Santa Marta_____________________________

Señores
CAJACOPI EPS
Magdalena
ASUNTO: SOLICITUD DE TRANSPORTE
Yo_____________________________________ identificado(a) con cedula de ciudadanía
N.º___________________ solicito el servicio complementario de transporte; a continuación,
relaciono mis datos y detalles de servicio:

NOMBRE DEL PACIENTE

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

TELEFONO
SERVICIO AL CUAL FUE
REMITIDO
FECHA DE CITA**
HORA DE CITA**
IPS DE DESTINO
FECHA DE VIAJE**
CIUDAD DE DESTINO (IPS)
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
(USUARIO)

MUNICIPIO DE RESIDENCIA
(USUARIO)

CORREO ELECTRONICO
DATOS DE ACOMPAÑANTE** aplica sola para casos cuando el servició lo requiere o por
prescripción médica**
NOMBRE DE
ACOMPAÑANTE

DOCUMENTO DEL
ACOMPAÑANTE

TUTELA PC RES.2808 OTROS

FIRMA Y CEDULA ______________________________

** Le recordamos que la presente solicitud debe ser presentada con 08 días hábiles de anterioridad
a la cita asignada y la presente solicitud está sujeta a revisión y auditoria**