DATOS DEL NINO Nombre: | J seme Ces seer Centro / Colegio: | curse: | Fecha de evaluacién: aTiene algin problema médico? [Jno [Ji éspeciique a tHe recibide alguna vez un diagnéstico psicolégico 0 neurolégico? FIno Dscespesitque 2Céme considera que se desenvuelve ol nfo on su da a dia? [_] muy satisactoramente [Sin lfcutades importantes [] Con algunas cfcutedes [~] Con muchas alicutades PCs ant) J Podre |_| Abuelo/a |_| Cuidedor Tutorlegal [_| Ot Instrucciones En este cuadenillo encontraré varias frases que describen comportamientos que pueden mostrar los nifos. Por favor, lea detenidemente cada una de ellas e indique con qué frecuencia su hijo o familiar ha mostrado esos comportamientos durante los ditimos 6 meses. Para responder tendré que elegir en cada frase una de las 5 opciones siguientes y marcarla en e| cuadernillo: Sielnifio NUNCA 0 CASI NUNCA muestra esa conducta marque el 1. Si el nifio muestra esa conducta POCAS VECES marque el 2. Si el nifio muestra esa conducta ALGUNAS VECES marque el 3. Si elnifio muestra esa conducta MUCHAS VECES marque el 4. Si el nfo SIEMPRE o CASI SIEMPRE muestra esa conducta marque el 5. Fijese en los siguientes ejemplos @O Perece contento fone @ tibia muy depres 12@«s © se muerde las unas. Oa sas En la primera frase, la persona que ha respondido este ejemplo considera que su hijo o familiar parece contento siempre y por eso ha marcado la opcién 5 (SIEMPRE 0 CAS! SIEMPRE). En la segunda frase ha marcado la opcién 3 (ALGUNAS VECES) porque en ocasiones el nifio habla muy deprisa, pero no son muchas. Por tiltimo, en la tercera frase ha marcado la opcién 1 (NUNCA 0 CASI NUNCA) porque nunca ha visto al nifio morderse las ufas. Para anotar sus contestaciones a cade frase debe rodear la opcién que haya elegido (1, 2, 3, 40 5), de le misma manera que aparece en los ejemplos. Si después de responder una frase desea cambiar su respuesta, borre completamente la marca y rodee la nueva opcién que desee marcar. Es importante que responda a todas lag frases, sin dejar ninguna en blanco. Cuando no sepa qué responder © tenga dudas, marque la opcién que considere que REFLEJA MEJOR el comportamiento de su hijo 0 familiar durante los iltimos meses, aunque no esté completamente seguro. RECUERDE: Conteste a todas las frases, sin dejar ninguna en blanc: Sree eee eee eee a Na Eat, Ee sample igre en Entenaitsdlaprsenn yon lsoy pop NOTA UTRICE Teac doeatee mectonee Prohbds le rprssian aloneSe adapta bien a los cambios en las. rutinas diaris. (Olvida cosas importantes al poco tiempo de habérselas dicho, Se queja de dolores de vientre o estémago, ‘Se muestra mas torpe que otros, nifos de su edad. @ creme a © srevose Pasa de una actividad a otra sin terminar ninguna, Evite jugar o hacer actividades con otros nifios. Q roe cena ‘Cuando esta conmigo esté muy inrtable. ) Cambia de humor con mucha rapidez. a Qe ) Se comporta de forma rara.o peculiar. a )Intenta consolar a los demas ‘cuando se sienten mal ) Le cuesta pronunciar algunas palabras 0 sonidos. Nee ca 3 4 4 5 5 que no puede hacerlo (pe. en la e Corre por lugares en los que sabe casa, en as tiendss...). Se pone nervioso cuando los demas le miran ® Persiste en el mismo error una y otra vez, , Parece muy nervioso sin mative aparente. Evite algunas situaciones porque le ponen muy nervioso. Si hay nifios cerca, intents unirse @ ‘sus juegos. rome sta sn gee expander Esta mas pendiente de lo que ccurre a su alrededor que de lo que tiene que hacer. Su humor eambia mucho a lo largo a) dol ci. Se muestra muy timido ante personas poco conocidas. Vocaliza sonidos sin sentido de manera repentina y repetitiva, Interumpe a otras personas cuando ©) estan hablando. Aprende las cosas més despacio que otros nifios de su edad, 3 4 : 2 : e 5©) recep ore space 0 desatiarne. ‘Sus compaferas le insultan o se bourlan de él © eye sro voces cosas para que las entienda @ res pastes aos des OQ erro Le molesta que haya cambios en su entorno, Se balances ritmicamente sobre si @) rrismo sin razén aparente. Pierde el control cuando se enfada oenoia. Le cuesta esperar y respotar los ‘umes. Sus reacciones emocionales son impredecibles. Tiene mucho miedo a cometer cerrores. Le cuesta hacer cosas que otros nifios de su edad hacen. Se queja de molestias corporales Golores, picores...). @ reste no aeseie ice Le gusta més jugar él solo que con otro nifios. Se pone nervioso cuando tiene que hablar con otros nfo. © sis sete sn tnt Oe es \e respondiendo en la si Rechaza los besos u otras muestras de cari. Cuando se enfade o enoja, grita a los demas. Se niega a hacer las cosas que le © pido. Cuando me siento mal, se da cuenta, Cuesta captar su atencién aunque se le hable directamente a la care OQ ess Le cuesta permanecer sentado ‘aunque se3 poco tiempo. Q vw Habla con un ritmo © un tono de voz extrafios. Se preocupa por las cosas antes de que pasen Exagera sus molestias fsicas para que le hagan més caso. © ini seven Le cuesta adaptarse a situaciones novedosas. Se enfrenta o contesta con malas formas a otros adultos. Me rechaza cuando intento calmarle, ©) Acris de forma impulsiva Le cuesta expresar lo que quiere decirComete errores por descuido © distraccién. conocidas, utiliza un tono bajo ole e Cuando habla con personas poco themble le vor. Se queja de estar enfermo aunque «el médico dice que todo esta bien. Hace las cosas sin ganas, como si no tuviera energia, ) Se adapta con facilidad a los juegos de otros nif. e Tira 0 rompe cosas cuando se enfada 0 enoja Repite una y otra vez los mismos movimientos sin sentido, es Le cuesta mantener su atencién en lo que esta haciendo, Le afectan mucho cosas sin importancia Toca todo lo que ve en la casa de otras personas 0 en los comercios, Tiene miedo de algin companero de dase. © cvs racers dpc Dice que tiene nduseas 0 ganas de vomitar. Cuando se hace dafio 0 se aes Parece incémodo cuando esta con otros nifios de su edad. Sus intereses son extrafios © inusuales. Qo cesta controlar sus maciones Le cuesta trabajar en la misma tarea durante mucho tiempo. Las preocupaciones le duran mucho tiempo. Evite mirarme a la cara cuando le hablo o le tomo en brazos. Cuando se enfada © enoja golpea los muebles o da portazos. Las cosas le hacen menos ilusi6n ue antes. Qcronni Se queja de dolores musculares en alguna parte del cuerpo. |, Tiene emociones muy intensas {alegria, lanto, enfades...). Se da cuenta cuando alguien se siente mal LIN poy mcel | ale) NV ie) Por favor, compruebe que ha respondido a todas las frases sin dejar ninguna en blanco.CW PATS FAMILIA Peo) Nombre: 3 [) varén [) Mujer ease: (__] Centro / Colegio: _ | curso: Fecha de evaluacién: | eTiene algtin problema médico? (ne Si Especifique Ha recibido alguna vez un diagnéstico psicolégico 0 neurolégico?: [Fyne []si especiique emo considera que se dasenvusive orf on su ea ada? Muyststactoiamerte [7] Sh cfcatades importantes [] Con alguna ccutaes Pers naa eg) Con muchas difcultades | Cuidedor — [_]Tutor legal Instrucciones En este cuadernillo encontraré varias frases que describen comportamientos que pueden mostrar los nifios. Por favor, lea detenidamente cada una de ellas e indique con qué frecuencia su hijo o familiar ha mostrado esos comportamientos durante los Gitimos 6 meses. jentes y marcarla en el cuadernillo: Para responder tendré que elegir en cada frase una de las 5 opciones si pisentan an jepla en locoy neg una reproach lag I Sielnifo NUNCA 0 CASI NUNCA muestra esa conducta marque el 1. Si et nifio muestra esa conducta POCAS VECES marque el 2. IH Siel nifo muestra ese conducta ALGUNAS VECES marque el 3. 2 BH Sil nifio muestra esa conducta MUCHAS VECES marque el 4. 2 | Siel nifio SIEMPRE o CASI SIEMPRE muestra esa conducta marque el 5. fF Fiese en os siguientes elomos: parece contento fan I Bicecac ses 12@4s i @ se muerde tas unas. 2 a as En la primera frase, la persona que ha respondido este ejemplo considera que su hijo o familiar parece contento siempre y por eso ha marcado la opcién 5 (SIEMPRE o CASI SIEMPRE). En |a segunda frase ha marcado la opcién 3 (ALGUNAS VECES) porque en ocasiones el nifio habla muy deprisa, pero no son muchas. Por tiltimo, en la tercera frase ha marcado la opcién 1 (NUNCA 0 CAS! NUNCA) porque nunca ha visto al nifio morderse las ufias. Para anotar sus contestaciones a cada frase debe rodear la opcién que haya elegido (1, 2, 3, 40 5), de la misma manera que aparece en los ejemplos. Si después de responder una frase desea cambiar su respuesta, borre completamente le marca y rodee la nueva opcién que desee marcer. ayo pope NOLAUTIICE foes doen erases Pehla in epecaccontonl «pel pesos Eee Es importante que responda a todas la frases, sin dejar ninguna en blanco. Cuando no sepa qué responder © tenga dudas, marque la opcién que considere que REFLEJA MEJOR el comportamiento de su hijo o familiar durante los siltimos meses, aunque no esté completamente seguro. “ENA, Copyright © 2015 by TEA Eonar, SAU, Madi Eapata Enbonetice dol pole RECUERDE: Conteste a todas las frases, sin dejar ninguna en blanco. Sn ee eee ee)‘Se adapta bien a los cambios en las rutinas diaria. Cuesta captar su atencién aunque Oars accmene vce 1234s Se pone nervioso cuando los demas cecionbeaiaar’ teas Olsen tases O sss conten 123.45 Qenpnocosons tases ‘Se queja de dolores de vientre 0 142345 Le cuesta esperar y respetar los iis 8s Oprecapocrnencsnatesdaats. 12.348 Qj race span taaas Cambia de humor con mucha rapidez. tbeaemes que antes. eee eas Omer esas Se preocupa por las cosas antes de. @ sex rasa Pat reins iron er los demas. Orie tases Habla con un ritmo o un tone de vor extrafos. ‘emociones (p. ¢), «Estoy tistepor 12 3 4 5 e Expresa adecuadamente sus algo que me han dicho»). eae 42345 Qvwoomsesenteidsd Baas Comete errores por descuide o Lo pasa mal cuando tiene que estar caren Sethe Oerrccmmeron, 12243 Oroeereminwe vases del dia, OQ = vou 12345 DE cu ea) que le hagan més caso.Cuando paseamos por la calle Repasa lo que ha estudiado 0 las no parade correry de subirse a4 5 tareas escolares que ha hecho. cualquier sto. ————— A re pid. en : CIA Miles Tiene mucho miedo a cometer 4 @ Fs scltai 1 5 sores Evita jugar o hacer actividades con 4 @ eomsvie 1 5 okoaiios Dice cosas molestas 0 1 Cuando 32 enfada 0 enoja, arta a desagradables a los demés los dems Se queja de estar enfermo aunque 4 Necesita mucho tiempo para a} médico dice que todo esté bien. adeptarse alas personas que conoce poco (p. e)., un nuevo foesmdalo queweanincasede 4 profesor, un nuevo cuidador...). otras personas o en veri 7 Se pone de acuerdo con otras Sus compafteros le insultan 0 se P burlan de él. a 5 Personas para hacer actividades en 1 comin Qpeensssone 18948 Qecepenmsieraion 1 Le afectan mucho cosas sin 12 importanca, FAS eote con ctaad 1 Cuando se enfada 0 enoje golpee WD) \os muebles 0 da portazos 1 s On lescoemsingmencomeds 4 a 3 4 5 Qrwesnerrasnunenin 12944 @oucmenmounun vaa4e Sus tencciones emocionslesson s : inprdecbies Ores wrsnimoerrimy 4 Cuando esté en la mesa juguetes : @ cersiantsmente con los ebieros © 1 5 Se pone nervioso cuando tiene que 4 con lo que haya encima de ella, hablar con otros nifios. Se queja de molestias corporales Hace gestos eros o exagerados au Pe ; @ es a 1 5 DP) (dolores, picores.... Pareceincémado cuandoesté cong 4 5 ‘otros nifios de su edad. ave cosas pare ponerme a prueba Le cvesta adaptarse a situaciones © eee cer pwr poere spruce 5 Drovedoses i © srt enpsios i 5 OD) seceioteverporsusemociones, 12.3 65 Cuando me siento mel, se da 1 5 Dsiertepirico arte cenascosas, 12:3 4 8 cuerta, Pasa de una acividad avasin—g a mee terminar ninguna err Ty eee taaas Se enfrenta o contesta con malas © 00 60 riod hacer el rule 12345 formas 8 otros ecultos, nS deen @) rele ohne canbionen ss peices Qe cress exrreser sus emociones 12345 entorno, DO Oca a tee Cin eat ei ee teatPierde el contral cuando se enfada oendia. Se comporta de forma rara 0 peculiar Le cuesta trabajar en la misma tarea durante mucho tiempo. ‘cuando no debe (p. ¢j., durante las ° Selevanta de la silla muchas veces comidas, cuando estudia..) Evite relacionarse con otros nifios. Se preocupa por cosas sin importancia, © eorse pedtasanene sn pensar mucho la respuesta © ocean ace or Tiene pensamientos 0 razonamientos extranos. ©) ss eetson ‘Se queja de dolores musculares en alguna parte del cuerpo. Sihay nos cerca, intenta unirse a sus juegos, Por favor, compruebe que ha respondido a todas las frases sin dejar ‘Cuando habla con personas poco Np) amet) Co) V ie} lo que est haciendo. acaoaaeey de otras personas. ene eos aes eee Ome aaas oo are = de clase. gh oie a= Tren Owirromeyepae 1234 § Qprrcveprrdenpecbis «1224S pacer ae ae meme 42345 {alegria, llanto, enfados...). Lacie inguna en blanco.MPA EFT Tos © FAMILIA © “im wd PCE eves Nombre: Varén Centro / Colegio: | aTiene algtin problema médico? LIne Pie nnn nee arene Ma rchido signa vr un dlognésticopieclghc 0 newroligico? [ne Ls expectiue 2Cémo considera que se dasenwusle anion su dia ada? [| My satifectiamente [] Sin aicutades mporantes [] Con algunas citcutades [] Con muchas fcutades Pera G heer) [lrsde [_]Abuelors []euidador — [_Jrutor lage! se Instrucciones HI Eneste cuademillo encontrara varias frases que describen comportamientos que pueden mostrar los adolescentes. Pe Por favor, lea detenidamente cada una de ellas € indique con qué frecuencia su hijo o familiar ha mostrado esos pa comportamientos durante los dltimos 6 meses. i Para responder tendra que elegir en cada frase una de las 5 opciones siguientes y marcarla en el cuadernillo: a I Sisu hijo o familar NUNCA 0 CASI NUNCA muestra esa conducta marque el 1. H IH Sisuhijo o familiar muestra esa conducta POCAS VECES marque el 2. f i BH Sisuhijo o familiar muestra esa conducta ALGUNAS VECES marque el 3. ae I Sisu hijo o familiaro muestra esa conducta MUCHAS VECES marque el 4. gf IB Sisuhijo o familiar SIEMPRE 0 CASI SIEMPRE muestra esa conducta marque el 5. 8 5 Fijese en los siguientes ejemplos: i vlentes sieml°S @ parece contento 12340 I Q Hisdta muy deprisa 12@4s ©) se mucrde tas unas. ©2345 En la primera frase, la persona que ha respondido este ejemplo considera que su hijo o familiar parece contento siempre y por eso ha marcado la opcién 5 (SIEMPRE 0 CASI SIEMPRE}. En la segund frase ha marcado la opcién 3 {ALGUNAS VECES) porque en ocasiones habla muy deprisa, pero no son muchas. Por tltimo, en la tercera frase he marcado la opcién 1 (NUNCA o CASI NUNCA) porque nunca ha visto a su hijo 0 familiar morderse las ufas. Ebene Sle prcentn yal spo poplo NOLALMUCE. Tose ks dectosseneton Pn Para anotar sus contestaciones a cada frase debe rodear la opcién que haya elegido (1, 2, 3, 4 05), de la misma manera que aparece en los ejemplos. Si después de responder una frase desea cambiar su respuesta, borre completamente la marca y rodee la nueva opcién que desee marcar. Es importante que responda @ todas las frases, sin dejar ninguna en blanco. Cuando no sepa qué responder © tenga dudas, marque la opcién que considere que REFLEJA MEJOR el comportamiento de su hijo o familiar durante los sltimos meses, aunque no esté completamente seguro. VA Copyright ©2015tyTEAEaeore 5 Crate kee en SEES ae ay tiene alguna duda, pregunte a re ee aSe lleva bien con los demas. 12345 Se queja de dolores de cabex. 912 3 4 5 eve sus tareasy deberesaldia. 123 4 5 Es muy timido, 12345 Es muy inquieto, Fetes Evita algunas situacionesporquele 4 2 3 4 § ponen muy nervioso. Obida cosas importantes al poco 4g 9 3 4 § Le cuesta adaptarse asituaciones 44 9 3 g § 0/8\6\8|E|Q\0\0 OSes coms © enysie PEGE Onan PETTY © Sacer eiowsceverwes gaa ese Pieranans © svrecor nic TEE Qian 7aaa5 Ovewn taa4s Qn FEL Ors ee ° —— eis ) ratte a clase sin permiso 12345 © Omron oun D es © serretue PET: y feecem 12345 Saniocnemeanni 4 ga 4s y rcomiclr conte ME Qenan FETE Durante mucho tiempo. Deane, = S = Se ‘con mucha 12345 estudiar mejor. yoo iconic y2a4s @ a Ow 12345 @)seressncorgworose 12345 Qicssnindonmweiigaia 12348 O = 9. =a OE 1a 4s Op aciacetomeimpusi 12345 comidas, cuando estudia...). — Tae Evita relacionarse con otras — 12345 @ : D rareas excolares quehahecho. 1 2 3 4 5 a @) Tene staques de irarepentines. 123 45 Parece apético, sin ganas. aa) ° een F) inusuales. Rec sas Oe eauSiempre 0 casi siempre quelehagenmés cao 129488 Oeste t2a4s OD er csanonesintee 1 2 348 Presta poca atencién alos detalles. 12 3 4 5 Come a escondidas cuando cree Se bloquea con facilidad. 12345 Qe Hallogado a casa oliondo a alcohol. 12 3 4 5 2 ‘Cuando se enfada 0 enoja golpes 12345 S\E|e|E\e\eE\0\0 mpaneros le insutan 0 se 7_los mules 0 da portazos. Sus compatros ent Past ate B urlan de 6 Se pone nervioso cuando tiene que 4 9 9 4 5 hablac con otras personas. Hace amigos con facia. 12345 Dice cosas molestas 0 nae Hoc cosas po ponemenpricds 4 2 3 4 5 2) desagradables a los demas @ vor después doles comida. 12-3 4 5 @ serciaciona con gente problomitica, 12 3 4 5 ee — © 3s eeconesemerionalesson sc emegamgee NORA 7 irmpredecioles vBoUe ° SSS Semeteen problemas graves. 12 3 4 8 conocides, utliza un tono bajoole 12 3 4 5 le ao encne tiembla a vor hee en 12345 © dice que hace todo mal 12345 ‘Dice que le gustaria morirse. 12345 eo Coe at ce aa aes Habla con unritmoountenode 4 9 3 4 5 erson as. vor extrafos. © dice que ovis u cuerpo 12345 Cuando se enfada oencia, grt? 4 9 9 4 § los demés © Tiere siguncs miedos exageradcs, 1.23 4 5 Comete errores por descuidoo 4g pg gg = —_ distraccibn © xs 00 12345 y Pasa mucho tiempo haciendo actividades en soltario, Deo @ ieiirids a ors 12345 = Siente panico ante ciertescoses. 12 3 4 5 @ Exssineneraias, como apagedo. 123 45 Le afectan mucho cosas sin PE oat importancia, Ow "one (dolores, picores...). 8/8\0/ 8|\8|E|\0|E|0|\E|O|E|E\E\E\0\o Cuando me siento mal, se da @ vou oye cosas quenoexisten. 11:23 4 5S nar 12346 Las preacupaciones le duran mucho Tiene problemas conlapoliciao 4 pg 4 Y ere 12345 conla usta Se da cuenta cuando aluiens® 4g 9 g g § Ha legado a casa borracho, 12345 D serie mal Se enfenta 0 contestacon malas Se iaga ahacerlas conse quele 4g 9p 3 g g pectic 12345 pide. @ Precise pasar desopeccibido 12345 are ddd hae d Plenea que estudiar sive pi ‘Sus compafieros de clase le aislan. 1 2 3 4 5S Persist en el mismo error una y @ Examavie otra vez eek:esté dasanimado. Se divierte molestando a otros, Dice que tiene néuseas oganasde 4 > 3 4 5 vomitar. Hace cosas ilegales. Sus amigos o compafieros le tienen ea decane: Se intagra con facilidad en los grupos. Tiene pensarientos razonamientos extras sl cohcena Dice cosas extrafas o llamativas, Se enfrenta a las profesores 0 al personal del colegio. I) Hace cosas peligrosas en su tiempo libre. Evita hacer actividades con otras. Y) personas de su edad. Cuando esta sentado no deja de ) moverse en la sila Responde precipitadamente, sin 4 9 3 4 5 pensar mucho la respuesta, BD) secvjetovarporsusemociones, 12.345 ) exatine 12345 lota con feciida Tene miedo de algin comparero ©@ cwviot con feces 12345 @ Tere 12345 Parece que pede el control Le cuesta mantener eu atencion on Orme” t2s4s Qescnmen: tases Interrumpe a otras personas cuando Se queja de dolores musculares en © Soins EO iitioonsaaens 1224s Hace las cosas sin ganas, como si Se preocupa por cosa in O eee 123.45 Spoons pe 12345 Cuando hab dice cosaa F @ irrrreesnsend 12948 Q) setsonaesimino t2sas @ scenterta amicvandolereseto. 12.3 4.5 (&) seesiverss ensue estudics 12345 © SePrccpe roriescosasartesde 4 2 gg 5G) suivante snbito 12345 @ tecresserpressrsiserodones. 123.45 @&)Frsosibe eee © cross mcroae stort Fa ga s ® te cesta contlarsusemociones, 1.23 4 5 Frerde el control cuando se enfada @ Serer suse puiodos daa as Or: 12345 D iargos y no 6 dnce est © sete en poles Paaae Oiearrerewrome sv 2aas Le dan igual los cartigos oles Se queje de ester enfermo aunque 12345 OD vimiescgeeaseen 1234 5 © ms @ srosrnutolnenbinde Gaga © sce ponerse oncliugerdelote, 123.45 planes GQ iiserorpeccenonndess ag gs BYES immneueos aa as D) eniada o encja : © ceo aie consume doses 12.3.4.5 OQ) Sectsesiona con adelgaza 12345 OQ seem secrecy pg 4s Q)maincamenes ran 12345 Presta atencién a cémo se sienten los demas. nea 12345 Tiene emociones muyintensas 4 5} gg § e\e|\e\e/e 0 (alegria lanto, enfades...). 12345 Q)ernpiivantewolemion 12348 12345 FIN DEL CUESTIONARIO Por favor, compruebe que ha respondido a todas las frases sin dejar ninguna en blanco.