18/03/2024

Felicidades! Tu inscripción fue confirmada.

Tu código de inscripción es: CUL-0016605-00012, pronto vas a recibir más información en tu
email!

Estimados

Por medio de la presente dejo asentado.

Saludos cordiales

Información de la Actividad
Inscripción CUL-0016605-00012
Actividad: Teatro para Preadolescente
Sede: Adán Buenosayres
Dirección: Avenida Eva Perón 1400, Parque chacabuco
Duración: 03/04/2024 - 29/11/2024
Dictado: Jueves de 18:15 a 19:50hs

Seccion Datos Personales

Nombre/s: Camila Jazmin
Apellido/s: Monzon Font
Tipo de documento: DNI
N° de documento: 51512423
Género: FEMENINO
Fecha de Nacimiento: 2011-10-18
Provincia: Ciudad de Buenos Aires
Localidad/Barrio: CABALLITO
Direccion: Hualfin 720
Teléfono: 49010596
Celular: 1155145147
Edad: 12
Comuna: 6
Sección Adulto/Tutor Responsable
Nombre/s: Jimena
Apellido/s: Dimarco
Tipo de documento: DNI
N° de documento: 30217897
Email: jimena_dimarco@yahoo.com.ar
Tipo de Parentezco: Madre

AUTORIZACIÓN MADRE/PADRE /TUTOR

Buenos Aires,………………… de …………………. de 20…….

Por la presente autorizo a (Nombre y apellido del niño, niña o adolescente)

…………………………………………………………………………, DNI …………………………………, a asistir al encuentro de
………………………………………el cual tiene lugar los días…………………………. a las ………hs. El contenido de la
presente autorización, que reviste el carácter de declaración jurada, no generará ningún tipo de
obligación para el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Firma del Padre/Madre/Tutor debidamente acreditado:

………………………………………………………………

Aclaración:

………………………………………………………………

DNI/CI/LE:

………………………………………………………………