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LOCAL

"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

"Año de la Universalización de la Salud"

Ciudad, ____ de _______ de 2020

SOLICITUD: CLAVE Y USUARIO DEL SIRCIAM

Señor/a: XXXXXXXXXXXXXX,
Director de la Dirección de Personas Adultas Mayores
Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables
Presente.-

Yo,___________________________, con Documento Nacional de Identidad N° ,____________ en

mi cargo de __________________________________ de la Municipalidad Provincial/Distrital de
_________________, del Departamento de ______________, ante usted me presento y solicito:

Que, mediante Ordenanza Municipal N° ___________________________, se ha creado el CIAM

xxxxxx de la Municipalidad Provincial/Distrital de xxxxxxxxxxxxxxx ubicado en el departamento de
xxxxxxx, Provincia de xxxxxx y Distrito de xxxxxxxxxxx y con la finalidad de registrar en el Sistema
de Registro de Centros Integrales de Atención al Adulto Mayor (SIRCIAM) la información referida al
CIAM y a las personas adultas mayores de la jurisdicción, solicito a usted, encargue a quien
corresponda, la generación del USUARIO y CLAVE para el ingreso al aplicativo SIRCIAM.

Por tanto, alcanzo la siguiente información de la persona responsable del CIAM y/o colaborador
que ingresará la información al SIRCIAM:
1. Nombres y Apellidos:
2. Teléfono Celular:
3. DNI:
4. Correo Electrónico:

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en esta solicitud, así como la
documentación anexada, son verdaderos.

Atentamente,

_________________________
Firma
Nombre y cargo

Adjunto la siguiente documentación:

 Ordenanza Municipal N° ………..
 Otros