Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Estadística Aplicada e
instrumentos en Neuropsicología
Metodología de inv
investigación
estigación
Estadística Aplicada e
instrumentos en Neuropsicología
Guía practica para investigación
1. Evaluación
Evaluación Neuropsi
Neuropsicológi
cológica.
ca. 2. Neuropsico
Neuropsicología
logía.. 3. Metodo
Metodología
logía de
de la
Investigación. I. Tornimbeni, Silvia, prolog. II. Título.
CDD 001.42
www.editorialbrujas.com.ar publicaciones@editorialbrujas.com.ar
Tel/fax: (0351) 4606044 / 4691616– Pasaje España 1486 Córdoba–Argentina.
DEDICATORIAS
A Raquel Krawchik
Mi reconocimiento siempre
A mis hijos Manuel y Gabriel
Siempre conmigo
A Karina
Mi elección
7
AGRADECIMIENTOS
9
M C. D.
Dr. Mario Sassi y Dra. Paola Quevedo, por sus aportes con seminarios de
psiquiatría y neurología, como en confiar en nuestros informes y valoraciones
neurocognitivas. Por último, siempre tendré un agradecimiento a Juan
Sebastian, Wolfang, Ludwing, Gustav y Floyd por lo que me dejan a menudo
y su compañía de toda la vida, naturalmente presentes
presentes en muchas de las largas
horas de inspiración y dedicación al trabajo.
10
Reflexiones sobre Ciencia que me guían
11
Contenido
PRÓLOGO .........................................................................
.................................................................................................17
........................17
INRODUCCIÓN ....................................................................................19
Capitulo I
Formato para proyectos de investigación .....................................................25
A) Sobre componentes
componentes de un proyecto
proyecto .....................
...........................................
...................... 25
B) La evaluac
evaluación
ión de un
un proyect
proyectoo o artículo
artículo de investig
investigaciónación .......
..........
... 37
C) Guía refere
referencial
ncial para la presenta
presentación ción final de tesis...........
tesis...................
...........
... 39
El Cuerpo de la esis .......................
...............................................
..............................................
...................... 40
Capitulo II
Consideraciones útiles de metodología de investigación ..............................45
Alcance y limitaciones
limitaciones de los estudios .......................
.............................................
...................... 57
13
Los instrumentos en en la evaluación
evaluación neuropsicológica
neuropsicológica .....................
......................... 58
El análisis estadístico ........................
................................................
..............................................
...................... 59
La ficha técnica
técnica del estudio.......................
...............................................
......................................
.............. 60
Capitulo III
Capitulo IV
Pruebas estadísticas Aplicaciones en estudios de Neuropsicología ...............73
1) La Distrib
Distribución
ución norma
normall.......
...............
................
................
................
................
................
...............
....... 73
2)
3) La prueba
prueb
didas adeChi
Medidas
Me Cuadrad
Cuadrado.....
correlac
corr elación o.............
................
................
ión .....................
............. ................
................ ................
................ ................
................ ...............
................ ........ 76
................
......... 77
4) La prueba t de student ........................
................
................
................
................
................
...............
....... 80
5) El est
est ANOVA
ANOVA ...................................
..........................................................
..............................................
........................... 84
6) Reg
Regresi
resión
ón Múltipl
Múltiplee lineal .......
...............
................
................
................
................
................
...........
... 90
7) Reg
Regresi
resión
ón Logís
Logística
tica Bina
Binaria ria (Odd
(Oddss RatioRatio)) .......
...............
................
................
............
.... 95
8) Modelos lineales
lineales uni (Ancova)
(Ancova) y multivariados
multivariados (Manova) (Manova)......... 101
9) Sen
Sensibili
sibilidad
dad y especific
especificidad idad ........
................
................
................
................
................
.............
..... 110
10) Análi
Análisis
sis de corr
correspo
espondenndencia cia de varivariable
abless .......
...............
................
................
............ 116
Ejemplos de análisis
análisis de correspondencia simple simple (ACS) ................. 117
Ejemplos dede análisis de correspondencia
correspondencia múltiple múltiple (ACM) ............ 121
11) Análi
Análisis
sis de Clasifi
Clasificació
caciónn de datos datos en ConglomConglomerad erados os .......
............
..... 124
12) Análisis Factorial
Factorial Exploratorio
Exploratorio para reducción de de datos .......... 132
13) Análi
Análisis
sis de confia
confiabilid
bilidad ad........
................
................
................
................
................
................
.......... 140
Síntesis referencial
referencial de estadística aplicada .........................
.....................................
............ 143
Análisis multivariado
multivariado (Variables
(Variables múltiples)
múltiples) .......................
...................................
............ 144
Referencia
Refere ncia para dos o más variables Independientes...................... 145
Capitulo V
Consideraciones para el análisis y construcción de instrumentos ..............147
Calculo de la confiabilidad ........................
.................................................
...................................
.......... 149
Cálculo de la validez
validez ......................
..............................................
...............................................
....................... 149
Construir escalas o inventarios en Neuropsicología
Neuropsicología....................... 150
Algunas recomendaciones
recomendaciones......................
..............................................
.......................................
............... 152
Elegir las escalas
escalas para medir .......................
................................................
...................................
.......... 154
Los cuestionarios .......................
...............................................
.................................................
............................. 154
Escalas de cotejo ad-hoc ........................
................................................
.......................................
............... 155
Capitulo VI
Protocolos
Protocolos e instrumentos en Neuropsicologia ..........................................157
Neuropsicologia
A) Paradigmas
B) PProtocolo
Protocolo inicial
aradigmas de evaluación
evalua
de evaluación
de evalua ción neuropsicológica
ción neuropsicológica
neurops ......................
icológica .............................
.......................... ... 158
160
C) Instrumentos
Instrumentos de evaluación ......................
...............................................
...............................
...... 165
D) Medidas de tendencia
tendencia central de instrumentos (Baremos) (Baremos) ....... 181
Capitulo VII
Informes modelo de un Servicio de Neuropsicología para adultos mayores .... 185
Capitulo VIII
Ejemplos de redacción y formato de abstracts para congresos ...................213
ANEXOS ....................................................................
...................................................................................................231
...............................231
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................251
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................251
15
PRÓLOGO
Este libro es una guía que permite por un lado conocer conceptos
y procedimientos útiles de metodología, psicometría y estadística, su
aplicación a problemas concretos en neuropsicología,
neuropsicología, y por otro, muestra los
desarrollos más actuales, tales como los avances en paradigmas de evaluación
neuropsicológica.
El autor pone de manifiesto, tanto los conocimientos científicos como su
experiencia en los procesos de investigación, docencia y práctica profesional.
Lo que va desarrollando revela su capacidad para poner en palabras y
describir la realidad y las vicisitudes del quehacer del docente investigador
en Instituciones donde predomina lo formal, pero también la naturaleza, en
parte arbitraria, propia de todos los evaluadores. En quiénes se conjuga lo
objetivo con las emociones. Esto es, la ciencia no es ni puede ser neutra,
particularmente en nuestra disciplina, la psicología.
Es de destacar los comentarios, recomendaciones y advertencias,
que realiza en diferentes capítulos, acerca de aspectos presentes, pero “no
formales” que ocurren en instancias de presentación y evaluación de trabajos,
que seguramente resultarán muy útiles, particularmente, para aquéllos que se
inician en la investigación.
Una de las características salientes de este libro es que cada tema se
trabaja desde lo teórico conceptual, pero también en su aplicación práctica con
ejemplos de investigaciones. La mayoría de las investigaciones presentes son
locales, sobre tópicos trabajados por el autor
autor,, otros profesionales y estudiantes
de grado y postgrado que colaboran en el Servicio de Neuropsicología de la
Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba, y de otros
Servicios de Hospitales de la Comunidad.
El capítulo primero
en la elaboración constituyeque
de un proyecto, unaesmuy
a la buena síntesisydecompleta.
vez integral los pasosExpresa
a seguir
17
M C. D.
18
INTRODUCCIÓN
neuropsicológicas,
prevalencia de adaptación
de deterioro cognitivodeenescalas, de generación
la ciudad de de
de Córdoba, inventarios, de
exploración
19
M C. D.
20
M E
E
N
N
21
M C. D.
22
M E
E
N
N
23
Capitulo I
Es la
una idea síntesis
precisa del contenido
y sintética de todo
del mismo. el trabajo.
Puede referir lasSuvariables
menciónpropias
debe dar
del
estudio. Considere que un título, difícilmente se pueda cambiar luego de ser
evaluado.
2) Nombre
Nombre del (de los) autor (es)
Nombres de los responsable
responsabless del trabajo. La secuencia de la presentació
presentaciónn
no tiene ninguna significación en anteproyectos presentados en grupo. En
proyectos individuales
individuales todo el peso de la responsabilidad y legalidad del estudio
recae en el autor. En las publicaciones de artículos puede ser importante el
orden, aunque esté presente un experto. En investigación cuando hay muchos
autores, el Junior suele estar primero y el Senior al final. En las publicaciones
25
M C. D.
26
M E
E
N
N
7) Hipótesis
Refiere la relación conjeturable entre dos o más variables, coherentes
con el problema o marco teórico, y demostrables con el método de
investigación. La demostración requiere de la observación directa o de las
consecuencias derivadas, a través de experimentos o estudios de diseño
(Hernandez Sampieri, 2014). Si bien toda investigación está orientada
por alguna hipótesis, no siempre es necesario explicitarla (estudios cuasi-
experimentales).
experimenta les). La mayoría de los estudios descriptivos o exploratorios, solo
trabajan la relación de variables, sin pretender enunciar a priori los resultados
de dichas relaciones. Sin embargo, será bueno asesorarse en las exigencias de
la evaluación del proyecto, a fin de evitar sorpresas. En este punto se deben
diferenciar claramente, tanto conceptual como operativamente, las variables
independientes,
independiente s, las intervinientes (que requieren controlarse), y dependientes.
27
M C. D.
28
M E
E
N
N
Figura 1. ipos de tesis posibles (omado de: Sierra Bravo S., 2005)
29
M C. D.
áreas (cotidiana, laboral, social, etc.). En nuestros estudios puede adquirir las
siguientes condiciones (Mias, et al., 2007, 2015, 2017):
10) Metodología
En necesario, especificar con todo detalle, teniendo en cuenta que
este capítulo es determinante en el valor del trabajo. En este punto, puede
consultarse la segunda parte de la presente obra, tanto como complementa
complementarse
rse
con la bibliografía recomendada en la introducción. Aquí será necesario
considerar:
30
M E
E
N
N
31
M C. D.
32
M E
E
N
N
33
M C. D.
34
M E
E
N
N
35
M C. D.
para elEntrabajo,
caso depuede
contartomar
solo con Abstracts
el email del de artículos
autor de interés
y escribirle paraosolicitar
relevantes
el
trabajo original y otros relacionados. En tal sentido, el director del proyecto
le indicará cómo hacerlo de manera pertinente y en inglés, respetando
las formas académicas. enga en cuenta que los investigadores suelen ser
generosos para compartir sus trabajos. Por ejemplo, una manera sencilla de
hacerlo puede ser:
36
M E
E
N
N
Firma y título
Dirección postalAcadémico
(Unidad Académica)
E-mail
Cabe aclarar que la calidad y actualidad de la Bibliografía es muy
importante en la valoración del trabajo de investigación. La bibliografía debe
ser en su mayoría de mérito científico. Esto implica que las publicaciones
cuentan con algún tipo de referato. A través de ella Ud. denota la actualidad
que tiene sobre el tema, sin por ello tener que asumir los problemas y métodos
del mundo anglosajón, dominante en la producción científica (concentra
alrededor del 85% de los trabajos a nivel mundial que están presentes en
las bases las bases de datos hegemónicas). Este comentario resulta de interés
en virtud de que con frecuencia los investigadores descuidan los problemas,
métodos o instrumentos de uso regional o análogo, y terminan trabajando
según intereses o problemas de un contexto que poco representa la comunidad
que los incluye; además de subestimar por desconocimiento, los trabajos
científicos de regiones no dominantes o emergentes. enga siempre presente
la moraleja “No todo lo que reluce
reluce es oro, ni todo lo opaco es lata”.
37
M C. D.
38
M E
E
N
N
39
M C. D.
Sobre su presentación
ener en cuenta una generosa
genero sa presentación
presentació n visual y un adecuado
adecua do diseño,
de manera de facilitar su lectura. Considere que su trabajo está siendo evaluado
de lo general a lo particular
particular.. Puede poner al comienzo algunos agradecimientos
(se recomienda ser más extenso en agradecimientos académicos y sencillo en
los afectivos). Siempre será de peso agradecer a personalidades reconocidas a
nivel internacional en el tema, en el caso de haber sido consultadas. Por ello,
además del aporte que supone consultar los autores referentes internacionales,
resulta muy estratégico demostrar que lo ha hecho.
oda tesis comienza con un resumen o Abstract del trabajo tanto en
español como en inglés, con las respectivas palabras claves. Habitualmente
el abstract no debe superar las 450 palabras o una página para cada idioma.
Procure hacer una traducción prolija y no españolizada, ya que puede no
causar buena impresión. Por otro lado, en algunas ocasiones, puede añadirse
una
de sernota del director
presentado parafundamentando
su evaluación y por qué oral.
defensa el trabajo está con
¡Háblelo en condiciones
su director
de tesis!
Índice
Se debe realizar un índice en el que figura cada título relevante y la
página en la que aparece. Lo mismo se puede hacer para los subtemas que
se desprendan de cada item y que le dan cuerpo, anticipando al potencial
lector lo que encontrará en su desarrollo. Es recomendable su ubicación
previa a la presentación del trabajo, en las primeras páginas. Por último, se
recomienda incorporar una hoja para realizar los agradecimientos a quienes
hayan colaborado en su trabajo, o a las instituciones en que hayan participado.
Es muy estratégico agradecer a personalidades expertas o instituciones
reconocidas,
reconocid as, tanto como mostrar respaldo
respald o de trabajo. ambién será estratégico
estratég ico
referir pasantías, becas o subsidios que haya obtenido, denotando su inquietud
científica y de aceptación de terceros expertos.
El Cuerpo de la Tesis
Aquí se desarrollarán
desarrollarán los contenidos
contenidos del problema
problema estudiado,
estudiado, siguiendo
los objetivos planteados. Puede acompañar la presentación del material con
formas visuales como dibujos, gráficos, cuadros estadísticos, etc. odo
odo lo que
40
M E
E
N
N
41
M C. D.
42
M E
E
N
N
Referencias Bibliográficas
Considere las normas de estilo APA que están en vigencia (www.apa.
org) citando
primera. la bibliografía
Puede consultar lacon el autor,
sexta ediciónla de
editorial, y fecha
las normas de de publicación
estilo APA en
(http://www.normasapa.com
(http://www .normasapa.com). ). En toda cita bibliográfica, debe ajustarse a las
normas de estilo que se le sugiere en la carrera que realiza.
Apéndice o anexos
Se colocan en este punto los dibujos, esquemas, tablas etc. que no
hayan sido colocados en el cuerpo del trabajo. Igualmente, en ocasiones
pueden incorporarse los modelos de protocolos, cuestionarios, encuestas,
consentimientos, estudios complementarios, y todo otro material que se
juzgue pertinente a los fines de valorar la globalidad del trabajo. Finalmente,
Finalmente,
todo el material de trabajo original debe estar disponible ante un eventual y
extraordinario
extraordinario requerimiento
requerimiento..
43
M C. D.
El consentimiento informado
inf ormado
En general toda investigación con humanos requiere de un
consentimiento informado. Se trata de un derecho de todo participante,
aún cuando sea voluntario. En consecuencia, se deben prever las acciones
necesarias a fin de lograr la aprobación de un Comité de Etica en investigación
en Salud. Puede elaborar el consentimiento conforme la Guía para las buenas
prácticas de investigación clínica en seres humanos (Argentina, Ministerio de
Salud, Resol. 1480/11); o bien siguiendo algunas recomendaciones como las
establecidas por la APA. No presuma conocer normas que no ha leído. En el
anexo, a fin de visualizar los requerimientos que se suelen exigir, se comparte
la declaración de consentimiento que fuera aprobado para investigaciones
en el Servicio de Neuropsicología de la Facultad de Psicología UNC (ODO
CAI-CIEIS N° 231).
44
Capitulo II
Consideraciones útiles de
metodología de investigación
Tipos de investigación
Las Investigaciones pueden definirse desde distintas perspectivas. Si-
45
M C. D.
guiendo a Hernandez Sampieri (2014), las más frecuentes que podemos con-
siderar son:
1. Por su
su finalida
finalidad:
d:
a- Básica
b- Aplicada
2. Por su profundidad:
a- Exploratoria (aproximación a un fenómeno desconocido).
b- Descriptiva (sin prueba de hipótesis).
c- Explicativa (con hipótesis que se someten a prueba).
3. Por el marco de desarrollo:
desarrollo:
a. De labor
laborato
atorio
rio
b. De ca
camp
mpoo
Tipo de Estudios
1. Ca
Caso
so con
contr ol:: Son estudios que pueden ser longitudinales y retros-
trol
pectivos. Por ejemplo, analizar para atrás en personas que han desarrollado
demencia, si tenían quejas de memoria y qué tipo de olvidos, o a que
q ue distancia
temporal comenzaron los primeros síntomas.
2. ransv
ransversal
ersal o transecci onal: Estudios que implican un momento actual
transeccional:
específico. Por ejemplo, estudios descriptivos y prevalencia de deterioro leve
y depresión en adultos mayores. La prevalencia se acota a los límites de la
muestra, especificando su alcance.
3. Estudios de cohorte: Son estudios longitudinales y prospectivos. Por
ejemplo, al cabo de acinco
tasa de conversión años analizar
demencia; la evolución
o analizar los efectosdeldedeterioro leve y su
un programa de
estimulación cognitiva con diversas medidas temporales de seguimiento.
4. Experimentales o pruebas clínicas: a) Controlados: Con grupo control,
pruebas clínicas:
autocontrol o controles históricos. Cuando el investigador conoce la variable
que manipula y el sujeto no, se denomina Ciego. Por ejemplo, cuando los
sujetos no conocen el tipo de programa de estimulación cognitiva que recibirán
(puede ser de mero aprestamiento o de verdadera estimulación). Cuando
ambos desconocen la variable, se denomina Doble Ciego. Estos estudios
son infrecuencias en Neuropsicología Aplicada. b) No controlado, sin grupo
control. Útil para investigar algunas características de muestras de pacientes.
Son novedosos y descriptivos. Hacen visible una realidad poco conocida. En
46
M E
E
N
N
Tipos de
d e Variables
Variables
1. Cuantitativas o Numéricas: a- Discretas ordinales (números enteros.
Por ejemplo, cuántos hijos,
hijos, grado de depresión,
depresión, reserva cognitiva).
cognitiva). b- Con-
tinuas (son números y fracciones. Por ejemplo, valores obtenidos en un test,
como el de stroop, o de figura de Rey, o en Minimental test, etc).
2. Cualitativas o Categóricas: Son variables no numéricas, cuentan o
describen categorías ordenadas. Pueden ser: dicotómicas (genero; normal-
deterioro; depresión si-no), nominales (diagnóstico, estado civil, enfermedades
antecedentes, etc.), ordinales (grado de sociabilidad alto-medio-bajo), y
porcentuales.
47
M C. D.
tados en losprovoca,
depresión test,
prov y provoca
oca, provocarr elreal
en vez del riesgo de estar
estado evaluando
cognitivo. el desempeño
De este que la
modo podríamos
afirmar que una persona posee un deterioro, cuando en realidad se trata de
una disminución mientras dura la depresión. Por supuesto, esto será así, en
los casos donde la depresión no se considera un síntoma secundario de un
cuadro de deterioro cognitivo.
48
M E
E
N
N
49
M C. D.
Diseños de Investigación
Hasta ahora, podemos tener definido un marco teórico, tema de
investigación, problema de investigación, estudios antecedentes, tipo de
estudio, alcance del estudio, principales variables y el planteo de hipótesis
de trabajo (o interrogantes orientadores). Sin embargo, el diseño de la
investigación será importante para la validez de los resultados que se obtengan.
En consecuencia, el diseño implica el plan o estrategia para obtener los datos,
de manera de poder dar cuenta de los objetivos del trabajo, y poder dar
respuesta a las hipótesis o los interrogantes orientadores. Para un repaso y
selección de los principales contenidos que pretendemos destacar, seguimos
los desarrollos de Sampieri (2014) y de Montero & León (2002). En tal
sentido, comenzamos observando que los diseños tradicionales se determinan
según el tipo de investigación:
2. Investigación no experimental
A. Método transversal: Este diseño implica que se interviene o se
recolectan datos en un momento dado. La finalidad de este método es
50
M E
E
N
N
51
M C. D.
52
M E
E
N
N
Población y muestras
Delimitada la población, la muestra es un subgrupo de la población,
por lo que debe conocerse en sus características de contenido, lugar y tiempo.
Por ejemplo, podemos definir una población como el conjunto de sujetos
adultos mayores evaluados en un Servicio de Neuropsicología en el período
comprendido entre los años 2015-2018, que consta de 1000 casos. Luego,
podemos tomar una muestra de la población, de alrededor de 120 casos. Se-
gún el teorema del límite central una muestra moderada (más de 100 casos)
tiene una distribución que tiende a ser normal, y permite realizar pruebas
estadísticas más robustas.
lo más representativa de laLopoblación
importante
de será, noproviene.
la cual obstante,Los
queresultados
la muestraque
sea
se obtendrían en este caso serán generalizables a la población definida como
los sujetos evaluados en el período 2015-2018; pero no alcanzarían a tener
representatividad para referirnos a la población de adultos mayores de la Pro-
vincia de Córdoba (Argentina).
La población que se considera puede ser: 1- General (es la real, a la cual
se pretende alcanzar o representar). 2- Hipotética (en la que se podría aplicar
los resultados). 3- Estándar (patrón para comparar con otra población). Las
muestras en consecuencia deben ser representativas y no sesgadas. Dependen
siempre de cómo se define la población. Las muestras, desde la perspectiva
del análisis estadístico,
(Psicología) casos. son importantes a partir de los 30 (Medicina) o 40
53
M C. D.
Técnicas de muestreo
54
M E
E
N
N
Tipos de Muestras
1. Probabi
Probabilísticas:
lísticas:
Son muestras que garantizan de algún modo, que todos los sujetos com-
prendidos en una población han tenido la misma probabilidad de ser inclui-
dos. Pueden obtenerse por sorteo, asignando números aleatorios, en forma
sistemática, y permiten calcular el margen de error. Para poblaciones grandes,
como puede ser los Adultos mayores de la Ciudad de Córdoba (alrededor de
450 mil), es importante conocer cómo se distribuyen en el mapa de la Ciu-
dad, para sectorizar por azar los puntos de recolección de datos esenciales, por
ejemplo, a través de encuestas o evaluaciones en distintos puntos sanitarios y
de participación comunal.
comunal. No obstante,
obstante, las muestras probalilísticas,
probalilísticas, son muy
propias de la investigación experimental o en encuestas de sondeo de opinión
en la población general.
2. No probabilísticas:
probabilísticas:
Son consideradas un tanto arbitrarias, ya que no permiten calcular con
precisión el error estándar. Su ventaja es para aquellos estudios que no depen-
den tanto de la representatividad
representatividad de los sujetos de una población, sino su cui-
dadosa selección según ciertas características de estudio. Por tales motivos, la
mayoría de las investigaciones en Neuropsicología,
Neuropsicología, suelen estar conformadas
por muestras no probabilísticas. Estas pueden ser:
a) Muestra de sujetos voluntarios: Son muestras accidentales, pero se pro-
cura que los sujetos sean homogéneos en edad, sexo, inteligencia, etc. De
manera que los resultados no se deban a diferencias individuales significativas,
significativas,
sino
trolara variables
la intervención. Especialmente
sociodemográficas queeninciden
Neuropsicología
Neuropsicología,, que requiere
en el desempeño de los con-
test,
tales como la edad, género y nivel de instrucción.
b) Muestra por cuotas: como en las encuestas en donde se determina a
quienes entrevistar. Por ejemplo, se determina evaluar 25% hombres mayores
de 64 años, 25 % mujeres de más de 64 años; 25% hombres menores de 64
años, etc.
La cómo
explicar validezla interna
variableseindependiente
refiere al grado en que
afecta a la una investigación
dependiente; puede
excluyendo
55
M C. D.
lando 1.algunas
Gruposvariables
de comparación (dos como
muy conocidas pormínimo). Enconfusores
sus efectos lo posible, en
contro-
neu-
ropsicología, tales como edad, nivel de instrucción, género, y en ocasiones
depresión.
2.1. Equivalencia
Equivalencia inicial
Implica que los grupos son similares entre sí en el inicio de la investigación.
Por ejemplo, el nivel de instrucción, genero, normalidad cognitiva, inteligencia,
entre otras. Si bien no habrá una diferencia simétrica y exacta, decimos que
no debe haber una diferencia estadísticamente significativa (p>0,05).
56
M E
E
N
N
57
M C. D.
controlados para lograr conclusiones mas sólidas. Quizás por estos motivos,
investigaciones similares llevadas en distintos lugares, con procedimientos y
muestras diferentes, pueden no obtener los mismos resultados.
58
M E
E
N
N
Tabla 1. Distintos tipos de test neuropsicológicos, diferenciados por sus objetivos y función
Objetivo Función Utilidad Test
Cheking Cribado Útil en detección MMSE, Foto
cognitivo
Screening Barrido cognitivo de
Útil(+)
en hipótesis Test, Test Isacs
NEUROPSI
amplio orientadoras ADASCOG
Comprensión Valorar sistemas Útil en Test basados en
Global Funcionales exploración modelo de Luria,
clínica Test WAIS
Perfl Valorar Útil en Test o baterías
neurocognitivo constructos investigación y específcas (p.e.
por funciones cognitivos en diagnóstico WMS, TAVEC)
o por patología diferencial
Valoración Valoración Útil en la Test ecológicos
ecológica conductual de terapéutica Lectura
los sistemas conductual
funcionales Datos cualitativos
El análisis estadístico
Hasta ahora hemos hecho referencia a la importancia de las relaciones
de variables independientes, respecto de las variables dependientes. Hemos
definido un problema, objetivos, hipótesis o interrogantes orientadores,
materiales y métodos (diseño, población, muestra, criterios de inclusión,
instrumentos, etc.). Debemos pensar ahora en las pruebas estadísticas que nos
permitan contrastar nuestras hipótesis u observar resultados, con el debido
procesamiento de los datos. Este es un punto muy sensible, ya que proceder
con un análisis equivocado puede conducir a conclusiones erróneas, de bajo
fundamento, o bien a falsos hallazgos.
La primera recomendación que debe tenerse en cuenta es observar
en investigaciones antecedentes, los análisis estadísticos empleados, a fin de
considerarlos una referencia. Si bien en la mayoría de las publicaciones no
brindan mayores detalles de los procedimientos estadísticos, es importante
conocer bien las pruebas que se realizarán y las condiciones o requisitos para su
uso. Estos análisis permitirán además un mejor aprovechamiento
aprovechamiento de los datos,
permitiendo ir mas allá de estudios meramente descriptivos y exploratorios.
Es
los muy
datosfrecuente vernoque
suficientes, haninvestigaciones o tesis
enriquecido sus doctorales,
conclusiones conaun teniendo
análisis más
59
M C. D.
avanzados. En ocasiones
ocasiones posibilitan estudios mixtos, que comienzan siendo
exploratorios y terminan siendo explicativos. ambién el ensayo de modelos
predictivos, como de agrupamientos de variables, o de procesamientos
multivariados, suelen otorgar una envergadura mayor a la investigación, a la
vez de resultados más explicativos.
Por supuesto no toda investigación implica un análisis estadístico de
carácter empírico muestral, ya que numerosos estudios clínicos o estudios
de casos, siguen otros principios basados en análisis más cualitativos
(Kazdin, 2002). Sin embargo, en esta obra reflejaremos solo los usos de la
estadística descriptiva e inferencial aplicada en nuestra línea de investigación
en Neuropsicología. Para el desarrollo de una tesis, es importante el detalle
respecto de los pasos a seguir desde una perspectiva estadística, a fin de
garantizar una lógica de razonamiento, como de asegurarse los adecuados
procedimientos. En consecuencia, para un proyecto de investigación sea lo
más
sea undescriptivo
metodólogoposible respecto
obsesivo este punto.
y no valore Puede
su obra, si noocurrir
es desdeque
estaun evaluador
rigurosa (y a
veces tendenciosa) perspectiva. En el próximo capítulo, veremos las numerosas
pruebas que podemos emplear en estadística aplicada, con ejemplos prácticos
propios de aplicaciones en Neurop
Neuropsicología.
sicología.
Ejemplo 1
60
M E
E
N
N
Instrumentos de
• Pruebas Neuropsicológicas
• Cuestionarios conductuales y psicoafectivos
Investigación:
• Escalas de funcionalidad en vida diaria.
• Descriptivos. Anova (Bonferroni). Regresión lineal,
Estadísticos principales
método forward Wald.
Ejemplo 2
61
M C. D.
Instrumentos:
1. Protocolo de admisión:
El mismo se completa con información relativa a datos sociofamiliares,
nivel educativo, profesión, nivel socioeconómico, antecedentes de
enfermedades neurológicas y psiquiátricas, presencia de enfermedades
somáticas (hipertensión, diabetes entre otras), presencia de medicación que
afecta sistema nervioso, horas de sueño, actividad física y consumo de tabaco.
Dicho protocolo es importante para la valoración global del estado cognitivo.
2. Valoraci
aloración
ón Neuropsicológica:
Neuropsicológica:
1. Mini Mental State Examination de Folstein; 2. Subtest de Memoria
Verbal del est Weschler Memory Scale; 3. Figura compleja de Rey; 4. est
de denominación
fluidez de Boston;
verbal fonológica
fon ológica; 5. WAIS-III
; 7. est
est est
W de fluidez
AIS-III verbal2002):
(Wechsler,
(W echsler, semántica;
Subtes6.t de
Subtest est de-
Digi
Digi-
to-Símbolos; Subtest de completamiento de figuras; Subtest ordenamiento
número-letra; 8. est de Stroop; 9. est INECO Frontal Screening; 10. est
del Reloj; 11. orre de Hanoi. 12. Wisconsin card sorting test.
3. Valoraci
aloración
ón conductual:
1. Cuestionario de quejas de memoria (Marotto, 2003); 2. Escala de
cotejo de Quejas Ejecutivas (Mias, 2010); 3. Escala de Depresión Geriátrica
de Yesavage (GDS 30); 4. Escala de Estrés traumático de Holmes.
4. Consentimiento informado:
Considerando el trabajo con humanos, participantes voluntarios, a
quienes se realizarán evaluaciones cognitivas verbales y de lápiz y papel, se
empleará formulario de consentimiento informado acorde a la “Guía para las
buenas prácticas de investigación clínica en seres humanos” (Ministerio de
Salud, Resol. 1480/11). Resguardo ético: Aprobado por Comité de ética en
investigación en Salud (ODO CAI-CIEIS N° 231).
5. Procedimiento:
Participantes voluntarios concurrentes al Servicio de Neuropsicología
durante abril de 2018 a diciembre de 2019. Dos sesiones de entrevista y eva-
luación neuropsicológica de 70 minutos cada una. En la segunda sesión se
realiza entrevista con familiar informante, a fin de verificar el estado funcional
de las personas, como la presencia de quejas de memoria.
62
M E
E
N
N
6. Anál
Análisis
isis Estadí
Estadístic
stico:
o:
Se analizan las quejas de memoria y ejecutivas en relación con los test
de memoria y estado psicoafectivo en ambos grupos, considerando un nivel
de significación de p<0,05. Como primera medida, se calculará el índice de
correlación
correlaci ón de Pearson
Pearson para las medidas de QSM, Quejas Ejecutivas
Ejecuti vas y pruebas
objetivas de memoria en ambos grupos. Para explorar la asociación de varia-
bles dicotómicas
dicotómicas se empleará
empleará la prueba
prueba de 2; por ejemplo, al analizar
analizar la aso-
ciación entre el bajo-alto grado de QSM, QE y GDS (categorizados mediante
método de análisis de clústers de K-medias). Para conocer las diferencias en
las medidas de QSM, QE, GDS y Estrés traumático entre los grupos con-
formados, se realizará una prueba t de Student para muestras independientes
(con control de normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y de
homocedasticidad con prueba de Levene). Asimismo, se aplicará una prueba t
para explorar olvidos diferenciales con relación a los grupos. Para explorar las
QE, se realizará un análisis factorial a fin de reducir los datos, para emplear
luego una prueba t con los mismos. Finalmente se explorará un modelo de
factores de riesgo de deterioro cognitivo (odds ratio), mediante análisis de re-
gresión logística con el método forward wald, y la prueba
pr ueba de bondad de ajuste
de Hosmer y Lemeshow.
63
Capitulo III
1. La Estadística descriptiva
Implica
visualizar operacionesde básicamente
la distribución tendientes
los datos, como a describir,
su organización resumir,
y dispersión
en relación con medidas centrales (Montero, 2007). Estima estadísticos
descriptivos, como la media, mediana, moda, rango, desviación típica (o
estándar), varianza (mide la dispersión de los valores), recuento de casos,
porcentajes y percentiles. Los estadísticos más usados son la media (promedio)
y la desviación típica o estándar (D o DS). Luego, los datos pueden ser
representados mediante un histograma de frecuencia, diagramas de barras,
gráficos circulares o piramidales, etc. La estadística descriptiva es empleada
para un primer análisis exploratorio del comportamiento de las variables y
de los datos, a fin de realizar luego, análisis más complejos y reveladores.
reveladores. Los
principales estadísticos que habitualmente consideramos pueden resumirse
en:
65
M C. D.
66
M E
E
N
N
Ejemplo
Veamos las aplicaciones de una estadística descriptiva, en un estudio
valorativo de distintas medidas en relación con el estado cognitivo de
normalidad, deterioro leve y deterioro mayor (criterios DSM5). En este
ejemplo, analizamos la distribución porcentual de variables de control que
caracterizan la muestra, y algunos estadísticos descriptivos con relación a test
neuropsicológicos de cribado.
Tabla 2. Distribución de casos según variables demográficas de control.
Variables Normal Deterioro
de control Recuento % Recuento 61,1%
F 63 71,6% 58 61,1%
Genero
M 25 28,4% 37 38,9%
Alto-Bajo ALT
ALTA 60 68,2% 56 58,9%
Instrucción BAJA 28 31,8% 39 41,1%
55-64 37 42,0% 41 43,2%
Edad Agrupada 65-74 43 48,9% 37 38,9%
75-89 8 9,1% 17 17,9%
N 1352
Media 5,62
Mediana 6,00
Moda 5,00
Desviación estándar 3,10
Asimetría -0,17
Curtosis -0,73
Rango 12,00
Mínimo 0,00
Máximo 12,00
Percentiles 25 4,00
50 6,00
75 8,00
67
M C. D.
2. La Estadística inferencial
Posibilita extender los resultados de una muestra a una población o
hacer pruebas de hipótesis a partir de muestras. En otras palabras, implica
hacer inferencias a partir de una muestra, explorar asociación o correlación de
variables, comparar grupos,
variable dependiente, o biengenerar
realizarmodelos predictivos
pronósticos de los
de futuras cambios ende
observaciones la
los datos.
Posibilita el cálculo de estadísticos de asociación, correlación, análisis
comparativos de medias o análisis de varianzas, análisis de regresión lineales
o logísticos, entre otros. El objetivo será siempre hacer inferencias a partir
de una muestra, que alcancen a una población (Runyon & Harber, 1992).
Luego, si las variables en cuestión tienen una distribución normal de los datos,
la estadística inferencial será de tipo paramétrica; y si los datos no tienen una
paramétrica
distribución normal, será de tipo no paramétrica.
La estadística inferencial va más allá de describir las variables, ya que
pretende generalizar los resultados de la muestra a la población. Se usa para
probar hipótesis o estimar parámetros (medidas poblacionales) a partir de
estadísticos (medidas muestrales). Por ejemplo, nos preguntaremos si la media
de la muestra está cercana a la media de la población.
Para ello es importante el concepto de distribución normal y los niveles
de significación. Por ejemplo, para probar hipótesis inferenciales, se debe
saber si es alta o baja la probabilidad de que la media de la muestra esté cerca
de la media de la distribución muestral (distribución de las medidas de todas
las muestras que agotan la población).
El nivel de significación: p<0,05 comprende un área alrededor de 2 DS
por debajo ysin
generalizar arriba de la media,
equivocarse e indica
y el 5% que se El
en contra. tiene el 95%
nivel de seguridad
de p<0,01 implicapara
2,5
68
M E
E
N
N
La distribución normal
La distribución normal es necesaria para la inferencia estadística. Implica
la posibilidad de trasladar los valores de una muestra a una población. Puede
calcularse mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (muestras con más de
50 casos) o de Shapiro-Wilk (muestras con menos de 50 casos).
El histograma de frecuencias permite inspeccionar visualmente el grado
de normalidad de la distribución. La asimetría y la curtosis son los primeros
indicadores que analizar (Montero, 2007). ambién con el análisis de la
asimetría: Lo ideal es que se acerque a cero para ser normal perfecta (p.e. 0,25);
si es negativa se tira hacia la derecha (p.e. -3,25) y viceversa. Otro indicador
será observar que la media coincida con la mediana (Md) y las varianzas no
sean muy disímiles (La prueba de Mat Whitney compara las medianas).
Las curvas no simétricas requieren convertir los datos a curva normal,
como con el puntaje Z. Caso contrario, se tratan con pruebas No paramétricas,
como prueba de porcentajes. Las curvas no normales o binomiales, con un N
grande (a partir de 100 casos) se aproximan a lo normal.
La Distribución Normal
Normal permite el cálculo de la probabilidad de que los
resultados obtenidos no se deban al azar. La probabilidad es la relación entre los
casos probables y los posibles de obtener.
obtener. Ejemplo al tirar una moneda al aire,
con la esperanza de que caiga del lado de la cara. ¿Qué probabilidad tenemos
luego de cinco ensayos? Estimamos la probabilidad (p) del siguiente modo:
69
M C. D.
Figura
por encima 2. Ladedistribución
y debajo normal
la media, con áreya las
el área medidasdedenormalidad
porcentual desviación estándar
que representan.
representan.
70
70
M E
E
N
N
Error tipo I: Rechazar algo que era verdadero. Rechaza hipótesis nula
cuando es verdadero.
Error tipo II: Aceptar algo que es falso. Aceptar la hipótesis nula cuando es falsa.
Formulación
Formulación de hipótesis
h ipótesis
Hipótesis nula: está dada por el conocimiento preestablecido. Por ejem-
plo, los puntajes obtenidos en un test objetivo de memoria no guardan rela-
ción de las quejas subjetivas de memoria.
Hipótesis alternativa: Es la que se opone a la nula y por lo tanto se la
pone a prueba. A partir de una muestra, y con estadísticos (que admiten un
71
M C. D.
Análisis Estadísticos
1. Univariado:
Univariado: se describe una variable por vez.
2. Bivariado: se investiga una variable independiente por vez (por
ejemplo, test de fluidéz verbal) con respecto a una dependiente (por ejemplo,
DCL-Demencia).
3. Multivariado: Investiga influencia de 2 o más variables independientes
independientes
por vez (por ejemplo, fluidez verbal semántica y fonológica) que pueden estar
juntas con otras covariables o cofactores (p.e. edad y genero); con relación a
una o más variables dependientes (por ejemplo, Normal-Demencia; SI-NO
depresión).
Pruebas paramétricas y no paramétricas
En próximo capítulo veremos los principales estadísticos que podemos
emplear para el análisis de datos, considerando pruebas de tipo paramétricas y
su equivalente no paramétricas (cuando por ejemplo, no se cumplen criterios
de distribución normal, o el número de casos es pequeño, o del tipo de
variables).
72
Capitulo IV
Pruebas estadísticas
Aplicaciones en estudios de Neuropsicología
1) La Distribución normal
Muchos variables para ser sometidas a análisis más avanzados, deben
tener una distribución normal de sus datos. La distribución ideal es cuando
coincide la media (promedio aritmético), con la mediana (valor de la variable
que la divida en dos
do s mitades). ambién
ambién la ideal es simétrica
si métrica respecto
respect o a su media
(valor de asimetría). El área que comprende 2 DS (desviaciones estándar) por
encima y debajo de la media, es equivalente al 95% de los casos.
Para comprobar si una variable tiene una distribución normal se puede
recurrir a la prueba de Kolmogorov-Smirnov (Si hay más de 50 casos) o
73
M C. D.
Ejemplo
A continu
continuación,
ación, vemos un ejemplo de distri
distribución
bución NO normal, en una
muestra de 86 casos. En la tabla y figuras inferiores, se observa los resultados
obtenidos para la variable “Puntaje est de Stroop”. Se observa una p<0,01
en la prueba de Shapiro-
Shapiro-Wilk
Wilk (n<50 casos en cada categoría diagnóstica) en
todas las categorías de la variable diagnóstico; por lo tanto, no se distribuyen
normalmente los datos. En las figuras de dispersión de los datos, se observa
cómolasevariable
Para distancian de la línea
“Eventos que representan
traumáticos”, la distribución
se obtiene un p>0,05 normal ideal.
en la prueba
de Shapiro-Wilk, por lo tanto, se asume una distribución normal (tabla 5,
figura 3).
74
M E
E
N
N
M C. D.
Para el cálculo
cálculo de ² en el programa SPSS,
SPSS, se sigue la siguiente secuen-
secuen-
cia: Analizar/Esta
Analizar/Estadísticos
dísticos descriptivos/Tablas cruzadas. Allí seleccionamos
descriptivos/Tablas
las variables nominales u ordinales en las filas y columnas; y luego en la pes-
taña “Estadísticos
“Estadísticos”” seleccionamos
seleccionamos la prueba Chi cuadrado ( ²). Para Para conocer
la magnitud de la asociación, seleccionamos el coeficiente Phi o V de Cramer
(para variables nominales) o au de Kendall (para variables ordinales). Si el
número de casos es pequeño se emplea la prueba exacta de Fisher para obtener
el ². Cuando las muestras son grandes puede usarse el coeficiente de PearsonPearson
o la razón de verosimilitud. Puede
Puede calcularse luego, el riesgo relativo del cruce
de las dos variables, con el cálculo de índice de confianza IC-95%.
Ejemplo
Vamos a explorar si hay asociación entre la variable “Estado Cognitivo”
(Normal-DCL-Demencia) y la variable “Nivel de Instrucción” (Alta-Baja).
En la tabla inferior puede observarse la distribución de frecuencias resultan-
tes del Servicio
en un cruce dede
ambas variables, en (tabla
Neuropsicología una muestra de 153 personas
6). Posteriormente, evaluadas
en las figuras
76
M E
E
N
N
3) Medidas de correlación
Esta medida permite expresar cuantitativamente el grado en que dos
variables están relacionadas, en distribuciones unimodales o ligeramente
simétricas. Su elección depende de: a- El tipo de escala; b- La distribución
continua o discreta; c- La característica lineal o no lineal (si no hay correlación,
puede que la misma no sea lineal, por lo que hay que calcular un coeficiente de
correlación curvilineal. Por ello, será importante ver el diagrama de dispersión.
La relación se puede resumir con una recta que refleja la tendencia de los
valores (recta de regresión).
M C. D.
Ejemplo 1
En una muestra conformada por 245 sujetos con DCL (deterioro
cognitivo leve), exploramos la correlación entre el puntaje del est INECO,
con otras pruebas de tipo frontal, como el test de Stroop y M-B (todas
variables continuas). Se aplicó el estadístico coeficiente de correlación de
Pearson, que refleja el grado de correspondencia o relación entre dos conjuntos
conjunto s
de puntuaciones (tabla 9).
78
M E
E
N
N
Ejemplo 2
Se explora la correlación entre la variable “Quejas subjetivas de memoria”
(QSM) e “Índices de psicopatología”, en relación con los grupos Normal-
Deterioro. Se encontró que en el grupo experimental o DCL el puntaje de QSM
se correlaciona moderadamente
moderad amente con la dimensión “obsesiva”
“obsesiva” (r=0,57; p=0,000),
y de “psicoticismo” (r=0,42; p=0,004), y levemente con depresión (r=0,28;
p=0,029). Este resultado sugiere en primer lugar que mientras una mente es
más detallista y dubitativa, con dureza emocional y tendencia al aislamiento,
presenta una mayor frecuencia de olvidos. Mientras que, en los controles, se
encuentra una correlación moderada entre el puntaje de QSM y casi todas las
dimensioness psicopatológicas valoradas (p<0,01), indicador de que las quejas se
dimensione
asocian con un claro malestar psicológico general (ver tabla 10).
M C. D.
4) La prueba t de student
Esta prueba de tipo paramétrica es considerada para comparar la media
entre dos grupos, para la cual se deben cumplir algunos requisitos. En caso
de no cumplirse (por ejemplo, cuando la homogeneidad de varianzas es
significativa p<0,05); se usa la prueba no paramétrica equivalente: U de Mann-
Whitney,, o de Kolmogorov-Smirno
Whitney Kolmogorov-Smirnovv para dos muestras independientes;
independientes; o de
Wilcoxon para
para dos variables relacionadas.
relacionadas.
Requisitos:
1) La variable
o ser superiores a 30 continua
casos; debe tener distribución normal en cada grupo,
2) Las varianzas deben ser homogéneas en todos los grupos (criterio de
homocedasticidad).
homocedasticidad ). La prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney se usa
cuando no se cumplen estos requisitos, o cuando tenemos: variable categórica
y otra cuantitativa, sin distribución normal.
3) Requiere conocer datos descriptivos como N, M, DS, ES para ambas
muestras.
La prueba t de Student compara dos medias, sea la media de dos grupos
o de dos categorías dentro de una misma variable (pre y pos-test). ambién
se usa para muestras grandes. Cuantos más gradogradoss de libertad se obtenga, la
distribución t de student se acerca más a ser una distribución normal (gl >120
es normal). La muestra deber ser homogénea, con varianzas similares (próxima
a uno). En este sentido el test de Levene no significativo implica asumir que
las varianzas no son significativas (o que son homogéneas)
homogéneas)..
M E
E
N
N
Ejemplo 1
Vamos a explorar en una muestra de 164 casos, si existen olvidos de
memoria diferenciales
diferenciales entre la normalidad y el deterioro cognitivo leve, a fin
de identificar olvidos que pudieran implicar una mayor alerta en estrategias
de prevención. Para ello, se establecieron las diferencias de un listado de
veinte olvidos, en relación con los grupos Normal-Deterioro, empleando la
prueba t de student, con control de homocedasticid ad. Con control de variables
homocedasticidad
intervinientes tales como, genero, edad y nivel de instrucción (p>0,05).
Se encontró que los siguientes olvidos son de mayor frecuencia en el
grupo experimental o DCL (abla 11): Olvidar el nombre de personas bien
conocidas (p=0,001), olvidar lo que acaban de decirle (p=0,018), perder el
hilo de la conversación (0,015), no encontrar la palabra apropiada (p=0,023),
(p=0,023),
olvidar o no estar seguro de la fecha (p=0,002), olvidar qué se iba a hacer en
un sitio que se acaba de ir (p=0,021), olvidar el significado de palabras cono-
cidas (p=0,001) y olvidar cómo se manipulan algunos objetos de la vida diaria
(p=0,002).
Olvida
Olvida lo que acaban
números de decirle
de teléfono 3,2
2,7 (2,2)
(2,2) 4,2
3,7 (2,4)
(3,0) -2,39
-1,92 0,018
NS
Pierde el hilo de una conversación 3,0 (1,9) 4,1 (2,6) -2,49 0,015
No encuentra palabra apropiada 3,9 (2
(2,0)
,0) 5,0 (2,6) -2,32 0,023
Olvidos o inseguridad de acciones 3,7 (2,3) 4,2 (2,7) -1,21 NS
Listado de compras 3,5 (2,2) 3,9 (2,5) -1,04 NS
No está seguro de la fecha 2,1 (1,1) 3,3 (2,4) -3,20 0,002
Olvida lo que acaba de leer 3,7 (2,3) 4,6 (2,7) -2,10 NS
Ir a un sitio y olvida para qué 3,5 (2,0) 4,6 (2,6) -2,35 0,021
Olvida si tomó los medicamentos 2,8 (2,5) 3,3 (2,5) -1,32 NS
Olvida parte de una historia o relato 3,8 (2,5) 4,6 (2,9) -1,68 NS
Olvida hecho o suceso reciente 2,6 (2,0) 3,2 (2,5) -1,51 NS
Olvida hechos del pasado 3,5 (2,3) 3,2 (2,4) 0,49 NS
Olvida significado palabras conocidas 1,5 (0,9) 2,7 (2,2) -3,45 0,001
Olvida manipulación de objetos 1,7 (1,4) 2,9 (2,3) -3,26 0,002
Olvida tener que recordar 3,5 (2,2) 4,4 (2,5) -2,06 NS
NS = No significativo
81
M C. D.
Ejemplo 2
Para realizar los estudios comparativos entre los dos grupos (normal/
deterioro), se obtiene primero la media, desviación típica, asimetría y curtosis
para realizar un primer análisis respecto de si los datos están normalmente
distribuidos. Se utiliza también el estadístico Levene para contrastar la
hipótesis de que las varianzas poblacionales de los dos grupos son iguales
(homocedasticidad). En función de ello, se observa en tabla inferior la
conveniencia de emplear una estadística no paramétrica para el test MMSE y
sus respectivos sub-ítems.
Atención
Recuerdoydiferido
concentración 4,79
2,35 0,54
0,79 -3,51
-0,77 11,99
-0,77 6,015
4,528 0,00
0,01
Lenguaje 7,84 0,44 -3,27 12,34 31,491 0,00
M E
E
N
N
Rango
Promedio Rango
Promedio Mann - U
Whitney P valor
MMSE Puntaje total 116,90 68,74 2302,000 0,000
Orientación tempoespacial 108,83 87,67 3457,000 0,001
Atención y concentración
concentración 104,83 97,04 4028,500 0,177
Recuerdo diferido 114,19 75,11 2690,500 0,000
Lenguaje 109,19 86,83 3405,500 0,000
M C. D.
5) El Test ANOVA
Esta prueba paramétrica se utiliza para comparar tres o más grupos
mediante un análisis de varianza. Este tipo de análisis permite determinar
si diferentes grupos muestran diferencias significativas, o por el contrario,
que sus medias poblacionales no difieren. En caso de no cumplirse algunos
requisitos para llevar adelante la prueba, su equivalente no paramétrico es la
pruebaElKruskal-Wallis
Anova es similarparaa comparar
la pruebatres
deo más grupos.
student , pero no compara los
grupos a través de las medias sino a través de la varianza (análisis de varianza).
La variabilidad o varianza total que podemos tener en los datos implica la
sumatoria de: a) UUna
na varianza entre grupos, que refleja la variabilidad
variabil idad entre las
medias de cada grupo respecto a la media total de las observaciones (varianza
inter-grupos). b) Una varianza dentro de los grupos, que q ue mide la variabilidad
de cada observación respecto a la media de su grupo
gr upo (varianza intra-grupos).
El Anova analiza las variaciones entre dos grupos a nivel intergrupal y la
compara con la variación intragrupal para obtener el valor F. Las diferencias
(medidas en término de varianza) intergrupos debe ser mayor que la intragrupo.
El equivalente en el análisis de varianza multivariado es el MANOVA.
Al comparar tres
tres o más grupos, debe considerarse
considerarse que no sería correcto
correcto
aplicar la prueba t de Student para comparar las posibles combinaciones entre
los grupos, ya que esto incrementa significativamente el error tipo I (resultado
falso positivo). La prueba Anova se usa para corroborar que la diferencia entre
las medidas de dos o más grupos no es debida al azar. Cuando las diferencias
encontradas están al límite de lo significativo (por ejemplo, p=0,048), o bien
se incrementa el número de casos, o bien es necesario emplear una prueba
más robusta como la de Brown-Forsythe, a fin de exigir más la determinación
del nivel de significación definitivo.
84
M E
E
N
N
Condiciones:
1. La distribución debe ser normal.
2. Con grupos independientes y homogeneidad de varianza (varianza
similar).
3. Relación lineal entre la variable y el factor. Si la varianza es muy
desigual, se salva con un N igual para cada grupo (o emplear el post-hoc para
varianza desigual como el de Games-Howell).
M C. D.
Para ello empleamos pruebas Post hoc. Los más utilizados son:
1- est
est de ukey;
ukey; 2- est
est de Bonferroni
B onferroni;; 3- est
est de Duncan
Dunc an (todos
(t odos para
pares de medias). 4- est de Dunner (compara varias medias con una media
global).
Pruebas Post Hoc: el que se utiliza con más frecuencia para establecer
la significación estadística de las diferencias encontradas entre dos grupos es
la
bitualmente Bonferroni
prueba de (0,05), por el, que consiste
número en dividir el error
de comparaciones; alfa aceptado
de forma que, si ha-
he-
mos llevado a cabo 10 comparaciones, exigimos una probabilidad menor de
0,005. Esta prueba se considera muy conservadora, pero es adecuada cuando
se desea controlar el error alfa o tipo I (falso positivo). ambién se puede uti-
lizar la prueba de Tukey cuando existe homocedasticidad (homogeneidad de
varianzas) y los tamaños de los grupos son iguales, ya que ambos tienen buena
potencia de control del error alfa o tipo I. Si los tamaños de los grupos son
ligeramente distintos se debería usar la prueba de Gabriel, dada su potencia;
pero si son muy diferentes los tamaños se debe usar la prueba GT2 de Hoch-
berg. En el caso de que las varianzas sean muy diferentes (heterocedasticidad)
se recomienda utilizar la prueba de Games-Howell.
86
M E
E
N
N
En el programa SPSS, para llevar a cabo la prueba Anova una vez que
hemos verificado sus requisitos, debemos seguir la siguiente secuencia: Aná-
lisis/Comparación de medias/Anova de un factor. Allí podemos
po demos seleccio-
se leccio-
nar las variables independientes, y el factor o los grupos que se pretender
comparar. ambién podemos seleccionar la prueba Post hoc de Bonferroni,
y la de Games-Howell para el caso de que las varianzas sean muy diferentes.
En la pestaña “Opciones” podemos seleccionar los estadísticos descriptivos,
la prueba de homogeneidad de varianzas, de Brown-Forsythe y los gráficos
de las medias.
Ejemplo 1
En una muestra de sujetos evaluados en un Servicio de Neuropsi-
cología, conformada por 1122 sujetos, con un promedio de edad de 68,7
años, y de 12,36 años de instrucción formal, y con un 63% de género fe-
menino; vamos a determinar si existen diferencias entre la variable “Esta-
do Cognitivo” (Normal, DCL, Demencia) y otras variables independien-
tes de interés, como las de “Reserva cognitiva”, “Ambiente enriquecido”,
“AVD instrumentales” e “Índice de discrepancia paciente-familiar sobre
niveles de funcionalidad”. Para ello, llevamos a cabo la prueba Anova One
way (una vía o factor. Ver tabla 16), solicitando la prueba post hoc de
Bonferroni y de Games-Howell. La revisión de estudios antecedentes nos
permite sostener la hipótesis alternativa de que se encontrarán diferencias
en todas las variables independientes. La hipótesis nula indica que
q ue no hay
diferencia entre los grupos, en relación con las variables independientes.
Veamos los resultados:
87
M C. D.
Tabla 16. Resultado prueba Anova para la variable estado Cognitivo, en relación con
variables de reserva cognitiva, ambiente enriquecido, AVD
AVD instrumentales e índice de
discrepancia paciente-familiar
Desviación Error
N Media estándar estándar F P valor
Reserva cognitiva Normal 453 13,12 3,90 0,183 115,379 0,000
DCL 416 10,83 4,36 0,214
Demencia 253 8,18 4,38 0,271
Total 1122 11,16 4,57 0,136
Ambiente Estimular
Estimular Normal 120 78,9 16,64 1,51 28,577 0,000
Enriquecido DCL 147 75,0 15,35 1,26
Demencia 91 62,1 18,20 1,90
Total 358 73,0 17,78 0,93
AVD Instrument
Instrumentales
ales Normal 453 1,59 2,211 0,103 226,530 0,000
DCL 416 3,20 3,309 0,162
Demencia 253 7,45 5,329 0,335
Total 1122 3,51 4,178 0,124
Discrepancia Normal 453 0,57 5,413 0,254 5,658 0,004
Paciente- familiar DCL 416 0,47 6,506 0,319
Demencia 253 -1,10 9,128 0,573
Total 1122 0,1602 6,833 0,203
M E
E
N
N
en el sentido de que las personas normales tienden a registrar con mas detalle
sus dificultades en la vida diaria, dado que son fuente de preocupación, mien-
tras que en las demencias hay una disminución de la conciencia, y tienden a
M C. D.
Ejemplo 2
Vemos la importancia de explorar la diferencia entre el Estado Cogni-
tivo (Normal-DCL-Demencia),
(Normal-DCL-Demencia), en relación con variables subjetivas autoper-
yores las
Con diferencias
el análisisson
de más pequeñas).
regresión lineal se intenta predecir una variable de-
pendiente (VD) a partir de variables independientes (VI) explicativas; crean-
90
M E
E
N
N
M C. D.
indicar cuándo
excluir una dos variables
de ellas (>0,75). independientes
independien tes están
Por el contrario, muy correlacionad
correlacionadas,
la correlación as, para
con la variable
dependiente es de interés en este análisis.
Para llevar a cabo este análisis en el programa SPSS, se debe seguir los
siguientes pasos: Analizar/Regresio
Analizar/Regresiones/Lineales.
nes/Lineales. Allí deberemo
deberemoss introducir
la variable dependiente (por ejemplo, estado cognitivo, puntaje en test de
memoria, etc.); y las variables independientes
independientes o predictoras (por ejemplo, test
neuropsicológicos, variables sociodemográficas, escalas funcionales o conduc-
tuales, etc.). Como método de análisis, se puede seleccionar el denominado
Intro, o mejor el denominado Forward-Wald o hacia adelante. En la pesta-
ña “Estadísticos” podemos
podemos solicitar las estimaciones de análisis, intervalos de
confianza, ajuste del modelo, descriptivos, y diagnósticos de colinealidad.
Ejemplo 1
En un estudio de prevalencia de deterioro cognitivo realizado en
Córdoba, nos interesa conocer la influencia predictora de variables de carácter
sociodemográficos (Edad, genero, nivel de instrucción, estado civil, número
de hijos, procedencia, etc). En este caso, al contar con la variable dependiente
“Estado Cognitivo” constituida por tres grupos (Normal-DCL-Demencia),
para evaluar la influencia de las variables sociodemográficas se empleó un
análisis
obtenidasde regresión linear
del análisis conmúltiple.
el métodoLa Intro
tabla inferior
o Entermuestra
(extraídalasde:
puntuaciones
Mias CD,
Sassi M, Masih ME, Querejeta A, Krawchik R, 2007. Deterioro cognitivo
leve. Un estudio de prevalencia y factores sociodemográficos en la Ciudad
de Córdoba, Argentina. Rev Neurol, 44-12: 733-738). De las variables
incluidas, se encontró que el género (p=0,000), la edad (p=0,000), los años
de instrucción formal (p=0,000), el número de hijos (p=0,021) y el número
de hermanos (p=0,020) se encuentran significativamente
significativamente correlacionadas con
el estado cognitivo. El coeficiente de correlación fue r = 0,42 (p < 0,000) y r²
= 0,174, lo que explica el 17,4% de la varianza total (Ver tabla 19).
92
M E
E
N
N
Ejemplo 2
Exploramos ahora la influencia de variables psicológicas y funcionales
(Quejas de memoria, quejas ejecutivas, actividades instrumentales, depresión,
eventos traumáticos y reserva cognitiva) en relación con la variable
dependiente “estado Cognitivo”. Para ello aplicamos un análisis de regresión
lineal, empleando el método Forward-Wald o hacia adelante (considerando
que introducimos varias variables y pretendemos que el programa seleccione
aquellas que resultan significativas, y que descarte aquellas que no tienen
correlación alguna). Encontramos en primer término la siguiente tabla de
datos en el programa SPSS:
M C. D.
en función
estudio, de la presencia
el segundo de las
el 81,6%, el variables
tercero elindependientes consideradas
84,3%, y el cuarto el 85,2%.enEn
el
principio, nos orientamos a seleccionar el cuarto modelo, por explicar un
porcentaje mayor, e incluir un número mayor de variables (ver tabla 21).
M E
E
N
N
Cuantificadores de riesgo
Cuantificadores
Un valor Odds ratio u OR=1 indica que no hay riesgo ya que la
oportunidad de expuestos es igual a la de no expuestos. Los valores de OR
van de 0 a infinito, por lo tanto, se determinan los IC 95%, pero en ellos no
debe caer el 1 (uno). Por lo tanto:
Si el OR >1 indica mayor riesgo (factor de riesgo) que los controles y B
es positivo.
Si el OR <1 indica menor riesgo que los controles (factor protector) y
B es negativo.
95
M C. D.
variableque
indica independiente (por de
ante la presencia ejemplo, depresión
las demás no-si)
variables, obtiene de
la presencia un depresión
OR=2,5;
implica que tiene la posibilidad de 2,5 veces más de presentar deterioro cog-
nitivo (factor de riesgo). En cambio, si se obtiene un OR=0,5; indicaría que
se reduce a la mitad la cantidad de veces que se obtendría deterioro (factor
protector). Luego, si queremos conocer su significado en términos de proba-
bilidades, podemos transformar el OR a partir de la fórmula:
M E
E
N
N
Consideraciones importantes
Considerar que las variables género, edad, instrucción etc. pueden
ser de control o covariables o bien factores de confusión. En la medida que
se va construyendo el modelo predictor, cuando una variable se modifica
mucho cuando se incorpora una nueva, puede estar interactuando. Por otro
lado, cuando hay variables muy correlacionadas no sirve incluir ambas: hay
97
M C. D.
oSteep
haciaoatrás),
paso oa bien proceder
paso). paso a paso
La regresión combinando
logística con una los anteriores
variable (método
ordinal (por
ejemplo, reserva cognitiva baja-media-alta), se denomina regresión logística
multinomial, y se rige por principios y condiciones similares a la binaria.
M E
E
N
N
Punto de corte en
En el programa el análisis
SPSS también está la opción para realizar el análisis
considerando un punto de corte. Por ejemplo, estimar el valor OR para los
sujetos con un Minimental (MMSE) igual o mayor a 25 puntos; o bien para
analizar la muestra con un punto de corte que la clasifica con o sin depresión
(12 puntos en la escala GDS). Para ello se emplea la opción “REGLA”, y
se determina el punto de corte para hacer el análisis. ambién en RULE se
puede usar una variable para dividir la muestra (por ejemplo, por género o
presencia de antecedentes si-no). De este modo, se hará un análisis solo para
el género femenino, o considerando las personas que tienen un antecedente
familiar de enfermedad. Cuando se estima que la relación no es lineal se usan
los Métodos Probit o Logit.
Ejemplo 1
En relación con la variable “Estado Cognitivo” (Normal-DCL),
pretendemos conocer factores protectores de la normalidad y de riesgo de
deterioro, en una muestra del Servicio de Neuropsicología compuesta
por 930 casos (61% normales); considerando la influencia de variables
sociodemográficas (género, edad, instrucción) y psicológicas (quejas de
memoria, ejecutivas, depresión). Para
Para ello realizamos un análisis de regresión
logística binaria con el método Forward Wald, con control de colinealidad y
la prueba de Bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshov.
En la tabla siguiente se puede observar un resumen del modelo
generado. Puede observarse que aparecen cuatro modelos posibles, que
incluyen progresivamente un mayor número de variables. En consecuencia,
será interesante explorar el modelo cuatro. En tal sentido, lo primero es
observar que el valor de la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshov
Hosmer-Lemeshov
haya resultado no significativa, indicador de que el modelo hace predicciones
satisfactorias. Por su parte, el valor de la prueba de Nagelkerke (0,397) sugiere
una explicación del 39% de que los cambios en la variable dependiente, se debe a
la presencia de las variables independientes consideradas en el estudio (tablas
22 y 23).
99
M C. D.
R cuadrado de R cuadrado de
Paso Cox y Snell Nagelkerke
1 0,347 0,463
2 0,347 0,462
3 0,349 0,460
4 0,356 0,397
En consecuencia,
variables. puede verse
Dos de ellas pueden que en el
considerarse unpaso cuatro
factor ingresan
protector cuatro
, como la
“alta instrucción” (OR=0,309, p=0,000 [IC 95% 0,21-0,45]); y la “ausencia
100
M E
E
N
N
M C. D.
M E
E
N
N
Diagnostico
Normal Instrucción
ALTA Media
7,80 estándar
1,92 N
276
BAJA 7,06 1,87 74
DCL ALTA 5,53 2,42 183
BAJA 4,84 2,23 126
Demencia ALTA 1,55 1,77 79
BAJA 1,77 1,81 102
M C. D.
M E
E
N
N
M C. D.
Ejemplo 3
En este caso, a partir de una muestra de 106 participantes, con un
promedio de variables
conocer si las edad de 66,2 años, y de instrucción
independientes de 12,79 (normal-deterioro)
de Estado Cognitivo años; pretendemos
106
M E
E
N
N
Tabla 31. Distribución de los casos y promedios obtenidos en las escalas funcionales
de AVD, en relación con el Estado cognitivo y el género.
Variables Estado
dependientes Cognitivo Genero Media D.S. N
Normal F 1,10 1,60 38
M 2,31 2,08 16
Total 1,46 1,82 54
AVD Deterioro F 1,83 2,37 37
Instrumentales M 2,86 3,99 15
Total 2,13 2,93 52
Total F 1,46 2,04 75
M 2,58 3,11 31
Total 1,79 2,44 106
Normal F 2,94 2,92 38
M 3,62 2,60 16
Total 3,14 2,82 54
AVD Deterioro F 4,86 4,17 37
Expansivas M 4,66 3,41 15
Total 4,80 3,94 52
Total F 3,89 3,70 75
M 4,12 3,01 31
Total 3,96 3,50 106
Normal F 62,73 12,22 38
M 59,75 12,44 16
Total 61,85 12,24 54
AVD Deterioro F 53,10 10,98 37
Recreativas M
Total 53,53
53,23 9,98
10,60 15
52
Total F 57,98 12,52 75
M 56,74 11,57 31
Total 57,62 12,21 106
M C. D.
M E
E
N
N
Interpretación
Interpretación con teoría
La depresión como covariable, tiene un efecto importante (en función
del valor eta cuadrado mayor a 0,14) sobre las AVD, siendo mayor el efecto
en las AVD-E
AVD-E (explica el 26% de los cambios en esta variable dependiente).
Esto sugiere que la depresión (como covariable) tiene un efecto moderado
sobre la disminución de las AVD; debido a que un estado de ánimo ca-
racterizado por tristeza, disminución de intereses, motivaciones y energía
emocional, reducen la funcionalidad en la vida diaria, y lo hace aún con
mayor efecto sobre
cosas nuevas, actividades
expresar deseos oexpansivas (mantenerse
necesidades, socializar,informado, aprender
etc.). Por otro lado,
se observa que el Estado Cognitivo tiene un efecto (Eta cuadrado = 0,045;
valorado como bajo.) sobre las AVD-R, ya que, al conservarse las adapta-
ciones funcionales, parece tener un efecto significativo sobre actividades
recreativas, tales como viajar, mantener hobbies, aprendizajes grupales, par-
ticipación cultural, actividades al aire libre, etc.
Por último, se observa que el Género solo tiene efecto sobre las AVD
Instrumentales (Eta cuadrado = 0,059; valorado como medio) [figura 7].
Esto se explicaría en función de que el inventario de AVD-I de Lawton y
Brody tendría cierta preferencia por actividades culturalmente atribuidas a
lo femenino, tales como hacer la comida, lavar la ropa y hacer las compras,
en las cuales los hombres suelen no puntuar igual que las mujeres. Final-
mente, se observa que la interacción del estado Cognitivo y el Género, no
tienen un efecto significativo sobre las AVD instrumentales, expansivas y
recreativas.
109
M C. D.
9. Sensibilidad y especificidad
Luego de un análisis de regresión, en las actividades relacionadas con
la evaluación neuropsicológica, puede interesar un análisis sobre la capacidad
de discriminación de un test o variable con un punto de corte determinado,
ajustado por edad, género
en neuropsicología). e instrucción
Especialmen
Especialmentete para(las
unprincipales variables
test de cribado, que intervinientes
es una prueba
diagnóstica con características especiales, que debe ofrecer resultados positivos
en enfermos, y resultados negativos en sanos. De esta manera, en ocasiones
puede ser muy útil clasificar a los sujetos en dos categorías antagónicas, por
ejemplo, sanos-enfermos, o cognitivamente normal-deterioro.
normal-deterioro.
Contar con un punto de corte, es muy útil en test de cribado o de
filtraje inicial, con capacidad predictiva,
predictiva, que se emplean mucho en Atención
primaria (por ejemplo, MMSE; test Ineco, test del Reloj, Foto test, est de
Isaac para analfabetos,
analfabetos, etc.). Su fin es seleccionar adecuadamente a los sujetos
que deben remitirse a nivel especializado (evaluación profunda). Aunque
los test de cribado son de diagnóstico inicialmente, tienen características
especiales (Carnero Pardo & Montor-Rios, 2004).
110
M E
E
N
N
M C. D.
Valores predictivo
Valores predictivoss
Desde una perspectiva probabilística, los valores más importantes
para un test de clasificación diagnóstica de cribado no es la Sensibilidad y
Especificidad, sino el VPP (valor predictivo positivo) y VPN (valor predictivo
negativo); o sea, se responde a la pregunta: ¿cuál es la probabilidad de que el
paciente esté realmente en una categoría, sea de normalidad o de deterioro?
Valor predictivo positivo (VPP):
Es la probabilidad de tener enfermedad o deterioro cognitivo (en
nuestros ejemplos) si se obtiene un resultado positivo en el test (por ejemplo,
112
M E
E
N
N
bajo puntaje en test de Folstein, del reloj, etc.). Se calcula conociendo los
sujetos que obtuvieron resultado positivo (o patológico) con el test, y los que
resultaron finalmente con la enfermedad.
Valor
Es la predictivo negativo
probabilidad (VPN):
de que un sujeto con un resultado negativo esté
realmente sano. Se calcula conociendo los sujetos que obtuvieron resultado
negativo (o normal) con el test, y los que resultaron finalmente sanos o
normales.
Estos valores, a diferencia de la Sensibilidad y Especificidad varían según
la prevalencia de la enfermedad estudiada en una población. Por ejemplo,
un punto de corte puede ser perfecto para descartar deterioro en jóvenes
(baja prevalencia de deterioro) [vpn= 0,99], o para confirmar la presencia
de demencia en una población de alta prevalencia (ancianos). Cuando la
prevalencia
prevalen cia es baja, un resultado negativo permite descartar la enfermedad con
seguridad, siendo mayor el valor predictivo negativo (VPN). Por el contrario,
un resultado positivo no permite confirmar el diagnóstico, por lo que el valor
predictivo positivo será bajo (VPP).
Razones de vero
verosimilitud
similitud
Se considera cuando es necesario contar con puntos de corte que
sean clínicamente útiles y no dependan de la prevalencia. La razón de
verosimilitud o razón de probabilidad miden la probabilidad de un resultado
concreto (positivo o negativo) según la presencia o ausencia de enfermedad
(o deterioro).
Razón de verosimilitu
verosimilitudd positiva (R
(RVP)
VP) = Sensibilidad / 1-Especificid
1-Especificidad
ad
Razón de verosimilitu
verosimilitudd negativa (R
(RVN)
VN) = 1-Sensibilidad / Especificidad
M C. D.
Ejemplo
Vamos a determinar un punto de corte y los valores de sensibilidad y
especificidad para las pruebas de cribado de MMSE (Folstein) y el est de
Ineco Frontal Screening (orralva,
(orralva, Roca, Gleichgerrcht,
Gleic hgerrcht, Lopez,
Lo pez, Manes; 2009)
para sujetos con normalidad cognitiva multifunción y con deterioro cognitivo
leve (tipos ejecutivo y multidominio). Para ello, consideramos una muestra
de 453 personas normales y 415 con DCL. Realizamos en análisis ROC para
determinar punto de corte (sensibilidad y especificidad) en ambos test, para
la categoría Normal-DCL (para un grupo etario entre 50-80 años). En primer
término, observamos para cada test el área explicada para una buena discri-
minación (tabla 33).
Tabla 33. Estimación del área explicada para una buena discriminación.
Nótese que, para el test de Folstein,
Folstein, no se observa
obser va un área satisfactoria (<0,80).
Variables de Área Error Significación 95% de intervalo de confianza
prueba explicada estándar asintótica asintótico
Límite inferior Límite superior
MMSE 0,711 0,018 0,000 0,676 0,747
Test Ineco 0,849 0,014 0,000 0,822 0,876
E
M E
N
N
Positivo si es 1-
menor que Sensibilidad Especificidad
7 1,000 1,000
8 1,000 0,997
9 1,000 0,995
10 1,000 0,986
11 1,000 0,973
12 1,000 0,959
13 1,000 0,927
14 1,000 0,892
15 1,000 0,873
16 1,000 0,803
17 1,000 0,765
18 0,996 0,681
19 0,980 0,568
20 0,925 0,454
21 0,870 0,343
22 0,810 0,246
23 0,717 0,176 Figura 8. Curva ROC. Su inspección visual
24 0,545 0,122 indica el punto de la curva más alejado de la
25 0,448 0,089 diagonal en sensibilidad 0,81 y
26 0,316 0,059 1-especificidad
1-especificid ad 0,24.
27 0,249 0,038
28 0,088 0,011
29 0,066 0,011
M C. D.
E
M E
N
N
Para
Ana lizar/
Analiz realizar
ar/Redu
Reducci un de
cción
ón ACM, seguimos
dimens
dim ension
iones/ la siguiente
es/Esc
Escalo
alonam
namiensecuencia
iento
to ópti en elAll
óptimo.
mo. SPSS:
Allíí ve-
rificamos que estén seleccionadas las opciones: todas las variables son no-
minales múltiples, un conjunto, y análisis de correspondencia múltiple.
Luego, debemos seleccionar las variables de análisis, y verificar que preten-
demos identificar solo dos dimensiones (pueden ser más). En la pestaña
“Resultados”” seleccionamos las Medidas discriminantes y las
“Resultados l as correlaciones
entre variables. En la pestaña “Gráficos/Objetos” seleccionamos puntos
de objetos; y en pestaña “Gráficos/variable”,
“Gráficos/variable”, seleccionamos todas nuestras
variables en el campo de “gráficos de categorías conjuntas”. Luego, esta-
mos en dimensiones
las dos condiciones generadas,
de analizarlas
losvariables
resultados
quedemuestren
ACM, identificando en
los valores mas
altos en las medidas de discriminación.
M C. D.
E
M E
N
N
Ejemplo 2
Vamos a explorar ahora la proximidad o dependencia entre la variable
“Diagnóstico” y la variable “Quejas ejecutivas” (baja-media-alta). En primer
lugar,, observamos que hay una asociación significativa y moderada entre am-
lugar
bas variables
variables ( 2=80,18; p=0,000;
p=0,000; Phi=0,38).
Phi=0,38). En la tabla inferior vemos
vemos la
distribución de correspondencias de casos activos en una población de 907
casos de un Servicio de Neuropsicología Público de la Ciudad de Córdoba.
119
M C. D.
Normal
Limite 98
63 100
38 78
29 276
130
DCL- Memo 7 8 10 25
DCL- Multi 43 55 60 158
DCL- NO Memo 21 37 62 120
DC Moderado 35 48 115 198
Margen activo 267 286 354 907
E
M E
N
N
M C. D.
Tabla 39. Resumen del modelo de ACM en relación con variables de la anamnésis
clínica
Varianza contabilizada para
Alfa de Total % de
Dimensión Cronbach (autovalor) Inercia varianza
1 0,721 1,540 0,257 35,675
2 0,532 1,124 0,187 18,728
Total 2,664 0,444
Nota: Tabla que arroja el programa SPSS.
E
M E
N
N
Dimensión
1 2 Media
Antecedente neurológico
Antecedente neurológico 0,175 0,005 0,090
Antecedente
Antecedent e psiquiátrico
psiquiátrico 0,111 0,336 0,224
Antecedente
Antecedent e Medico 0,008 0,433 0,221
Antecedente
Antecedent e familiar 0,147 0,171 0,159
Quejas son problema 0,554 0,074 0,314
Notan terceros 0,545 0,104 0,325
Total activo 1,540 1,124 1,332
% de varianza 25,675 18,728 22,201
M C. D.
es un procedimiento
tanto “casos” como estadístico
“variables”,dea carácter multivariante
fin de identificar que busca
nuevos gruposclasificar
con la
máxima homogeneidad interna, y la mayor diferencia entre ellos. Este es un
análisis de exploración diseñado para descubrir agrupaciones naturales en un
conjunto de datos, a fin de simplificar análisis posteriores.
La clasificación de elementos en conglomerados o clústers permite iden-
tificar y describir subgrupos de sujetos o variables homogéneas dentro de un
conjunto de datos aparentemente heterogéneo. Este análisis se basa en el es-
tudio de las distancias entre ellos, que permite cuantificar el grado de simili-
tud, en el caso de las proximidades, y el grado de diferencia, en el caso de las
distancias. Como resultado aparecen agrupaciones o clústers homogéneos.
En este tipo de análisis, se pueden seguir distintos métodos que pasamos a
considerar:
E
M E
N
N
Ejemplo
Considerando que las evaluaciones neuropsicológicas
neuropsicológicas con los pacientes
incluyen una entrevista y cuestionarios administrados a familiares informan-
tes; pretendemos conocer si existen distintos perfiles de Informantes, cuyas
observaciones pudieran predecir la valoración de test neuropsicológicos de
cribado administra
administrados
1022 pacientes dos a los
evaluados en pacientes.
un Serviciode
rabajaremos con unacon
Neuropsicología, población de
un prome-
dio de edad de 67,4 años, y de instrucción de 12,64 años. Para nuestro objeti-
vo, generaremos un modelo en el cual introducimos la variable categórica re-
sultante de la pregunta: ¿Observa Ud. problemas de memoria en su familiar?
(si-no). Luego introducimos las variables continuas, en este caso, los puntajes
derivados de los cuestionarios de AVD-Instrumentales, AVD-Expansivas y el
AD8 (Cuestionarios
(Cuestionarios que responden los familiares).
familiares). Con este modelo, encon-
tramos que se alcanzan a identificar 2 clústers o subgrupos, con una calidad
de conglomerado valorada como “correcta o buena” (ver figura inferior). Ana-
lizamos también la importancia que tiene cada predictor en el modelo, ob-
servando en este caso, que la variable “Familiar observa problemas” resulta de
125
M C. D.
E
M E
N
N
Finalmente, a partir del análisis realizado, observamos que hay dos tipos
Finalmente,
de perfiles de informantes bien definidos:
1. Familiar que observa normalidad funcional y cognitiva.
2. Familiar que observa afectación funcional y cognitiva.
M C. D.
mantes, y los puntajes obtenidos por los pacientes en las pruebas neuropsico-
lógicas de cribado MMSE, INECO, RELOJ y la prueba de memoria episódica
(Evocación espontánea y diferida de la WMS-III). Para tal fin, aplicaremos la
prueba t de student
dos grupos. Con lospara muestrasobtenidos
resultados independientes, considerando
(tabla inferior), que tenemos
encontramos que
los “familiares
“familiares que observan afectación funcional y cognitiva
cognitiva”” en los pacientes,
predicen bajos puntajes en los test neuropsicológicos de cribado administra-
dos, tales como MMSE (t=11,37; p=0,000), Ineco (t=7,51; p=0,000) y est
del Reloj (t=6,77; p=0,000).
Tabla 41. Comparación de los perfiles de informantes obtenidos respecto a los
puntajes en pruebas de cribado realizadas por los sujetos.
Familiar Observa
a nivel funcional N Media D.S. t P valor
MMSE Normalidad
Afectación 316
353 27,63
24,25 2,29
4,79 11,37 0,000
INECO Frontal Normalidad 277 19,38 4,54 7,51 0,000
Afectación 341 16,16 5,85
Test Reloj Normalidad 316 8,39 1,73 6,77 0,000
Afectación 353 7,24 2,54
E
M E
N
N
Ejemplo
Supongamos que, en sujetos cognitivamente normales (n=792), quere-
mos conocer las diferencias que habría entre un grupo con frecuencia “Alta
quejas de memoria”,
los puntajes obtenidosyenotro
testcon “baja quejas
de memoria de memoria”;
operativa en relación
(numero-let
(numero-letra), con
ra), episódi-
ca (WMS), fluidez verbal semántica (FVS), depresión (Geriatric Depression
Scale, Yesavage) y AVD-I (Lawton & Brody, 1969). Para este fin realizamos
un análisis k-medias, introduciendo la variable: puntaje total de cuestionario
de quejas subjetivas de memoria (QSM). Mediante la prueba de k-medias
obtenemos dos clústers: El primero de ellos, incluye 471 casos, con una media
de 3,49 puntos en la escala de QSM. El segundo, con 321 casos, y con una
media de 6,65 puntos en la escala referida (ver tablas 42 y 43).
M C. D.
Estos resultados, sugieren que las personas con alta frecuencia de QSM
rinden mejor en las pruebas, y se encuentran menos afectadas en su humor,
como en la vida diaria. Este hallazgo advierte sobre la necesidad de estudios
más profundos que subyacen
nas cognitivamente normales,atales
la generación de quejas
como presencia de memoria
de estrés, en perso-
ansiedad, medi-
das compensadoras de los olvidos, etc.
Tabla 44. Comparación de los clústers obtenidos sobre las QSM, en relación con los
puntajes en pruebas neurocognitivas, psicológicas y funcionales.
Clúster de N Media D.S. t P valor
quejas
Memoria Operativa ALTA 471 8,24 2,88 2,94 0,005
BAJA 321 7,63 3,04
Evocación espontanea ALTA 471 6,05 3,15 2,82 0,038
BAJA 321 5,59 2,89
Fluidéz semántica ALTA 471 17,82 5,76 2,85 0,004
BAJA 321 16,66 5,39
Depresión ALTA 471 11,46 6,02 -6,83 0,000
BAJA 321 14,57 6,65
AVD Instrumentales ALTA 471 2,79 3,80 -5,87 0,000
BAJA 321 4,35 4,760
E
M E
N
N
Ejemplo
Dentro de las evaluaciones que se realizan en un Servicio de Neuropsi-
cología, contamos con numerosas valoraciones de distintas variables funcio-
nales, ambientales, psicológicas, conductuales, sociodemográficas, de antece-
dentes, etc. Supongamos que queremos clasificar varias de estas variables, en
términos de sus relaciones, a fin de simplificar análisis posteriores. Para ello
hemos seleccionado las siguientes variables: Edad, Años de estudio, Quejas
de memoria, AVD Instrumentales, AVD Expansivas, Depresión, Estrés trau-
mático, Reserva Cognitiva y Ambiente enriquecido. Con el análisis de clúster
quico, obtenemos el siguiente “Dendrograma” (figura inferior), que nos
jerárquico
jerár
permite identificar el agrupamiento de variables, y decidir cuantos clústers
vamos a considerar.
M C. D.
grande de variables,
contar con con el de
nuevas variables finanálisis
de reducir las incluidas
para ser mismas, evitar redundancias
en análisis estadísticosy
más complejos (por ejemplo, de regresión). Estas pruebas muy frecuentes
en psicología, se basan en el análisis de la interrelación de una larga lista de
variables a fin de comprende
comprenderr la estructura de relaciones subyacente, haciendo
posible reducirlo a un número manejable de variables, que finalmente son
agregadas a la base de datos del SPSS. Frecuentemente es utilizado para
observar factores subyacentes a un conjunto de ítems en un cuestionario, o
en ocasiones como solución Ad-Hoc para la simplificación y agregación de
nuevas variables. Estos análisis, según el problema que se investigue, pueden
requerir análisis factoriales confirmatorios posteriores.
132
E
M E
N
N
Ejemplo 1
Queremos explorar la estructura factorial del Cuestionario de Quejas
Ejecutivas (Mias, 2009; 2010), el cual consta de 15 ítems (o variables), con
una escala tipo likert de 0 a 4 puntos; administrado a 295 participantes
adultos cognitivamente normales, con edad promedio de 65,4 años, y de
12,8 años de estudio (para realizar
reali zar este análisi
análisis,s, como
c omo mínimo
m ínimo se debe
d ebe contar
c ontar
-aún en estudio piloto-, con una muestra equivalente a multiplicar por cinco
el número de variables introducidas. En nuestro caso, el cuestionario tiene 15
ítems, por lo que debemos considerar una muestra superior a los 75 casos).
Los ítems muestran en su mayoría una distribución normal, inspeccionados
mediante las medidas de asimetría y curtosis; tanto como correlaciones sig-
nificativas entre la mayoría de ellos. Con estas condiciones, observamos los
resultados del análisis. En primer lugar, vemos que la prueba de es al-
tamente significativa (KMO=0,879; p=0,000), indicador de queKMO es factible
133
M C. D.
y 46.yPrueba
Tablas 45SPSS;
programa de KMO
visualización del yautovalor
Bartlett,
auto conlosloscomponentes
valor de resultados como los arrojadeella
y porcentaje
varianza explicada
Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adecuación de muestreo 0,879
Prueba de esfericidad de Bartlett Aprox. Chi-cuadrado 2.822,487
gl 105
Sig. 0,000
Autovalores iniciales
Autovalores
Componente Autovalor % de %
varianza acumulado
1 6,262 41,748 41,748
2 1,503 10,021 51,769
3 1,340 8,931 60,700
4 0,844 5,630 66,330
5 0,800 5,336 71,665
6 0,686 4,571 76,237
7 0,571 3,807 80,044
8 0,507 3,381 83,424
9 0,477 3,182 86,607
10 0,442 2,947 89,554
11 0,414 2,759 92,312
12 0,346 2,307 94,619
13 0,313 2,084 96,703
14 0,281 1,871 98,573
15 0,214 1,427 100,000
E
M E
N
N
A contin
continuación,
uación, correspo
corresponde
nde un análisi
análisiss teórico de los ítems agru-
pados, para ver qué pueden tener en común y poder darle un nombre al
factor encontrado. En tal sentido, por los resultados obtenidos, vemos que
la escala nos muestra 3 factores que podemos denominar: 1) Motivación,
iniciativa y decisión; 2) Control inhibitorio y flexibilidad; 3) Atención y
memoria reciente.
entre Luego, conDiagnóstico
la variable estas nuevas(normal-DCL-demencia).
variables, podemos explorarPar las
ello,diferencias
como ya
se ha visto, se emplea un test Anova con post-hoc de Bonferroni (ver tabla
inferior), verificando primero algunas condiciones oportunamente comen-
tadas.
Analizando
Analiz ando los
lo s resultados
resul tados obtenid
obtenidos,
os, encontramo
enc ontramoss una diferenci
diferenciaa sig-
sig -
nificativa entre la Normalidad y la Demencia en relación con el Factor 1:
Motivación, iniciativa y decisión (p=0,002) y el Factor 3: Atención y me-
moria reciente (p=0,019). Sin embargo, las mayores diferencias intergrupa-
les aparecen en el Factor 2: Control inhibitorio conductual, donde la nor-
malidad se diferencia del DCL (p=0,000) y de la demencia (p=0,006) [tabla
48]. En adelante, resultaría de interés explorar estas diferencias en relación
con los distintos subtipos de deterioro leve .
135
M C. D.
Tabla 48. Comparación de grupos en relación con los factores del cuestionario de
Quejas Ejecutivas
Variable
dependiente (I) Diagnostico DCL
Normal (J) Diagnostico Error estándar
0,1135 P0,559
valor
Factor Demencia 0,1361 0,002
Motivación, Iniciativa, DCL Normal 0,1135 0,559
decisión Demencia 0,1518 0,100
Demencia Normal 0,1361 0,002
DCL 0,1518 0,100
Normal DCL 0,1114 0,000
Factor Demencia 0,1335 0,006
Control inhibitorio DCL Normal 0,1114 0,000
conductual Demencia 0,1489 1,000
Demencia Normal 0,1335 0,006
DCL 0,1489 1,000
Normal DCL 0,1142 1,000
Factor Demencia 0,1369 0,019
Atención y memoria DCL Normal 0,1142 1,000
reciente Demencia 0,1527 0,176
Demencia Normal 0,1369 0,019
DCL 0,1527 0,176
Ejemplo 2
Queremos explorar en este caso cómo se agrupan diversas actividades
recreativas, a fin de simplificar análisis posteriores. Con este fin tomamos el
inventario de cotejo Ad-Hoc de Actividades Recreativas en Adulto Mayores
(Mias, 2010), el cual consta de 17 ítems (o variables), con una escala tipo
likert de 1 a 5 puntos; administrado a 295 participantes adultos cognitiva-
mente
años denormales, con edad
estudio formal. promedio cuenta
El inventario de 65,4con
años, y undepromedio
validez de y12,8
contenido, sus
ítems fueron seleccionados entre 20 ítems iniciales con consulta de exper-
tos. En este estudio, el inventario arrojó un índice de confiabilidad alfa de
Cronbach de 0,917, valorado como alto.
En primer lugar, vemos que la prueba de KMO es significativa
(KMO=0,843; p=0,000), indicador de que podemos continuar con el análi-
sis. Luego, vemos que se identifican 4 componentes (autovalor >1), explica-
tivo del 56% de la varianza. Finalmente, en la tabla 49 podemos observar la
estructura factorial de la escala, conforme el agrupamiento de sus ítems. Se
recuerda que el objetivo en este caso es simplificar un gran número de varia-
bles para análisis posteriores, aunque secundariamente estaremos conociendo
la estructura factorial del inventario para usos futuros.
136
E
M E
N
N
Ejemplo 3
En este ejemplo, vamos a presentar el análisis factorial del Inventario
que hemos desarrollado en el Servicio de Neuropsicología para dimensionar
el enriquecimiento
enriquecimiento estimular en el que viven los adultos
adultos mayores.
mayores. Este in-
ventario es desarrollado sobre la base de un marco teórico inicialmente expe-
rimental, mediante el cual se ha demostrado que el desarrollo en ambientes
enriquecidos en animales implica cambios estructurales y funcionales en el
sistema nervioso (Revisión realizada por Restovich, 2018). Su importancia
ha inspirado la creación de un inventario de ambiente enriquecido para ni-
ños, siendo inexistente una propuesta similar para adultos mayores. En tal
sentido, generamos una escala inicialmente conformada por 50 ítems, que a
juicio de expertos (dos) resultaron descriptivos de componentes presentes en
la vida diaria de un adulto mayor,
mayor, y que pueden considerarse de significación
137
M C. D.
E
M E
N
N
139
M C. D.
A continuación, revisamos
revisamos los ítems agrupados, para denominar
denominar al fac-
tor encontrado. En tal sentido, por los resultados obtenidos, vemos que el in-
ventario nos muestra 7 factores que podemos denominar: 1) Estímulos para el
cuidado de la salud (5 ítems); 2. Estimulación verbal doméstica (6 ítems); 3.
Estimulación cultural y de viaje (4 ítems); 4. Estimulación afectiva (5 ítems);
5. Estimulación digital y electrónica (5 ítems); 6. Estimulación social verbal
(5 ítems); 7. Estímulos de Herramientas y cuidado mascota (5 ítems).
Si bien consideramos que el IAE-AM se encuentra en fase de estudio
piloto, vamos a explorar el valor de sus principales componentes como fac-
tores protectores de la normalidad. Para
Para esto consideramos la administración
del IAE-AM a 127 personas con deterioro cognitivo; sin diferencias de géne-
ro y edad que el grupo normal. A continuación, llevamos a cabo un analisis
de regresión logística mediante el método Forward-Wald, controlando la ho-
mocedasticidad mediante
análisis arrojó tres pasos, laoptando
prueba por
de Hosmer-Le
Hosmer-Lemeshow
el tercero meshow (p=0,121).
explicativo del 34%Dicho
de la
varianza (R2 de Nagelkerke 0,345). En la tabla siguiente vemos que resul-
tan protectores de la normalidad los factores “Estimulación verbal doméstica”
(OR=0,51, p=0,000 [IC 95% 0,39-0,65]); “Estimulación cultural y de viaje”
(OR=0,55, p=0,000 [IC 95% 0,43-0,71]); y “Estimulación digital y electró-
nica” (OR=0,56, p=0,000 [IC 95% 0,44-0,72]).
Tabla 52. Exploración de factores protectores
protectores de la normalidad mediante
analisis de regresión logística
95% C.I. para
Factores del IAE-AM EXP(B)
B ES Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior
Estimulación verbal doméstica -0,674 0,130 26,938 1 0,000 0,510 0,395 0,657
Estimulación cultural y de viaje -0,598 0,129 21,589 1 0,000 0,550 0,428 0,708
Estimulación digital y electrónica -0,570 0,125 20,759 1 0,000 0,566 0,443 0,723
lidad
cionesesobtenidas
una propiedad que implica
en los diversos la consistencia
ítems. y estabilidad
Un instrumento confiabledeimplica
las punta-
que
no habrá errores de medida, y que los resultados obtenidos se mantendrían
140
E
M E
N
N
Ejemplo
Con la muestra considerada para el analisis factorial del cuestionario de
Quejas ejecutivas precedente, vamos a calcular ahora su confiabilidad. Para
ello recurrimos al cálculo del índice alfa de Cronbach, tanto para la escala
total, como para los factores resultantes del análisis factorial. De esta manera,
obtenemos los siguientes valores (tabla 53):
Tabla 53. Cálculo del índice Alfa de Cronbach para el inventario de Quejas
ejecutivas, tanto para la escala total, como sus factores internos.
Estadísticas de fiabilidad
Factor Alfa de Alfa de Cronbach
Cronbach basada
basada en N de
Cronbach elementos estandarizados elementos
Escala total 0,918 0,917 15
Factor 1 0,808 0,801 7
M C. D.
Actúo
Nota: sinpresentada
Tabla pensarcomo la arroja el programa 25,4625
pensar SPSS 121,662 0,477 0,905
142
E
M E
N
N
1) Pruebas paramétricas:
Con distribución normal. Con variables numéricas o cuantitativas
siempre. Son de mayor potencia y menor margen de error.
A- Individuales:
Individuales:
1- Con dos grupos: Para muestras independientes (test t), para muestras
dependientes (antes y después) se emplea test t para muestras dependientes.
2- Con 3 o más grupos: ANOVA One way.
B- Agrupados:
1- est Z o de Gauss para diferencia entre medias.
2) Pruebas NO paramétricas:
A- Individuales:
Individuales:
1- Con dos grupos: Para muestras independientes (test U de Mann
Whitney); para muestras
muestras dependientes
dependientes (prueba de Wilcoxon).
2- Con
llis); para tres o más(prueba
dependientes grupos: de
ParaFriedman).
independientes (Prueba de Kruskal Wa-
M C. D.
REFERENCIA RAPIDA
VARIABLES CUANTITA
CUANTITATIVAS
TIVAS
Nº de variables Nº de muestras Test
1 1 M, Md, Mo y DS
1 2 independientes Test t de student
1 2 dependientes Test t apareado
2 Múltiples Anova
2 1 Análisis de regresión
Múltiples 1 Análisis multivariad
multivariado
o
VARIABLES NOMINALES
Nº de variables Nº de muestras Test
1 1 Proporciones – E.S.
1 2 independientes Fisher – Chi cuadrado
1 2 dependientes Wilcoxon
1 Múltiples Chi cuadrado – Kruskal-Wallis
Múltiples 1 Chi cuadrado (n x n)
2 1 Chi cuadrado (2 x 2)
Análisis multivariado (V
(Variables
ariables múltiples)
Cuando hay varias variables dependientes. Ejemplo: cómo influye la
actividad física, y el sedentarismo en el estado cognitivo (normal-deterioro) y
la edad (por décadas).
lineal determinade
cia el logaritmo si hay relación entre
la frecuencia las variables
observada)
observada). . (usar en tabla de contingen-
144
E
M E
N
N
M C. D.
Ahora bien, existe una serie de factores que pueden afectar la confiabi-
lidad y validez. Entre ellos se destacan: La improvisación
improvisación de los instrumentos;
o usar los desarrollados en el extranjero que no han sido validados a nuestro
contexto. Puede
Puede también que no sea satisfactorio, o no tenga congruencia con
la teoría. ambién debe considerase que se vea influido por otras condiciones;
como ser muy extenso, agotador,
agotador, exija elevado nivel de abstracción, o requiera
alta tolerancia a la fatiga, entre otros. Es por ello que muchos instrumentos
han caído en desuso, dado lo engorroso que implica su administración, que
termina afectando la confiabilidad de este. Por otro lado, si bien en la práctica
es imposible que una medición sea perfecta; los errores posibles deben ser
148
E
M E
N
N
Calculo de la confiabilidad:
Existen varias formas, todas con puntajes que van a oscilar entre 0-1
(Hernandez Sampieri, 2014):
A- Coeficiente Alfa de Cronbach: Como se vio con anterioridad, es el
método más empleado. Requiere una sola administración para calcular el co-
eficiente alfa (aceptable a partir de 0.80), y se analiza la correlación item-pun-
taje.
B- Medida de estabilidad (confiabilidad por test-retest):
test-retest): se aplica el ins-
trumento dos o más veces a una misma muestra de sujetos luego de cierto
período. Se comparan las varianzas para que no haya diferencias significativas,
y se obtienen las correlaciones de los puntajes de las dos aplicaciones mediante
la prueba de Pearson o de Spearman (según el nivel de medición).
C- Método de mitades partidas: requiere solo una aplicación. Luego, el
total de ítems (o componentes) es dividido en dos mitades y se comparan las
puntuaciones (prueba t de student), y se las correlaciona (Pearson). No debe
haber diferencia en la media, y las puntuaciones deben estar fuertemente co-
rrelacionadas para que sea confiable. Considerar que cuantos más ítems más
confiabilidad garantiza.
D- Coeficiente KR-20 de Kuder: similar al coeficiente alfa, pero se pue-
de aplicar cuando la variable es dicotómica.
Cálculo de la validez
M C. D.
E
M E
N
N
M C. D.
Algunas recomendaciones
E
M E
N
N
M C. D.
Los cuestionarios
E
M E
N
N
M C. D.
Capitulo VI
Protocolos e instrumentos en Neuropsicologia
En un Servicio de Neur
Neuropsicología,
opsicología, generalmente se emplean protoco-
los de evaluación muy exhaustivos, que pueden ser propios de una patología
en particular, y que son complementarios a la entrevista neuropsicológica.
Un protocolo de trabajo establece los procedimientos a seguir. De este modo,
ordena las observaciones, los procedimientos, pasos a seguir, y toda norma-
tiva que se considere adecuada para tal fin. Su finalidad es garantizar un es-
tudio profundo y sistemático en función de los objetivos de un Servicio de
Neuropsicología; como que distintos evaluadores puedan seguir un mismo
procedimiento, y que se aprov
aprovechen
echen los datos en su análisis estadístico, entre
otros fines. En consecuencia, será muy importante para el investigador aplicar
un protocolo adaptado a su trabajo, incluyendo todas las variables de análisis
en un contexto mayor, como aprender a codificar las observaciones, datos y
respuestas para su procesamiento estadístico posterior.
A continuación, y a modo de ejemplo, compartimos algunos aspectos
del protocolo general de trabajo del Servicio de Neur
Neuropsicología
opsicología de la Facul-
tad de Psicología, Universidad Nacional de Córdoba; como algunos de los
principales instrumentos empleados, y los baremos de algunas pruebas tra-
bajadas localmente. odo ello en el marco de un Servicio de Evaluacion que
recepta de la comunidad alrededor de 350 personas por año; con solicitudes
de profesionales, de familiares, de carácter judicial, y de certificación de disca-
pacidad, entre otras. Su trabajo se enmarca además dentro de un Programa de
Extension a la Comunidad, con el fin de detectar tempranamente deterioro
cognitivo e iniciar las primeras acciones psicoeducativas; como de apresta-
miento, ejercitación y estimulación cognitiva.
157
M C. D.
A) Protocolo
Protocolo inicial de evaluación neuropsicológica
Protocolo N°
Nombre:
Procedencia: Edad:
1. Cba. Lateralidad:
Capital, 2. Cba. Interior,Genero: Est.4.Civil:
3. Capital Prov, Nº5.Hermanos:
Interior Prov, N° hijos:
Bs.As. 6. Cap. Federal.
Ciudad de residencia: Provincia: Extranjero:
Nivel educativo-socioeconómico
Dedicación o profesión: Años estudio: Títulos:
Trabaja actualmente? 1.Si - 2.No / En qué trabaja? (Detalle de su rutina):
Estado actual de actividad: 1. Jubilado o pensionado - 2. En actividad - 3. Desocupado
Desocupado - 4. Otro:
Tiene casa propia: 1.Si
1.Si - 2.No / Tiene ingreso
ingreso pro
propio:
pio: 1.Si - 2.No / Tiene obra
obra social: 1.Si - 2.No
Quejas y Hábitos
Tiene quejas memoria? 1.No - 2 2.Si
.Si / Es un problema?
problema? 1.No - 2 2.Si
.Si / Lo notan los demás?
demás? 1.No - 2 2.Si
.Si
Índice carga tabáquica= [(años de fumador:
fumador: ____ x cigarrillos promedio:____) ÷ 20] = __ ________
______ (0-50)
Ha bebido alcohol últimos 10 años?: 1.Nada, 2.Poco, 3.Más o menos, 4.Mucho,
4.Mucho, 5. Problema alcohólico.
Problemas dormir? 1.No - 2.Si / Problemas apetito? 1.No - 2.Si / Actividad
Activid ad física
físic a regular? 1.Si - 2.No
Lee regularmente (no diarios): 1.Siempre
1.Si empre 2.Bastante 3.Ocasional 4.Casi nunca 5. Nunca.
Visita amigos o familiares semanalmente? 1.Si - 2.No / Suele sentirse
sentirs e solo? 1.NO – 2.SI
¿De 1 a 10, en cuanto valora su actividad física promedio en últimos 5 años?
¿De 1 a 10, en cuanto valora su frecuencia de lectura promedio en últimos 5 años?
¿De 1 a 10, en cuánto valora su frecuencia de socialización en los últimos 5 años?
Con Familiar o Informante: Responde el familiar sobre el paciente que consulta:
A. Se queja
queja de
de su memoria
memoria? ? 1.No-2.Si
1.No-2.Si / Es un problema
problema?? 1.No
1.No-2.Si
-2.Si / Lo no
notan
tan los
los demás?
demás? 1.No-2.Si
1.No-2.Si
B. Cambios en funcionamiento cotidiano? 1.Nada, 2.Poco, 3.Más o menos, 4.Mucho, 5. Bastante
C. El familiar necesita ser acompañado a lla
a consulta? 1.No - 2.Si
D. Detalle cómo es un día habitual del familiar:
Motivo de evaluación
1. Voluntario, 2. Seguimiento 3. Indicación familiar 4. Indicación profesional. 5. Indicación judicial.
E
M E
N
N
Medicación
Detalle de nombre comercial, droga, dosis, desde cuando toma. Historial farmacológico anterior.
Eventos traumáticos
Muerte cónyuge - Muerte hijo - Muerte familiar - Enfermedad - Robo o asalto - Malos tratos - Mudanza - Migración
familiar - Divorcio o separación - Accidente grave - Catástrofe natural - Problema económico - Abuso sexual –
Problema de género - Juicio o demanda - Privación de libertad - Otro:
Impresión Neurocognitiva
Sensorial disminuido: Audición - Visión - Olfato - Gusto - Sensibilidad - Cinestesias
Conciencia: Lúcido - Somnolencia - Embotada - Confusional - Crepuscular - Obnubilación - Soporoso
Orientación: Tiempo - Espacio - Persona / Atenció n: Sostenida - Focalizada - Simultánea - Dividida
Atención:
Movimiento: Tics -Temblor - Postural - En reposo
reposo - Ataxia - M
Mov.
ov. parético - Equilibrio - Alteración de marcha
Pensamiento
Pensamiento: Concreto - Disperso - Desorganizado - Pobreza semántica - Pérdida núcleo semántico -
Perseverativo - Incoherente - Autoreferencial - Bradipsiquia - Taquipsiquia - Estereotipado - Disgregado
Neurología - Neuropsicologia
Lateralidad: Diag. Neurológico: Meses evolución:
Topografía Lesional:
Lesional: FI - FD - PI - PD - O
OII - OD - T
TII - TD - Gang. b
basales
asales - Sist. limbico - Tallo cerebral. Detalle:
Estudios previos: EEG - EMG - TAC - IRMN - SPECT – IRMF – Resultados:
observación: Orientación - Atención - Memoria - Agnosia - Apraxia -
Hallazgos Neuropsicológicos de observación:
Comprensivo - Expresivo - Confabulaciones - Perseveraciones - Desinhibición - Impulsividad -
Comprensión emocional - Expresión emocional - Abstracción - Visoespacial - Falta iniciativa -
Planificación - Decisión - Anosoagnosia - Latencias – Empatía - Calculo - Lectura - Escritura
Facilitadores
Facilitadores de rendimiento
Considere el siguiente listado de facilitadores y observe aquellos que pue-
den beneficiar al paciente en el rendimiento de diversas tareas y test neuropsico-
lógicos. Muy Importante para el tratamiento.
No lo beneficia Beneficio Lo beneficia
relativo
1. Auditivo verbal
2. Auditivo no verbal
3. Visual verbal
4. Visual no verbal
5. Cinestésico corporal
6. Análisis o fragmentación
7. Síntesis o globalidad
8. Procesamiento secuencial
9. Procesamiento simultáneo
10. Feedback continuo
11. Lenguaje organizador audible
12. Lenguaje organizador interno
13. Organizar la tarea en tercera persona
14. Asociación de estímulos
159
M C. D.
Modalidades de aprendizaje
Considere el siguiente listado de modalidades preferenciales para el apren-
dizaje (basado en modelo de Hermann, 1996) y observe aquellos que suelen
describir al paciente en el rendimiento de diversas tareas de la vida diaria y neu-
rocognitivas. Muy Importante para el tratamiento.
Detalle de la vida diaria del paciente (Describir un día de la semana y otro de fin de semana, indagando
sobre autonomía, hábitos, praxias, memoria, emociones, usos del lenguaje, decisiones, etc)
Observaciones Generales:
Impresión diagnóstica:
En la actualidad,
neuropsicológica. existen
Algunos diversos
de ellos modelosfines
persiguen de evaluación e intervención
de investigación, y otros
son de mayor utilidad en la práctica clínica estimuladora o rehabilitadora.
Son modelos que hacen a los objetivos de la evaluación, que nos hacen pensar:
¿evaluar para diagnosticar,
diagnosticar, para tratar o para investigar?
Si bien estos objetivos no son excluyentes, en general prevalece alguno
de ellos. Son frecuentes las ofertas de postgrado sobre evaluación y diagnósti-
co neuropsicológico, que se quedan muy cortos con los planes y dispositivos
de intervención (aprestamiento, ejercitación, estimulación o rehabilitación
cognitiva), y que con frecuencia no instruyen sobre la neuropatología, redu-
ciendo la función evaluadora a una tarea muy técnica (interpretada con crite-
riosunestadísticos).
en momento dado En otras
en unocasiones, no faltan
grupo etario, con lalos evaluadores
finalidad que datos
de tomar irrumpen
para
alimentar investigaciones, de pacientes que no serán tratados por ellos (por
160
E
M E
N
N
ejemplo, evaluadores
evaluadores en contextos neuropsiquiátricos, que solo conocen sobre
el desempeño en los test de pacientes con esquizofrenia, bipolaridad, etc). Por
otro lado, están los clínicos, que hacen prevalecer las lecturas cualitativas, las
modalidades de procesamiento
un paciente que procesamien to demás
debe ser tratado, la información y de desarrollo
allá de la etiología potencial,
subyacente en
(conside-
raciones transdiagnósticas, muy actuales en el presente, mediante las cuales,
un abordaje terapéutico es capaz de beneficiar pacientes con patologías simila-
res). Con estas consideraciones, es necesario una revisión de los modelos más
utilizados en evaluación y tratamiento en neuropsicología, a fin de entender
sus objetivos. En la actualidad, se pueden identificar los siguientes paradigmas
presentes en las prácticas profesionales y de investigación (Mias, 2008; 2015;
Ruff, 2003; 2014):
para localizar
rugías. Suponeares cerebrales
el uso de test afectadas,
con el fin en de especial
localizaren
enpacientes
el cerebropróximos a ci-
las funciones
alteradas, para poder inferir la anatomía involucrada a partir del desempeño
en distintas pruebas. Así, a los test se les atribuyen funciones en directa corres-
pondencia anatómica, aunque de modo relativamente global. Los aspectos
emocionales se observan con el fin de identificar la anatomía afectada.
M C. D.
162
E
M E
N
N
163
M C. D.
164
E
M E
N
N
C) Instrumentos de evaluación
M C. D.
Test de Isaac
est desarrollado por Isaac & Akhtar (1972). Es empleado como test de
cribado de la demencia en sujetos de muy bajo nivel de instrucción o analfa-
betos. Valora la fluidez verbal semántica, la flexibilidad cognitiva, la velocidad
de procesamiento y el almacén léxico-semántico.
léxico-semántico. Presenta
Presenta gran similitud a las
pruebas de fluidez verbal. En esta prueba el evaluado debe mencionar palabras
pertenecientes a categorías semánticas de colores, animales, frutas y ciudades.
En la versión que utilizamos en nuestro medio se dispone de un minuto para
cada categoría
correctas. o se pasa
El puntaje a la siguiente
máximo final es cuando haya mencionado
de 40 puntos 10 palabras
(10 por categoría) asig-
nándose 1 punto por palabra correcta. El punto de corte para detectar una
demencia es de 29 puntos en los adultos, y de 27 en las personas mayores. El
grado de correlación
cor relación entre el MMSE
M MSE y el est
est Isaac tiene un r= 0,732
0, 732 valorado
como alto (Pascual et al., 1990).
166
E
M E
N
N
Subtests dellaWAIS-III
A partir de (Wechsler,
mundialmente 2002)
conocida Bateria WAIS
Bateria WAIS (Wechsler
(Wechsler,, 2002),
que cuenta con adaptación
adaptación y baremización
baremización en nuestro país, se seleccionan los
subtest de: 1) Subtest de Digito Símbolos que valora atención visual, memoria
inmediata y velocidad de procesamiento perceptual; 2) Subtest de completa-
miento de figuras que valora el análisis visoperceptiv
visoperceptivoo y la función visoespacial;
3) Subtest ordenamiento número-letra para el estudio de la memoria de corto
plazo, memoria operativa y estrategia de retención, y cuyo efecto distractor
lo torna sensible para el estudio del deterioro en comparación con sujetos
normales. 4) Subtest de analogías, que valora la capacidad de abstracción y
conceptualización, a través de la habilidad para asimilar y clasificar semejanzas
y diferencias entre objetos, hechos o ideas. Su rendimiento se ve muy influido
por el nivel de instrucción. Estudios de confiabilidad y validez de las pruebas
WAIS
WAIS son aceptables y multipresentes en la literatura. Estos subtest cuentan
167
M C. D.
168
E
M E
N
N
169
M C. D.
El Trail
Trail Making test
Esta prueba creada por Partington & Leiter (1949), consta de dos partes
conocidas como M-A y M-B. El primero requiere de búsqueda visual,
valora atención sostenida y habilidades motoras y visoespaciales. El M-B
implica además flexibilidad mental y atención dividida (Drake et al., 2008).
La puntuación de cada parte consiste en el tiempo empleado para resolver la
consigna, señalado
cualitativo (Drake, en segundos.
2008). DebeAdemás,
señalarseseque,
anotan los errores
en estas para
pruebas, el análisis
a diferencia
de las demás, la mayor puntuación (medida en segundos) es indicadora de
menor rendimiento.
rendimiento. Estudios de confiabilidad y validez son multipresentes en
la literatura; y cuenta con baremos desarrollados para la Ciudad de Córdoba,
y más actuales (ver más adelante).
Test de Stroop
Es una prueba desarrollada originalmente por Stroop en 1935, aunque
se emplea la versión de Golden. La prueba evalúa principalmente la capacidad
para inhibir una respuesta automática (leer las palabras) y sustituirla por una
respuesta poco habitual (decir el color con el que está escrita) definida por un
criterio arbitrario. En consecuencia, implica una atención selectiva e inhibi-
ción de respuesta automática. El test otorga además un índice de resistencia
170
E
M E
N
N
171
M C. D.
arendimiento
5 puntos enesfunción
valoradodelcon unadeescala
grado de apreciación
detalles que el sujetocualitativa
es capaz que va de 0
de recordar;
0 puntos equivalen a un nulo recuerdo y 5 puntos equivalen a un recuerdo
óptimo. La prueba no prevé baremos, sino que emplea una escala likert para
valorar el volumen de información recuperado. Se la considera ecológica,
ecológica, ya que
el evaluado debe recuperar espontáneamente información presente al momento
de iniciar el dialogo; y resulta de correlación moderada (r=0,63; p=0,001) con
pruebas tradicionales de aprendizaje de 12 palabras (WMS).
172
E
M E
N
N
C.2. Valoración
Valoración funcional, psicológica y ambiental
Cuestionario de quejas subjetivas de memoria
pistes,Eldada
cuestionario indaga
la necesidad la frecuencia
de explorar de diferentes
esta variable tipos
subjetiva de de olvidos
modo y des-
específico
(Adbulrab & Heurn, 2008). La versión original creada por Marotto (1999)
está compuesta por 14 ítems sobre olvidos comunes en adultos mayores; pero
en nuestro medio utilizamos una versión ampliada de 20 ítems (Mías, 2010)
que incluye seis ítems adicionales de olvidos frecuentemente asociados a la
demencia (significado de palabras conocidas, de manipulación de objetos co-
tidianos, de un suceso completo, olvido de tener que acordarse, et sim). La va-
loración se realiza a través de una escala tipo likert con opciones de respuesta
del 1 al 10, en la cual, a mayor puntuación, corresponde mayor frecuencia de
olvido. El cuestionario tiene validez de contenido, y el coeficiente de confia-
bilidad Alfa de Cronbach
El cuestionario cuenta conenbaremización
nuestros estudios
localespara
de 0,94 (Mías,
su uso en unet Servicio
al, 2015a).
de
Neuropsicología (ver más adelante).
173
M C. D.
174
E
M E
N
N
Escala de Eventos
Eventos Traumáticos
Traumáticos
Internacionalmente es conocida como Social Readjustment Rating Sca-
Internacionalmente
le. Es un instrumento desarrollado por Holmes & Rahe (1967), con el fin de
medir el reajuste
adaptarse socialvital
a un evento entendido como (más
significativo la intensidad
allá de suydeseabilidad).
tiempo necesario para
La esca-
la está compuesta por 43 ítems que representan distintos eventos vitales que
resultan estresantes, los cuales fueron seleccionados empíricamente en base a
la experiencia clínica (Hobson et al., 1998). Se trata de eventos que anteceden
al inicio de una enfermedad o que agravan el curso de una enfermedad ya es-
tablecida (Bruner et al., 1994). A cada uno de los ítems le corresponde un va-
lor denominado Life Change Unit que oscila entre 11 y 100 y que significa el
grado de reajuste vital que demanda dicho evento (Bruner et al., 1994; Moro-
te Rios et al, 2014). El evaluado debe marcar una cruz en aquellos eventos que
hayan ocurrido en los últimos 10 años. La escala original tiene un punto de
corte de 180 puntos para riesgo bajo de enfermedad
enfermedades es somáticas, de 180-320
riesgo intermedio, y más de 320 puntos riesgo alto (Sanchez Cuba, 2010).
175
M C. D.
176
M E
E
N
N
tiva clínica, con una visión más dimensional que categorial. La base teórica
la constituyen los criterios para los trastornos de personalidad del DSM-IV
y su entrevista clínica. La determinación de un trastorno de la personalidad
debe
clínicadiagnosticarse conInterview
o la Diagnostic otros métodos complementarios,
for DSM-IV como la entrevista
Personality Disorders (Othmer
& Othmer, 1996). En el CUPER-DSM los puntajes para cada estilo de Per-
sonalidad van de 0 a 50 puntos en su versión escala likert 0-10 de respuesta.
Ítems de corrección: 1) Paranoide: 1, 11, 21, 31, 41. 2) Esquizoide: 2, 12,
22, 32, 42. 3) Esquizotipico: 3, 13, 23, 33, 43. 4) Antisocial: 4, 14, 24, 34,
44. 5) Límite: 5, 15, 25, 35, 45. 6) Histriónico: 6, 16, 26, 36, 46. 7) Nar-
cisista: 7, 17, 27, 37,
37, 47. 8) Evitación
Evitación:: 8, 18,
18, 28, 38, 48.
48. 9) Dependen
Dependencia:
cia:
9, 19, 29, 39, 49. 10) Obsesivo: 10, 20, 30, 40, 50. Exige
Exige sumar los puntajes
puntajes
y ordenarlos luego de mayor a menor para observar las características sobresa-
lientes. ambién admite sumar los puntos de los ítems, para agruparlos como
A: grupo Raros
temerosos. y excéntricos;
El agrupamiento B: Dramáticos
se realiza: y emocionales;
1-2-3 (grupo A), 4-5-6-7C:(grupo
Ansiosos
B), yy
8-9-10 (Grupo C); donde el resultado de Grupo B se multiplica por 0,75 para
ponderar los valores con los grupos A y B. El inventario cuenta con estudios
de sus propiedades psicométricas, realizadas con 743 voluntarios del medio
universitario, con 30,3 años de edad y 14,9 de instrucción (femenino 62,3%).
La prueba KMO (0,887; p=0,000) posibilitó conocer su estructura factorial,
mediante método varimax, obteniendo 8 factores que explican el 57,49%
de la varianza. Dado el número de factores muy próximo a los generados, y
la alta correlación entre los aspectos de personalidad indagados, se optó por
mantener los 10 factores conceptuales, con reordenamiento de 7 ítems ori-
ginales.satisfactorio,
como Luego se obtuvo un correlación
con una coeficiente alfa
ínterdeítem
Cronbach de Ver
de 0.07. 0.87lavalorado
versión
definitiva en anexo.
177
M C. D.
Cuestionario de Reserva
Desarrollado por Rami etCognitiva
al. (2011) con el objetivo de evaluar la RC
de forma rápida y práctica, basándose en la valoración de ocho ítems que
tendrían más influencia en el desarrollo de la reserva cognitiva (Rami et al.,
2011). Estos ítems son: la escolaridad alcanzada, escolaridad de los padres,
cursos de formación realizados, ocupación laboral desempeñada a lo largo
de la vida, formación musical, dominio de idiomas, frecuencia aproximada
de lectura y juegos intelectuales. Para cada aspecto hay de 3 a 6 opciones de
respuesta que pueden oscilar entre 0 y 5 puntos y el individuo debe marcar
aquella que más se ajusta a su realidad. Para
Para calcular el puntaje total se suman
los valores asignados a cada aspecto, siendo el máximo 25 puntos. Puntuacio-
nes totales iguales
ig uales o menores a 6 estiman una RC baja, entre 7 y 9 media-baja,
entre 10 y 14 media-alta y mayores o iguales a 15 alta (Rami et al., 2011).
178
M E
E
N
N
179
M C. D.
Instrumento
que permite desarrollado
cuantificar por de
la capacidad Blessed, omlinson
los pacientes & Roth
dementes (1968)a
para llevar
cabo distintas tareas de la vida diaria (Mangone, Bauman & Gigena, 2008).
Inicialmente fue creada con el objetivo de establecer una correlación anato-
mo-funcional entre la escala y el número de placas seniles encontradas en
las muestras cerebrales de pacientes ancianos. La escala posee 22 ítems divi-
didos en tres apartados: actividades de la vida diaria, hábitos y personalidad
y conducta (Blessed et al., 1968). En nuestro medio utilizamos una versión
con una escala de respuesta que permite valorar la incapacidad total, parcial
o nula ante los distintos ítems, con un rango de puntos que oscilan entre 0
y 3; siendo 28 el puntaje máximo indicativo de incapacidad pronunciada.
Este instrumento debe ser siempre administrado al paciente en presencia de
un familiar.
familiar. La BDS ha probado ser un test de screening sensible y específico
para detectar demencia; utilizando un punto de corte
cor te de 4 puntos posee una
180
M E
E
N
N
M C. D.
Edad y Nivel
Instrucción INECO Frontal
test Span
dígitos Número
Letra - Digito
Símbolo
Media D.S. Media D.S. Media D.S. Media D.S.
45-54 ALTA 26,60 2,19 15,79 2,16 10,57 1,41 65,59 13,84
BAJA 23,60 2,13 13,60 2,60 9,80 1,57 49,07 13,03
55-64 ALTA 26,20 2,29 15,24 2,45 10,46 2,06 58,78 12,81
BAJA 23,30 2,69 13,40 2,25 8,60 1,47 48,05 9,70
65-74 ALTA 25,22 2,48 15,52 2,47 10,07 2,14 51,87 10,56
BAJA 23,89 2,53 13,14 2,53 9,03 2,24 45,22 9,69
75-89 ALTA 24,23 2,44 13,97 2,28 9,41 1,50 45,54 9,18
BAJA 22,70 2,64 12,16 2,48 8,47 2,20 38,32 9,85
M E
E
N
N
M C. D.
Capitulo VII
Informes modelo de un Servicio
de Neuropsicología para adultos mayores
M C. D.
Ejemplo 1
Reporte de actividades y
Estudio de prevalencia de deterioro cognitivo en Córdoba
Campaña multicéntrica de evaluación y prevenció
prevenciónn
del deterioro cognitivo realizada en
Cátedra de Neuropsicología, FACULAD DE PSICOLOGIA
Servicio Psicopatología, HOSPIAL
HOSPIAL NACIONAL DE CLINICAS
Servicio de Neuro
Neurologia,
logia, HOSPIAL CORDOBA
Servicio de Neuropsicología, FUNDACION SEMAS
Mias, C.D., Sassi, M., Masih, M.E., Querejeta, A., Krawchik, R. (2007). Deterioro cognitivo
leve: Estudio de prevalencia y factores sociodemográficos en la Ciudad de Córdoba, Argentina.
REV NEUROL
NEUROL 2007; 44 (12): 733-738
186
M E
E
N
N
FICHA TECNICA
Tipo de estudio
ranseccional de tipo exploratorio y descriptivo. Diseño ex post facto.
Población
Personas mayores de 50 años residentes en la Ciudad de Córdoba en los
últimos 10 años, de nacionalidad Argentina.
Muestra
Personas mayores de 50 años que concurren en forma voluntaria a los
servicios de valoración neuropsicológica. Muestra no probabilística con su-
jetos voluntarios compuesta por 447 personas, con un rango de edad 50-87
años. Participantes concurrentes
concurrentes a los Servicios de Neuropsicología reconoci-
dos de la Ciudad de Córdoba. écnica de muestreo: accidental. Reclutamien-
to: medios masivos de información, mediante difusión comunitaria sobre de-
tección de deterioro cognitivo.
187
M C. D.
Estudio piloto
Se realizó estudio piloto para la estandarización de pruebas, que garan-
ticen mayor representatividad local. Personas mayores de 50 años que con-
currieron en forma voluntaria. Muestra no probabilística de tipo accidental
compuesta por 180 personas, con un rango de edad 50-80 años, pertenecien-
tes a la ciudad de Córdoba.
Fundamentación
En la actualidad existe en la mayoría de los países un aumento de la
expectativa de vida y un crecimiento significativo de la población de adultos
mayores. Solo en nuestro país, los mayores de 65 años suman 3.887.620 y en
la provincia
tuto nacionaldedeCórdoba 375.662
Estadísticas personas,
y censos). Existesegún datos del INDEC
una población (Insti-y
que envejece
que en algunos países europeos amenaza con superar la población de adultos
jóvenes.
Frente a esto se ha despertado en el mundo entero un creciente interés
por la zona limítrofe entre el envejecimiento normal y ciertas enfermedades
asociadas a la edad, como la enfermedad de Alzheimer y otras formas de de-
mencia. Esto condujo al estudio
estudio de estados intermedios
intermedios caracterizados
caracterizados por la
aparición de cambios cognitivos, que sin llegar a constituir una demencia es-
tablecida, constituyen formas clínicas de riesgo sobre las que puede efectuarse
una prevención secundaria.
Características cognitivas del envejecimiento normal
La edad adulta y el envejecimiento cerebral se caracterizan en la po-
188
M E
E
N
N
blación por cierto grado de declive natural de las funciones cognitivas que
responde a múltiples factores (Lapuente et al, 1998; Ollari, 1999; Bartes et
al, 1999). Son características una disminución en la capacidad para codifi-
car, retener y evocar información nueva, en las habilidades visoespaciales y
la velocidad de procesamiento de información. Sin embargo, el “ declive no
significa deterioro” (Lorenzo et al, 2003) ni una disminución significativa de
las capacidades de aprendizaje, de resolución de problemas y adaptación a la
vida diaria.
189
M C. D.
La
Lasconversión del Deterioro
tasas de conversión Cognitivo
del DCL Levevarían de acuerdo con los
a demencia
autores, pero en todos los casos son superiores a la prevalencia de demencia
en las poblaciones de sujetos normales. Los valores oscilan del 12% al 20 %
anual contra el 2-3% anual para la población normal. Algunos estudios con
3,8 años de seguimiento establecen un 29% de conversión a la demencia
de Alzheimer, contra un 11% en los sujetos normales (Lorenzo & Scheitler,
2003).
190
M E
E
N
N
1- La muestra estudiada
Se evaluó un total de 447 personas que acuden voluntariamente a los
distintos centros de evaluación: Cátedra de Neuropsicología, Facultad de Psi-
cología; Servicio de Psicopatología, Hospital Nacional de Clínicas y Servicio
de Neurología, Hospital Córdoba. Un total de 418 personas completaron
todos los protocolos de evaluación y fueron incluidos en el análisis estadístico.
El 78% de las personas evaluadas pertenece al género femenino. El promedio
de edadSeesobserva
4,50). de 64,24
se años
trata (DS 8,48) y en
de personas el de instrucción
general de 12,76 con
bien instruidas añosun
(DS
se
cundario completo; con una composición familiar de 2,54 (DS=1,60) hijos
de promedio, y de 3,18 (DS=2,58) hermanos.
191
M C. D.
Años de Nº de Nº de
Edad estudios hijos hermanos
N 418 418 418 418
Media 64,24 12,76 2,54 3,18
D.S. 8,48 4,50 1,60 2,58
Mínimo 50 1 0 0
Máximo 87 25 10 12
192
M E
E
N
N
Sueño alimentación
Psicoticismo
Ideación paranoide
Ansiedad
Ansiedad fóbica
Hostilidad
Ansiedad
Ansiedad
Depresión
Sensibilidad iterpersonal
Obsesividad
Somatización
0 1 2 3 4 5 6
95% IC
Obsesivo
Dependencia
Evitación
Narcisista
Histriónico
Límite
Antisocial
Esquizotípico
Esquizoide
Paranoide
2 4 6 8 10 12
95% IC
2- El estado cognitivo
cognitivo
Respecto de la valoración de estado cognitivo de la muestra, la misma
se realizó siguiendo los criterios propuestos por Petersen (1996) y ampliados
193
M C. D.
194
M E
E
N
N
195
M C. D.
M E
E
N
N
3,0
8,0
s 2,5
le s
ta a
c
n6,0 i
e s2,0
á
mu B
tr D
s V1,5
In4,0 A
D e
V d
A a
e i 1,0
1,0
d d
e
ia2,0 M
d
e 0,5
M
0,0 0,0
Normal Limite DCL- DCL- GLO DCM- Normal Limite DCL- DCL- GLO DCM-
MEMO SEVERO MEMO SEVERO
tes enLa
la valoración
bibliografía,desiendo
las actividades expansiva
expansivas
original de s no tiene
este estudio. mayores preceden-
A diferencia de las ac-
tividades básicas e instrumentales, se presume que las actividades expansivas
se afectan en aquellas personas con deterioro cognitivo leve, en función de su
impacto en la autoestima y valoración personal.
En tal sentido, se observó que existe una relación significativa en-
tre el estado cognitivo y el nivel de ejecución en las actividades expansivas
[F(4,413)=13,28, p<0,000)]. El test post hoc de ukey muestra que el nivel
de afectación de estas actividades tiene una mayor dimensión en el Deterioro
Cognitivo a diferencia del estado normal; pero no se diferencia del estado
límite. El Deterioro Moderado-Severo,
Moderado-Severo, sin embargo, se diferencia de ambos.
Lo las
tades en importante de expansivas
actividades este hallazgo radica
puede en que laenobservación
contribuir la sospechadededificul-
Dete-
rioro Cognitivo tanto del tipo Memoria como Global o Multidominio
Multidominio (figura
21). Esto significa que las personas mayores
mayores de 50 años con quejas de memo-
ria y con la observación de una disminución en sus actividades expansivas,
tales como capacidad de autocontrol, expresión de necesidades, mantenerse
informado, mantener contactos socioafectivos, actividades recreativas,
recreativas, apren-
der cosas nuevas etc., que no se explican por otras causas, pueden sugerir
una alerta que motive una consulta apropiada y un examen neuropsicológico
específico.
197
M C. D.
198
M E
E
N
N
18
Figura 22. Diferencias
en las medias +- 2 ES de
ira las quejas de memoria
o16 según el estado cognitivo.
m
e
M Nótese las diferencias
s
ja14
significativas de las
e quejas de memoria para
u
Q el DCL multidominio y
S
E12
2
severo, en relación con la
-
+ normalidad cognitiva.
ia
d
e10
M
199
M C. D.
Variables Error
independientes B típ. Beta t Sig
Edad 0,028 0,007 0,201 4,113 0,000
Años de estudios -0,047 0,013 -0,183 -3,683 0,000
Genero 0,723 0,135 0,257 5,368 0,000
Estado civil 0,016 0,062 0,013 0,259 0,796
Nº de hijos -0,081 0,035 -0,111 -2,322 0,021
Nº de hermanos 0,051 0,022 0,111 2,331 0,020
Procedencia 0,019 0,048 0,018 0,393 0,695
Profesión u oficio 0,043 0,040 0,050 1,065 0,288
Necesidades
0,037 0,071 0,026 0,525 0,600
socioeconómicas
200
M E
E
N
N
ción de persevera
perseveraciones
ciones han gravitado significativamente en la determinación
del estado cognitivo.
Variables Error
independientes B típ. Beta t Sig
MMSE (Folstein) -0,220 0,027 -0,302 -8,072 0,000
Stroop: Palabra-color -0,001 0,002 -0,014 -0,344 0,731
Perseveraciones -0,087 0,033 -0,084 -2,663 0,008
Evocación espontánea -0,097 0,031 -0,199 -3,181 0,002
Evocación por claves -0,111 0,031 -0,227 -3,592 0,000
Evocación por
-0,122 0,027 -0,171 -4,472 0,000
reconocimiento
Memoria visual:
-0,008 0,006 -0,049 -1,278 0,202
diferido
Fluidéz semántica -0,014 0,009 -0,058 -1,526 0,128
Fluidéz fonológica
f onológica -0,001 0,008 -0,003 -0,091 0,927
6. Conclusiones
En los últimos años existe un notable interés por la zona limítrofe entre
el envejecimiento normal y ciertas enfermedades asociadas a la edad, como la
enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia. El reconocimiento de
estados intermedios como el deterioro cognitivo leve constituyen por ahora
formas clínicas de alta probabilidad de conversión a algún tipo de demen-
cia (Casanova Sotolongo et al, 2004; Oliveira et al, 2010; Petersen 2000,
2001, 2004). Sin embargo, diversos autores consideran que la afectación de
la memoria a este nivel constituye un síntoma inicial de demencia, aunque la
diversidad de criterios y metodologías requiere de mayores investigaciones ya
que los test no siempre revelan deterioro (ian, 2003). Igual es importante
atender las quejas de memoria en personas mayores de 50 años, aun cuando
no se vean afectadas en su vida cotidiana.
Previamente, es necesario considerar con detenimiento variables que
excluyen a priori esta posibilidad, tales como factores asociados a estrés, de-
presión, trastornos de ansiedad crónicos, enfermedades renales, respiratorias
y hepáticas, el historial o los efectos de drogas que pueden afectar la memoria
u otra función cognitiva. Puede aceptarse,
aceptarse, sin embargo, como se hizo en este
trabajo, la presencia de algunas enfermedades de alta prevalencia en personas
mayores de 60 años como la hipertensión, el colesterol y la diabetes, en la
201
M C. D.
medida que hayan estado controladas durante el último año. Por otro lado,
hay algunas evidencias que señalan al deterioro de la memoria y no a las enfer-
medades cerebrovasculares
cerebrovasculares como un factor que predice la progresión de DCL
a una demencia (Lindeboom et al, 2004).
En el presente estudio, el primero de envergadura en nuestro medio se
trabajó con una muestra compuesta por 418 personas con un promedio de
edad de 64,24 años (DS=8,48) y de instrucción de 12,76 años (DS=4,50),
con una distribución más o menos pareja hasta los 79 años y un descenso
significativo a partir de los 80 años (3%). Se trató de personas en general sin
mayores dificultades socioeconómicas básicas (84%). El 40% de ellas mani-
festó tener algún antecedente familiar de demencia o deterioro significativo,
de los cuales, el 36% corresponde a Alzheimer y el 23% a algún otro tipo de
demencia.
En la valoración del estado cognitivo se encontró que la mayoría
(75,6%,
gico comoN=316) tuvo un
conductual. rendimiento
El estado “límite”normal,
ha sidotanto a nivel neuropsicoló-
de frecuencia considerable
(8,6%, N=36). Si bien estas personas pueden considerarse dentro de lo nor-
mal, será importante realizar un seguimiento para observar si al cabo de un
año existe un porcentaje de conversión a dicha condición, sin otra causa que
un descenso en las pruebas neuropsicológicas que lo justifique. Como dato
más relevante, se destaca la detección de un 9,1% (N=38) de personas con de-
terioro cognitivo leve tipo Memoria, y de un 4,5% (N=19) con deterioro leve
tipo Global. En suma, se trata de un 13,6% de personas que tienen mayor
probabilidad de desarrollar una demencia en los próximos años. En términos
generales, pareciera ser un porcentaje relativamente elevado si se proyectar
proyectaraa a
la población
3-4%, y hastaenelgeneral.
10% deSideterioro
bien algunos estudios
cognitivo tipoindican
Memoriaunapara
prevalencia
mayores del
de
64 años, pudiendo el porcentaje llegar hasta un 20% si se suman los distintos
subtipos de Deterioro.
Deterioro. Otros estudios se han realizado
realizado en distintas regiones
regiones
del país, como del Alto valle de Rio Negro y Neuquén,
Neuquén, con porcentajes simi-
lares (Mias, Ruiz, et al, 2017). No obstante, estos resultados deben tomarse
con precaución, en consideración de un significativo sesgo de la muestra. En
primer lugar, por el carácter exploratorio del estudio. En segundo lugar, por-
que las personas que acudieron a la evaluación lo hicieron en forma voluntaria
motivadas por conocer su estado cognitivo, sea por poseer importantes quejas
de memoria, antecedentes familiares (40%) o bien por indicación profesional
entre otros motivos.
202
M E
E
N
N
203
M C. D.
204
M E
E
N
N
M C. D.
M E
E
N
N
Ejemplo 2
Informe anual y
Resultados del Servicio de Neur
Neuropsicología
opsicología
Tablas 66 y 67. Visualización del nivel socioeconómico de los consultantes en relación con
necesidades básicas satisfechas (NBS)
Frecuencia Porcentaje
SI 194 71,1%
NO 78 28,6%
Total 273 100%
207
M C. D.
riable En
y labase al motivo
presencia de consulta,osedeterioro
de normalidad exploró la asociación
cognitivo entre esta
posterior. En va-
tal
sentido, vemos que el motivo de consulta se asocia en grado moderado al es-
tado cognitivo (ꭕ 2=24,65; Phi=0,30; p=0,000), siendo las personas que arriban por
indicación profesional o familiar las de mayor riesgo de deterioro.
Tabla 69. Distribución de los consultantes en función del motivo de consulta
Motivo consulta Frecuencia Porcentaje
Voluntarios 72 26,4
Seguimiento 6 2,2
Familiar Indicación 10 3,7
Profesional Indicación 179 65,6
Otro 6 2,2
Total 273 100,0
208
M E
E
N
N
209
M C. D.
210
M E
E
N
N
211
M C. D.
212
Capitulo VIII
Ejemplos de redacción y formato de
abstracts para congresos
213
M E
E
N
N
RESUMEN
215
M C. D.
RESUMEN
216
M E
E
N
N
RESUMEN
217
M C. D.
RESUMEN
Introducción: Diversas funciones cognitivas declinan con la edad, como
las denominadas Ejecutivas. La ejercitación y estimulación cognitiva constituyen
intervenciones de elección para mantener las capacidades cognitivas. Las funciones
ejecutivas son muy importantes en la movilización de recursos de compensación,
sustitución
Comparar elodesempeño
entrenamiento de funciones
en pruebas ejecutivascognitivas
de sujetosen general. Objetivo:
cognitivamente 1.
normales
con quejas cognitivas, participantes de un programa de estimulación cognitiva,
con sujetos controles. Metodología: Estudio: transeccional comparativo. Diseño:
ex post facto. Muestr
Muestraa: accidental, voluntarios cognitivamente normales, con
quejas de memoria, concurrentes a un Programa de Estimulación Cognitiva en
la Facultad de Psicología UNC, y controles; con 64,36 años edad y 13,21 de
instrucción. Los grupos: 1) Experimental (n=20): participantes del programa
de estimulación. 2) Control (n=20). Grupos apareados por género, edad e
instrucción. Instrumentos: INECO frontal screening, M-B, fluidez verbal
fonológica, subtest Ordenamiento Número-Let
Número-Letra ra (W
( WAIS-III) y Cuestionario de
Quejas Ejecutivas (Mías, 2010). Estadísticos: prueba t con control de normalidad
y homocedasticidad. Resultados: Se encontró una diferencia significativa a
favor del Grupo experimental en test INECO (p=0,001), y los subtest Dígitos
Atrás, Memoria de trabajo espacial, Refranes y Hayling est; Ordenamiento
número-letra (p=0,001); Fluidez fonológica (p=0,002); y el Cuestionario de
Quejas Ejecutivas (p=0,009). Conclusiones: Sujetos asistentes al programa de
estimulación cognitiva presentan mejor rendimiento en pruebas de funciones
ejecutivas y menos quejas ejecutivas, que los sujetos no asistentes. Resta explorar
en estudios posteriores si la mejora cognitiva observada es superior a sus niveles
basales, como los efectos de su transferencia en la vida cotidiana.
Palabras claves: Estimulación – Memoria – Quejas subjetivas – Funciones
ejecutivas
(*) rabajo obtiene PRIMER PREMIO en categoría Poster en el XVII Congreso Argentino
de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva VI Congreso Argentino de Psicogeriatría. 13°
Congreso Latinoamericano de Neuropsiquiatría. 3° Jornada de Investigación y Nuevas Estrategias
en la enfermedad de ALZHEIMER. 30, 31 de agosto, 1 de septiembre de 2015
218
M E
E
N
N
RESUMEN
219
M C. D.
RESUMEN
220
M E
E
N
N
RESUMEN
221
M C. D.
RESUMEN
222
M E
E
N
N
RESUMEN
Introducción. La evaluación neuropsicológica es una herramienta
reconocida, de gran importancia para el diagnóstico de entidades clínicas como
DCL y demencia. Las diferencias intrínsecas entre lenguaje oral (LO) y señado (LS)
hace difícil la traducción adecuada pruebas neuropsicológicas existentes. Incluso,
resultados obtenidos serían poco confiables aumentando el riesgo de interpretacione
interpretacioness
clínicas
Además,
Adem ás,erróneas. Los test
debenn posee
debe poseer cognitivos
r datos deben
ivos ser
normativos
normat ideados
ios paray administrados
propios
prop aportarr info
aporta en LS.n
informació
rmación
al diagnóstico de personas sordas. Objetivos. 1. Elaborar un instrumento de
evaluación neurocognitiva piloto apto para adultos que se comunican mediante
Lengua de Señas Argentina (LSA). 2. Determinar confiabilidad y validez del
instrumento elaborado. Metodología. ipo de estudio: instrumental, psicométrico.
Procedimiento: multimétodo en seis etapas: 1) Revisión bibliográfica. 2) Selección
de dominios cognitivos. 3) Adaptar y crear ítems estímulo. 4) Someter reactivos
a juicio de expertos. 5) raducción a LSA. 6) Prueba piloto. Resultados. Los
dominios cognitivos que valora el protocolo son: orientación temporal y espacial,
atención, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales y funciones ejecutivas.
El juicio de expertos neuropsicólogos e intérpretes condujo a la adaptación de
estímulos y eliminación ítems no representativos; además, aseguró confiabilidad y
validez de constructo y contenido. Conclusiones. Se construyó una herramienta
de evaluación neuropsicológica en LSA piloto, válida y confiable, específicamente
diseñada considerando diferencias lingüísticas, culturales y educativas propias de
este lenguaje. Su objetivo es aportar al diagnóstico neuropsicológico temprano de
adultos que se comunican mediante LSA. Es útil para evaluar afecciones psicológicas,
neurológicas y psiquiátricas que influyen en el funcionamiento cognitivo, además
del envejecimiento patológico. Es el primer paso hacia la determinación de una
herramienta válida y confiable para diagnosticar y guiar la asistencia, rehabilitación
y tratamiento adultos que se comunican mediante LSA. A futuro se establecerán
normas del envejecimiento cognitivo saludable y patológico.
Palabras claves: Neuropsicología – Lenguaje de señas – Evaluación - Cognitiva
(*) rabajo
rabajo obtiene PRIMERA MENCION en categoría Poster en “Congreso regional de
Psiquiatría y Salud”. Organizado por la Asociación de Psiquiatras Argentinos, Filial Centro. 8 y
9 septiembre 2017.
223
M C. D.
RESUMEN
Introducción: El estrés es una respuesta neurofisiológica a las exigencias
del entorno. El exceso de estrés crónico tiene un efecto desorganizador sobre
el funcionamiento cognitivo, y su movilidad biológica puede llegar a afectar
estructuras prefrontales, corteza entorrinal e hipocampo. El estrés percibido
es la capacidad que tiene el individuo para registrar y administrar sus niveles
de estrés, sin referencia a marcadores biológicos objetivos (cortisol, serotonina,
mopeg, adrenalina, GMPc, etc). Objetivos: Examinar la relación entre estrés
percibido, el desempeño objetivo en pruebas ejecutivas y quejas subjetivas de tipo
ejecutivas; en adultos mayores con normalidad cognitiva. Materiales y Métodos:
Estudio: transeccional, de tipo correlacional, comparativo. Diseño: ex post facto.
Grupos: bajo-alto estrés percibido (según mediana). Muestra: Concurrentes
al Servicio Neuropsicología UNC en 2017 cognitivamente normales (N=30);
Edad promedio 62,6 (DS=4,7) y 70% Femenino. Instrumentos: Escala de Estrés
Percibido (Cohen); Quejas ejecutivas (Mias), est ejecutivos: M-A, M-B,
Stroop (PC), Spam Verbal y Dígito-símbolo (WAIS); fluidéz verbal, Analogías,
Figura de Rey (Copia), Estadísticos: Correlación de Pearson, Prueba t, con
control de normalidad y homocedasticidad. Resultados: Se encontró correlación
significativa entre Estrés Percibido y quejas ejecutivas (r=0,42; p=0,000).
En sujetos con
disminución del alto
spamgrado
verbaldeo Estrés
test dePercibido, se encontró
dígitos (p=0,012), una significativa
de fluidéz fonológica
(p=0,020. Conclusión: Los niveles de estrés percibido se relacionan positivamente
con la producción de quejas subjetivas de tipo ejecutivas; y la presencia de un
mayor grado de estrés percibido implica una disminución del spam verbal, o
volumen de información que puede ser registrada, como de accesibilidad lexical
de vía fonológica (ambos componentes de regiones prefrontales). Considerando
que los marcadores biológicos del estrés implican procesos de estrés oxidativo e
inflamatorios de efecto neurotóxico en sistema nervioso; y que estos mecanismos
se postulan como una hipótesis complementaria a las de depósitos de proteínas
amiloide, tau y descenso de acetilcolina en la enfermedad de Alzheimer; este
estudio implica un aporte para sostener dicha hipótesis etiológica; requiriendo de
mayores
de biomarcadores;
estudios decomo
finezadeanalítica,
control deconvariables
mayor número
de salud.de casos, determinación
Palabras Clave: Estrés Percibido
Percibido - Funciones Ejecutivas - Normalidad Cognitiva.
224
M E
E
N
N
RESUMEN
225
M C. D.
Perfiles de familiares
famili ares informantes y su relación con test de
cribado en personas con normalidad y deterioro cognitivo
Mias, C.D., Bastida, M., Del Boca, M.L., Salina, M.
Servicio de Neuropsic
Neuropsicología,
ología, Facultad Psicología UNC
226
M E
E
N
N
M C. D.
228
M E
E
N
N
p=0,001). Conclusiones: Las QE tiene ligera asociación con el DCL, y los test
de FVF y analogías; sin embargo, se ven afectadas de modo significativo por la
depresión y estrés percibido. Estas variables psicológicas podrían ser fuente de
desorganización cognitiva de funciones ejecutivas. Las QSM se asocian de modo
ligero con el DCL y test de memoria verbal, y se ven afectadas por depresión.
Resulta importante considerar las QE en la valoración de DCL, ya que el efecto
interactivo de depresión y estrés percibido podría ser fuente de fluctuaciones de
funciones ejecutivas.
229
M C. D.
230
ANEXOS
231
M E
E
N
N
1. He sido informado que todos mis datos serán tratados de manera confidencial
de modo que no podrá llevarse a cabo identificació alguna y resguardando mi
identidad.
6. He sido informado que recibiré los resultados del estudio, y que en dicha ocasión,
se responderá a cualquier pregunta o duda que tenga.
8. He sido informado que ante cualquier dificulta o duda puedo comunicarme con el
Director de la investigación Dr. Juan Libro E-mail: juanlibro@hotmail.com con los
investiga
investigadores
dores asociados
de Neuropsicología de la Dr. Juan Perez
Facultad E-mail: juanperez@gmail.com,
juanperez@gmail.
de Psicología, com,
Tels 351-4333176 o al Servicio
/ 4339125.
233
M C. D.
M E
E
N
N
Nombre:
Nombre: Edad: Años de
estudio:
Instrucciones: Por
Por favor,
favor, lea cada uno de los siguientes comportamientos
comportamientos de
la vida diaria relativos al funcionamiento
funcio namiento mental en general.
general . Marque con una
cruz (X) en qué medida le ocurren actualmente, estableciendo diferencias por
muy pequeñas que sean, considerando todas las opciones según la escala:
0 = Nunca, 1 = Casi nunca, 2 = Algunas veces, 3 = Con frecuencia, 4 =
Siempre
8 de
Mehacer
cuesta mantener la atención por mucho tiempo 0 1 2 3 4
9 Me cuesta interesarme o motivarme por cosas nuevas 0 1 2 3 4
10 Mi humor puede cambiar en repentinamente 0 1 2 3 4
11 Me resulta
resulta trabajoso
trabajoso record
recordar
ar mensajes
mensajes luego
luego de unos 0 1 2 3 4
minutos
12 Necesito
Nece sito que
que me empujen
empujen para
para que inici
iniciar
ar alguna
alguna 0 1 2 3 4
actividad
13 Me resulta difícil o molesto salirme de la rutina diaria 0 1 2 3 4
14 Me cuesta tomar decisiones o decidir qué hacer 0 1 2 3 4
15 Actúo
Actú o sin pensar
pensar mucho,
mucho, con lo primero
primero que me viene
viene a 0 1 2 3 4
la mente
Factores:
1. Motivación, iniciativa y decisión: ítems 2, 3, 4, 7, 9, 12, 14
2. Control inhibitorio y flexibilidad ítems 5, 10, 13, 15
3. Atención y memoria reciente: 1,6 8, 11.
235
M C. D.
ESCALA DE ACTIVIDADES
ACTI VIDADES EXP
EXPANSIV
ANSIVAS
AS DE LA VIDA
DIARIA
(Mias CD, 2010)
Fecha: / / Nombre:
Edad:
2) Capacidad de autocontrol
0. Puede controlarse en distintas situaciones de presión, contrariedad o exigencia
emocional.
1. Necesita de un gran
gran esfuerzo para
para controlarse
controlarse en tales situaciones.
situaciones.
2. En ocasiones no se controla del
del todo o actúa en forma desinhibida
desinhibida o desubicada.
3. No logra controlarse
controlarse o actuar apropiadamente.
apropiadamente. Más bien reacciona
reacciona o actúa sin
pensar..
pensar
3) Se mantiene informado
0. Se mantiene bien informado
informado de distintos
distintos temas (política, deporte,
deporte, realidad,
familia, cultura, temas particulares
particulares etc.) a través de distintos medios o personas.
1. Solo se informa de unouno o dos temas de su interés a través de los mismos
mismos medios
o personas.
2. No se informa mayormente de las cosas, depende que le digan lo que esta
sucediendo.
3. No se informa de ningún
ningún tema o lo hace erráticamente
erráticamente con un medio casual.
4) Contactos socioafectivos
0. Se vincula con gente, familiares
familiares o visita amigos
amigos o compañeros con satisfacción.
satisfacción.
1. Se relaciona con alguna
alguna gente o visita a alguien para no permanecer
permanecer encerrado.
encerrado.
2. No encuentra satisfacción o tiene dificulta para estar con gente.
3. No desea estar co
con
n gente o tiene problemas frecuentes
frecuentes con las personas.
personas.
236
M E
E
N
N
6) Actividades recreativ
recreativas
as
0. Realiza actividades
actividades recreativas con frecuencia (cine,
(cine, viajes, juegos
juegos etc.)
1. Realiza actividades
actividades recreativas ocasionalmente.
2. Es poco frecuente
frecuente que realice alguna
alguna actividad recreativa.
recreativa.
3. No realiza o participa de actividades
actividades recreativas.
7) Aprende
Aprende cosas nuevas (manualidades, estudio, lectura, juegos, cocina,
reparaciones etc.)
0. Con frecuencia está aprendiendo algo nuevo o desarrollando nuevas habilidades.
M C. D.
EVE
Escala de Vulnerabilidad al
a l Estrés
(Mias, 2018. En estudio piloto)
Marque con una cruz, cómo valora los siguientes ítems relativos a
vivencias de exigencia o estrés en el último año, mediante la siguiente
escala de referencia:
M E
E
N
N
M C. D.
M E
E
N
N
IAE-AM
INVENTARIO
INVENTARIO DE AMBIENTE ENRIQUECIDO
EN ADULTOS MAYORES
241
M C. D.
ESTIMULOS VERBALES
Recibe llamados de teléfono frecuentes
iene oportunidad de diálogos enriquecedores
Se le pide alguna información o consejo
iene oportunidades de contar sus historias
iene necesidad o demandas de lectura
iene necesidad o demandas de escritura
iene oportunidad de juegos verbales (crucigramas, etc)
0. No tiene 1. Relativo. 2. Tiene o
o no está No siempre siempre
disponible disponible disponible
ESTIMULOS DE RUTINAS
En casa hay horarios marcados
iene disponibilidad de comidas variadas
iene posibilidad de dormir la siesta
Posee todos los elementos de aseo que necesita
242
M E
E
N
N
ESTIMULOS CULTURALES
iene medios para transportarse donde quiera
ESTIMULOS PARA
PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
M C. D.
CUPER-DSM
CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD CRITERIOS DSM-IV (Mias CD, 2010)
Fecha: / / Nombre:
Edad:
Marque con una cruz en el casillero adecuado, cómo se considera a si mismo y ante los
demás mediante la siguiente escala de referencia de las columnas
12.
13. Prefiero las actividades
Me considero un tanto solitarias.
raro, excéntrico.
14. Soy un tanto agresivo o impulsivo con los
demás.
15. Me agredo a mí mismo cuando me
descontrolo.
16. Soy exagerado o sobredimensiono las
cosas.
17. Los demás suelen tenerme envidia.
18. Evito correr grandes riesgos.
19. No resisto que me abandonen y o me
dejen solo.
20. Pienso que todo debe realizarse a la
perfección.
21. Siento que los demás pueden aprovecharse
de mi.
22. Soy indiferente a los halagos o críticas de
los demás.
244
M E
E
N
N
23. Pre
Prefiero
fiero estar apartado
apartado o aislado
aislado de la
gente.
24. Considero que primero está el placer.
placer.
25. Las personas
personas me defraudarme
defraudarme con
frecuencia.
26. Busco llamar
llamar la atención
atención o que me
consideren.
27. Soy un tanto seductor,
seductor, interesante para los
demás.
28. Me preocupa
preocupa ser abandonado
abandonado o no tenido
en cuenta.
29. Me cuesta expresar
expresar opiniones
opiniones contrarias
contrarias a
los demás.
30. engo
engo que chequear
cheque ar mucho las cosas para
estar seguro.
31. Sospe
Sospecho
cho de la amistad
amistad o fidelidad
fidelidad de
algunas personas.
32. Consi
Considero
dero que
que yo soy mi
mi mejor amigo
amigo..
33. engo
engo sensaciones físicas que no puedo
explicar.
34. Consi
Considero
dero que si otros
otros sufren por
por mí, es su
problema.
35. engo
engo sentimientos de vacío o
aburrimiento.
36. Soy exagerado
exagerado para expresar
expresar mis
emociones.
37. Nec
Necesito
esito que me admiren o reconozcan.
reconozcan.
38. Me preocupa
preocupa ser criticado o rechazado.
39. Necesito sentirme protegido o cuidado.
cuidado.
40. Me vienen
vienen
recurrente idea a la mente
u obsesivo mente de modo
41. Mante
Mantengo
ngo rencores
rencores por mucho tiempo.
42. Soy autosufici
autosuficiente
ente y no necesito mucho de
las personas.
43. Mis afectos
afectos suelen ser limitados
limitados o pobres.
pobres.
44. No respeto
respeto mucho los derechos
derechos de los
demás.
45. Me siento
siento muy inseguro
inseguro de mi mismo.
mismo.
46. Soy influencia
influenciable
ble por lo demás.
demás.
47. Cada vez que deseo
deseo algo, debo
debo tenerlo.
tenerlo.
48. Me relaciono
relaciono con la gente solo
solo si estoy
seguro de agradar.
49. No funciono
funciono bien sin
sin el apoyo de los
los
demás.
50. engo
engo que realizar algunos rituales para
estar tranquilo.
245
M E
E
N
N
Idejan lasLacosas,
ntroducción
dificultad para evocar nombres, números de teléfono, lugares donde se
retener pequeños mensajes o un listado de compras, constituyen
quejas de memoria frecuentes. La afectación de la memoria puede tratarse de
un síntoma inicial de demencia. Pero, ¿cómo saber la naturaleza y el significado
de nuestros olvidos? Especialmente cuando tienden a ser negados, compensados
por la experiencia individual, o bien retirados de nuestro interés. En ocasiones
se refuerza con ideas idiosincrásicas del tipo “a cierta edad es natural que ocurra”,
ocurra”,
“es normal porque me pasa a mi”, “le pasa a todo el mundo”, “estoy más allá de esas
cosas”, etc.
La evidencia clínica indica que es importante atender las quejas de
memoria
en su vidaendiaria
personas mayores
o laboral. de 45
Frente años.la respuesta
a esto, Aun cuando nofacultativo
de un se vean afectadas
“no se
preocupe, es normal a su edad” es un grave error si no se respalda con estudios
neuropsicológicos precisos.
Ahora, Ud. se ha realizado un estudio neurocognitivo exhaustivo con
el protocolo y la metodología empleada por el Servicio de Neuropsicología de
la Universidad Nacional de Córdoba, y la primera y más exhaustiva base de
datos local obtenida sobre problemas de la memoria en Cordoba. Este estudio
investigaa las principales funciones mentales que se afectan con la edad, y en mayor
investig
grado, en enfermedades como Alzheimer. Si Ud. tiene entre 50 y 64 años y no
presenta mayores dificultades, es aconsejable que lo repita cada cinco o seis años
aproximadamente. Luego de los 65 años, se recomienda hacerlo cada tres o cuatro
años para mayor seguridad.
247
M C. D.
Recomendaciones generales
Entre las actividades más recomendadas como hábitos protectores para
mayores de 64 años se cuentan: iniciar nuevos estudios, aprendizaje de idiomas,
aprendizaje de oficios, de instrumentos musicales, teatro, natación o ejercicios de
equilibrio, y actividades lúdicas que impliquen el uso de estrategias variadas (p.e.
ajedrez, bridge etc). ambién se recomiendan: actividades de uso del lenguaje
(lectura, escritura, conversación, juegos de palabras etc), ser participativo y
opinar con información y lógica sobre diversos temas (esto es muy importante).
Se recomienda también, aprender una palabra nueva del diccionario de lunes a
viernes, y el sábado intentar recordar las mismas. Si lee un libro, ve una película,
248
M E
E
N
N
251
M C. D.
20(4): 924-92.
Bruner, C.A., Acuña, L., Gallardo, L.M., Atri, R., Hernández, A., Rodríguez, W.,
Robles, G. (1994). La escala de reajuste social (SRRS) de Holmes y Rahe en
P.W., Revista
Burguess,México. Latinoamericana
Alderman, N., Evans,deJ.,Psicología
Emslie,; 26:
H.,253-269.
Wilson, B. (1998). Te
ecological validity of the test of executive function. Journal of the Internacional
Neuropsychologicall Society; 4: 457-558.
Neuropsychologica
Burin, D.I., Drake,
Drake, M.A., Harris, P. (2013). Evaluación neuropsicológica
neuropsico lógica en adultos.
Buenos Aires; Paidós.
Burke, M. & Mathews, A. (1992). Autobiographical memory and clinical anxiety ,
Cognition and Emotion; 6: 23-35.
Burke, W.J., Rodney, L.N., Roccaforte, W.H. et al. (1992). A prospective evaluation of
the Geriatric Depression Scale in an outpatient Geriatric Assessment CenterCenter.. J
Geriatr Soc; 43: 674-679.
Am Geriatr
Burns, A., Zaudig, M. (2002). Mild cognitive impairment in older people. Te Lancet;
360: 1963-65.
Butman,normativos
J., Allegri,
Alle gri, R.F.,
R.F., Harris,
Harris , P.,
en Argentina. P.,Medicina,
Drake, M.60(2000).
(2000 ). Fluencia verbal
(5), 561-564. verba l en español:
español : datos
Butman, J., Arizaga,
Ariz aga, R.L., Harris,
Harr is, P.,
P., Drake, M., Baumann,
Baumann , D., de Pascale, A., Mangone,
C.A., & Ollari, J.A. (2001). El “Mini-Mental State Examination” en español.
Normas para Buenos Aires. Revista Neurológica Argentina; 26(1), 11-15.
Cacho, J., García-García J.R., Arcaya, J., Vicente, J.L., Lantada, N. (1999). Una
propuesta de aplicación y puntuación del test del reloj en la enfermedad de
Alzheimer.. Revista de Neurología; 28(7): 648-655.
Alzheimer
Casanova-Sotolongo
Casanova-Sot olongo,, P.,
P., Casanova-Carrilo,
Casanova- Carrilo, P.,
P., Casanova Carrillo,
Car rillo, C. (2004).
(200 4). La memoria:
memor ia:
introducción al estudio de los trastornos cognitivos en el envejecimiento normal
y patológico. Rev Neurol; 38 (5):469-472.
Carnero-Pardo, C., Montoro-Ríos, M.. (2004). Evaluación preliminar de un nuevo
test de cribado de demencia (Eurotest). Rev Neurol; 38:201-209.
Christensen, A.L., Randrup, J., Risberg, J. (1989). Luria’s neuropsychological and
neurolinguistic testing. Journal of Neurolinguistics;
Neurolinguistics; 4(1): 137-154.
Cianciarullo Minett, .S., Vieria Da Silva, R., Zazo Ortiz, K., Ferreira Bertolucci, P.H.
(2008). Subjective memory complaints in an elderly sample: a cross-sectional
study. Int J Geriatr Psychiatry 23 (1): 49-54.
Cohen, S., Kamarck, ., ., Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. J
Health Soc Behav; 24(4):385-96.
Cohen, S., Williamson, G.M. (1988) Perceived stress in a probability sample of the
United States. En: Spacapan, S. & Oskamp, S. (Eds.) Te social psychology
of health. Newbury Park, CA: Sage.Conde, J.L. (2003). Factores de riesgo
psicosocial y personalidad premórbida en enfermos con demencia: un estudio
de casos y controles. Rev Esp Geriatr Gerontol; 38(1)10-24.
De Simone, V., Serrano, C.D., Allegri, R.F. (2007). Evaluación Neuropsicológica en
Adultos. Buenos
Buenos Aires: Paidos.
Paidos.
Derogatis, L.R. (2002).
Madrid: SCL-90-R. Cuestionario de 90 síntomas revisado. Manual.
EA Ediciones.
Drake, M., Harris, P. (2008) Evaluación de la atención. En Labos, E., Slachevsky, A.,
Fuentes, P. & Manes, F. (Comp.) ratado de Neuropsicología Clínica (pp.339-
252
M E
E
N
N
253
M C. D.
254
M E
E
N
N
255
M C. D.
Montejo, P.,
P., Montenegro,
Monteneg ro, M., Fernández,
Fernánde z, M.A., Maestú,
Maes tú, F.F. (2012). Memory
Memor y complaints
complain ts
in the elderly: quality of life and daily living activities. A population-based
study. Arch Gerontol
Gerontol Geriatr; 54(2): 298-304.
Montero
Montero,Lorenzo,
O.G., & J.M.
León,(2007). Estadística
I. (2002). Métododescriptiva. Madrid:
de investigación ParanaInfo
ParanaInfo
en Psicologí
Psicología S.A.
a y Educación.
ercera Edición. España: S.A. McGraw-Hill.
Morales González, J.M., González-Montalvo, J.I., Del Ser Quijano, ., Bermejo Pareja,
F. (1992). Validation of the S-IQCODE: the Spanish version of the informant
questionnaire on cognitive decline in the elderly. Arch Neurobiol (Madr); 55(6):
262-6.
Morote Rios, R., Hjemdal, O., Martinez
Martine z Uribe,
Uribe, P.,
P., Corveley, J. (2014). Life stress as a
determinant of emotional well-being: development and validation of a Spanish-
Language Checklist of Stressful Life Events. Health Psychol Behav Med; 2(1):
390-411.
Muñoz-Neira, C.,
C. , Núñez, J.,
J. , Flores, P., Behrens
Behren s P,
P, M. I.,
I ., Slachevsky
Slache vsky,, A. (2010).
(2 010). Utilidad
de un cuestionario breve dirigido al informante para el diagnóstico temprano
de
chilecasos de demencia:
; 138(8): La versión chilena del AD8 (AD8-Ch). Revista médica de
1063-1065.
Oliveira Aguiar, A.P., Ribeiro, M., Ferrari, A. (2010). Subjective memory complaints
in the elderly may be related to factors other than cognitive deficit. Dementia e
Neuropsychologia; 4(1): 54-57.
Ollari, J. (1999). Declinación cognitiva y deterioro cognitivo. Envejecimiento normal y
enfermedades de la senescencia. Sociedad Neurológica Argentina; (1):3-7.
Othmer, E., Othmer, A.C. (1996). La Entrevista Clínica, DSM-IV. omo I. Barcelona:
Masson.
Ostrosky-Solis, F., Gomez M. E., Matute, E., Rosselli, M., Ardila, A., & Pineda, D.
(2003). NEUROPSI Atención y Memoria. Manual Instructivo y puntuaciones
totales. México: American Book Store & eletón.
Parkin, A.J. (1999). Exploraciones en Neuropsicología Cognitiva. Buenos Aires:
Panamericana
Paname ricana Editorial.
Partington, J.E., & Leiter, R. G. (1949).
(1 949). Partington’ est. Psychological Service
Parting ton’s Pathways est.
Center Journal, 1, 11-20.
Peña-Casanova, J., Gramunt, N., Gich, J. (2005). est neuropsicológicos. Barcelona:
Masson.
Petersen, R.C. (2000). Aging, mild cognitive impairment and alzheimer disease.
Dementia; 4:789-805.
Petersen, R.C. (2001).
(2001) . Doody Rachelle,
Rachell e, Kurz A, Mohs R, Morris JC, Rabins
Rabin s PV,
PV, Ritchie
K, Rossor M, Winblad B. Current concepts in mild cognitive impairment.
Neurol; 58:1985-1991.
Arche Neurol
Petersen, R.C. (2003). MCI Conceptual OverviewOverview.. In Mild Cognitive Impairment. Ed.
Oxford University Press; Chapter 1:1-13.
Petersen, R.C. (2003). Mild cognitive impairment clinical trials. Nature Reviews 2003;
2:646-653.
Petersen,Internal
R.C. (2004).
MedicineMild cognitive impairment as a diagnos
; 256:183-194. diagnostic entity. Journal of
tic entity.
Petersen, R.C. (2016). Mild cognitive impairment. Continuum Review Article; 22(2):
404–418.
256
M E
E
N
N
257
M C. D.
258
M E
E
N
N