Yo, D./Dña. _____________________________________________ con DNI
_____________________ (en adelante, AUTORIZANTE), actuando como administrador y/o apoderado de ______________________________________ con NIF _________________ (rellenar sólo en caso de personas jurídicas), titular del punto de suministro con CUPS _______________________ y numero de contrato ____________________________ autorizo a D./Dña. _______________________________________, actuando como administrador y/o apoderado de ________________________________________ con NIF _________________ (rellenar sólo en caso de personas jurídicas), (en adelante, AUTORIZADO) con DNI ______________________ a realizar en mi nombre y representación todos los trámites necesarios con Repsol Comercializadora de Electricidad y Gas, S.L.U., compañía de Repsol, destinados al alta, modificación, renovación y cualquier cuestión de índole contractual relacionada con los productos y/o servicios energéticos que ofrece la compañía, así como llevar a cabo cualesquiera gestiones necesarias correspondientes al seguimiento y desarrollo del producto y/o la prestación del servicio que, en su caso, sean contratados.
Si la autorización se va a otorgar sobre más de un contrato, completar la relación
en la tabla siguiente. Contrato de suministro:
Repsol Comercializadora de Electricidad y Gas, S.L.U.
C/Isabel Torres, 19. 39011 Santander www.repsolluzygas.com INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS 1) Responsable del tratamiento de sus datos: sus datos serán tratados por Repsol Comercializadora de Electricidad y Gas, S.L.U. (en adelante, “Repsol Electricidad y Gas”), con domicilio social en C/ Isabel Torres, 19, 39011, Santander; y dirección email de contacto protecciondedatos@repsolluzygas.com. 2) Finalidad del tratamiento de sus datos y legitimación: sus datos personales serán tratados para realizar, en su nombre, el alta, modificación, renovación y cualquier cuestión de índole contractual relacionada con la contratación de los productos y/o servicios con Repsol Comercializador de Electricidad y Gas, S.L.U., si Usted consiente expresamente el tratamiento de sus datos a tal efecto mediante la cumplimentación del presente formulario. En el caso de proporcionar datos personales de terceros, Usted declara haber informado y recogido el consentimiento del titular de dichos datos para su tratamiento por parte de Repsol Electricidad y Gas con las finalidades anteriormente mencionadas. 3) Plazo de conservación de los datos: los datos personales a los que se tenga acceso se tratarán hasta que la finalidad para la cual fueron recogidos no sea aplicable o hasta que Usted retire su consentimiento, momento a partir del cual, Repsol Electricidad y Gas conservará los datos personales debidamente bloqueados, durante el plazo de prescripción de las acciones que pudieran derivarse de la relación mantenida con Usted. Repsol Electricidad y Gas procederá a la supresión física de sus datos una vez transcurridos dichos plazos. 4) Derechos en materia de protección de datos: Usted podrá revocar en cualquier momento la presente autorización/consentimiento, así como ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición, así como el derecho de la portabilidad de sus datos, mediante comunicación practicada por escrito al Delegado de Protección de Datos en cualquier de las direcciones anteriormente indicadas, adjuntando en ambos casos a esta solicitud, copia de su DNI, NIF o documento oficial que le identifique. Si tiene alguna consulta relativa a protección de datos puede dirigirse al Delegado de Protección de Datos. En aquellos casos en los que lo considere oportuno, podrá dirigirse a la Agencia Española de Protección de Datos con el fin de salvaguardar sus derechos.
Firma Titular del Autorizante Firma Autorizado
(Aportando documento de identidad) (Aportando documento de identidad)
En ____________________ , a ___ de _____________ de 20__
lectricidad Repsol Comercializadora de Electricidad y Gas, S.L.U.
y gas C/Isabel Torres, 19. 39011 Santander www.repsolluzygas.com