Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas

Dirección General de Seguridad Social Militar

HOJA DE TRABAJO (FORMA DE AFILIACIÓN)

APARTADO I
ISSFAM Dirección General de Seguridad Social
No. Registro No. de Expediente

APARTADO II. DATOS DEL MILITAR

A. DATOS PERSONALES
1.C.U.R.P. GUBO940703HPLTLM08 2. R.F.C. GUBO9407036T3 3. Sexo MASCULINO
4. Apellidos y nombre (s) GUTIERREZ BALDERAS OMAR
5. Lugar de nacimiento Estado PUEBLA Municipio PUEBLA 6. Estado civil CASADO(A)

7. Teléfono 2228655817 8. Correo electrónico omar1994balderas@hotmail.com

B. SITUACIÓN EN LAS FUERZAS ARMADAS
9. Matrícula D2822638 10. Grado SOLDADO 11. Situación del Militar PERMANENTE
12. Arma, cuerpo o servicio POLICIA MILITAR 13. Especialidad
14. Fecha de ingreso a las Fuerzas Armadas 1/o. MAR 2021 15. Situación actual en las Fuerzas Armadas ACTIVO
16. UU.DD. o II. y/o Residencia 13/o. BTN. SVS. ESPLS. POL. MIL.
C. REAFILIACIÓN DE MILITARES EN SITUACIÓN DE RETIRO
17. Fecha de baja del servicio activo 18. Causa del retiro

APARTADO III. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES DEL MILITAR

Apellidos paterno, materno, nombre (s) y C.U.R.P. Parentesco Domicilio, número telefónico y correo electrónico.
 APARTADO IV. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DEL MILITAR
Beneficiarios designados libremente para la entrega de Seguros y Fondos.
Fondo de
Apellido paterno, materno, Domicilio, número telefónico
SEVIMI SECORE FOVIMI Ahorro/
nombre (s) y C.U.R.P. y correo electrónico.
Trabajo
Privada A 15 Sur # 13904 San Bernabe Temoxtitla Tel.
GUTIERREZ BALDERAS DANIEL
25% 25"% 25% 25% 2213343881 danielgtz532@gmail.com

GUTIERREZ BALDERAS EMMANUEL Privada A 15 Sur # 13904 San Bernabe Temoxtitla Tel
25% 25% 25% 25% 2212771388 emgo1801@gmail.com

AGUILAR GUTIERREZ AYLEEN YAMILET Privada A 15 Sur # 13904 San Bernabe Temoxtitla Tel
50% 50% 50% 50% 2224234496 ayleengutierrez774@gmail.com

Protesto bajo palabra de Honor, que los datos asentados en la Hoja de Trabajo son verdaderos y expresan mi voluntad. Me
comprometo a informar a la Secretaría de la Defensa Nacional cualquier cambio que modifique lo asentado, de conformidad
con el Art. 19 de la Ley del Instituto de Seguridad para las Fuerzas Armadas Mexicanas.

CAMPO MIL. 7-A, APODACA, N.L. A 22 DE MARZO DE 2024

Lugar y fecha de elaboración Firma del militar
V/o. B/o.

EL COR. POL. MIL. E.M. TTE. QUIM. BIOL.

Grado, Arma, Cuerpo o Especialidad Jefe de la Sección Administrativa o Detall

Certifica que la firma y la huella pertenece al interesado

IVÁN ARROYO MUÑOZ (C-744682)

Nombre y Matrícula

COMANDANTE DEL 13/o. BTN. SVS. ESPLS. POL. MIL. DANNYS FLORES FLORES (D-1494122)
Cargo Nombre y Matrícula Huella del pulgar derecho

La información proporcionada con anterioridad, será protegida e incorporada al sistema de datos personales de su Secretaría de Origen,
de acuerdo a lo estipulado y fines indicados en el reglamento interno de la misma y serán tratados de acuerdo a los Lineamientos de
Protección de Datos Personales, a reserva de sus derechos ARCO; de conformidad al Art. 6 Constitucional, el contenido de la LGTAIP,
LFTAIP, su reglamento y demás ordenamientos del Art. Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales
publicado en el D.O.F. el 30 de Septiembre del 2005.

La presente Hoja de Trabajo, sustituye a la anterior de fecha 16 NOV. 2022 , revisada y aprobada por la
Dirección General de Seguridad Social Militar, quedando sin efectos todas las anterior(es) para efectos legales que correspondan.