Ficha Datos Familiares

I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellido y Nombre: Morena Serrano Lunardelli
Documento de Identidad: 49132326 Fecha de Nacimiento: 20/10/2008
Curso:
II. DATOS PERSONALES DEL PADRE
Apellido y Nombre del padre: Serrano Claudio Daniel
Documento de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Tel. Particular: Tel. Laboral Cel:
E- mail:
Profesión del Padre:
Firma:
III. DATOS PERSONALES DE LA MADRE
Apellido y Nombre de la madre: Lunardelli Valeria Yanina
Documento de Identidad: 29974621
Fecha de Nacimiento:22/07/1983
Domicilio: Aristides Villanueva 452. Ciudad
Tel. Particular: 2613070834 Tel. Laboral Cel: 2613070834
E- mail: valeria.lunardelli@um.edu.ar
Profesión de la Madre: Diseñadora y Empresaria
Firma:
IV. DATOS PERSONALES DEL RESPONSABLE PARENTAL - (Si correspondiera) -
Apellido y Nombre del Responsable Parental:
Documento de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Tel. Particular: Tel. Laboral Cel:
E- mail:
Profesión:
Firma:
V. DATOS PERSONALES ENCARGADO DE PAGO
Apellido y Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Documento de Identidad:
Teléfono:
E- mail:

Firma:

Perito Moreno 2397, esquina Artigas – Teléfono 4392939 –

email: informes@etec.um.edu.ar – web: etec.um.edu.ar