Solicitud de Autorización

Entidad 1039 - SANATORIO NORTE SA Nº Orden 138923

Afiliado 27220953373 - MORENO, ROXANA CARMEN (53 años)

Obra Social ANDAR

Plan PLUS
Prestador Solicitante 1039-SANATORIO NORTE SA
Fecha de prescripción 10/04/2024
Fecha de realización 22/04/2024
Area de Atención Ambulatorio
Diagnóstico Presunt. screening
Código de Autorización 119879
Estado Autorizado
Motivo

Listado de Prácticas
Prestador Nomenclador Práctica Cantidad
1039-SANATORIO ANDAR - PRESTACIONES MEDICAS 180106-ECOGRAFIA MAMARIA UNI O 1
NORTE SA BILATERAL.

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Firma y Sello del Prestador Firma, aclaración y DNI del Afiliado

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