FICHA DIAGNÓSTICA FAMILIA POSTULANTE

D.S. N° 49, V. y U., DE 2011

N° Folio Ficha
Fecha Aplicación día/mes/año

I.- IDENTIFICACIÓN GRUPO O COMITÉ POSTULANTE Y PROYECTO

Tipología de Proyecto (*)

(encerrar en un círculo, la CNT MP CSP DP PC CSP/ACA
tipología que corresponda)
Código Proyecto (solo si
corresponde)
Nombre del Proyecto
Código Grupo(s) (solo si
corresponde)
Nombre del Grupo
N° de Familias Postulantes
Entidad Patrocinante
Región
Provincia
Comuna

(*) CNT: Construcción en Nuevos Terrenos; MP: Megaproyecto; CSP: Construcción en Sitio Propio; DP: Densificación Predial; PC: Pequeño Condominio; CSP/ACA: Construcción en Sitio Propio
mediante el procedimiento de Autoconstrucción Asistida.

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II.- IDENTIFICACIÓN GRUPO FAMILIAR POSTULANTE

1.- Información sobre el/la postulante y su grupo familiar (el o la postulante deberá inscribirse siempre en la fila N° 1).
Tener presente que las personas integrantes del grupo familiar individualizadas en la Declaración de Núcleo, deben ser parte de la Ficha de Protección Social vigente.

Nombre Postulante:______________________________________________________________________ Teléfono contacto:_____________________________________

Domicilio grupo familiar Postulante:_____________________________________________________________________________________________________________
Puntaje Carencia Habitacional Ficha de Protección Social:____________________________

Estado civil
Postulante -
(Casado,
Parentesco Discapacidad
Viudo, Situación
con (acreditado Voluntario
Soltero, Laboral Ascendencia Persona
Postulante Edad (N° por COMPIN) Activo
Conviviente (Dependiente- indígena (SI/NO). Extranjera
(Hijo/a; de años; (SI/NO) Al Cuerpo de
Civil Independiente- Al marcar SI, (SI/NO). Al marcar
cónyuge; para niños Estudios marcar SI, Bomberos
Primer Segundo Divorciado, Cesante- identificar Pueblo SI, identificar VALECH
N° Nombre RUT DV conviviente; menores (último identificar si es (Registro
Apellido Apellido igualmente Jubilado o Indigena (*) nacionalidad (SI/NO)
padre; de 1 año, curso) movilidad Nacional de
marcar la Pensionado-
madre; indicar N° reducida Bomberos
condición Trabajo dentro
tío/a; de meses) Voluntarios)
de del Hogar-
sobrino/a; (SI/NO)
separado Estudiante)
nieto/a; Movilidad
de hecho, si SI - SI - SI -
otros) CUÁL? CUÁL? Reducida
corresp.) NO NO NO
(SI/NO)
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(*) Aymara, quechua, licanantay o atacameño, colla, rapanui, mapuche, yagán, kawésqar.

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III.- SITUACIÓN HABITACIONAL Y DEL BARRIO ACTUAL

1.- Situación Habitacional Actual (encierre con un círculo lo que corresponda)

1.1.- Situación Habitacional: Allegado/a Arrendatario/a En Situación de calle En Campamento Otra:

1.2.- Tipo Vivienda: Departamento Casa Mediagua Choza Otra:
1.3.- Tipo de Sistema Agua: Con llave de agua dentro de la vivienda Con llave de agua fuera de vivienda No tiene o la acarrea Otra:
1.4.- Tipo de Servicio Higiénico: WC conectado al alcantarillado WC conectado a Fosa séptica Letrina conectada a Pozo negro No Posee Servicio Higiénico Otra:
1.5.-Tipo de Servicio Eléctrico: Con medidor propio Con medidor compartido Conexión Irregular Otro:
1.6.- Cuenta con Calefont: Posee calefont No posee calefont

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2.- Datos de la vivienda actual

2.1.- N° de Dormitorios
2.2.- N° de Camas

3.- Respecto al actual lugar de residencia, indique los 3 atributos más valorados por su núcleo familiar:
(Marcar con una X)

ATRIBUTOS MARQUE CON UNA X

Relación con los vecinos

Relación con otras personas que viven en la vivienda

El barrio

El espacio del sitio

La superficie de la vivienda

La cercanía con los servicios básicos

La seguridad de la vivienda

La seguridad del barrio

El equipamiento urbano del barrio (plazas, juegos, etc.)

Otro (Cuáles?):

4.- Convivencia Comunitaria en su actual lugar de residencia.

Favor conteste qué tan de acuerdo se encuentra usted con las siguientes afirmaciones:
(Marcar con un X)
No sabe /
Siempre A veces Nunca
No responde
4.1.- Los problemas los solucionamos
conversando y llegando a acuerdos.
4.2.- La mayor parte de las personas del barrio
cumplimos las reglas que acordamos.
4.3.- Es de mi interés conocer y compartir con
las personas del barrio.
4.4.- Las personas del barrio están dispuestas
a colaborar si alguien tiene problemas.

SI NO
4.5.- Existen varias organizaciones
comunitarias en el barrio

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5.- Existencia de Equipamiento Comunitario en su actual lugar de residencia.
Favor marque con una X para identificar el equipamiento comunitario que posee en su actual lugar de
residencia:

EQUIPAMIENTO MARQUE CON UNA X

Áreas verdes
Ciclo vías
Estacionamientos de Bicicletas
Contenedores de basura diferenciado por tipo de desecho
Huertos Urbanos
Escenario o anfiteatro
Estacionamientos de Automóviles
Juegos infantiles
Juegos de mesa
Luminarias
Mesa de ping-pong metálica empotrada
Multicancha
Plaza Activa (Máquinas de ejercicio)
Sala multiuso
Otros (cuáles?)

6.- Uso del Equipamiento comunitario en su actual lugar de residencia.

Favor conteste qué tan de acuerdo se encuentra usted con las siguientes afirmaciones:
(Marcar con una X)
No aplica (no No sabe /
Siempre A veces Nunca existe
No responde
equipam.)
6.1.- Los juegos infantiles son ocupados por
los niños y niñas del barrio.
6.2.- La sede social se encuentra ocupada con
actividades de las personas del barrio.
6.3.- Veo a los padres y madres jugando con
sus hijos/as en la plaza.
6.4.- La cancha se encuentra ocupada en
distintos deportes.
6.5.- La cancha es ocupada, tanto por
hombres como por mujeres.

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IV.- DE LA VIVIENDA Y DEL EQUIPAMIENTO COMUNITARIO DEL PROYECTO HABITACIONAL
(SOLO APLICA CNT – MP – PC)

1.- Respecto a la futura Vivienda y Barrio, marque con una X los 3 atributos más valorados por su
núcleo familiar:

ATRIBUTOS DE LA VIVIENDA Y EL BARRIO MARQUE CON UNA X

Con espacios suficientes

Con buena iluminación

Con buena ventilación

Segura

Sólida

Una bonita fachada

Con jardín

Cercanía con servicios básicos

Un bonito barrio

Una vivienda ampliable

El equipamiento urbano del barrio (plazas, juegos, etc.)

Otros: (cuáles?)

2.- ¿Qué Equipamiento Comunitario Adicional le gustaría que fuera parte del Proyecto Habitacional?
Del siguiente listado marque con una X hasta el máximo de 4 preferencias:

Equipamiento Marque con una X

Áreas verdes adicionales
Plaza Activa (Máquinas de ejercicio)
Contenedores de basura diferenciado por
tipo de desecho
Huertos Urbanos
Multicancha
Ciclo vías
Estacionamientos de Bicicletas
Escenario o anfiteatro
Estacionamientos de Automóviles
Juegos infantiles
Juegos de mesa
Luminarias
Mesa de ping-pong metálica empotrada
Sala multiuso
Bibliotecas
Infocentro
Otros. ¿Cuál/es?

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 2.1.- Según su opinión, ¿quiénes serían las personas que más ocuparían ese equipamiento?
Marque con una X sus opciones.

Personas
Niñas y Mujeres Hombres
EQUIPAMIENTO Jóvenes Adultas
niños (adultas) (adultos)
Mayores
Áreas verdes adicionales
Plaza Activa (Máquinas de ejercicio)
Contenedores de basura
diferenciado por tipo de desecho
Huertos Urbanos
Multicancha
Ciclo vías
Estacionamientos de Bicicletas
Escenario o anfiteatro
Estacionamientos de Automóviles
Juegos infantiles
Juegos de mesa
Luminarias
Mesa de ping-pong metálica
empotrada
Sala multiuso
Bibliotecas
Infocentro
Otros. ¿Cuál/es?

V.- NECESIDADES E INTERESES DEL GRUPO O COMITÉ POSTULANTE

Queremos conocer sus intereses respecto de diversas temáticas. Para ello le proponemos 8 áreas, las
cuales desarrollan algunos temas que creemos podrían ser interesantes y /o necesarios para
trabajar junto al grupo.

Por favor elija un máximo de 6 temas que considere importantes para usted y su familia:

MARQUE
ÁREAS TEMAS
CON UNA X
Ampliación de la vivienda
Cuidado del medio ambiente y reciclaje
Vivienda y Barrio
Cuidado y mantención de la vivienda
Mejoramiento de la vivienda y el entorno

Recomendaciones para enfrentar situaciones de emergencia y

Seguridad ante situaciones
catástrofes naturales
de emergencia
Recomendaciones para la seguridad en el hogar

Organización vecinal para la seguridad en el barrio

Seguridad Ciudadana
Red Institucional que aborda temas de seguridad

Alcoholismo y/o drogadicción

Alimentación saludable
Red asistencial de salud en el territorio
Salud
Salud mental
Sexualidad y salud reproductiva
Tipos de previsión en salud (FONASA – ISAPRE)

Formación y Capacitación Laboral

Nivelación de Estudios
Oferta cultural existente en el territorio
Educación y Cultura
Organización vecinal para el desarrollo cultural
Pueblos originarios
Personas Inmigrantes

Familia Divorcio y separaciones de hecho

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 Ley de herencia
Patrimonio reservado de la mujer casada (art. 150 código civil).
Pensión alimenticia
Violencia intrafamiliar

Capacitación en elaboración de proyectos

Convivencia vecinal
Participación Comunitaria Ley de copropiedad y comité de administración
Roles y funciones directiva y tipos de liderazgo
Tipos de organización y su legislación

Características de esta etapa de vida

Recomendaciones para un envejecimiento activo
Adulto Mayor Recomendaciones para familias que asumen cuidados de adulto mayor
no Valente
Red social especializada en Adulto Mayor

Fortalecimiento de liderazgo
Mujeres
Violencia hacia la mujer

Otros: indique cuál(es)

NOMBRE Y FIRMA PERSONA POSTULANTE

RUT:

NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL RESPONSABLE PAS – E. P.

RUT:

TIMBRE