SOLICITUD DEL SEGURO

DE DECESOS Y ASISTENCIA FAMILIAR -- GENERALI PROTECCIÓN SINGLE

ASEGURADOR

GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS

Domicilio Social: Pl. de Manuel Gómez-Moreno, 5 28020 Madrid - ESPAÑA
Teléfono de Atención al Cliente 900 90 34 33 / 91 112 34 43

TOMADOR

Tomador : ENRIQUE JESUS FAGUNDE JIMENEZ N.I.F.: Y7585069M

Domicilio : C.RIBADOS,14,2D
15670 - ACEA DE AMA (O BURGO CULLEREDO (A CORUÑA) - ESPAÑA

Correo electrónico: YEREFAGUNDEZ212@GMAIL.COM

Teléfono móvil: 0034669228666

MEDIADOR

Cotización : D7-G-107.002.702
Mediador : 107 - 28.111 MARY ALEJANDRA MOLERO ESPINA
Tipo Mediador : Agente de Seguros Exclusivo
Número Autorización DGS : C0072Y6894557E
Telf. Mediador : 660460148
E-mail : MALEJANDRA.MOLERO@GENERALIMEDIADORES.ES

DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL ASEGURADO

Dirección: C.RIBADOS,14,2D
Población: Provincia:
D.P.: 15670 Teléfono: 000000000

ASEGURADO, GARANTIAS Y CAPITALES

ENRIQUE JESUS FAGUNDE JIMENEZ

Seguro de revalorización automática de sumas aseguradas mediante sistema uniforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONTRATADO

Coeficiente de revalorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,00 %
Moneda: EUROS

Asegurado:
Nombre: ANAHIS TORRES COA
Firmado digitalmente

N.I.F.: NO OBLIG. Fecha de Nacimiento: 18-06-1983 Sexo: MUJER Fecha Incorporación: 21-03-2024

Garantías:

Referencia D7-107.002.702 Fecha 21-03-2024 Hoja 1 de 4

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 De acuerdo a lo establecido en las Condiciones Generales del Seguro de DECESOS Y ASISTENCIA FAMILIAR -- GENERALI
PROTECCIÓN SINGLE, están cubiertas las siguientes Garantías, con los Capitales Asegurados y fechas de alta indicadas:

ASISTENCIA SINGLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha de alta: 21-03-2024

GESTIÓN Y GASTOS DE SEPELIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha de alta: 21-03-2024

CAPITAL ASEGURADO CONTRATADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.000,00

CLÁUSULA DE CONSTANCIA DE LA ENTREGA DE LA NOTA INFORMATIVA

El solicitante del seguro y las personas a asegurar declaran haber recibido con anterioridad a la firma de la presente solicitud toda
la información contenida en los artículos 122 y ss. del Reglamento de Ordenación y Supervisión y Solvencia de Entidades
Aseguradoras y Reaseguradoras.

INFORME DE SITUACIÓN FINANCIERA Y DE SOLVENCIA

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 122.5 del Reglamento de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Entidades
Aseguradoras y Reaseguradoras, el informe de situación financiera y de solvencia del asegurador correspondiente al último ejercicio
se encuentra a disposición de los tomadores y asegurados en la página web de la compañía (www.generali.es).

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 CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

Información básica sobre Protección de Datos

Responsable del Generali España S.A, de Seguros y Reaseguros (“ GENERALI”).

tratamiento

Finalidades del 1. Gestionar su solicitud y ofrecerle el producto de seguro que más se ajusta a sus
tratamiento exigencias y necesidades.
2. Valorar, seleccionar y tarificar los riesgos asociados a su solicitud.
3. Comunicar sus datos a terceros únicamente cuando sea necesario para cumplir
con una obligación legal o para formalizar la presente solicitud.

Legitimación del Sus datos personales, así como los que se puedan generar en caso de siniestro,
tratamiento incluso los de salud que fueran necesarios para su tramitación, serán tratados con
base en la aplicación de medidas precontractuales, el cumplimiento de una obligación
legal, el interés legítimo de GENERALI a efectuar dicho tratamiento y el consentimiento
expresamente otorgado por usted.

Potenciales Entidades aseguradoras, coaseguradoras y reaseguradoras y administraciones

destinatarios de los públicas.
datos

Derechos de protección Usted puede revocar en cualquier momento el consentimiento otorgado para las
de datos actividades de tratamiento de datos personales por parte de GENERALI, así como
ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación u oposición al
tratamiento de datos y portabilidad de datos, tal como se detalla en la “Información
Adicional”.

Información adicional Puede consultar la información adicional detallada sobre Protección de Datos en la
siguiente web:

https://www.generali.es/quienes-somos/privacidad

CLÁUSULA DE COMUNICACIONES ENTRE LAS PARTES

Mediante la firma de estas Condiciones Particulares y salvo indicación en contrario por su parte notificada a la Compañía
Aseguradora, Usted consiente expresamente la utilización indistintamente del correo electrónico, mensaje de texto (SMS), fax,
burofax o por correo postal como medio para el envío de comunicaciones y notificaciones, incluidos los recibos de prima, en los
términos previstos en las cláusula “Comunicaciones y notificaciones entre las partes” de las Condiciones Generales de su
Contrato de Seguro.

No obstante lo anterior, si el cliente desea contactar con la Compañía vía Redes Sociales (ej. Twitter, Facebook, etc.), la Compañía
podrá dar respuesta a la consulta por este canal, siempre respetando los términos de la normativa de protección de datos, y sin
perjuicio de utilizar en adición los medios anteriormente mencionados.

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 CLÁUSULA SOBRE EXACTITUD Y VERACIDAD DE LOS DATOS DECLARADOS

Los abajo firmantes declaran que son exactas y veraces las contestaciones contenidas en esta solicitud y cuestionario y que no han
ocultado u omitido dato, hecho o circunstancia alguna que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedan informados de las
consecuencias previstas en el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro en caso de inexactitud de los datos suministrados.

þ Autorizo a que GENERALI trate mis datos personales de carácter sensibles presentes en el cuestionario de salud y a obtener
de forma confidencial por parte de cualquier médico o centro hospitalario que me hubiera asistido o reconocido los datos relativos
a mi salud necesarios para valorar el riesgo y calcular la prima de este seguro.

En A CORUÑA, a 21 de MARZO de 2024.

EL SOLICITANTE DEL SEGURO 1ª PERSONA A ASEGURAR MEDIADOR

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