de servicio

Nombre de quien recibe Firma
Puesto Teléfono
Oficina de servicio Fecha

Notas:
Durante el análisis de la reclamación se puede concluir que GNP requiere de documentación complementaria para
poder tomar una justa decisión de la procedencia del siniestro, en estos casos se le hará saber y agradeceremos
presentar dicha documentación.
Para todos los casos, el domicilio actual anotado en los Formatos debe coincidir con el de la identificación oficial.
Los formatos se encuentrasn en la página www.gnp.com.mx en la dirección Soy Cliente>Formatos>Selecciona un
ramo>Selecciona un trámite.
El Acta de Defunción original se refiere a la Copia Certificada del Registro Civil, no se aceptan actas notariadas.