La alteracin del metabolismo del DNA tiene efectos sistmicos al daar la produccin de todas las clulas de divisin rpida

del organismo. Estas clulas son en primer trmino de la piel, epitelio del aparato gastrointestinal y los tejidos hematopoyticos. Debido a que estas clulas deben remplazarse durante toda la vida, cualquier deterioro de la produccin celular se hace evidente primero en los tejidos. Los efectos hematolgicos, sobre todo la anemia megaloblastica, se consideran el rasgo distintivo de las enfermedades que afecta el metabolismo del DNA. ETIOLOGIA.La causa principal de la anemia megaloblastica es la alteracin de la sntesis de DNA. Recibe su nombre por las clulas de gran tamao de la medula osea que presentan una morfologa caracterstica. La anemia megaloblastica es un ejemplo de anemia macrocitica. PAPEL DEL ACIDO FOLICO Y LA VITAMINA B 12 EN LA SINTESIS DEL DNA.El folato es esencial para la produccin de nucletidos de timidina usados en la sntesis de DNA. L a produccin de tetrahidrofolato est ligada a la vitamina B12. Parte del folato se cataboliza , el ciclo requiere una fuente que es el 5-metil tetrahidrofolato. Este libera un grupo metilo , que forma el tetrahidrofolato y lo cede para destoxificar la homocisteina por conversin a metionina. El cofactor que transfiere el grupo metilo en la reaccin es la vitamina B12. DEFECTO EN LA ANEMIA MEGALOBLASTICA .Cuando falta acido flico o vitamina B12 se interrumpe la produccin d ed enucleotidos de timidina para la sntesis de DNA. La deficiencia de folato tiene unefecto mas directo por que impide 4la metilacin de desoxiuridilato (Dump). La deficiencia de vitamina B12 es mas indirecta , inmpide la produccin de tetrahidrofolato a partir de 5-metiltetrahidrofolato.esto constituye el atrapamiento de folato. PATOGENIA.ANEMIA Cuando la sntesis de DNA y la divisin celular resultanet se ven afectadas por la falta de folato o vitamina B12 , se dsarrolla la anemia megaloblastica y sus manifestaciones sistmicas. Las anemias relacionadas con ambas deficiencias son indistinguibles entre si. Las presentaciones clnicas varian .

En ambas anemias los pacientes pueden presentar los sntomas de anemia fatiga , debilidad y dificultad respiratoria. Asi como sntomas relacionados con el tubo digestivo. Otros efectos son sntomas neurolgicos que pueden ser severos . entre ellos perdida de memoria , entumecimiento y hormigueo en dedos de pie y manos , estos sntomas so el resultado de la desmielinizacion de la medula espinal y los nervios perifricos. La deficiencia de folato durante el e mbarazo puede afectatr el desarrollo d ela del sistema nervioso fetal y producir defectyos en el tubo neural como espina bfida. CAUSAS DE AVITAMINOSIS.DEFICIENCIA DEL FOLATO Las deficiencias pueden ser absolutas en el santido de que el suministro de la vitamina es escaso o resultado de una alteracin de la utilizacin o una perdida excesiva. DEFICIENCIA DIETARIA Tiene lugar cuando la ingestin es inadecuada., los requerimientos aumentan o hay alteracin de la absorcin. INGESTION INADECUADA El folato s e encuentran en muchos alimentos , pero una dieta insufiente puede producir insuficiencia , las mejores fuentes son las verduras de hoja , hgado, carne y algunas frutas. NECESIDADES AUMENTADAS Los requerimientos de folato aumntan durante el embarazo y la lactancia. DETERIORO DE LA ABSORCION El acido flico se absorbe en el intestino delgado , solo el 50% de lo que se ingiere esta disponible para la absorcin. Esta absorcin se ve afectada en las enfermedades intestinales . ALETRACION DE LA UTILIZACION Varios frmacos alteran el metabolismo del acido flico. Los antipirticos , que producen macrocitosis con anemia megaloblastica franca. PERDIDA EXCESIVA La perdida fisiolgica de folato tiene lugar a travs del rion . la cantidad que se pierde es pequea y no e scausa de deficiencia , los pacientes con dilisis pierden folato en el liquido de

dilisis , a estos se les administra suplementos de acido flico para prevenir la anemia megaloblastica. DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.Las deficiencias dietarias de vitamina B12 son resultado de la ingestin inadecuada , el aumento d elos requerimientos y el dficit d ela absorcin . INGENTION INADECUADA .Se observa en los vegetarianso totales que no comen carne , huevos ni productos lacteos . No est disponible en los vegetales . Se encuentran en los productos animales , como el hgado la leche y el huevo. AUMENTO DE LOS ERQUERIMIENTOS Durante el embarazo la lactancia y el crecimiento aumenta los requerimientos de vitamina B12. DEFICIT EN LA ABSORCION La vitana B12, presente en los alimentos se liga a una protena de la saliva , la haptocorrina . en el intestino delgado se libera por la accin de la tripsina , luego se une a un factor intrinsecoproducido por las clulas parietales gstricas . La unin de la vitamina B12 al factor intrnseco (FI)es necesaria para su absorcin en el ileon que poseen un receptor para el complejo vitamina B12- FI. En el citoplasma d ela celula , la mayor parte de vitamina B12 se encuentra unida a la haptocorrina. Una minima parte se une a la transcobalina II (TCII) la cual es una importante protena d etransporte desde el punto metabolico.

Imposibilidad para separar la vitamina de la haptocorrina -.

La falta de tripsina por una enfermedad pancretica crnica puede impedir la absorcin de vitamina B12 porque permanece unida a la haptocirrina y no est disponible para el factor intrnseco

Falta de FI-.La falta de factor intrnseco es una causa importante de dficit en la absorcin de
vitamina B12 donde se observa perdida de las clulas parientales por una gastrectoma

Una enfermedad producida por la destruccin autoinmune de las clulas medida por los linfocitos es causa por la prdida de factor intrnseco En la anemia perniciosa se produce un dficit en la absorcin de la vitamina B12 por un proceso autoinmune. La perdida de las clulas parentales gstricas causa la perdida de factor intrnseco por lo tanto impide la absorcin de vitamina B12 antes de que las clulas gstricas se pierdan los anticuerpos contra el factor intrnseco puedan afectar la absorcin al impedir la unin de la vitamina al factor intrnseco

Mala absorcin de vitamina B12-.puede ser consecuencia de las mismas afecciones que interfieren con la absorcin del folato , como la enfermedad inflamatoria intestinal. Competicin por la vitamina B12-.La competicin se dispone en el intestino pude provenir de los microorganismos intestinales como la tenia de los peces Diphyllobotrium latum este es capaz de separar la vitamina B12 del factor intrnseco y hacer que la vitamina no est disponible para la absorcin por este motivo se puede producir una anemia megaloblastica. Pruebas de deteccin sistemtica -. Hay cuatro pruebas para la deteccin de la anemia megaloblastica son el hemograma completo el recuento de las lbulos de los neutrofilos y la determinacin de bilirrubina y lacto deshidrogenasa Hemograma completo con formula -. los pacientes con anemia megaloblastica no complicada suelen tener pancitopenia y disminucin de la hemoglobina y el hematocrito . El volumen corpuscular medio este entre 100y150fl por encima de 120fl.La hemoglobina corpuscular media esta elevada por el tamao grande de las clulas la concentracin de la hemoglobina corpuscular media est entre los valores de referencia En la sangre perifrica se pueden verse eritrocitos agrandados de forma oval y los neutrofilos hipersepmentados con cinco ms lbulos en el recuento de los reticulocitos sern bajos y no se ver policromatofilia en el extendido de sangre Recuento de los lbulos de los neutrofilos -. La hipersegmentacion de los neutrofilos se debe a una anemia megaloblastica aparecen la etapa temprana de la enfermedad y persiste durante el tratamiento por lo tanto los neutrofilos hipersegmentados en un hemograma de rutina es un hallazgo muy importante Se puede informar una hipersegmentacion cuando se encuentra por lo menos cinco neutrofilos polimorfonucleares.

Bilirrubina y LDH-. Las clulas mueren durante la divisin de la medula .Esta muerte celular intramedular se conoce como eritropoyesis ineficaz por que muchos eritrocitos nunca estn en la circulacin sangunea por eso no hay reticulocitos en la sangre perifrica. Sin embargo los signos habituales de hemolisis son evidentes en el suero .Con una elevacin de la bilirrubina total e indirecta y de la LDH que se determina en forma fraccionada provendr en mayor medida de los eritrocitos

Pruebas de diagnostico especificas

Examen de la medula sea-.
La prueba confirmadora de la anemia megaloblastica es una biopsia de la medula sea para identificar el aspecto megaloblastico de las clulas. La megaloblastica se refiere a los cambios que se producen en los eritrocitos en desarrollo Los leucocitos estn afectados parecen ms grandes de lo normal Los megacariocitos no muestras cambios en anemia megaloblastica pueden aumentar o disminuir el nmero y mostrar menor lobulacion Pruebas para folato y vitamina B12-. Esta prueba se realiza en suero por radioinmunoensayo

Prueba de Schilling-.
Esta prueba se usa para el diagnostico de anemia perniciosa y determinar si hay un factor intrnseco proveniente de las clulas gstricas Esta prueba se basa en que una vez absorbido una parte de vitamina B12 el organismo no lo utiliza terminara por excretarse por la orina .Esta se realiza en dos etapas para determinar la mala absorcin y luego determinar si su causa es por la falta de factor intrnseco Ensayos de anticuerpos -. Los anticuerpos contra el factor intrnseco y las clulas parentales pueden determinarse en el suero de la mayora de los pacientes con anemia perniciosa .Los anticuerpos bloqueantes del factor intrnseco se determinar por enzimoinmunoensayo en fase solida Tratamiento -. Se administra vitamina B12 por va intramuscular esto es necesaria en pacientes con anemia perniciosa que dependen de esta inyeccin

El folato puede administrarse por va oral que se puede acompaar de hierro para favorecer la rpida produccin celular.